臺灣高等法院高雄分院刑事判決 106年度醫上訴字第4號
上 訴 人
即 被 告 劉樂輝
選任辯護人 何永福律師
上列上訴人因業務過失致死案件，不服臺灣高雄地方法院104 年
度醫訴字第1 號，中華民國106 年8 月21日第一審判決（聲請交
付審判案號：臺灣高雄地方法院103 年度聲判字第13號），提起
上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
事 實
一、劉樂輝為址設高雄市○○區○○路000 號「嘉美整形雷射美 容診所」（下稱嘉美診所，已於民國103 年3 月11日更名為 建弘診所）之負責醫師，平日以從事整型美容、抽脂等相關 醫療手術為業，為從事業務之人。緣林國君為求局部瘦身， 於101 年4 月9 日9 時30分許前往嘉美診所求醫，經劉樂輝 問診後，決定於同日即為其實施超音波溶脂手術，並計畫在 林國君兩側腋下及兩側後腰部位，分別抽取右腋下150 ㏄、 左腋下250 ㏄、右腰側450 ㏄、左腰側400 ㏄之脂肪；而劉 樂輝依其業務經驗及專業知識，明知一般抽（溶）脂手術所 面臨者除一般手術之風險外，亦存在發生肺栓塞或心肌梗塞 等併發症之風險，故病患於接受該種手術後，並應就病患之 意識狀態及生命徵象持續為監測及記錄，待病患之意識清醒 及生命徵象（諸如血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧濃度等） 回復至穩定狀態後，始可令病患離開醫院，且猶應針對病患 個別之生理表現及條件，提醒為必要之注意及因應。劉樂輝 於同日10時許，將診所內制式手術同意書交予林國君閱覽而 告以手術風險後，即於10時15分許開始進行超音波溶脂手術 ，於過程中對林國君施以異丙酚（Propofol）靜脈注射麻醉 ，並於11時45分許完成上開手術，詎劉樂輝本應注意抽（溶 ）脂手術因存在上述風險，故於術後應親自或指示護理人員 確實進行術後觀察，定時監測、記錄林國君之生命徵象，並 觀察其意識狀態，於確定其意識清醒及各項生命徵象已回復 至與術前相當之程度而屬穩定後，方可令其離開診所，且依 當時臺灣就類此超音波溶脂手術之醫療常規、醫療水準與嘉 美診所之醫療設施等客觀情況，斯時復無任何緊急迫切而不 可為之情事，客觀上並無何不能令劉樂輝注意前揭術後應為 事項之情事，劉樂輝竟因先前已有一次為林國君順利完成抽 脂手術之經驗，即疏於為上開醫療上之必要注意義務，於術 後未確實執行定時監測、記錄林國君之生命徵象變化等觀察
程序，僅使林國君稍事休息，並詢問有無不適後，即在未確 認其各項生命徵象均已回穩至術前狀態之情形下，於同日12 時10分許即任由林國君自行搭乘計程車返家，以致未能發現 林國君因上開手術產生之出血而導致稍後發生血氧濃度過低 之生理變化進程已經啟動，而未及時給予必要之處置，或針 對其監測所得之生理狀況提醒為必要之注意。嗣林國君返家 後，旋因上開因出血導致之缺血狀況持續發展惡化，連帶出 現呼吸急促、心跳加速之情況而漸感身體不適，迨至同日15 時35分許，因喘不過氣、全身冰冷而自行撥打119 求救，救 護人員於15時49分許抵達林國君位於高雄市○○區○○○路 住處（詳細地址詳卷）後，迅將林國君送往行政院國軍退除 役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）急救， 然待其於16時15分到院時，已因血氧濃度過低而呈昏迷休克 狀態，呼吸、心跳亦隨而停止，經持續施以心肺復甦術後， 仍於19時28分許因術後併發心臟血管疾病急性發作，導致心 因性休克而死亡。
二、案經林國君之母林黃壬妹訴請臺灣高雄地方法院檢察署（下 稱高雄地檢署）偵查，經該署檢察官以101 年度偵字第2727 4 號為不起訴處分，復經臺灣高等法院高雄分院檢察署檢察 長以103 年度上聲議字第88號駁回再議確定，林黃壬妹乃聲 請交付審判（103 年度聲判字第13號），經臺灣高雄地方法 院裁定准予交付審判確定後，視為提起公訴。
理 由
壹、證據能力方面：
按傳聞法則之重要理論依據，在於傳聞證據未經當事人之反 對詰問予以核實，乃予排斥，惟若當事人已放棄對原供述人 之反對詰問權，於法院審判時表明同意該等傳聞證據可作為 證據，基於證據資料愈豐富，愈有助於真實發現之理念，並 貫徹刑事訴訟法修法加重當事人進行主義之精神，確認當事 人對於證據能力有處分權之制度，傳聞證據經當事人同意作 為證據，法院認為適當者，亦得為證據。本件檢察官、上訴 人即被告劉樂輝（下稱被告）及辯護人，於本院準備程序時 已表示對於本判決後引之證據均同意有證據能力（見本院卷 第64至69頁），本院復斟酌該等證據（含傳聞證據、非傳聞 證據及符合法定傳聞法則例外之證據），並無任何違法取證 之不適當情形，以之作為證據使用係屬適當，自得採為認定 事實之證據。
貳、實體方面：
一、訊據被告固坦認有如事實欄所載之為被害人林國君施以超 音波溶脂手術之事實，惟矢口否認有何業務過失致死犯行，
辯稱：林國君是第2 次來做抽脂手術，第一次抽的量比這次 多，林國君此次在2 樓開刀房接受抽脂手術過程中，有以機 器觀測他的生命徵象，整個過程都無異常，手術結束後，護 理師吳金玉叫醒林國君，問他是否有不舒服，才讓林國君下 手術檯換衣服，再自己走到樓下，到樓下我會跟他談，看有 沒有不舒服，當時林國君的意識都是清醒的，生命徵象也正 常，我才幫他叫計程車讓他離開等語。經查：
㈠被告係嘉美診所（已於103 年3 月11日更名為建弘診所）之 負責醫師，平日以從事整型美容、抽脂等相關醫療手術為業 ，其明知一般抽（溶）脂手術所面臨之風險除包括肺臟可能 會有小部分塌陷失去功能，致增加胸腔感染的機率、腿部可 能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹，凝結之血塊可能會分 散並進入肺臟，造成致命的危險、因心臟承受壓力，可能造 成心臟病發作，也可能造成中風、手術並非必然成功，仍可 能發生意外，甚至因而造成死亡等一般手術之風險外，亦存 在發生肺栓塞或心肌梗塞等併發症之機率，故病患於接受該 種手術後，應就病患之意識狀態及生命徵象進行觀察，於病 患之意識清醒及生命徵象穩定後，始可令病患離院。而被害 人林國君前於100 年7 月18日曾至嘉美診所接受超音波溶脂 手術，之後於101 年4 月9 日9 時30分許再度前往看診，被 告即決定於同日為林國君實施上開相同手術，並於同日10時 許告知手術風險後，於10時15分許在該診所2 樓手術室進行 手術，手術過程中施以異丙酚靜脈注射麻醉，並在林國君右 腋下、左腋下、右腰側、左腰側等部位分別抽取150 ㏄、25 0 ㏄、450 ㏄、400 ㏄，總計1250㏄之脂肪，手術歷經1 個 多小時完成，林國君經護理人員喚醒、詢問是否頭暈，並稍 事休息後，即離開手術室至樓下診間由被告看診，被告詢問 林國君身體有無不適，並據表示無不適後，即為林國君呼叫 計程車，林國君則於12時10分許搭乘計程車返家。嗣於15時 35分許，林國君因喘不過氣、全身冰冷而自行撥打119 求救 ，救護人員於15時49分許抵達林國君前開住處後，將林國君 送往高雄榮總急救，而其於16時15分到院時已呈昏迷休克狀 態，呼吸、心跳亦隨而停止，經持續施以心肺復甦術後，仍 於19時28分許因搶救無效而死亡等節，為被告所不否認，且 經證人即被害人林國君居住社區之保全人員王玲彬於警詢、 證人即當時在手術室協助手術進行之護理人員吳金玉分別於 臺灣高雄地方法院103 年度醫字第14號損害賠償事件（下稱 民事案件）及原審審理時證述在卷（王玲彬部分見相驗卷第 3 至4 頁；吳金玉部分見原審卷一第90至93頁、原審卷二第 65頁反面至第74頁正面），並有高雄榮總之法醫參考病歷摘
要、101 年4 月10日相驗筆錄、高雄地檢署檢驗報告書、10 1 年4 月12日複驗筆錄、林國君之100 年7 月18日手術同意 書及義大利雷射溶脂術SmartLipo 手術紀錄表、101 年4 月 9 日手術同意書及義大利雷射溶脂術SmartLipo 手術紀錄表 、林國君於嘉美診所之病歷、法務部法醫研究所101 年7 月 25日法醫理字第1010002171號函所附法務部法醫研究所解剖 報告書及101 年7 月18日（101 ）醫鑑字第1011101384號鑑 定報告書、高雄地檢署101 甲字第0676號相驗屍體證明書、 被告之醫事人員詳細資料、被告之中華民國美容醫學醫學會 會員證書、高雄市政府消防局102 年3 月6 日高市消防護字 第10230932700 號函所附緊急救護紀錄表、建弘診所基本資 料、高雄市政府消防局103 年6 月25日高市消防指字第1033 2828700 號函所附119 緊急救護案件錄音電子檔、被害人撥 打119 之錄音譯文、高雄榮總提供之林國君101 年4 月9 日 急診病歷資料暨醫學影像光碟等在卷可資佐證（見相驗卷第 9 頁、第12頁、第15至20頁、第30至32頁、第33至35頁、第 36頁、第69至78頁、第79頁；他字卷第6 頁；偵卷第17頁、 第33至34頁；聲判卷第34頁、第42頁、第101 頁；原審卷二 第11至30頁），是此部分之事實，足堪認定。 ㈡有關被害人林國君死因之認定：
⒈被害人林國君於前揭時間死亡後，經高雄地檢署委託法務部 法醫研究所對其進行解剖並鑑定死因，而經該所法醫師進行 解剖鑑定後，認為：林國君於解剖及檢查結果，只見到心臟 傳導系統之血管狹窄及閉合，局部心肌細胞出現有急性梗塞 現象；由其死亡之過程短，且解剖未見到明顯缺氧現象，也 未發現脂肪栓塞之情況研判，林國君之死因應為溶脂手術後 出現心血管疾病發作死亡，此一情況為手術之併發症，死亡 方式為自然死，亦即，林國君係因超音波溶脂手術，術後併 發心臟血管疾病，終至發生心因性休克而死亡等情，有該所 101 年7 月25日法醫理字第1010002171號函所附法務部法醫 研究所解剖報告書及101 年7 月18日（101 ）醫鑑字第1011 101384號鑑定報告書存卷可參（見相驗卷第69至78頁）。 ⒉另前開民事案件審理時，法官曾依原告即本件之告訴人聲請 ，委託中山醫學大學鑑定林國君之死因，經鑑定後，則以： ⑴依高雄榮總病歷所示，林國君到院前，有呼吸短促、重度 呼吸窘迫現象，隨後即為休克；⑵從林國君胸部X 光照片顯 示，其肺部比較黑，所以代表肺部的血管有減少或少許阻塞 的傾向，而其心臟並沒肥大或異常所見，通常在醫學診斷， 可代表心臟因素造成問題引發死亡的機率極低；⑶依高雄榮 總所提供的急診病患彙總報告之血液檢驗報告所示，由【HE
MATO LOGYIII-Hematology Coagulation test】的D-DIMER 數值為000000 ng/ml（正常值500ng/ml），【Blood Chemis try IV】的CK-MB 數值為29U/L ，雖大於標準值16U/L ，但 Tro .I數值卻正常，可排除心肌梗塞症狀，再加上林國君有 呼吸短促、重度呼吸窘迫、休克，及早上做過超音波溶脂手 術，林國君應為肺栓塞機率較高；⑷依高雄榮總所提供的急 診SOAP診斷單所示，當時急診醫師評估病情時有推斷林國君 是肺栓塞（pulmonary embolism）；⑸依照法醫解剖報告關 於心臟部分之解剖觀察結果，加上林國君血液檢驗的CK-MB 、Tro .I數值，所以可推測林國君的心臟機能受損導致死亡 的機率是不太可能，且林國君的兩肺（左800 gm、右940 gm ）共達1740 gm ，已有明顯的兩肺嚴重水腫，此為造成林國 君死亡的真正原因，而此是因為肺循環衰竭發生瀰漫性水腫 ，導致呼吸困難，甚至死亡，另依林國君的D-DIMER 報告顯 示，若為深部靜脈栓塞，四肢會有腫脹現象，但於法醫解剖 報告書中，四肢及軀幹是無著變，所以可排除是深部靜脈栓 塞；⑹依文獻所示，溶脂手術造成的肺血栓塞在十萬份裡面 就會有2.6%的死亡率，且患者普通都在術後72小時內發生， 在24小時內發生的有60% ，肺栓塞在手術後越早發生表示栓 塞的量越大，栓塞的量越大則死亡率就越高，只要有做溶脂 手術，不論抽多或少，就有機會造成死亡；⑺林國君溶脂手 術結束時間為上午11點多，中午12許回家休息，於下午15點 37分報119 ，發生呼吸困難嚴重且送急診，這表示超音波溶 脂手術造成的脂肪栓塞的量不算小等原因，而認林國君以肺 栓塞的可能性較高，且發生肺栓塞的原因與超音波溶脂手術 有關；復又函覆說明：剛開始發生肺栓塞的病人是不易察覺 的，因為一般人兩肺有800 gm，一開始發生導致脂肪流入肺 部並無多大感覺，直到栓塞會合併水腫累積到1200 gm 就會 發生呼吸困難，栓塞超過1500 gm 就會導致死亡，而肺部栓 塞在醫學上是不容易以「時間」來計算，因栓塞量佔據肺部 空間不在於時間的問題，在於量的問題，且每個人的個體狀 況不同，所以受到的感覺也是不同，肺栓塞完全是取決於進 入血管循環導致栓塞「量」的大小，量越大則死亡率越高； 溶脂手術後的抽脂，若發生脂肪栓塞之情形，是依脂肪流入 血管的多寡而定，脂肪栓塞從1 天內發生至3 天內發生都有 ，脂肪栓塞出在24時內發生的有60% ，48小時發生的有80 % ，死亡率則在10萬人中有2.6%的發生率，栓塞的發作的時間 越快，等於脂肪流入血管的量越大，也越容易造成死亡，尤 其1 天內發病的病人，死亡率最高等語，此有中山醫學大學 103 年12月12日中山醫大校醫字第1030014406號函暨所附中
山醫學大學法醫學科103 年12月8 日委託鑑定結果報告及參 考文獻、104 年5 月18日中山醫大校醫字第1040005777號函 暨所附中山醫學大學法醫學科104 年5 月15日委託鑑定結果 報告及參考文獻在卷可查（見原審卷一第42至56頁、第135 至144 頁）。
⒊經原審再度函詢法醫研究所，並檢附被害人林國君於嘉美診 所之病歷、高雄榮總之急診病歷資料暨醫學影像光碟，以及 前揭中山醫學大學法醫學科103 年12月8 日委託鑑定結果報 告供參，法醫研究所係以：林國君抵達高雄榮總之狀況為休 克狀態，於急診曾懷疑有肺栓塞之變化。林國君於101 年4 月12日12時進行解剖複驗，結果出現有心臟傳導系統疾病， 切片及外觀未有肺栓塞之變化。抽脂手術所產生併發症雖然 機率很低，但有下列之可能性⑴麻醉藥物過敏；⑵血栓及脂 肪栓子的形成並造成下肢及肺栓塞；⑶失血；⑷點滴過量； ⑸感染、失溫；⑹吸入性肺炎；⑺心律不整及心跳停止等併 發症。林國君解剖時有明顯肺水腫，其重量表現為最終之結 果，也是導致呼吸困難之原因。就解剖結果分析，肺水腫之 原因雖多，解剖結果出現有心臟傳導系統血管狹窄及纖維化 ，研判水腫之來源為心律不整加上點滴輸液的補充所造成。 抽脂手術會形成肺栓塞，外表常可見暗紅色之梗塞變化，鏡 檢下可見血栓或脂肪栓子的形成，本案外觀無梗塞之變化， 鏡檢下亦未見血栓形成，於新鮮檢體做脂肪染色也未發現有 脂肪栓子。雖然有近四分之一的案例未必能檢出栓子的形成 ；基於解剖結果無法支持肺栓塞致死，但有心臟傳導系統病 變，故採後者做為死因。亦即因證據較支持後者等旨函覆原 審，此有法務部法醫研究所104 年6 月24日法醫理字第1040 002037號函附卷可按（見原審卷一第149 至150 頁）。 ⒋嗣原審審理時，前開主持法醫研究所鑑定作業並製作報告書 之鑑定人劉景勳法醫師，以及主持中山醫學大學前揭鑑定並 製作報告書之鑑定人高大成法醫師，均另以鑑定人身分到庭 就上開各該鑑定被害人林國君死因之相關事項進行說明如下 ：
⑴鑑定人高大成於具結後陳稱：中山醫學大學法醫學科103 年 12月8 日委託鑑定結果報告關於解剖報告部分是我負責解讀 ，當初解剖的相關檢體沒有送來，但法醫研究所的解剖報告 我有全部看過，檢體的報告也有寫在上面，關於抽血檢查， 必須先檢測D-DIMER 的變化，如果D-DIMER 出現問題，很多 診斷都會出來，例如深部肺靜脈栓塞、心肌梗塞等等都有可 能，如果檢測後都不對，因心肌梗塞會造成即時死亡，所以 就作Troponin、CPK 、LDH ，一般認為這些數值如果都超過
20倍以上就認為是心肌梗塞，如果都沒有變化，就不是心肌 梗塞，就轉而去照X 光、心電圖、超音波，病人本身如果流 冷汗、昏迷休克不醒，就要做這些檢查，依據死者病歷，死 者有作過心電圖及超音波檢測，檢查後發現肺都黑掉了，絕 對是肺的問題，（當庭播放林國君胸部X 光影片供鑑定人說 明）死者心臟的寬度是胸腔的一半，所以這顆心臟是正常的 ，冠狀沒有硬化，所以沒有彎曲得很厲害，只有肺部裡的空 氣有減少的現象，肺部尖端沒有很明顯，表示呼吸不順，我 指的是泛白的部分，整個肺部的空氣非常少，連兩邊尖的地 方都泛白，這不是積水，是沒有空氣，肺部上面也沒有空氣 ，因為他的肺部有異狀，考慮到死者早上有做抽脂手術，所 以認為他有脂肪栓塞造成肺栓塞，抽脂手術造成脂肪栓塞的 併發症是無法預防的，在這種情況下，解剖時切片有可能沒 有切到脂肪栓子的部分，因為不是整個肺栓塞，如果沒有切 到有脂肪栓子那部分的檢體，在解剖報告上是不能直接認定 有肺栓塞，但解剖時會看病歷，在高雄榮總就有診斷病人可 能是肺栓塞，所以在解剖時就要注意，依解剖報告所載，死 者心臟全部都正常，他的肺卻是正常重量的2 倍重，肺有這 麼大的水腫，心臟還是340 公克，如果是因為冠狀動脈硬化 或其他因素所造成的血管狹窄，心臟的重量就會增加，如果 是血管纖維化，因為會萎縮，心臟的重量會減少，所以本件 死因是肺栓塞造成的，不是心臟的問題，而一旦在24小時內 發生肺栓塞，通常是沒辦法救回來的，這表示塞得很多，症 狀發生得很快等語（見原審卷二第74至81頁）。 ⑵鑑定人劉景勳於具結後則陳稱：當初在解剖死者的過程中， 就肺部部分，因為在解剖前有先告訴我們死者曾作過抽脂手 術，我們在解剖時第一個就會考慮有栓塞的可能性，在檢查 時會把肺臟的切片多作幾片，每一葉都沿著血管細切，去找 出最可能的部分帶回去作病理切片，並以蘇丹紅或蘇丹黑作 脂肪染色，我們切了十幾片，都沒有看到有脂肪栓塞的情形 ，而切了十幾片的切片，在統計上有百分之74至75左右是可 以找得到，但還有百分之25的案子在這種情況是找不到栓塞 的位置，可能塞在比較細的血管，不是比較粗的血管，所以 我在104 年6 月24日回覆法院的函文才會寫到「雖然有近四 分之一的案例未必能檢出栓子的形成」；第二，我們在切開 整個內臟的時候，外觀上沒有看到因為梗塞而出現末端缺血 性或出血性的變化，在鑑定過程，從外觀檢查我們有看到抽 脂手術幾個病變的地方，另外有看到胸部因為作CPR 所殘留 下來的肋骨骨折及皮下出血，我們把器官切開的時候，腦的 重量只有1320公克，蜘蛛膜比較蒼白，如果腦膜比較蒼白，
表示打到腦部的血液有減少的情形，可能血液裡面的量比正 常的量來得少，然後我們以肉眼有看到他的心臟傳導系統的 位置有紅紅的點狀出血現象，因解剖時不會流血，如果是生 前傷的話，就是這個出血的情形，一般來講會點狀出血表示 他的心臟打出去的壓力比較大一點，才會跑到間質裡面去， 表示心跳會比較快，我們把這個地方作切片，發現節律點有 點纖維化，在血管周邊有一圈圈的纖維組織把血管限制住， 而所謂心臟傳導系統，就是心臟裡面有兩處由心肌退化出來 的節律點，神經進來後會釋放物質刺激節律點造成心臟跳動 ，如果節律點有問題，傳導就會有問題，可能會造成心臟跳 動不規則，這時候叫做心律不整，如果碰到年輕的死者，我 們一定要把心臟傳導系統留下來作切片及染色，在檢查時， 我們有看到急性心肌梗塞的變化，一般在病理上，在剛開始 4 個小時，變化比較輕微，如果超過4 個小時以上的心肌梗 塞的變化，我們在顯微鏡下可以看出一點點心肌細胞的溶解 及發炎細胞出現，這時候就可以清楚告訴你是急性心肌梗塞 的變化，依顯微鏡觀察結果，我們看到他有心肌梗塞病變， 最重要是看到他的心臟傳導系統有纖維化及血管管腔狹窄、 閉合的情形，心臟傳導系統有纖維化，主要在肌肉裡有殘雜 一些纖維組織，如果整顆都纖維化可看得出來是白色的，如 果是米紅色夾白色的話不一定看得出來，這算潛在的變化， 因為本案死者有夾白色及紅色，所以我們的結論是認為因為 他本身有潛在性的心臟血管疾病，在這個手術過程引發急性 發作造成死亡，且因一般來講，肺栓塞到末期有時候會因為 栓塞的物質流到血管，造成血管管壁破壞引發血液凝體的問 題，這個我們在解剖時也沒有看到，所以認為心臟血管疾病 急性發作這個結論應該是比較接近死者的真正的死因，另解 剖報告中雖寫到死者的肺間質有充血及水腫，而肺充血可能 的原因，第一個是因為在急救過程拼命地壓，那些血液跑到 肺臟裡面來不及回來，整個留在血管裡面，第二個是在末期 的時候心跳速率改變，這時候有一些血液打到那裡去，第三 個是末期死亡後血管放鬆，另外在榮總的病歷還有寫到低容 積性休克，就是有失血狀況，但我沒辦法就失血多少定量出 來，但至少解剖時血管沒有整個血不見的情形，所以那時候 不能直接告訴你是低容積性休克，但因心臟為了應付全身養 分的供應，此時心跳會加速，加上本身的心臟傳導系統有一 點病變，故我僅能依我看到的所有解剖結果，就所認最可能 的死因下結論，即認為超音波溶脂手術是導致死者併發心臟 血管疾病急性發作，進而導致心因性休克等語（見原審卷二 第81至87頁）。
⒌依前揭兩位鑑定人之鑑定意見，及法醫研究所解剖報告書、 鑑定報告書、函文、中山醫學大學法醫學科委託鑑定結果報 告等事證，就被害人林國君之死因已有肺栓塞、心肌梗塞等 急性心血管疾病兩種不同見解，且均有相關之資料可資支持 而有所本。嗣原審再將全部相關資料送請衛生福利部醫事審 議委員會（下稱醫審會）就林國君之死因再為鑑定，醫審會 於鑑定後，仍表示無法明確判斷林國君之死因究為肺栓塞或 心肌梗塞等心因性疾病，此有衛生福利部106 年4 月27日衛 部醫字第1061663536號函所附醫審會106 年3 月22日第0000 000 號鑑定書及參考文獻在卷可憑（見原審卷三第19至60頁 ），是本件依鑑定人就被害人林國君死因所為鑑定之判斷， 尚有歧異。
⒍本院審酌被害人林國君之死因經前揭鑑定人等鑑定之結果， 固有因肺栓塞及心肌梗塞等心因性疾病所致等兩種歧異見解 ，而兩種說法並各有其據以推斷之理論基礎及相關事證或數 據可資支持，且兩鑑定單位之專業能力、權威性或公信性亦 難分軒輊，惟法醫研究所既為本件刑事案件於偵查程序中， 受承辦之高雄地檢署檢察官委託鑑定之單位，並據此實際進 行解剖，而經由直接接觸、觀察鑑驗標的，進而隨觀察、檢 測所得之發展進程，依印證或確認之實際需要，主導、支配 鑑驗採證之操作方向，並以此所得內容作為其鑑定判斷之依 據，相較於其他鑑定單位，因受限於事實上無從取得並直接 接觸、觀察鑑驗標的，僅能單純憑藉間接取得之資料為其判 斷依據而得者，就做成正確判斷所需資源及條件之取得及支 配上，顯然居於優勢之地位。易言之，前揭就被害人林國君 死因進行鑑定之法醫研究所與中山醫學大學法醫學科等二處 鑑定單位，於專業能力、經驗及技術條件等客觀因素，既均 相當且無從軒輊，鑑於法醫研究所為本件鑑定時，除對鑑驗 標的及鑑驗內容係本於直接之接觸、觀察所為外，並得按鑑 驗本旨及作成判斷之需求，實際主導並進行操作及印證，就 獲得形成判斷依據、確認採證方向所需掌握之客觀條件相對 充裕，亦即，其判斷作成之依據係在具備較豐富之鑑驗及參 考素材，並可資作成更為精確之判斷此客觀條件下所形成， 兩相權衡，自應以其本於有較大可能獲致精確判斷之鑑驗條 件及環境所得者較為可取。再參以：⑴證人即被害人之前兄 嫂許蓉蓉於原審結證稱：林國君是我的前小叔，我知道他在 101 年4 月9 日死亡，我跟小孩在前一天晚上還有跟他一起 吃晚餐，當天我因為接到電話，說他在醫院急救，他往生的 當晚我有過去他的住處陪他父親，小孩子有跟我說叔叔大便 在廁所，我就去清理糞便，我在廁所清理時，看到他的糞便
在馬桶的旁邊，有點暗紅色，馬桶內沒有其他東西，在廁所 外面靠近陽臺的走廊上有看到他穿過的紙褲，紙褲上面有一 點點血跡，我從上面開始清下來，有清他房間的垃圾桶，垃 圾桶裏面是空的，但有黃色、泡沫狀的嘔吐物在裡面，房間 裡沒有血跡或嘔吐物，但地上及門階處有他自己踩到的糞便 ，有沾到糞便等語（見原審卷二第171 至175 頁），表示其 於為林國君清理房屋時，曾見林國君房間垃圾桶內有黃色、 泡沫狀之嘔吐物。而吐出黃色、泡沫狀之嘔吐物，可能為心 臟血管急性發作之表現症狀，有法醫研究所107 年1 月18日 法醫理字第10600067430 號函附卷可憑（見本院卷第103 頁 ）。⑵醫審會106 年3 月22日第0000000 號鑑定書載有：依 被害人林國君於高雄榮總之抽血生化檢驗數值，或可支持法 醫研究所前揭鑑定結果，而林國君急救後之抽血檢驗資料中 D-DIMER 之數值，亦或可據以推論中山醫學大學法醫學科前 揭鑑定結果之可能性，惟該檢驗資料係於急救中所獲得，可 能造成誤差等語（見原審卷三第22頁），則中山醫學大學法 醫學科前揭鑑定所憑，既不能排除因急救醫療措施，而使被 害人林國君血液檢出較高之D-DIMER 數值，致判斷時受此影 響之可能，且高雄榮總之急診病歷上雖載有肺栓塞一詞，但 並未確診，況該病歷同時亦記載被害人林國君有低容積性休 克之情形等節，本院爰認本件被害人林國君之死亡，應係如 法醫研究所之鑑定結果，即因超音波溶脂手術術後併發心臟 血管疾病死亡，較為可採。
㈢被害人林國君死亡之結果與接受超音波溶脂手術間因果關係 之認定：
⒈心肌梗塞等急性心臟血管疾病係抽（溶）脂手術可能產生之 併發症之一，此為被告所不爭執，且由嘉美診所之手術同意 書上載有「因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能 造成中風」等內容（見相驗卷第30頁、第33頁），及醫審會 106 年3 月22日第0000000 號鑑定書之鑑定意見亦明確肯認 心肌梗塞為一般抽脂手術之可能併發症（見原審卷三第20至 23頁）即可明瞭，是此事實於本案殆無疑義。 ⒉本件被害人林國君係因超音波溶脂手術術後併發心臟血管疾 病死亡，業經認定如前。其間具體之因果關聯，據鑑定人劉 景勳於原審審理時到庭陳稱：「（本件）在解剖時，沒有看 到任何檢驗報告、血色素的檢驗值，唯一能夠看到的是腦膜 比較蒼白，腦膜是很薄的膜，但是裡面微血管很多，照理講 ，在末期死亡的時候，應該是比較紅一點，但是我們看起來 很蒼白，一般來講，如果腦膜比較蒼白，是表示打到腦部的 血液可能有減少的情形，即產生低容積性休克的情形，假如
又失血更多，可能連屍斑都不出現」、「（本件）死者死後 就躺著，背部的屍斑也是稍微有淡一點，但不到完全不見的 情形，所以應該不是大量失血，可能血液裏面的量有比正常 的量來得少，這就是為什麼我們會想用併發心血管疾病去解 釋這個東西，因為我們有看到心肌層可能因為後面（後期） 比較激烈（心跳）運動造成某些肌肉細胞死亡，造成梗塞的 現象出來」、「我們無法判斷到底失血多少，但是我們可以 知道末期血管內的水分或血液的量有降低，心臟為了應付全 身養分的供應，會加速，加上本身的心臟傳導系統有一點病 變，但是那個病變可能平常沒有出現任何症狀，這二個（因 素）在這時候同時併發出來」等語（見原審卷二第86頁）； 參以證人許蓉蓉於原審如前所證：林國君是我的前小叔，我 知道他在101 年4 月9 日死亡，我跟小孩在前一天晚上還有 跟他一起吃晚餐，當天我因為接到電話，說他在醫院急救， 他往生的當晚我有過去他的住處陪他父親，小孩子有跟我說 叔叔大便在廁所，我就去清理糞便，我在廁所清理時，看到 他的糞便在馬桶的旁邊，有點暗紅色，馬桶內沒有其他東西 ，在廁所外面靠近陽臺的走廊上有看到他穿過的紙褲，紙褲 上面有一點點血跡等語，足徵林國君當日身體不適，經送醫 急救前，其生理外觀至少已有小量出血之現象，則鑑定人劉 景勳前開關於被害人林國君係因失血致體內血量減少，甚至 腦部因獲得供應之血量減少而呈現嗣後所見之腦膜蒼白情形 ，其心臟亦因不堪激烈運作負荷而發生心肌梗塞結果之判斷 ，確屬有據。辯護人就此於原審雖以證人許蓉蓉所述上開屋 內混亂情形，究係發生於林國君做完抽脂手術返家後，抑或 在手術前已然存在，尚無法證明云云。然證人許蓉蓉上開證 述，不僅對被害人林國君住處及房間狀態之描述均具體而明 確，主觀上亦無就此周邊事項故為虛偽陳述之必要，證詞自 堪採信，又衡諸常情，以其前述目睹被害人林國君住家內之 混亂狀態，已非一般住家凌亂或個人衛生習慣不佳可形容， 亦甚難想像僅為求美觀即不惜風險而願接受溶脂手術之林國 君可容忍住家之廁所、地板沾有糞便卻毫不在意或不予理會 ，而仍可逕自前往診所接受溶脂手術，故辯護人此部分所述 ，尚難憑採為被告有利之認定。
⒊依前所述，本件除據鑑定人劉景勳鑑定指明被害人林國君發 生前開心臟病變之歷程，係因血液減少致心肌發生梗塞所致 者外，依證人許蓉蓉於林國君死亡後，在其住處所見暗紅色 糞便落在馬桶旁邊、脫於走廊上之紙褲沾有血跡、林國君曾 有嘔吐、踩踏自己之糞便，致糞便沾染於地上、門階等混亂 情形，足見林國君至遲於該日15時49分許經救護人員送醫急
救前，其身體狀況已經處於極度痛苦，以致無法控制、維持 基本之生理機能及自理能力。再佐以前揭法醫研究所107 年 1 月18日法醫理字第10600067430 號函所示，吐出黃色、泡 沫狀之嘔吐物，可能為心臟血管急性發作之表現症狀，可見 林國君斯時身體狀況，與一般所見因偶然之不明原因，或在 無可預見下，突發心臟病變進而猝死之情況顯有不同，自可 排除被害人林國君所遇，係全無徵兆之偶然突發心臟病變之 情形。茲考量被害人林國君係於同日上午方才接受對身體具 有高度侵入性之溶脂手術，嗣其手術完畢至前揭身體不適並 送醫急救之間，除依被告所辯，係在被告診所內進行術後之 靜臥恢復外，被害人林國君嗣後亦隨即返家休息、睡覺，此 有卷附被害人林國君於同日12時39分許，以通訊軟體Line與 暱稱為「卡卡」之友人間之對話擷取畫面可稽（見原審卷一 第96頁），是本件除顯示被害人林國君於手術完畢返家至送 醫急救之間，均處於休息、睡覺之狀態外，尚無其他跡證顯 示其於該段時間有發生任何事故，或另行從事諸如劇烈運動 等其他可能對身體機能造成過大負荷及影響之活動，客觀上 自可排除林國君在接受本件溶脂手術之後，至其身體機能、 生命現象發生前述重大變化之時點間，期間另有其他足以造 成上開結果發生之因果歷程介入之情形，對照溶脂手術對於 人體正常生理構造、機能所造成之侵害強度及深度，客觀上 自可認林國君死亡之結果與溶脂手術間具有自然科學上之因 果關係，故前開法醫研究所鑑定結果，認定林國君死亡之結 果係因接受被告所為超音波溶脂手術術後併發之心臟血管病 變，應堪信實。
㈣上述因果歷程啟動時點之認定：
承前所述，上開溶脂手術既可認與被害人林國君於術後之身 體機能、生命現象發生重大變化，進而引發死亡之結果間具 有因果關係，而參以林國君於當日12時10分許自嘉美診所搭 乘計程車返家後，於同日12時39分回覆暱稱為「卡卡」之友 人於同日12時16分所發出之LINE通聯時，簡單回稱「睡覺」 、「晚一點聊」（此有該LINE通聯擷圖在卷，見原審卷一第 96頁），可見其術後身體狀況已甚為疲累，以至於午餐時刻 ，不僅未能依時進食，甚且連友人之連繫，亦未探詢所為何 事，只欲睡覺、休息。又本件救護人員於當日15時49分許抵 達林國君住處時，林國君已有全身冰冷、喘不過氣，需給予 氧氣面罩協助呼吸、脈搏跳動次數已高達每分鐘154 次，已 逾一般成人脈搏速率正常值甚多等在一般人體休克時常見之 臨床表徵，另其血氧濃度於斯時更已低至百分之77，表示有 嚴重缺氧、缺血情況，此有101 年4 月9 日救護紀錄表附卷
足憑（見原審卷二第20頁），且依鑑定人劉景勳前揭於原審 審理時所述：林國君之蜘蛛膜比較蒼白，表示打到腦部的血 液有減少的情形，心臟傳導系統的位置有點狀出血現象，表 示心臟打出去的壓力比較大，心跳比較快，另外在榮總的病 歷有寫到低容積性休克，就是有失血狀況，心臟為了應付全 身養分的供應，此時心跳會加速等語，均顯示被害人林國君 於送醫急救至稍後死亡時，係呈現血氧濃度嚴重不足、腦部 血管缺血之狀態。另依證人許蓉蓉前開證述在林國君住處發 現之糞便呈暗紅色，紙褲上亦沾有血跡等情，亦可認定被害 人林國君在送醫之前，其身體內部已有小量出血，而合於上 開法醫研究所107 年1 月18日法醫理字第10600067430 號函 所載之潛在性出血之表現。再參與製作中山醫學大學前揭鑑 定結果報告之鑑定人鄭森隆醫師亦以鑑定人身分到庭具結陳 稱：通常一般抽脂的併發症，譬如可能抽很多脂肪出來，連 帶血液、水分也會流失，造成心跳比較快、呼吸比較急促之 類的，例如抽1000cc的脂肪，我們稱一個bottle，裏面有10 00cc，我們可以預估可能從身體上抽了300 cc的血液，依這 個情況下去評估要給病人多少水分或是否要輸血，有些病人 並不一定要輸血，只要生命現象穩定就可以了，我們從身體 上流失1000cc的水分，最好能夠補充1000cc或以上的水分給