臺灣高等法院臺中分院民事判決 104年度醫上字第14號
上 訴 人 陳炎輝（兼陳森霖之承受訴訟人）
兼上一人
輔 助 人 許麗玉
上 訴 人 陳禎秀
陳建嘉
呂美珠（兼陳森霖之承受訴訟人）
共 同
訴訟代理人 林孟毅律師
複 代理人 張瀚升律師
蔡亞玲律師
上 訴 人 陳柏青（陳森霖之承受訴訟人）
陳玉真（陳森霖之承受訴訟人）
被 上訴人 臺中榮民總醫院
法定代理人 許惠恒
被 上訴人 張燕
游茱棱
共 同
訴訟代理人 李慶松律師
複 代理人 賴思達律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年7月
16日臺灣臺中地方法院第一審判決（103年度醫字第17號）提起
上訴，本院於107年3月6日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人陳炎輝負擔百分之88，上訴人許麗玉負擔百分之4，上訴人陳禎秀、陳建嘉、呂美珠各負擔百分之2，餘由上訴人陳炎輝、呂美珠、陳柏青、陳玉真連帶負擔。 事實及理由
甲：程序方面：
一、上訴人陳森霖於於民國000年0月00日死亡，其繼承人為上訴 人陳炎輝、呂美珠、陳柏青、陳玉真（下稱陳炎輝等4人） ，經陳炎輝、呂美珠聲明承受訴訟，並經本院裁定命陳柏青 、陳玉真承受訴訟，合先敘明。
二、上訴人陳柏青、陳玉真經合法通知，未於言詞辯論期日到場 ，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被上訴人之 聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
一、上訴人主張：
㈠陳炎輝於101年3月7日至被上訴人臺中榮民總醫院（下稱台
中榮總）心臟外科門診就診，由賴思岑醫師看診，賴思岑醫 師於病歷上記載陳炎輝自訴有重度二尖瓣逆流，當天並安排 心臟超音波檢驗，嗣陳炎輝於同年4月10日回診時，鄭○欣 醫師依檢查結果認陳炎輝為中度二尖瓣逆流併有連迦葉情況 ，翌日陳炎輝為心導管檢查後之檢查報告為中度二尖瓣逆流 。被上訴人張燕、游茱棱（下稱張燕等2人）依前開檢查結 果建議陳炎輝施行二尖瓣膜修補手術（下稱系爭手術），由 游茱棱於101年4月12日向陳炎輝及其家人進行解釋說明。嗣 陳炎輝接受上開建議後，於101年4月18日住院，經陳炎輝之 配偶即上訴人許麗玉於同日下午3時36分許，在手術同意書 上簽名，張燕等2人遂於4月19日為陳炎輝施行系爭手術。依 病歷記載，陳炎輝係於上午8時10分許進入手術室，上午8時 30分許開始進行手術麻醉，而台中榮總麻醉科於上午10時58 分55秒以經食道心臟超音波檢查診斷，病歷記載結果為「 MR+++/++++」。手術過程中，張燕等2人本預以機械手臂微 創修補方式進行手術，然因機器手臂異常無法施行微創手術 ，後改以其他手術方式進行修補。惟係於手術結束後，游茱 棱始向許麗玉說明因機器手臂操作時有故障狀況，臨時將機 器手臂微創修補手術，改為以傳統開胸方式實施手術，並稱 陳炎輝之心臟只剩一點逆流狀況亦為手術成功之合理範圍。 手術後陳炎輝本應於麻醉效力退後即恢復意識，然逾預估時 間後，陳炎輝卻仍未清醒，此時依醫療常規，張燕等2人本 應積極探求陳炎輝未清醒之病因，立即安排相關檢查，以便 進一步確認病因，卻遲至101年4月20日上午方安排腦部電腦 斷層，嗣電腦斷層報告出爐後，張燕等2人於判讀時卻疏未 注意陳炎輝已有腦部缺氧情況，仍向家屬表示無法確認病患 未清醒之原因，任由陳炎輝處於手術後之昏迷狀態，亦未進 一步安排檢查或治療，而放任陳炎輝處於未恢復意識之危險 狀態。直至101年4月25日，方進行核磁共振檢查，至此張燕 等2人始發現病患有腦部缺氧情形，然此時距離手術後已逾5 日，張燕等2人延誤治療之過失，至為顯明，且此延誤更造 成陳炎輝因缺氧性腦病變而有神經功能受損之重傷害結果。 其後陳炎輝因缺氧性腦病變，雖於加護病房中經抗癲癇藥治 療，然因缺氧性腦病變之後遺症，陳炎輝之臨床症狀仍持續 ，無法回復手術前正常神經功能。是張燕等2人上開醫療行 為確有重大疏失，渠等均為台中榮總之醫師，台中榮總應負 連帶賠償之責。
㈡被上訴人主張前開醫療行為並無過失，無非係以行政院衛生 福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）0000000號鑑定書之 鑑定意見（下稱第一次鑑定意見）為據，惟：
1.第一次鑑定意見已載明：「依美國心臟學會ACC/AHA準則（ 2006），如果有下列情形之一，則可施行修補手術：(1)嚴 重二尖瓣逆流合併有症狀出現。(2)嚴重二尖瓣逆流未有症 狀合併心功能下降。(3)嚴重二尖瓣逆流且心功能正常有可 能以修補方式進行手術。」等語。是二尖瓣逆流之病患，須 在符合嚴重二尖瓣逆流之情況下，才有接受手術開刀修補之 必要。但第一次鑑定意見就陳炎輝之病情認定，顯與101年4 月12日台中榮總之心導管檢查報告第一點所載之中度二尖瓣 逆流不符，自不能作為判決依據。
2.第一次鑑定意見未提及心臟超音波及心導管估計嚴重程度之 標準，僅提出二尖瓣逆流症患者應進行修補手術之標準為嚴 重二尖瓣逆流，至於嚴重二尖瓣逆流是否包含所謂中重度之 二尖瓣逆流，亦有未明。且二尖瓣逆流之輕、中、重度各有 其區分標準，不得任意指陳或以含糊且不具專業之字眼簡單 帶過。而中度至重度之程度間乃涉及病患是否有開刀必要性 的重要決定因素。若陳炎輝之二尖瓣逆流程度未達需要進行 手術之標準，即無開刀之必要。縱第一次鑑定意見認陳炎輝 並無施行手術禁忌症，然有無施行手術之禁忌症，與有無接 受系爭手術之必要性，實屬二事，並無關連，不容混淆。是 第一次鑑定意見對陳炎輝究係符合標準中哪一項，並無具體 認定及說明其判斷依據何在，更於鑑定意見中錯誤認定陳炎 輝之心導管檢查報告為中重度二尖瓣逆流以作為其鑑定之依 據，實有鑑定基礎事實錯誤之重大瑕疵。
3.依台中榮總提供之病歷顯示，101年4月19日陳炎輝之經食道 心臟超音波報告之超音波照片，均為術後所拍攝，拍攝時間 分別為當天17時45分43秒、18時27分1秒，並無所謂之術前 超音波照片。又陳炎輝之經食道心臟超音波報告作成時間係 於101年4月19日上午10時58分55秒，惟陳炎輝於上午8時10 分即已進入手術室，8時30分即已開始進行手術並麻醉，10 時即已劃刀，則該經食道心臟超音波報告實係於陳炎輝手術 進行中所拍攝，被上訴人臨訟辯稱該超音波檢查為術前所為 ，顯與事實不符，足見被上訴人確實未於實施手術前就陳炎 輝之二尖瓣逆流程度再次進行評估及確認，張燕等2人係於 手術進行過程中，始為陳炎輝實施經食道心臟超音波檢查， 故張燕等2人在術前並無任何新檢查結果的情況下，竟罔顧 之前所有檢查均為中度二尖瓣逆流的結果，而於相關病歷上 記載陳炎輝術前評估為重度二尖瓣逆流等語，顯係虛偽記載 。是第一次鑑定意見所據以認定陳炎輝於手術前已經張燕等 2人評估確認患有重度二尖瓣逆流而有實施手術必要之情， 實有重大之違誤。
4.又造成腦部缺氧的原因很多，只要是腦血流量減少或氧濃度 降低，都會導致缺氧性腦病變。但因缺氧造成的腦病變屬廣 泛性，與腦中風有特定血管分佈型態有所不同，因此，於臨 床醫學上，腦中風與缺氧性腦病變實為不同之病症，不可以 相同視之，故第一次鑑定意見認定腦中風包含缺氧性腦病變 乙節，顯然有誤。退步言之，縱認腦中風疾病包含缺氧性腦 病變，然對於腦中風所包含之不同態樣，張燕等2人仍無法 免除逐一告知之義務，否則即難謂已善盡告知義務。 ㈢系爭手術方式臨時由機械手臂微創方式改為開側胸方式，與 傳統正中開胸手術完全不同，是張燕等2人應負有告知義務 。蓋以機械手臂微創方式進行手術，必與以傳統方式進行開 胸手術有其醫療上不同優劣之處，陳炎輝既已選擇以機械手 臂微創方式進行手術，則張燕等2人於手術進行中臨時改變 手術方式，應負有再告知之責。惟直至開刀當日晚間8時30 分許，游茱棱始表示手術方式有變更；甚於晚間10時許另有 護理人員出來要求家屬簽具貼片使用同意書。且依張燕等2 人於臺灣臺中地方法院檢察署（下稱台中地檢署）101年度 偵字第20452號業務過失致死案件101年11月1日偵查中之陳 述，可證張燕等2人於改變手術方式當時並未事先告知陳炎 輝之家屬，直至手術結束後始由游茱棱向家屬說明改採開側 胸方式手術，此乃二種完全不同之手術方式，手術費用說明 書上之記載顯然與實際實施者不同，尚難認張燕等2人並未 違反告知義務。另依游茱棱、證人周○佳於台中地檢署103 年度醫偵字第10號業務過失傷害案件103年3月27日偵查中之 陳述，周○佳既已明確證稱該手術費用說明書並未附於病歷 當中，實難以游茱棱、周○佳之陳述及事後始提出且未附於 病歷之手術費用說明書，逕認張燕等2人已盡告知義務。況 參酌陳炎輝之病歷中有關告知內容之記載，均以同意書之方 式並交由病患或家屬簽名之方式為之，何以僅在手術方式變 更此一告知事項，卻隱含於制式、且係與費用相關、亦未由 病患及家屬簽名確認之手術費用說明書內？此情顯與常情不 符。是張燕等2人未親自向陳炎輝或其家屬告知或得其同意 而於手術進行中為手術方式之變更，且此部分告知內容屬於 醫療行為，依法僅得由醫師為之，而不得由護理師周○佳代 為之，復觀周○佳既稱該手術費用說明書係制式文件，非針 對陳炎輝個案，且陳炎輝並未簽收，則周○佳此部分證詞顯 不足採。
㈣就醫審會0000000號鑑定書之鑑定意見（下稱第二次鑑定意 見），表示意見如下：
1.第二次鑑定意見已認施行修補心臟瓣膜手術為治療選擇之一
，並非唯一選擇，其他治療方案，包括藥物控制及心臟超音 波追蹤檢查，若症狀加重則予以手術治療等情，張燕等2人 應告知其他替代方案，方可謂已善盡告知義務，被上訴人未 告知之消極作為即有過失。縱陳炎輝有連迦葉情形，亦難證 明本件有實施手術之必要性，況第二次鑑定意見對所詢有無 立即實施手術必要性仍有迴避，顯有疏漏。
2.第二次鑑定意見雖認臨床上若病人有會喘及運動不耐，可判 斷重度二尖瓣逆流。但依陳炎輝之病歷所載：「近二至三個 月來會間歇性胸悶、心悸、頭暈，但沒有胸痛、喘、端坐呼 吸、夜間陣發性呼吸困難等現象」，實難以喘及運動不耐作 為重度二尖瓣逆流之臨床判斷。
3.又心臟瓣膜嚴重逆流、中度逆流、輕微逆流之區分標準，依 美國心臟學會之準則，係以超音波量測為標準。則依陳炎輝 之心導管檢查報告，足證陳炎輝確實為中度之二尖瓣逆流， 第二次鑑定意見仍認為心導管檢查結果為中重度之二尖瓣逆 流，此部分顯與病歷資料不符。且第二次鑑定意見已載二尖 瓣逆流之嚴重程度，會因病人血壓或外在環境而有變化，亦 會因為麻醉而有所改變，陳炎輝之經食道心臟超音波報告係 於手術麻醉後，則該超音波報告自不得為判斷陳炎輝有無接 受手術必要性之依據。
4.就手術中機械手臂異常情形發生，張燕等2人有無疏失等情 ，第二次鑑定意見未說明此種機械手臂在臨床上是否曾經發 生過異常之情形、為何會發生異常之情形等，即不附理由及 佐證逕行推論張燕等2人無法預期。
5.第二次鑑定意見認改變手術方式並未違反醫療常規，惟就有 無善盡告知義務部分，僅引用臺灣高等法院臺中分院檢察署 （下稱台中高分檢）103年度上聲議字第1328號處分書所載 ，但依陳炎輝之病歷資料，並無更改手術方式之手術同意書 ，亦無醫療法第63條所定情況緊急之情事，是第二次鑑定意 見認為術前已告知兩種手術方法之可能性乙節，亦有違誤， 蓋術前所告知者係傳統正中胸骨切開手術，而非開側胸之手 術，二者手術方式明顯不同，豈能以此取代並免除術式變更 之告知義務。至第二次鑑定意見雖認開側胸手術與傳統正骨 開胸手術之方式及風險，並無不同，然依證人鄭○欣之證詞 ，此認定實難認公允。
㈤就彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院（下稱鹿基醫院 ）之病歷及回函表示意見如下：
1.依陳炎輝於鹿基醫院之病歷，陳炎輝於100年10月18日、101 年1月9日之檢查結果，均為中度二尖瓣逆流，故陳炎輝絕無 可能於101年3月7日門診時告知賴思岑醫師其為重度二尖瓣
逆流。縱陳炎輝於101年3月7日向醫師主訴時曾表示其為重 度二尖瓣逆流，然因陳炎輝並無醫學專業，且該部分僅為其 單方之陳述，在醫學常規上，實難以不具醫學專業之病患主 訴，逕自作為認定病患病情輕重程度之診斷依據。 2.被上訴人固辯稱陳炎輝於鹿基醫院就診時，曾經檢驗出中重 度二尖瓣逆流，且於101年1月9日至鹿基醫院就診時主訴開 車時幾乎暈厥3秒鐘、同年1月19日至鹿基醫院就診時吳賢寧 醫師建議患者進行二尖瓣修補手術、同年1月20日至鹿基醫 院急診主訴有頭暈、胸部不舒服之症狀，急診醫師宋明唐醫 師診療有中重度二尖瓣逆流等語，然：
(1)100年3月22日檢查報告結果固判定為中重度二尖瓣逆流， 係系爭手術1年多前，況100年10月18日之鹿基醫院檢查報 告已認定為中度二尖瓣逆流，難認陳炎輝於接受系爭手術 前已達重度二尖瓣逆流而有手術必要性。
(2)又陳炎輝固於101年1月9日曾短暫暈眩3秒鐘，然該次病歷 記載仍為中度二尖瓣逆流，並未記載此時有接受修補手術 之建議或必要性。至於101年1月19日病歷記載「Consider MVA」等語，應非建議患者接受二尖瓣修補手術，則鹿基 醫院106年10月20日106鹿基院字第0000000000號函（下稱 10月函）所載，應係醫師請陳炎輝施作超音波檢查之意。 (3)另101年1月20日宋明唐醫師固記載中重度二尖瓣逆流等語 ，然依鹿基醫院106年7月28日106鹿基院字第0000000000 號函（下稱7月函）內容，可知周禎穎醫師及宋明唐醫師 ，針對陳炎輝於101年1月9日、101年1月20日就診所做有 關「MODERATE MR」、「MODERATE-SEVERE MR」之診斷記 載，皆僅參考陳炎輝於100年在鹿基醫院所做之二次心臟 超音波檢查結果，並分別以陳炎輝於100年10月18日之檢 查報告（結果為中度二尖瓣逆流）及100年3月22日之檢查 報告（結果為中重度二尖瓣逆流）作為診斷依據，而未另 行做其他檢驗確認，故上開診斷並無法說明陳炎輝於101 年1 月9日、101年1月20日在鹿基醫院就診時之實際二尖 瓣逆流嚴重程度為何，自不得據此認定有施行手術之必要 性。
(4)陳炎輝於鹿基醫院100年3月22日之檢查報告結果固判定為 中重度二尖瓣逆流，於100年10月18日之檢查報告則已改 善為中度二尖瓣逆流，顯見透過藥物治療已讓陳炎輝之逆 流程度有所改善。且陳炎輝於101年4月10日於台中榮總所 做之心臟超音波報告、同年4月12日之心導管檢查報告之 結果皆為中度二尖瓣逆流，更可證被上訴人主張陳炎輝於 系爭手術前已達重度二尖瓣逆流而有手術必要性云云，並
不足採。況陳炎輝最後一次至鹿基醫院就診係101年1月20 日，距離101年4月10日於台中榮總所作之心臟超音波報告 、同年4月12日之心導管檢查報告已將近3個月之久，則陳 炎輝是否有施行手術之必要性，自當以其於101年4月間至 台中榮總接受各項檢查之身體狀況為準，而非以3個月前 之病歷記載為據。
(5)另鹿基醫院7月函雖載：「有關吳賢寧醫師於101年3月所 做就診紀錄，意指陳炎輝先生若心臟持續擴大，應考慮手 術修補或更換二尖瓣膜」等語，然陳炎輝並未於101年3月 間至鹿基醫院就診，僅有領取慢性處方籤之紀錄，足證吳 賢寧醫師於101年3月所做就診紀錄，指出若心臟持續擴大 ，應考慮手術修補或置換二尖瓣膜等語，應有誤繕，且絕 非係因進行任何檢查所做出之就診紀錄。
3.至鹿基醫院107年2月14日107鹿基院字第0000000000號函（ 下稱2月函）第二點固記載：「MVA係指二尖瓣外環手術，適 用於二尖瓣膜逆流，但實際手術時不一定採用此法，需由外 科醫師決定」、函文第四點固記載：「本院醫師有關手術之 建議等項所據為何，請參閱ACC/AHA guideline for the management of patients with VHD.2006.」等語，然吳賢 寧醫師在無任何進一步超音波檢查之情況下，即於病歷上記 載「Consider MVA」等語，其判斷亦顯與鹿基醫院回函所指 之「美國心臟協會ACC/AHA（2006）年指引」不符，尚難以 此認定陳炎輝當時已達重度或中重度二尖瓣逆流之情況而有 手術之必要性。
㈥上訴人於本件所得請求賠償之項目及金額，陳炎輝部分為減 少勞動能力損害新台幣（下同）596萬8541元、增加生活需 要603萬5971元、醫療費用11萬9646元及慰撫金100萬元，合 計1312萬4158元，許麗玉部分為慰撫金60萬元，陳禎秀、陳 建嘉、呂美珠、陳森霖部分為慰撫金各30萬元，陳森霖部分 則由陳炎輝等4人繼承。爰依民法第184條、第185條、第188 條、第195條第3項、第224條、第227條及第227條之1規定準 用同法第193條、195條之規定，求為命被上訴人應連帶給付 陳炎輝1312萬4158元、許麗玉60萬元、陳禎秀、陳建嘉、呂 美珠各30萬元、陳炎輝等4人30萬元，及均自起訴狀繕本送 達翌日（即103年5月1日）起算法定遲延利息之判決。二、被上訴人則以：
㈠陳炎輝於101年4月3日施做胸前超音波檢查報告為中度逆流 合併後二尖瓣瓣膜連迦片段，而台中榮總麻醉科於101年4月 19日經食道超音波之檢查紀錄手術前為重度(+++/++++)；另 依陳炎輝自訴及外院報告門診紀錄為重度，而二尖瓣逆流之
嚴重度會因心臟前後負荷之改變及藥物作用而產生動態變化 ，中度以上合併症狀出現，且瓣膜有器質性病變時，依美國 心臟醫學會治療準則（AHA/ACC 2006 Guide lines）應建議 手術治療。又陳炎輝接受機械手臂手術前，已接受各種檢查 ，確認並無不適合接受機械手臂手術之其他情形，自得為機 械手臂手術。再依手術紀錄，陳炎輝於101年4月19日接受系 爭手術時，因機械手臂警示次數頻繁，需耗時確認排除，才 能再次啟動，因考慮病人安全，張燕等2人改為側胸切開直 視下執行系爭手術，並無不當。
㈡又腦中風泛指一般腦血管疾病及腦傷情形，一般民眾較容易 了解，世界衛生組織之傳統定義為24小時以上腦神經功能損 傷，包括所有可能情形，缺氧性腦病變之情形亦包含其中， 術前解釋時以淺顯易懂為首要條件，而腦神經功能損傷之嚴 重度在術前解釋時皆有提及，輕則手腳活動受影響，重則危 及性命或是植物人；陳炎輝及其家屬係經由游茱棱告知手術 之必要性及其風險，出院返家考慮數日後，再返回醫院接受 系爭手術，是上訴人指稱張燕等2人未告知風險云云，顯與 事實不符。開心手術後產生之永久性神經功能併發症比例約 1.6％至23％，引起這些神經功能併發症之原因無法確定， 不過證據顯示和無法監測之微小栓子造成之缺血可能有關連 ，另腦部灌注不良及發炎反應均係可能影響神經功能之原因 ，另有關心臟手術發生腦中風之併發症（腦部損傷之病變） 亦有多份文獻報告可證。
㈢依陳炎輝術前心臟超音波影像圖及食道術前、術後超音波檢 查之所有影像光碟，可知當時陳炎輝患有重度二尖瓣逆流。 再參酌陳炎輝由台中榮總麻醉科於101年4月19日經食道超音 波之檢查紀錄手術前為重度（+++/++++），故上揭記載並無 任何偽造文書之可言。
㈣上訴人對張燕等2人提起業務過失傷害之告訴，業經台中地 檢署103年度醫偵字第10號為不起訴處分。且依醫審會第一 次鑑定意見所載，陳炎輝並無施行系爭手術之禁忌症，且經 陳炎輝及許麗玉之事前同意，張燕等2人考量陳炎輝之安危 ，將機械手臂手術改為傳統開胸手術並無不當，復與陳炎輝 產生缺氧性腦病變無因果關係，此部分自與過失責任之認定 無關。及依證人周○佳於前開刑事案件偵查時之證言、手術 費用說明書，一般醫院制式作業情形，於病患繳交自付費用 時，一併給予繳費說明書，與常情無違。又縱本件係改為側 胸手術而非如手術費用說明書之正中胸骨切開手術，然該手 術費用說明書僅係強調若不適宜使用微創機械手臂手術時， 得以傳統手術方式為之，且側胸手術及正中胸骨切開手術之
安全性及效能相同，自不得以本件係以側胸手術為之即謂非 屬告知範圍之內，而認張燕等2人未盡告知義務。況醫審會 第二次鑑定意見亦同第一次鑑定意見認張燕等2人之醫療行 為並無任何疏失可言，則上訴人請求被上訴人賠償損害，顯 無理由。
㈤上訴人雖主張陳炎輝之心導管報告及出院病歷摘要均有記載 為中度二尖瓣逆流，應不得施行手術，且二尖瓣逆流之程度 豈可能如被上訴人所述隨血壓變化而改變等情。惟無論陳炎 輝係屬重度或中重度之二尖瓣逆流，依醫審會第一、二次鑑 定意見，係得以施行修補手術。且人體本即處於動態變化之 狀態，各病患之臨床表徵亦因人而異，自無可能恆久不變， 如血壓即會因情緒或時間而變動，血壓復影響血流進而影響 血液逆流之程度，即可能造成有時中度、有時重度二尖瓣逆 流之情，是被上訴人所辯尚無違背常情。上訴人雖主張陳炎 輝經食道心臟超音波報告係於101年4月19日上午10時58分55 秒作成，惟陳炎輝於上午8時10分即已進入手術室，8時30分 即已開始進行手術麻醉，10時劃刀，食道超音波係於手術中 進行拍攝，非被上訴人辯稱超音波係手術前所為云云；然張 燕等2人為陳炎輝施行手術時間漫長，所謂手術過程係指陳 炎輝送入手術房後至手術完畢送至恢復室前，均屬手術過程 ，上訴人斷章取義曲解手術過程，並扭曲稱張燕等2人於手 術前未就陳炎輝之二尖辦逆流再為評估云云，顯與事實不符 ，且無視於陳炎輝患有重度二尖瓣逆流之事實。依據美國心 臟醫學會治療準則，手術適應症並非僅以中、重度為判斷標 準，若患者有連迦葉情形，即符合系爭手術適應症，且中、 重度逆流之判斷，除超音波檢查外，尚需加上臨床判斷，臨 床上患者若有會喘加上運動不耐，即屬重度二尖瓣逆流。 ㈥就鹿基醫院之病歷及回函表示意見如下：
1.依陳炎輝之病歷及鹿基醫院7月函所載，陳炎輝之病情採取 內科治療方式已無明顯助益，因此吳賢寧醫師才會建議採取 心臟二尖瓣修補手術，陳炎輝始會於101年3月7日轉至台中 榮總心臟外科門診就診，是上訴人主張張燕等2人並未告知 其他可替代之治療方式云云，亦與事實不符。況陳炎輝於 101年1月9日就診時，主訴開車時幾乎暈厥3秒鐘。由上可知 ，上訴人主張醫審會第二次鑑定意見全無任何陳炎輝有「喘 」及「運動不耐」之症狀云云，顯係隱匿前揭比喘、運動不 耐更為嚴重之病情，甚且陳炎輝於101年1月20日至鹿基醫院 急診，主訴今早7時起頭暈、胸部不舒服，宋明唐醫師診療 紀錄為後葉連迦，中-重度二尖瓣逆流等語，以上均足證明 陳炎輝當時之病況，已有採取系爭手術治療之必要。
2.又心臟超音波檢查結果，其疾病嚴重程度分為「輕度、中度 、重度」三種判別結果，「中-重度」已非屬中度，屬於重 度之範疇，上訴人無視於陳炎輝在鹿基醫院檢查時已有中重 度二尖瓣逆流，且醫師並建議採取外科手術治療後，才到台 中榮總心臟外科尋求外科手術治療，事後因手術結果不盡其 意，即以多次檢查過程中一次檢查結果為中度二尖瓣逆流為 理由，主張無手術治療之必要性云云，顯屬無據。 ㈦再依歐洲心臟學會2012 guideline,當患者有連迦葉時，即 屬重度二尖瓣逆流，及美國心臟醫學會治療準則認為如果患 者有連迦葉情形即符合手術適應症。是綜合陳炎輝於100年 間在鹿基醫院就診病歷及101年4月到台中榮總就診所為之檢 查，張燕等2人認陳炎輝若未手術治療，將隨時引起心臟衰 竭導致死亡。至系爭手術必須使用心肺機，係因執行系爭手 術時，應打開心臟，心臟的功能必須使用人工心肺機取代， 否則全身循環會無法運行而造成病人死亡，所以不使用心肺 機無法執行該項手術等語，資為抗辯。
三、以下之事實為兩造所不爭執：
㈠陳炎輝患心臟二尖瓣閉鎖不全，有二尖瓣逆流之情形，於10 1年3月7日前往台中榮總心臟外科就診，接受賴思岑醫師門 診，賴思岑於病歷載明陳炎輝自訴有重度二尖瓣逆流，尋求 手術之第二意見，賴思岑安排於101年4月3日為心臟超音波 檢驗。
㈡陳炎輝之101年4月10日超音波檢查報告，二尖瓣逆流之程度 為中度，但併有連迦葉之情形，台中榮總之心臟外科醫師鄭 ○欣依據該超音波檢查報告建議陳炎輝修補二尖瓣。 ㈢陳炎輝於101年4月11日在台中榮總住院進行多項檢查，其中 101年4月12日之心導管報告認陳炎輝為中度二尖瓣逆流，經 主治醫師張燕評估可出院，建議下回接受系爭手術。且另一 主治醫師游茱棱向陳炎輝及其家屬解釋說明手術之風險及可 能引發之併發症，並在手術同意書載明「手術成功率約9成 ，可能併發症及死亡率約在5-8％，可能併發症有腦中風、 ……」等語，再由護理師周○佳於陳炎輝之病歷記載二尖瓣 手術術前說明，由游茱棱與病人、家屬（父母）解釋說明， 內容包含二尖瓣疾病生理、病理機轉，手術方式傳統開刀方 式，經機械手臂手術方式，原則上盡量以修補的方式，但若 無法執行則得置換，……微創（機械手臂）及傳統方式成功 率及併發症差不多，成功率約9成，風險約5-8％，腦中風： 輕則做復健可恢復，重則危及生命，……」等語。 ㈣陳炎輝於接受張燕等2人之建議後先行出院，再於101年4月 18日住院，由陳炎輝之配偶許麗玉於同日下午3時36分在手
術同意書簽名，張燕等2人遂於101年4月19日為陳炎輝進行 系爭手術。依手術護理記錄所載，陳炎輝係於當天上午8時 10分進入手術室，上午8時30分開始進行手術麻醉，手術劃 刀前之辨識時間為上午10時，手術結束時間為晚上7時50分 ，晚上7時55分送出手術室。
㈤陳炎輝101年4月18日手術前紀錄所載術前診斷為重度二尖瓣 逆流，及101年4月19日手術紀錄單所載手術適應症重度二尖 瓣逆流併連迦葉，均係由周○佳於手術後之101年4月23日所 製作。另手術當天被上訴人所謂之術前經食道心臟超音波檢 查診斷，係台中榮總麻醉科醫師於麻醉後所為，前者顯示陳 炎輝之二尖瓣逆流程度係「+++/++++」（即中重度至重度） ，其超音波照片係在上午10時58分55秒拍攝，後者之超音波 照片係17時45分43秒及18時27分1秒拍攝。 ㈥張燕等2人於進行系爭手術時，原係要以機械手臂微創方式 為之，因機械手臂於進行手術之初即對陳炎輝感應異常，多 次發出警告，需花較多時間始能排除，張燕等2人遂決定改 採側胸切開手術方式，即自原微創手術所開之右側胸部傷口 拉大，而非手術費用說明書所載之正中胸骨切開手術。 ㈦陳炎輝於系爭手術結束後未立即恢復意識，張燕等2人於101 年4月20日為陳炎輝安排腦部電腦斷層檢查，同月25日再為 陳炎輝進行核磁共振檢查，發現陳炎輝有腦部缺氧之情形， 導致神經功能缺損，陳炎輝於接受系爭手術後產生缺氧性腦 病變併左側肢體偏癱。
㈧陳炎輝所患之二尖瓣逆流在前往台中榮總接受系爭手術治療 之前已先前往鹿基醫院心臟血管內科就診，依鹿基醫院所檢 送本院之陳炎輝病歷資料顯示，100年3月22日左心房擴大， 後葉連迦，中重度二尖瓣逆流，100年10月18日左心房擴大 ，後葉連迦，中度二尖瓣逆流，101年1月9日後葉連迦，中 度二尖瓣逆流，主訴開車時幾乎暈厥3秒鐘，後完全恢復， 101年1月19日建議患者考慮MVA，101年1月20日後葉連迦， 中重度二尖瓣逆流，主訴頭暈、胸悶不舒服。另台中榮總就 陳炎輝之病歷，於病歷載明近2、3個月來會有間歇性胸悶、 心悸、頭暈，但沒有胸痛、喘、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸 困難等現象。
㈨鹿基醫院106年4月20日106鹿基院字第000000000號函（下稱 4月函）載1.依病歷記載，陳炎輝於101年1月9日因暫時暈眩 至本院門診就診；同年1月20日亦因頭暈、胸悶至本院急診 就醫。病人主訴平日常頭暈。2.關於病人瓣膜性心臟病，本 院於102年（應為101年之誤）3月曾建議超音波追蹤，再決 定手術時機，但病人並未回院接受超音波檢查。鹿基醫院
7月函載：1.有關吳賢寧醫師於101年3月所做就診紀錄，意 指陳炎輝若心臟持續擴大，應考慮手術修補或置換二尖瓣膜 。2.周禎穎醫師於101年1月9日所記「MODERATE MR」，係依 病人於100年在本院所做心臟超音波數據。3.急診宋明唐醫 師101年1月20日所記「MODERATE-SEVERE MR」，亦依病人於 100年在本院所做心臟超音波數據。病人於100年在本院做過 2次心臟超音波檢查，一次為「MODERATE MR」，一次為「 MODERATE-SEVERE MR」，該項檢查基於生理考量上是變動的 ，接近SEVERE時其外顯結果，就有可能在兩個程度之間。鹿 基醫院10月函載：1.101年3月陳炎輝有領取慢性處方籤紀錄 。2.目前原發性二尖瓣逆流，藥物無法改善病程。3.心臟超 音波檢查，MR嚴重程度受血壓、血容、心跳變化影響，依單 次檢查無法論定病況改善。4.開刀時機無法單憑檢查結果決 定，亦取決於現場觀察到的症狀。5.心悸若找不到其他誘因 ，即可能是MR引發的心衰竭症狀。鹿基醫院2月函載：1.MVA 係指二尖瓣外環手術，適用於二尖瓣逆流；但實際手術時不 一定採用此法，需由外科醫師決定。2.本院醫師有關手術之 建議等事項所據為何，請參閱「ACC/AHA guideline for the Mangament of patiens with VHD 2006」。 ㈩張燕等2人所進行之系爭手術，先後經台中地檢署及本院送 請醫審會鑑定，醫審會第一次鑑定意見認為：1.依美國心臟 學會ACC/AHA準則（2006），如果有下列情形之一，則可施 行修補手術：(1)嚴重二尖瓣逆流合併有症狀出現。(2)嚴重 二尖瓣逆流未有症狀合併心功能下降。(3)嚴重二尖瓣逆流 且心功能正常有可能以修補方式行手術者。依病歷紀錄，10 1年4月3日本案病人因有心雜音，接受超音波檢查後，經張 燕診斷為二尖瓣逆流及左心房擴大（4.1公分），左心室收 縮動率為64％。4月12日接受心導管檢查，診斷為中重度二 尖瓣逆流及左心房輕度肥大。依病人狀況而言，無施行手術 之禁忌症。2.依手術紀錄，病人於101年4月19日接受手術時 ，因機器設備發生感應異常，但病人已進行麻醉，張燕評估 狀況緊急，故改施行傳統之開胸式修補術，符合醫療常規。 且術前（4月12日）已告知兩種手術方法之可能性，因考量 病人安全才轉為開胸方式，並無不當。3.(1)手術後病人發 生缺氧性腦病變為可能之併發症，依文獻記載約為2-3％， 其為手術及使用心肺機可能之併發症，並非由機械手臂改由 開胸之併發症。(2)腦中風疾病包含缺氧性腦病變，依手術 同意書記載及醫療常規上已有告知。(3)此次中風與手術方 式轉變無關。醫審會第二次鑑定意見認為：1.(1)依病歷紀 錄（包含101年4月3日之心臟超音波檢查報告、4月12日之心
導管報告），就病人於台中榮總門診之症狀而言，當時施行 修補心臟瓣膜手術為治療選擇之一，並非唯一選擇，然手術 前病人於101年4月12日即經張燕（應為游茱棱之誤）說明後 並簽署同意書。其他治療方案，包括藥物控制及心臟超音波 追蹤檢查，若症狀加重則予以手術治療。(2)本案病人有連 迦葉情形。(3)依美國心臟協會ACC/AHA（2006）年之準則第 482頁，並無相關「患者如有連迦葉即屬手術之適應症」之 記載，故無法查復。(4)病人並非立即接受手術治療，而係 於101年4月3日住院經檢查後，4月12日經醫師解釋並簽署同 意書（同意書應係4月18日才簽署）後出院，再於4月18日住 院始接受手術。(5)二尖瓣逆流程度之評估工具為超音波檢 查，或是心導管檢查綜合評估外，尚須加上臨床判斷。2.(1 )心臟瓣膜嚴重逆流、中度逆流、輕微逆流之區分標準，依 美國心臟學會之準則，係以超音波量測為標準。(2)依醫學 文獻二尖瓣逆流之嚴重程度，會因病人血壓或外在環境而有 變化，亦會因為麻醉而有所改變。3.(1)被上訴人對於機械 手臂異常情形之發生，難以預期，故並無疏失。(2)被上訴 人於術前無法得知機械手臂有可能產生敏感之情形，故無法 預期，而非應注意而未注意，因此並無疏失。(3)被上訴人 於術前無法得知機械手臂有可能產生敏感，或可能發生機械