臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第158號
107年1月30日辯論終結
原 告 璟馨婦幼醫院
代 表 人 林錦義（院長）
輔 佐 人 謝卿宏
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 賴阿薪
黃欣欣
訴訟代理人 林家祺律師
複代理人 許照生律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
105年4月7日衛部爭字第1043409834號爭議審定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按行政訴訟法第111條第1、2項規定「訴狀送達 後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政 法院認為適當者，不在此限」、「被告於訴之變更或追加無 異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」。 本件原告起訴時，原聲明「撤銷衛生福利部全民健康保險爭 議審定書105年4月7日衛部爭字第1043409834號之審議駁回 ，並應悉數給付原告對病患徐利珍、郭淑芬與李吳春月等案 所提供醫療服務之所請費用」。嗣後聲明變更為「被告應給 付原告醫療服務費用新臺幣（下同）80,004元」，被告對原 告變更之訴並無異議，而為本案之言詞辯論，本院認原告訴 之聲明變更前後其請求基礎事實不變，被告亦無異議，而為 本案之言詞辯論，爰依前揭規定予以准許，先予敘明。二、事實概要：原告為璟馨婦幼醫院（醫事服務機構代號：0000 000000）負責醫師林錦義，與被告簽訂全民健康保險特約醫 事服務機構合約（簡稱健保合約），約定由璟馨婦幼醫院提 供全民健康保險（簡稱健保）之保險對象醫療服務,有效期 間自104年月18日至107年3月17日止。原告向被告申請104年 5月份住院醫療費用，經被告南區業務組以專業審查需要， 於104年6月18日以E-mail通知原告檢送病歷影本及相關資料 供專業審查，業經專業審查後，並於104年8月4日以健保南 字第1045305584號函，予以核減病患徐利珍、郭淑芬、李吳 春月之服務點數108,966點、費用計80,004元。原告不服，
提出申復，經被告機關於104年10月30日以健保南字第10453 07837號函仍認不予補付。原告猶不服，申請爭議審議，經 衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會（簡稱衛福部爭審 會）以105年4月7日衛部爭字第1043409834號審定書審定， 駁回原告之審議。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。三、本件原告主張下述事由，並聲明被告應給付原告醫療服務費 用80,004元：
（一）有關徐利珍、郭淑芬案
1.健保保險對象徐利珍與郭淑芬等二人，均係因罹患壓力性 尿失禁與骨盆腔鬆弛，分別於104年5月住院施行經腹腔之 骨盆底術（含子宮懸吊術、陰道旁缺損修補術、道格拉氏 凹整型術）與Burch尿失術後施行膀胱造囗術等之治療， 且出院前都施行「膀胱造囗閉合」手術，分別於104年5月 治癒出院。
2.於申報健保保險對象徐利珍與郭淑芬等二人醫療費用之支 付點數時，全民健保險署台南業務組在初審對於「膀胱造 囗術」與「膀胱造囗閉合」等二手術的不予支付理由代碼 均為0425A（也就是『屬於手術或麻醉內含項目，不得另 行申報』）。因此,申復時就針對台南業務組的核刪理由 指出「膀胱造囗術」與「膀胱造囗閉合」不僅不屬於骨盆 底重建術的內含項目，是不同於骨盆底重建術的手術，而 是骨盆底重建術與Burch尿失禁手術後從恥骨上方施行的 另一個傷口的手術，是婦科手術後非常好的膀胱尿液引流 方法，而且衛生福利部中央康保險署103.1.9健保審字第 0000000000C號函中之附件2-2醫院婦科項次18,亦明述「 膀胱造囗術」是骨盆重建手術後之手術，且如因病情之需 要得依相關給付項目與支付標準之手術通則申報，並不列 入審查注意事項。所以，「膀胱造囗術」是骨盆底重建術 與Burch尿失禁手術後才施行的另一個傷口手術，因此骨 盆底重建術後同時施行「膀胱造囗術」，得依相關支付標 準申報，而保險人衛生福利部中央健康保險署必須依法支 付醫療費用之支付點數。此外，「膀胱造口閉合」亦同， 是「膀胱造口術」術後病人出院前必須施行合手術，保險 人衛生福利部中央健康保險署必須依法支付醫療費用之支 付點數。
3.在申復健保保險對象徐利珍與郭淑芬等二人有關「膀胱造 囗術」與「膀囗閉合」等二手術的醫療費用之支付點數時 ，全民健康保險署台南業務組在複審對於「膀胱造口術」 與「膀胱造口閉合」等二手術的不予支付理由代碼竟然將 不予支付理由從代碼為0425A（也就是『屬於手術或麻醉
內含項目，不得申報』）突襲變更為0410A（也就是『與 病情無關之治療/處置（含研究、預或健康檢查）』）， 中央健康保險署台南業務組對此核刪的前、後理由顯然自 相矛盾；初審的『屬於手術內含項目』就是指與病情相關 ，怎在複審時又變與病情無關』？
4.文獻中有甚多「膀胱造囗術」的論述，如附件五，美國 UCLA泌尿科Shlomo教授在他的書Atlas of Transvaginal surgery（第二版）第3章第49頁就提到：恥骨上導尿管（ 也就是不經尿道），是許多骨盆腔手術後，暫時性或永久 性地為膀胱做不經尿道的尿液引流的非常重要輔助手術」 。附件六是美國的婦產科教授W. Glenn Hurt所著「婦科手 術的大師技術」系列中Urogynecologic surgery（第二版 ），在第10章第188頁就提到「恥骨上導尿管（也就是膀 胱造囗術）於西1556年就被醫界開始使用，1966年起開始 在婦科手術後經常使用，是術後優用的膀胱尿液引流方法 」；該頁表10.2更列出膀胱造囗術的優點如下：讓病人舒 適方便、醫護照顧容易、讓病人早下床、降低泌尿道感染 、不會引起尿道炎、讓病人儘早恢復解尿功能、促進病人 儘早去解尿且能得知餘尿量（沒有解乾淨尿量）、病人可 以自我照顧、病人可以儘早出院；該書第190頁也論述「 病術後48-72小時內，如果無法自己解尿，或膀胱尿液引 流時間若要更久，就要放置膀胱造囗管，讓患者及早復原 」。附件七是美國婦產科教授Herbert J. Buchsbaum與外 科/泌尿科教授Joseph D. Schmidt合著的書Gynecologic and Obstetric Urology，該書第14章第241頁就論述到： 「80%以上婦科手術病人，術後常需做5天左右的膀胱尿液 引流」，該書第241和242頁也論述很多如附件六中所敘述 膀胱造囗術的優點。附件八是美國婦產科教授、泌尿婦科 暨骨盆重建手術專家Mickey M. Karram等所著Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery，該書的SECT ION F一開始就論述：「恥骨上膀胱造囗術是尿失禁手術 與骨盆腔鬆弛重建手術等，容易有術後解尿功能異常的外 科手術術後，常做的膀胱尿液引流手術」，接著也敘述了 膀胱造口術的優點。附件九是A.F. Horgan醫師等於1992 年表在British Journal of Urology雜誌，以比較尿道導 尿管與膀胱造囗術這兩種膀胱尿液引流方式所造成的併發 症，結果發現：「放置尿道導尿管做膀胱尿液的引流，比 較容易造成尿道感染與尿道狹窄」。此外,美國泌尿婦科 大師DonaldR. Ostergard教授在骨盆重建術和尿失禁手術 等手術術後,都要讓患者的膀胱休息5-7天，所以Ostergar
d教授等在他們所著的Atlas of Gynecologic surgery一 書（附件十）的第268頁，就論述：「骨盆重建手術與尿 失禁手術等術後，都要做膀胱造囗來幫助病人做膀胱尿液 的引流，以幫助病人儘早恢復膀胱功能」。行政院衛福利 部中央健康保險署既已給付骨盆重建手術費用，即承認乃 病情所需，自應給付「膀胱造囗術」與「膀胱造囗閉合」 之費用。
5.由上所述之事實理由，即可確認行政院衛生福利部中央健 康保險署台南業務組對本案之審查與衛生福利部全民健康 保險爭議審議委員會對本案徐利珍與郭淑芬等二人之審定 不僅前後矛盾，而且實不符當今婦女泌尿學醫專業。（二）有關李吳春月案
1.李吳春月於104.4.28來院門診診察就有三大類問題與症狀 ：(1)頻尿、夜尿、尿解不乾淨、和下腹酸脹，這些症狀 已經很久了；而且多年前曾經被診斷出罹患間質性膀胱炎 （患者會有反覆而難以診治的頻尿、夜尿、尿解不乾淨、 和下腹酸脹）。(2)內診檢查時，發現尿道口周圍紅紅的 。(3)內診檢查時，發現直腸膨出跑到陰道口外面來。即 使患者已經有頻尿、夜尿、尿解不乾淨、和下腹酸脹等症 狀很久了，我們還是要排除有急性泌尿道感染的可能，所 以安排了尿液常規檢查(U/A)，該檢查顯示患者只有輕微 的膀胱發炎（WBC5-8），因此就開立3天第一線抗生素讓 她服用。
2.李吳春月於104.5.2回門診追蹤，頻尿、夜尿、尿解不乾 淨等症狀已經改善；104.4.28來院門診診察時的三個問題 與症狀變化如下：(1)仍然覺得膀胱和尿道不舒服、下腹 仍然酸。(2)尿道囗周圍仍然不舒服，內診檢查時，確認 尿道口有一粒0.5公分，紅紅的、觸摸會痛的肉阜。(3)內 診檢查時，直腸膨出跑到陰道囗外面。由於患者的泌尿道 仍有不舒服的症狀，雖然我們在想這些症狀可能與多年前 曾經被診斷出罹患的間質性膀胱炎是不是復發了有關，為 避免醫資源的浪費，我們還是採用保守的治療，改用第二 線對抗泌尿道感染最有效囗服抗生素讓患者帶回家服用。 3.李吳春月於104.5.13再回門診追蹤，仍然覺得泌尿道不舒 服的症狀沒有改善，104.4.28來院門診診察的三大類問題 與症狀仍然如下：(1)仍然覺得下腹不舒服、會酸，尤其 在膀胱脹時更嚴重。這次患者更陳述她的膀胱最大容量只 有200cc，更指出她在104.4.28門診時所陳述的頻尿、夜 尿、尿解不乾淨、解尿不多、和下腹酸脹等這些症狀其實 已經超過8年了。(2)尿道囗周圍仍然不舒服，診檢查時，
就是尿道囗那粒0.5公分，紅紅的、觸摸會痛的肉阜讓她 覺得尿口周圍不舒服。(3)內診檢查時，直腸膨出跑到陰 道囗外面。由於患者的泌尿道的不舒服症狀已經八年多了 ，而且無法由保守治療方式解決，因此可能間質性膀胱炎 復發了，所以我們就安排了評估膀胱功能的尿路動力學檢 查。
4.李吳春月於104.5.20再回門診追蹤，仍然覺得泌尿道不舒 服的症狀沒有改善，104.4.28來院門診診察的三大類問題 與症狀進展如下：(1)仍然覺得下腹不舒服、會酸，尤其 在膀胱脹時更嚴重。她已經忍受頻尿、夜尿、尿解不乾淨 、解尿不多、和下腹酸脹等這些症狀8年多了；尿路動力 檢查報告是:似尿道狹窄、和疑似過敏性膀胱(指膀胱比較 敏、容量比較小,是間質性胱炎患者的特色),所以我們對 此問題的診斷是：疑似間質性膀胱炎(2)是尿道囗那粒0.5 公分，紅紅的、觸摸會痛的尿道肉阜，持續讓患者覺得尿 道口周圍不舒服，所以我們對此問題的診斷是：尿道肉阜 。(3)內診檢查時，直腸膨出跑到陰道囗外面；此外，患 者在這次門診又說她經常便秘和大便解不乾淨（每天都要 解大便），所以我們對此問題的診斷是：直腸膨出合併有 便秘和大便解不乾淨。
5.患者八年多之痼疾確已無法經由門診治療獲得改善有如上 述，只得安排住院依學理施行手術，絕非如衛生福利部全 民健康保險爭議審定書105年4月7日衛部爭字第104340983 4號函審定理由所敘述「李吳春月案，依主述（正確應為 【主訴】）、病史及身體診察相關記載，不足以支持系爭 住院手術處置之必要性」。
6.泌尿婦科學教科書與相關文獻中有關讓患者痛苦多年的間 質性膀胱炎、尿道肉阜、和直腸膨出合併便秘與大便解不 乾淨這三大類問題的症狀、診斷、與治療的論述如下:(1) 附件十三是加拿大婦產科Alfred E. Bent教授等以美國泌 尿婦科大師Donald R. Ostergard教授為名所著的OSTERGA RD's Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction一書 中第106-109頁,就指出間質性膀胱炎的臨床症狀特色是患 者有慢性頻尿、尿急、下腹（或骨盆腔）痛或尿道痛、或 外陰部痛，而且這些症狀常會被誤認為患者有慢性泌尿道 感染。間質性膀胱炎的診斷必須以患者的症狀為依據，再 依據診斷的排除條件，排除患者有結石、癌症、尿道憩室 、放射性或化學藥物治療性膀胱炎、膀胱結核菌染（如附 件十三第107頁左列的表格），此外排除的條件還有膀胱 容量大於350cc的、膀胱在尿路動力學檢查時會不自主收
縮的、症狀少於9個月的、年齡低於18歲的、與藥物可以 治療的等。最後，就是患者在全身麻醉下作膀胱鏡檢查併 膀胱水擴張術，發現膀胱在擴張後有瀰漫性點狀出血（稱 為glomerulations），就可確定診斷有間質性膀胱炎。其 實，膀胱鏡檢查併膀胱水擴張術也是治療間質性膀胱炎的 保守方法之一。而李吳春月的臨床所見與膀胱鏡檢查併膀 胱水擴張術後的結果（手術紀錄如附件十四）都證明患者 是罹患間質性膀胱炎。(2)附件十五-十七是有關「尿道肉 阜」的文獻論述。「尿道肉阜」常發生於停經後，在尿道 囗可發現凸出、紅腫、會痛的息肉狀腫瘤，患者會有尿道 囗疼痛、解尿或外陰部不適，必須和尿道癌作鑑別診斷， 所以「尿道肉阜」一定要切除，並做病理檢查。附件十四 的第2頁是「尿道肉阜」切除的手術紀錄，「尿道肉阜」 的病理切片報告如附件十八。(3)附件十九是加拿大婦產 科Alfred E. Bent 教授等以美國泌尿婦科大師Donald Ostergard教授為名所著的OSTERGARD'S Urogynecology andPelvic Floor Dysfunction一書中第399-400頁是論述 直腸膨出與其症狀和治療。直腸膨出常會引起便秘與大便 解不乾淨，從1867年起醫界提出的傳統陰道後壁修補術就 主張用提肛肌折疊術來修補直腸膨出，而其手術的成功率 則在76-96%；附件二十是美國UCLA婦產科Shlomo Raz教授 所著Atlas of Transvaginal Surgery一書中第183頁和第 197頁對「直腸膨出」的論述，「直腸膨出」的患者常會 便秘與大便解不乾淨，而「直腸膨出」的病因常和提肛肌 的損傷有關，所以就要做提肛肌折疊術來修補直腸膨出； 附件二十一是美國梅約診所的「骨盆腔手術手冊」，笫 97-98頁更指出「直腸膨出」如果有便秘或大便解不乾淨 等症狀，就要做陰道後壁修補術和提肛肌折疊術來修補。 李吳春月就是有直腸膨出合併便秘和大便解不乾淨，因此 診治醫師就依照學理為患者施行「陰道後壁修補術和提肛 肌折疊術」（手術紀錄如附件二十二）。
7.由上所述之事實理由，患者多年痼疾必須在全身麻醉下作 膀胱鏡檢查併膀胱水擴張術及尿道肉阜切除術與陰道後壁 修補術和提肛肌折疊術，非住院不可，足認行政院衛生福 利部中央健康保險署台南業務組對李吳春月案之審查核刪 理由「病歷描述與實際手術後解決的題差距很大；間質性 膀胱炎多為臆測，無證據且多為年輕人」之論述與衛生福 利部全民健康保險爭議審議委員會對本案李吳春月之審定 理由所論述「李吳春月案，依主述、病史及身體診察相關 記載，不足以支持系爭住院手術處置之必要性」之不足採
。
四、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴 ：
（一）健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度上是由被保險 人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構 先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人 處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任 。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構 之醫療費用審查管理，在眾多醫療費用申請案件採專業審 查、程序審查、檔案分析等進行審查，以符行政效益及降 低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數眾多 、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領 保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療 費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事 服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性 ，並進而抑制保險給付之不法與不當使用。
（二）原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依本合約第 1條第1項規定,甲乙雙方（甲方為衛生福利部中央健康保 險署,乙方為璟馨婦幼醫院）應依照全民健康保險法、全 民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療 費用申報與袨付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險 憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、 其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。 按健保合約第5條規定，乙方辦理本保險醫療給付事宜， 應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療 服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規 定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵 守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用 協定及分配。再按健保合約第10條第1項規定，甲乙雙方 關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付 成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件 之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依「 全民健康保險法」、「全民健康保險醫療費用申報與核付 及醫療服務審查法」相關規定辦理；及同條第2項規定， 前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之申復，以一 次為限，逾期以自動放棄論。又按健保合約第17條第1項 規定，乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由 乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、保 險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。
二、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付 範圍者。……五、其他應可歸責於乙方之事由者。（三）按全民健康保險法第62條：「（第1項）保險醫事服務機 構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及 支付標，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物 費用。（第2項）前項費用之申報，應自保險醫事服務機 構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗 力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。（第3項）保 險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之 醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機 構經審查後之點數，核付其費用。（第4項）藥品費用經 保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用 ，超出預先設定之藥品費用分配比率目標時，超出目標之 額度，保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準； 其超出部分，應自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依 支出目標調整各保險醫事服務機構之費用」。同法第63 條:「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險 之醫療務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗 之醫藥專家進審查，並據以核付費用；審查業務得委託相 關專業機構、團體辦之。（第2項）前項醫療服務之審查 得採事前、事後及實地審查方武辦理，並得以抽樣或檔案 分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時 程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項） 第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄 選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保 險人擬訂，報主管機關核定發布」，上述2法條皆分別規 定；被告據以審查案件，俾憑費用核定並給付醫療費用。（四）依全民健康保險法第63條第3項規定訂定「全民健康保險 醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，核其內容包 含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付 醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作 業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費 用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規 定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。又依全民健 康保險法第63條第4項規定訂定「衛生福利部中央健康保 險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」，醫藥審查專家之 遴聘主要來自各專科醫學會及台灣醫院協會推薦符合資格 之專科醫師人選，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有 所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦 理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查
內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。 故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定序」、「基於 錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「 夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業 認定自應受法院之尊重。
（五）按「（第1項）本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫 療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。（ 第2項）本辦法所定醫療服務審查，包括程序審查、專業 審查、事前審查、實地審查及檔案分析」、「（第1項） 保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之 醫療費用申報表單。（第2項）前項表單不完整或填報有 錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受 理，並依規定之時程採電子資料申報。（第3項）醫療服 務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機 構應於保險人通知後提供；其提供複製本或電子資料送審 者，應與正本相符」。全民健康保險醫療費用申報與核付 及醫療服務審查辦法第2條、第3條亦分別規定予以專業審 查病歷。
（六）按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第18條「（第1項）保險人應就保險醫事服務機構申報之 醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：一、保險對象 資格。保險給付範圍。三、醫療服務給付項目及支付標準 、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。四、申報資料 填載之完整性及正確性。五、檢附資料之齊全性。六、論 病例計酬案件之基本診療項目。七、事前審查項目。八、 其他醫療費用申報程序審查事項。（第2項）保險醫事服 務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法 相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容 及理由」。次按同辦法第19條「保險醫事服務機構申報非 屬住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查 有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明 理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診 。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報 項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必 要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無 法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經二位審查 醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或 有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規 逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符 臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給
付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符 專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他 次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件， 而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專 業認定」。復同辦法第20條：「（第1項）保險醫事服務 機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形 之一者，應不予支付，並載明理由：一、非必要住院。二 、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質 不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院。五、病情與 主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。（ 第2項）前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之 診斷關聯群碼核付：一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經 認定可列為主診斷碼。二、次診斷碼、處置碼不適當」。 又同辦法第22條：「（第1項）保險醫事服務機構申報之 醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項 ）抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意 抽樣則不回推（系爭徐利珍、郭淑芬、李吳春月經專業審 查後皆未回推）。同辦法第23條：「（第1項）專業審查 由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定 辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力 及服務行為進行之。（第2項）前項業審查，如有醫療適 當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開 會議審查」。
（七）復按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦 法第32條：「（第1項）保險醫事服務機構對醫療服務案 件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內 ，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。（第2項）保 險人應於受理申復文件之日起六十日內核定，其核定日期 之計算，需要保險醫事服務機構提供個案病歷或診療相關 證明文件者，以保險醫事服務機構將相關資料送達保險人 之日起算」。此項申復程序係就已經程序審查及專業審查 之案件再予原告提出理由及資料之機會，由被告複審，原 告自應於此程序提出有利於己之資料，負舉證責任以供被 告再次進行專業審查，否則被告於複審時仍無資料可佐、 自無法僅依原告之說明、即逕予核付，且依前開合約規定 ，複審申請僅限1次，故經複審後，被告仍認有依約得不 予支付之情形，並通知原告，則已發生契約約定得拒絕支 付之法律效果，嗣後爭議或訴訟程序之重點，僅係就該法 律效果審查被告是否依合約或法令規定，有拒絕給付之正 當理由，而非謂爭議或訴訟程序中，仍可提出原告於複審
前即應提出之資料。故被告依約已取得不予支付該項費用 之合法抗辯權，縱原告事後再行於訴訟程序中提出，亦不 影響被告當時拒絕給付之合法性。當事人主張有利於己之 事實者,就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段 定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行 政訴訟程序所準用。原告依與被告訂定之健保合約，請求 被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負 舉證責任，亦即原告就其業以保險醫事服務機構地位，完 成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任 。
（八）原告即璟馨婦幼醫院104年5月之醫療費用申報計3,269,17 7點，經程序審查、專業審查後，該月份共核減8筆；其中 5筆因原告對此核減並無爭議，另3筆為保險對象徐利珍、 郭淑芬、李吳春月經後核減108,966點，茲將初審核減理 由說明如下：
1.保險對象徐利珍（60年次）及郭淑芬（49年次）：本件為 一般住院案件，傷病名稱：壓力性排尿失禁，住院天數各 9天、6天，初審醫師以不予支付理由代碼0425A（屬於手 術或麻醉內含項目，不得另行申報）核減「膀胱造口術」 、「膀胱造口閉合術」及「Burch尿失禁手術」。 2.保險對象李吳春月（42年次）：本件係Tw一DRGs（即診斷 關聯群）案件，申請Tw-DRG代碼35601-其他女性生殖系統 單純整型術，有合併症或併發症，住院天數2日。初審醫 師對主診斷6180（陰道壁脫出，未提及子宮脫出者）、次 診斷5951（慢性間質性膀胱炎）、5989（尿道狹窄，未明 示者）及所有手術/處置皆不同意，理由為⑴病歷描述與 實際手術後解決的問題差距很大；⑵Interstitial cysti tis（間質性膀胱炎）多為臆測，無證據且多為年輕人疾 病。並依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審 查辦法第20條第3款之規定以主手術或處置之醫療品質不 符專業認定，理由：整個住院紀錄的描述與後面手術完全 兩回事而不予支付。本案經送第2位專業審查醫師審查,亦 同意第1位審查醫師意見，整件核減。
（九）查原告於104年9月25日提起申復經送交另一位專業醫師審 查後，徐利珍、郭淑芬2案複審醫師同意補付「Burch尿失 禁手術」（28,962點），仍不同意給付「膀胱造口術」及 「膀胱造口閉合術」，理由：041OA（與病情無關之治療 /處置(含研究、預防或健康檢查)）及「未說明施行造口 術原因」。李吳春月案則以「0102G（可門診診療之傷病/ 手術，所述理由不足以支持住院之必要性）且手術紀錄與
住院內容不符合，有申請提肛肌手術，但紀錄無」維持原 核定不同意補付。嗣原告不服104年5月份住院醫療費用申 復結果，向超然、獨立之衛生福利部全民健康保險爭議審 議會提起爭審，該爭審會以105年4月7日衛部爭字第 0000000 000號審定書意見仍申請審議駁回，不予補付3個 案，雖非被告審核，仍將其審定理由摘錄如下： 依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議 辦法第23條規定，查卷證資料（原告申請書及所附相關文 件資料），徐利珍、郭淑芬案確如健保署審核意見所載， 李吳春月案依主述、病史及身體診察相關記載，不足以支 持系爭住院手術處置之必要性，均無法顯示需給付所請費 用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
（十）原告不服衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定結果， 提起本訴訟，針對原告所提理由，再經專業審查醫師審查 ，補充意見如下：
1.徐利珍、郭淑芬2案系爭膀胱造口與閉合術費用：⑴依病 歷分別於104年5月13日、104年5月24日移除導尿管，因此 在手術施行時，導尿管與膀胱造口兩個動作皆有施行，因 此是在放置導尿管的情況下，同時施行膀胱造口手術，但 兩者應為同一目的的動作，目的在引流尿液。若是以此為 目的，自然包含於手術項目內（見全民健康保險醫療服務 給付項目及支付標準第二部第二章第七節手術通則），所 以核減代碼為0425A（屬於手術或麻醉內含項目，不得另 行申報），依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服 務審查辦法第19條第4款之規定不予支付。⑵承上理由， 審查時又因認為膀胱造口更是非病情必要之處理（因為導 尿管即可引流尿液），為預防之行為，所以核減代碼加 0410A（與病情無關之治療/處置(含研究、預防或健康檢 查)），依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務 審查辦法第19條第4款之規定不予支付。兩者實互為因果 ，同時存在非前後不一致。⑶因為所附參考資料中提到膀 胱造口術為重要輔助手術，但應為非必要手術。另資料指 出尿道導尿管與膀胱造口併發症的發生，是導尿管比較容 易造成尿道感染和狹窄，但是應比例不高，導尿管造成較 多併發症的原因可能是因為消毒或操作過程不標準造成， 不一定會發生，不應為直接使用膀胱造口術之理由，而且 往後又需增加膀胱造口管路移除與縫合的危險，並延長住 院時間，與提早出院之目的相違。⑷醫學上的治療方式可 能存在多種選擇方式，一般採常規治療方式，Cystostomy （膀胱造口）非膀胱尿液引流的常規處理方式，一般使用
於需較長時間膀胱訓練的案件如子宮頸癌根除手術術後之 膀胱訓練。⑸膀胱造口閉合更是不必要之手術，一般的造 口，拔除尿管，不必縫合，於24小時後自動癒合。 2.李吳春月案：此醫師在申復理由中已經自承，病歷描述與 實際手術差距很大，未將病歷紀錄確實呈現，乃自己的錯 誤。因此本案件應非手術項目之問題，而且診療品質與病 歷紀錄不符合業認定，依全民健康保險醫療費用申報與核 付及醫療服務審查辦法第20條第3款之規定，而不予支付 此次整筆住院之費用。
（）綜上，原告所檢附保險對象徐利珍、郭淑芬及李吳春月之 病歷資料，並不足以支持該手術、診療之實施，亦未能舉 證證明被告審查醫師之審核已達錯誤之程度、原告就3位 被保險人所為之醫療行為，被告予以核減醫療費用，自屬 適法。本件系爭104年5月醫費用專業審查部分，經初審、 複審及爭審之專業審查醫師而予以核減，被告尊重並無違 誤。
五、本院之判斷：
（一）按「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人 與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務 提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項