臺灣士林地方法院民事判決 103年度醫字第10號
原 告 劉家樹
訴訟代理人 陳學驊律師
複 代理人 王柏霳律師
被 告 臺北榮民總醫院
法定代理人 張德明
被 告 王榮磻
共 同
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
韓世祺律師
上 一 人
訴訟代理人 林鼎鈞律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國106 年12月20日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、查被告臺北榮民總醫院之法定代理人原為林芳郁，嗣於本訴 訟審理期間變更為張德明，此有民國104 年1 月8 日輔人字 第0000000000號國軍退除役官兵輔導委員會令可參( 本院卷 第91頁) ，茲據其具狀聲明承受訴訟，經核尚無不合，應予 准許。
二、原告起訴主張：緣原告於100 年下旬某時，右手臂因不明原 因疼痛後，產生右手大拇指與食指有活動上之障礙，因症狀 並未隨時間之遞延而有所改善，原告逐於101 年2 月13日前 往被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院( 下簡稱臺北榮總) 接受被告王榮磻醫師之診治，當日由王榮 磻醫師安排原告進行感覺神經傳導速度及運動神經傳導速度 檢查，又於101 年2 月20日安排原告進行核磁共振攝影及血 清檢驗，原告於接受相關檢驗後，於101 年4 月26日前往王 榮磻醫師門診，依據王榮磻醫師所為之診斷，原告係罹患右 臂後骨間神經症，並建議原告接受神經減壓( 鬆解) 手術及 肌腱移轉手術。惟當時王榮磻醫師對於病因並未能解釋其成 因，且原告當時對於所罹患之右臂後骨間神經症一無所悉， 而王榮磻醫師亦未對該病情作詳細之解說，又經原告追問是 否接受醫師所建議之手術後，病症能獲完全之復原，王榮磻 醫師亦語多保留，原告遲遲無法決定是否要進行相關手術， 玉榮磻醫師即表示可先進行神經減壓( 鬆解) 手術，並視改 善之狀況再決定後續之治療方案，原告即接受王榮磻醫師此
項建議並由王榮磻醫師安排於101 年6 月26日入院接受神經 減壓( 鬆解) 手術。原告於101 年6 月26日入院經安排前往 手術室等候手術期間，王榮磻醫師竟於手術前一刻向原告表 示，避免原告接受二次手術有所不便，要求原告當天一併接 受肌腱移轉手術，而當下原告因未有家人陪同，正臨手術之 際即草率回應。術後，原告對於王榮磻醫師竟於手術前倉促 要求原告接受原告尚未清楚明瞭之肌腱移轉手術已有疑義， 且始知自腕部切割下來欲移植的健康肌腱，並非接合於原小 手臂外側的原肌肉組織，而是接合於小手臂內側的其它肌肉 組織群，如此手術移植內容全未於術前告知原告，然原告仍 期待術後手部之不便狀態能有所改善，怎料，術後經復健後 ，原本原告僅有右手大拇指，與食指有些許的行動不便，在 經過肌腱移轉手術後，原本活動無虞的右手中指及無名指竟 呈現活動障礙，而食指亦僅有些微的改善，最終原告之右手 手指之活動功能不僅未因接受手術而有所改善，反更行嚴重 ，經長期復健亦未見狀態改變，即由王榮磻醫師出具勞工保 險失能診斷書，依據此診斷證明書所載，原告右手已屬失能 ，而與本次失能有關之病症及病史係記載「右肘挫傷併神經 受損，有拇指與小指之對向角運動失能」，復依據該診斷書 所載手指關節可活動度數表之記載: 「中手指節關節: 右手 : 拇指0 度；食指60度；中指30度；無名指30度；小指OK」 ，相較正常為95度至105 度間之活動範圃，原告之右手失能 狀態顯屬明確。惟王榮磻醫師於復健無用後，方解釋中指、 無名指之活動障礙係原告接受肌腱移轉手術可預期之風險， 並表示這已經是最佳的狀態了云云。後經原告自行查閱相關 醫學文獻，始知依原告之病症應採「神經縫合術」治療，方 有較佳之成效。是被告王榮磻未以「神經縫合術」治療，應 有醫療疏失，復於術前亦未詳細解說肌腱移轉手術之具體內 容以及可能發生之風險，亦違反告知後同意原則，致原告受 有支出醫療費用之損害新臺幣( 下同) 1 萬2304元、勞動能 力之減損損害452 萬6108元、非財產上之損害150 萬元，合 計603 萬8412元，爰依民法第227 條、第227 條之1 、第54 4 條、第184 條、第188 條之規定，請被告連帶給付等語。 並聲明：㈠被告應連帶給付原告603 萬8412元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利 息；㈡訴訟費用由被告負擔；㈢願供擔保請准宣告假執行。三、被告則以：原告因右手臂不明原因疼痛、右手大拇指與食指 無法完全伸展等原因於101 年2 月13日至臺北榮總進行醫療 。原告係經感覺神經傳導速度、運動神經傳導速度、血清檢 驗、核磁共振攝影等各項精密檢查後，被告王榮磻始判斷為
自發性後骨間神經病變，並於101 年6 月27日由被告王榮磻 進行神經減壓併肌腱移轉之手術治療。而被告王榮磻同時施 做神經減壓及肌腱移轉手術不僅符合醫療常規，亦是對於原 告最佳的醫療方式，手術也沒有造成任何沾黏，自無任何醫 療疏失。另101 年2 月20日原告經神經傳導檢查，證實患有 自發性後骨間神經病變之門診當日，被告王榮磻即已告知該 症狀實務上之發生原因不明，治療之方式為進行神經減壓與 肌腱移轉手術，且只做神經減壓手術，術後之恢復機率不高 ；101 年4 月26日原告得知核磁報告結果之門診當日，被告 王榮磻再次跟原告解釋自發性後骨間神經病變之病因及原告 個案情形可能處理方式：包含原告因就診時病徵已逾7 個月 ，神經已無自行恢復之可能，除了右手大拇指與食指伸展障 礙，第3 、4 、5 手指伸展也將產生相同障礙，且將有五指 間關節變形，肌腱自發性斷裂風險，故建議原告進行手術治 療。而就手術治療之方式，被告王榮磻亦告知原告有兩階段 或一階段之方式可供選擇，如採兩階段之處理方式，原告僅 先做神經減壓手術排除壓迫，雖有減少一傷口之益處，但因 原告就診時病徵已逾7 個月，如僅先做神經減壓手術不利處 為預期復原效果並不好，且因必須再觀察3 個月以上才能決 定是否續做肌腱轉移之手術，原告同時間仍有發生手指攣縮 變形之可能；而如採一階段之處理方式，原告將同時進行神 經減壓併肌腱移轉手術，雖增加多一傷口之風險，但有利處 為即便術後神經無法恢復，因已經做了肌腱移轉而不用再次 手術，除縮短療程外，亦可避免手指有僵硬攣縮變形之風險 ，被告王榮磻除向原告解釋其個案可能之處理方式及利弊外 ，亦同時告知原告手術可能產生之併發症包含傷口沾黏、傷 口感染及癒合不良等，且即便原告手術後無產生併發症，手 指仍無法達到像患病前伸展靈活之情形。經被告王榮磻醫師 告知相關事項後，原告原決定採行兩階段僅先做神經減壓手 術之治療方式，並於101 年6 月26日晚間9 點入院準備手術 ，翌日進行手術前經被告王榮磻進行例行術前訪視時，再度 向原告說明，原告乃決定改採一階段之治療方式。是以，被 告王榮磻對原告所為之醫療行為進行皆符合醫療常規，且並 未違背其應盡之危險說明及告知義務。再者，依手外科學會 之鑑定報告已指明本件王醫師同時施做神經減壓及肌腱移轉 手術是適當的，依原告之病症僅施以神經減壓手術，以保持 原狀，沒改善也沒惡化最有可能等語，然被告王榮磻同時施 做神經減壓及肌腱移轉手術之結果，既改善了原告手指運動 功能，復較僅做神經減壓手術之成效更佳，則無論是否違反 告知義務，均與原告所主張之病況無因果關係。上開鑑定報
告更指明，原告右手於術前狀況，其勞動能力減損程度為12 .6% ；而原告右手現況，其勞動減損已大幅進步為1.9%，顯 見原告手指病況改善程度甚多，被告王榮磻之醫療行為亦未 造成原告之勞動能力減損等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及 假執行之聲請均駁回；㈡訴訟費用由原告負擔；㈢如受不利 判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、不爭執事項：
㈠、原告於100 年7 月因右手臂不明原因疼痛，並於100 年10月 產生右手大拇指與食指無法完全伸展之情形，因症狀並未隨 時間之遞延而有所改善，原告遂於101 年2 月13日前往被告 臺北榮總就診並接受被告王榮磻醫師之診治。當日被告王榮 磻懷疑原告有自發性後骨間神經病變之情形，經與原告解釋 病情，並說明可能的治療方式後，由被告王榮磻安排原告進 行神經傳導檢查。
㈡、被告王榮磻於101 年2 月20日依神經傳導檢查，判斷原告患 有自發性後骨間神經病變，隨即安排原告進行核磁共振攝影 及血清檢驗，並向原告解釋該病情有接受神經減壓及肌腱移 轉手術之必要。
㈢、101 年4 月26日原告復前往被告臺北榮總接受被告王榮磻門 診，被告王榮磻根據核磁共振攝影報告之結果，向原告解釋 其所罹患之自發性後骨間神經病變，手術方式為神經減壓手 術及肌鍵移轉手術，可選擇同時施作、或先做神經減壓手術 ，再做肌鍵移轉手術; 原告則選擇先進行神經減壓手術，被 告王榮磻乃於說明神經減壓手術方式、可以改善範圍、副作 用及併發症後，安排原告於101 年6 月26日入院及於101 年 6 月27日進行神經減壓手術，原告於101 年6 月26日晚間始 入院，被告王榮磻乃於101 年6 月27日上午術前再次告知原 告兩種處理方式可能產生之利弊後，原告重新選擇同時進行 神經減壓手術及肌鍵移轉手術，並於101 年6 月27日完成手 術。
㈣、原告於101 年7 月5 日回診換藥拆線、以石膏固定，同年8 月13日第二次回診，原告已自行拆除石膏，被告王榮磻告知 原告要進行手指彎曲復健，同年11月15日及102 年1 月14日 原告均有再回診，之後原告即未再回診。
五、本件經本院依民事訴訟法第271 條之1 準用同法第270 條之 1 第1 項第3 款之規定，處理並協議簡化爭點如下：㈠、被告王榮磻選擇為原告施作神經減壓手術及肌腱移轉手術， 而未選擇神經縫合手術，有無疏失？
㈡、被告王榮磻就肌腱移轉手術是否違反告知說明義務，而應對 原告負損害賠償責任？
㈢、原告依民法第184 條第1 項前段、第195 條、第188 條請求 被告二人負連帶賠償責任，並依民法第227 條、第227 條之 1 請求被告連帶給付如聲明所示之金額，有無理由？六、得心證理由：
㈠、原告主張被告王榮磻為原告施作神經減壓手術及肌腱移轉手 術，而未選擇神經縫合手術，有醫療疏失部分： 1、經本院囑託台灣手外科醫學會鑑定，其鑑定結果略以：( 何 謂「後骨間神經症病變」？其成因、病狀及如何診斷與治療 方式？) 所謂後骨間神經症( 病變) ，是指橈神經( radial nerve)通過手前臂( forearm)的近端部位，被壓迫造成神經 麻痺，進而使得原本受此神經支配的肌肉失能稱之。成因： 依手外科教科書Green 7th 版中第1005頁敘述，後骨間神經 之最常見原因有創傷及不明原因所引起，其它較不常見原因 包括類風濕性滑液組織發炎，腫瘤壓迫，神經炎及手術不慎 傷及神經等。症狀：主要是手指不能完全伸直，伸直無力， 分為完全及不完全二種類型。完全的話就是l 、2 、3 、4 、5 共五指完全都有無力伸直的現象，不完全的話就是五指 中其中數指有問題，數指沒問題正常。如何診斷：依靠身體 理學檢查及肌電圖、神經傳導檢查和核磁共振檢查共同判斷 。治療方式: 首先可做患部之神經鬆解減壓( Neurolysis ) 手術，把壓迫到神經的物體，包括可能是腫瘤、發炎組織及 攣縮緊張的纖維帶( fibrous band) 做放鬆。再來治療方式 就是肌腱轉移，肌腱轉移可以在第一次手術時即同時做，或 等第一次手術後一陣子再安排肌腱轉移手術；( 依患者劉家 樹在臺北榮總之病歷資料，可否診斷其患有右臂後骨神經症 病變？前開診斷之依據為何？) 依患者劉家樹在台北榮總之 病歷資料已可確定診斷其為後骨間神經症( 病變) 。診斷之 依據為身體理學檢查，肌電圖及神經傳導檢查之報告，並輔 佐以核磁共振的檢查，可斷定其為不明原因的後骨間神經症 (病變) ；( 神經縫合手術之適應症為何？患者劉家樹之病 症，是否適合接受神經縫合手術？如適當，醫師未建議其施 行該手術，是否已盡其注意義務？) 神經縫合手術之適應症 為神經必須有神經本身斷裂的情形才能做縫合, 病患劉家樹 並不是神經斷裂，不適合做此手術等語，此有台灣手外科醫 學會106 年5 月18日手( 德) 106 字第051801號函檢附之鑑 定結果在卷可參( 本院卷第162 至168 頁) 。是依前開說明 ，原告右手病症並非神經斷裂引起，不適合做神經縫合手術 。
2、承上，原告右手之後骨間神經症並非神經斷裂，非神經縫合 手術之適應症。是以，被告王榮磻未進行神經縫合手術，難
認有醫療疏失。
㈡、原告主張：被告未就肌腱移轉手術告知，其手術方式、併發 症、後遺症等，而違反告知說明義務，應對原告負損害賠償 責任部分：
1、按對人體施行手術之醫療行為，本具一定程度之危險性，醫 療法第63條第1 項前段規定：醫院實施手術時，應取得病人 或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同 意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人 說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在 其同意下，始得為之。尋繹前揭「告知後同意法則」規範， 旨在經由危險之說明，使病人得以知悉醫療行為之危險性而 自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身 體及健康之自主權。另一方面，係在於合理分配醫療行為造 成不可歸責於醫病雙方之併發症時，應由何人承擔該風險， 苟醫師已盡其說明義務，經病患同意後，施行此醫療行為， 縱發生併發症，則此風險即應由病人自行承受。反之醫師未 盡其說明義務，就患者發生之併發症，若與其未盡告知說明 義務，有相當因果關係，亦應就此併發症負其責任。承上可 知，告知後同意之說明義務，在於合理分配不可歸責於醫病 雙方之併發症之風險，故如無不可歸責於醫病雙方之手術併 發症發生，亦即無損害發生，縱醫師有違反說明義務，患者 亦不得請求損害賠償。
2、查原告經肌腱移轉手術後，其現況，經本院囑託手外科學會 鑑定，其鑑定結果為：「( 醫師對患者劉家樹施作之肌腱移 轉手術是否造成患者右手手指活動受限、手指關節僵硬或攣 縮變形，而影響手部功能無法工作? ) 醫師對患者劉家樹施 行肌腱移轉手術，本身即為一種補償性手術，用來重建原本 喪失功能的手指。所以手術後手指運動並無法完全恢復正常 。手指某些關節僵硬或攣縮變形等情形，皆必須跟原本的疾 病合併考慮，手術前的情形及原本疾病自然演變過程也須一 併考慮。至於橈神經麻痺( 包括後骨間神經症病變) 肌腱轉 移手術，手術即便再完美，病人也無法完全恢復原本的正常 狀態與動作方式。至於問題所言，肌腱轉移手術是否造成手 指關節僵硬或攣縮變形，此問題無法回答，理由是如果不手 術，病人手指的變化是愈來愈差的，即便手術後，也祇是改 善手指運動的狀態。手術後患者劉家樹的手指運動功能確有 改善。肌腱轉移手術的手術傷口位於前臂，手術部位沒有沾 黏，但手指部位雖然沒有傷口，但是有部分手指關節僵硬現 象。( 患者右手各手指之現況是否為患者『自發性後骨間神 經病變』之病程進展所致？或係其他神經病變？) 患者右手
指現況為患者自發性後骨間神經病變之病程合併肌腱轉移手 術術後所共有結果。無其它神經病變，如正中神經病變。( 患者若未接受醫師實施之手術，其右手之手指功能障礙是否 會比現況好? 患者之『自發性後骨間神經病變』之現況如何 ?)患者若未接受醫師施行之手術，右手之手指功能障礙不會 比現況好。患者之『自發性骨間神經病變』之現況穩定，並 沒有惡化之現象。」等語( 本院卷第167 至168 頁) 。復參 原告右手於術前狀況，其勞動能力減損程度為12.6% ，而其 於鑑定時之右手現況，其勞動能力減損程度為1.9%( 本院卷 第168 頁) 。足見原告鑑定時之右手現況，其活動障礙之程 度，比其術前更為改善，則難認本件手術留有不可歸責於兩 造之併發症或損害存在。原告就此雖另主張，原告於102 年 1 月14日即經被告醫院開立勞工保險失能診斷書，認原告右 手中手指節關節活動度分別為拇指0 度、食指60度、中指30 度、無名指30度，小指ok，而有失能之情形( 本院士林簡易 庭103 年度士調字第195 號卷第19頁、20頁) ，顯與鑑定報 告所述，原告右手活動障礙較術前改善不同，且鑑定內容並 無中手指節關節活動度云云。經本院再函請手外科學會就此 詳為說明，其回覆略以：「在106 年4 月12日，本人再次親 自檢驗病患，病患已能主動握拳，而1.2.3.4.5 指已可主動 伸直。中位指節活動度，大拇指0-10度，食指0-70度，中指 0-70度，無名指0-70度，小指0-80度。活動度並無減損。此 活動範圍已屬正常，並不影響報告勞動減損之判斷…；依10 6 年4 月12日檢視病人，目前患者右手手指活動度正常，無 手指關節僵硬、攣縮、變形之情形。唯有大拇指無法做對指 的動作，角度缺陷45度( 與左手相比較) ；病人罹患後骨間 神經病變本身就會造成手指關節僵硬或攣縮變形。爾後接受 手術目的即是改善症狀，但肌腱轉移手術也會造成手指關節 僵硬或攣縮變形。也就是此手術是無法達到完美情形，衹能 盡量改善症狀；病患之勞工保險失能診斷書之開立日期是10 2 年1 月14日，但手術方於101 年6 月27日執行，中間僅間 隔6 個月又17日。本人意見為此失能診斷書開立過早。一般 勞殘失能診斷書有關肢體部份是最後一次手術1 年後始得開 立，這是因為中間還有可能有病情變化。而本案是有關神經 減壓、肌腱轉移等手術之恢復，神經之再生、肌腱轉移後肌 腱癒合、復健、適應等等，都需時間，應該等1-2 年再開立 診斷書比較適當。本案病人第一次來台大醫院本人門診鑑定 為105 年4 月6 日，到106 年4 月12日最後一次檢視病人， 期間間隔1 年，病人的情形也不盡相同。依本人前後2 次檢 視病人的紀錄顯示，病人在各方面都有進步，也就是神經的
恢復，肌腱轉移後的復健及身體適應調整，都與手術半年後 勞工失能診斷書所紀錄的情形，相差甚遠。」等語，有台灣 手外科醫學會106 年11月23日手（德）106 字第112301號函 可稽( 本院卷第225 頁) 。本院審酌手外科學會於本院囑託 鑑定時，對原告所為之檢查日期分別為105 年4 月6 日、10 6 年4 月12日，較前開失能診斷書製作之日期102 年1 月14 日為近，應較能反應原告右手之現況。足認原告於鑑定時之 右手現況，並無手指關節僵硬、攣縮、變形之情形，且其右 手指之中手指節活動正常。
3、按醫師未盡其說明義務，就患者發生之併發症，若與其未盡 告知說明義務，有相當因果關係，即應就此併發症負其責任 。所謂與未盡告知說明義務，有相當因果關係，係指客觀上 以一理性之病人為觀察，若醫師已盡其說明義務，其仍會選 擇接受此種醫療行為，則醫師有無告知均不影響其決定，即 與未盡告知說明義務間並無相當因果關係存在。查，依前開 鑑定報告所述：原告接受手術時後骨間神經是被壓迫的很嚴 重，若僅施以神經減壓手術，結果可能是會改善，保持原狀 或逐漸惡化均有可能，但以保持原狀，沒改善，也沒有惡化 最有可能。一次性接受神經減壓手術及肌腱移轉手術，優點 為病人可在一次手術中同時實施神經減壓及肌腱移轉，不用 浪費時間等待第一次手術神經減壓的效果揭曉。原因在於對 於這種不明原因引起的後骨間神經症，單做神經減壓鬆解手 術的效果不佳，即便有效，往往要等3 至6 個月才會看到療 效，此時由於神經麻痺過久，肌肉早就萎縮或沾黏，關節也 會僵硬，產生往多併發症，故目前大部分手外科醫師主張同 時施行神經減壓手術及肌腱手術等語。且原告術後勞動能力 減損之程度由12.6% 減為1.9%，此均有台灣手外科醫學會檢 附之鑑定報告可參。可知，原告為後骨間神經症患者，其手 部已有活動障礙存在，未進行手術，活動障礙有可能繼續惡 化，而一次性接受神經減壓手術及肌腱移轉手術，除可能避 免惡化外，亦較可能一併改善活動受限之情形，是由一般理 性之病人觀之，縱醫師業已告知肌腱移轉手術方式可能存有 併發病，其仍會選擇接受此種醫療行為。是縱認本件手術， 確有原告所述其他各指( 中手指節關節) 活動受限之併發症 ，亦難認此與被告未盡告知義務間，有相當因果關係存在。㈢、綜上所述，本件原告所患為不明原因之後骨間神經症，後骨 間神經並未斷裂，非神經縫告手術之適應症，被告王榮磻未 進行神經縫合手術，難認有醫療疏失。且兩造對於被告是否 已盡肌腱移轉手術之告知義務固有爭執，惟原告經一次性接 受神經減壓手術及肌腱移轉手術，並未造成原告中手指節關
節活動受限之損害，且縱認原告受有中手指節關節活動受限 之損害，亦與被告未盡肌腱移轉手術之告知義務無相當因果 關係。是原告依民法第227 條、第184 條第1 項前段、第18 8 條規定，請求被告連帶給付如聲明所示之金額及利息，為 無理由。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗， 亦應駁回。
七、原告聲請傳喚張志豪醫師到庭及調取原告赴臺灣大學醫學院 附設醫院接受鑑定之診療結果云云。惟本院審酌手外科學會 先後回覆本院之鑑定報告已就本件之爭點為說明，而無傳訊 張志豪醫師，並調取原告赴臺灣大學醫學院附設醫院接受鑑 定之病歷資料之必要。此外，本件事證已臻明確，兩造其餘 攻擊、防禦方法及所舉之證據，經本院悉予審酌後，認均無 礙於本件判斷之結果，爰不一一論列。
八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 107 年 1 月 10 日
民事第四庭 法 官 劉逸成
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 107 年 1 月 15 日
書記官 薛月秋