給付保險金
臺灣高等法院 臺中分院(民事),保險上易字,106年度,7號
TCHV,106,保險上易,7,20171227,1

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　106年度保險上易字第7號
上　訴　人
即被上訴人　劉小琴　
訴訟代理人　黃呈利律師
複代理人　　陳怡婷律師
被上訴人　
即上訴人　　元大人壽保險股份有限公司(原美商紐約人壽保險
　　　　　　股份有限公司台灣分公司)
法定代理人　江朝國　
訴訟代理人　黃秀禎律師
上列當事人間請求給付保險金事件，兩造對於中華民國106年4月
12日臺灣臺中地方法院105年度保險字第35號第一審判決各自提
起上訴，本院於106年12月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
兩造上訴均駁回。
第二審訴訟費用由兩造各自負擔。
事實及理由
一、上訴人即被上訴人劉小琴（下稱上訴人）主張：伊之配偶林 杰銓（原名：林皇志）以伊為被保險人，於民國86年11月6 日向被上訴人即上訴人元大人壽保險股份有限公司（原名： 美商紐約人壽保險股份有限公司台灣分公司，下稱元大人壽 公司、被上訴人）投保「增值還本終身壽險」及癌症終身保 險附約（下稱系爭保險附約，合稱系爭保單）。系爭保險附 約第4條第6款約定：「已領取初次罹患癌症保險金之被保險 人，在附約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時 ，本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金，每一投 保單位每次給付新台幣二千元正」等語，就化學治療部分， 被上訴人應按其實際治療次數給付，並非以療程計之。伊於 104年間因罹患左側乳房惡性腫瘤，除接受左側乳房切除手 術併患側腋下淋巴切除手術外，並施以口服泰莫西芬（Tamo xofen）治療。而口服泰莫西芬治療係賀爾蒙治療，仍不脫 離化學作用之原理，應屬廣義之化學治療。伊實際口服該藥 劑之治療次數計算至105年9月5日止，共計448次，依上開約 定，應以448次作為理賠依據，按每次新臺幣（下同）2,000 元計算，伊自得請求保險金共896,000元。爰依系爭保險附 約第4條第6款約定，求為判決被上訴人應給付伊896,000元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之 遲延利息（原審判命被上訴人給付上訴人18,000元本息，駁 回其餘之請求，兩造各就不利部分提起上訴）。於本院上訴 聲明：原判決不利於上訴人部分廢棄。前項廢棄部分，被上



訴人應再給付上訴人878,000元，及自105年9月15日起至清 償日止，按年息5%計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行 。就被上訴人上訴部分，答辯聲明：上訴駁回。二、被上訴人則以：系爭保險附約第4條約定之保險金給付項目 ，明確載有：初次罹患癌症保險金、住院醫療保險金、居家 療養保險金、骨髓移植手術保險金、外科手術保險金、放射 線治療保險金及癌症身故保險金等各項保險金給付項目，核 屬列舉給付保險金之保險類型，除該列舉之保險給付項目外 ，其餘皆非承保範圍。其中放射線治療保險金，於同條第6 款明確約定理賠項目僅為放射性治療或化學治療，並未涵蓋 賀爾蒙治療或標靶治療等。泰莫西芬屬於賀爾蒙治療而非屬 化學治療用藥，是上訴人雖經診斷罹患左側乳房惡性腫瘤， 並接受口服泰莫西芬治療，因非屬化學治療，故非系爭保單 承保範圍，被上訴人自無給付保險金之義務。倘認上訴人服 用口服泰莫西芬藥物得請求給付放射線化學治療保險金，其 請求之金額亦不得以服用之次數作為計算之依據。若將賀爾 蒙治療納入系爭保單承保範圍，並以上訴人服用泰莫西芬藥 物之次數計算其所得領取之保險金，則其所得領取之保險金 將數千萬倍餘其所支付之保險費，顯有違對價原則而不合理 等語，資為抗辯。於本院上訴聲明：原判決不利於被上訴人 部分廢棄。前項廢棄部分，上訴人在第一審之訴駁回。就上 訴人上訴部分，答辯聲明：上訴駁回。
三、得心證之理由：
（一）上訴人起訴主張：伊之配偶林杰銓以伊為被保險人，於86 年11月6日向被上訴人投保系爭保單，系爭保險附約第4條 第6款約定：「已領取初次罹患癌症保險金之被保險人， 在附約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時， 本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金，每一投 保單位每次給付新台幣二千元正」等語，伊於104年間因 罹患左側乳房惡性腫瘤，自同年6月17日起陸續至彰化基 督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院 ）接受左側乳房切除手術併患側腋下淋巴切除手術化學治 療及放射線外，並自104年12月28日起經醫師施以口服泰 莫西芬治療，其治療方式以1日2顆為限，但就服用之次數 ，104年12月28日至105年2月21日止係每日1次飯後2粒， 自105年2月22日起即更改為每日2次早晚飯後1粒，至最近 1次之調劑日期為105年8月8日用藥天數為28日，至105年9 月5日止，伊實際口服該藥劑之次數計448次等情，業據上 訴人提出戶口名簿、被上訴人公司103年3月3日函文、系 爭保單（含附約）暨要保書、彰化基督教醫院出具之診斷



書及彰化基督教醫院藥袋等影本為證（見原審卷第6至30 ），並為被上訴人所不爭執（見本院卷第57頁反面），堪 信為真實。惟上訴人主張：口服泰莫西芬之賀爾蒙治療亦 屬於系爭保險附約第4條第6款所定之化學治療，且應以伊 口服泰莫西芬之次數為治療次數，被上訴人應按伊口服泰 莫西芬448次之次數，每次2,000元保險金，合計應給付伊 896,000元等情，則為被上訴人所否認，被上訴人並以前 揭情詞置辯。兩造主要爭執在於：系爭保險附約所承保給 付保險金之範圍為何？口服泰莫西芬之賀爾蒙治療方式是 否為系爭保險附約之承保範圍？若口服泰莫西芬之賀爾蒙 治療屬系爭保險附約之承保範圍，則被上訴人公司應給付 之保險金額為何？
（二）系爭保險附約所承保給付保險金之範圍為何？口服泰莫西 芬之賀爾蒙治療方式是否為系爭保險附約之承保範圍？ 1.系爭保險附約第1條第3項約定：本附約的解釋，應探求 附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義 時，以作有利付於被保險人的解釋為準（見原審卷第16 頁）。又按保險制度，係藉由危險共同團體之組成，將 某特定人可能因危險所致損害，經由保險契約之訂立， 而加以分散、消化，使其得迅速回復經濟能力之制度， 保險契約則為保險制度下約定雙方權利義務之規範。保 險契約率為定型化契約，被保險人僅能決定是否投保， 鮮能變更契約之約定，故對於契約之解釋，應本諸保險 之本質及機能為探求，並應注意誠信原則，倘有疑義時 ，應為有利於被保險人之解釋，保險法第54條第2項亦 定有明文。且定型化契約如有疑義，應為有利於消費者 之解釋，此觀消費者保護法第11條第2項之規定自明。 良以定型化之保險契約，其契約約款係由保險人單方擬 定，保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般 要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能 力；參以保險契約為最大誠信契約蘊涵誠信善意及公平 交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益， 要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約 之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客 觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字（ 最高法院105年度台上字413號、102年度台上字2185號 判決意旨參照）。
2.查系爭保險附約（按經財政部86年3月12日台財保第000 000000號函核准）第3條就保險範圍約定：「被保險人 從未罹患癌症，而於觀察期間屆滿後在附約有效期間內



初次罹患癌症，本公司按本附約約定給付各項保險金。 」等語（見原審卷第16頁）。又系爭保險附約第2條關 於名詞定義部分雖就所稱之「癌症」有所定義，惟就癌 症之治療方式，並無具體明文約定，僅於第4條就保險 金給付內容於第1款至第6款分別就「初次罹患癌症保險 金」、「住院治療保險金」、「居家療養保險金」、「 骨髓移植手術保險金」、「外科手術保險金」、「放射 線治療保險金」及「癌症身故保險金」等項為約定。其 中，就目前癌症常見之化學治療之保險金給付，並未單 獨列舉一項，而僅在第6款「放射線治療保險金」約定 包括「化學治療」在內，亦即約定：「已領取初次罹癌 保險金之被保險人，在附約有效期間內因癌症必須接受 放射線『或化學治療』時，本公司按其實際治療次數給 付『放射線治療保險金』，每一投保單位每次給付新台 幣二千元正」（見原審卷第16頁正反面）。而系爭保險 附約係於86年間訂立，參酌上開系爭保險附約第4條就 癌症保險金給付內容之約定，可見當時癌症之治療方式 主要為「骨髓移植手術」、「外科手術」及「放射線治 療」，除此之外之癌症治療方法，並未再予細分，而可 歸類為「化學治療」，並列屬於「放射線治療保險金」 項下給付保險金，無特別列舉「化學治療保險金」一項 ，更未區分究係注射化學治療或口服化學治療。此參照 被上訴人提出之105年7月4日函請主管機關備查之「元 大人壽終身防癌健康保險」條款，除於第16條約定「放 射線治療保險金的給付」外，另於第17條列舉約定「化 學治療保險金的給付」，並於其內明定：「本條所謂『 化學治療』之範圍，另涵蓋標靶治療藥物，惟不及於賀 爾蒙治療藥物或止吐藥物等治療」等語（見原審卷第13 3、134頁），已將標靶治療藥物涵蓋在化學治療範圍內 ，惟將賀爾蒙治療藥物或止吐藥物等治療排除在外，益 為明瞭。顯見不同時期之防癌保單，對其癌症治療方式 之給付範圍有不同之設計，此實因醫療技術之進步，陸 續發展出各種細緻分類之醫療方法，而於立約時無法自 始即預測未來醫療方法發展之分類所致。因而在認定癌 症保單之承保範圍時，於不同時期締約者，應為不同時 期的認知解讀，並非先前因採較粗分類而未予列舉之醫 療方法，即除外而不在承保範圍之內，參酌保險法第29 條第1項「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所 致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者， 不在此限。」之規定，反而是未予列舉除外者，即應認



係在承保範圍之內。蓋防癌保險，要保人或被保險人所 求無非因癌症之醫療複雜，醫療費用不貲，藉由保險給 付可以獲得更全面性之醫療照顧及彌補醫療費用支出， 以減輕經濟上之負擔，因而以要保人或被保險人之立場 而言，自然是希望防癌保險之範圍能含括各種醫療方法 ，包括日後醫療技術進展所推出更完善之新醫療方法在 內。職是，保險契約條款既由保險人單方擬定，如無特 約明示排除適用範圍，自應以一般要保人或被保險人於 訂立保險契約時之客觀合理了解或合理期待以解釋保險 契約之內容。
3.現今醫學技術進步，目前就乳癌之治療方式約可細分為 手術治療、放射線治療、化學治療、賀爾蒙治療及標靶 治療等方式，其等屬於不同之治療方式（參見原審卷被 證4財團法人癌症希望基金會發行之面對乳癌手冊原審 卷第65頁反面、68頁反面）。系爭口服泰莫西芬治療係 屬於賀爾蒙治療等情，此有台大醫院乳房醫學中心及社 團法人中華民國乳癌病友協會網頁資訊、彰化基督教醫 院105年12月2日函文及臺大醫院受理院外機關查詢案件 回復意見表等件在卷可憑（見原審卷第78至84、102頁 、本院卷第79頁），並為兩造所不爭執。然此與系爭保 險附約訂立時僅粗分為「骨髓移植手術」、「外科手術 」及「放射線治療（含化學治療）」者，有所不同。又 賀爾蒙治療之採用，係因醫療研究發現，有些乳癌細胞 之生長與女性賀爾蒙有關，若能將女性賀爾蒙之作用阻 斷，便能壓抑乳癌之生長。易言之，賀爾蒙治療，其實 是一種抗賀爾蒙治療，其治療方法有四種，即施以抗雌 激素藥物、芳香轉化鋂抑制劑、卵巢切除或抑制及注射 LHRH類似物，無非是投以各種抗女性賀爾蒙之口服或注 射製劑為治療方法，此參被上訴人提出之財團法人癌症 希望基金會印製「希望之路面對乳癌」一書所載即明（ 見原審卷第72頁正反面，），是施以此等製劑治療，自 然不脫化學作用之原理。而據上訴人就醫之彰化基督教 醫院函覆原審謂：「86年左右，當時化學治療主要有兩 大類，CMF及FEC採注射方式；乳癌手術後之輔助治療並 無有效之口服化療藥物。現今手術後之輔助化療也是以 注射方式為主；治療乳癌之口服化療藥物主要用於轉移 性乳癌或局部晚期之嚴重乳癌，其中兩種藥物Xeloda、 Navelbine等，是近7、8年來較普遍使用之口服化療用 藥物。賀爾蒙治療不屬於化療，台灣在20多年前就有第 一線賀爾蒙藥物（Tomoxifen）治療乳癌並使用至今，近



10年來有發展出第二線、第三線賀爾蒙治療藥物於停經 後乳癌患者。」等語（見原審卷第102頁）。顯見系爭 口服泰莫西芬之賀爾蒙治療方法，在20多年前即為醫界 採為治療乳癌之方法之一。則依系爭保險附約就癌症治 療方法之分類，口服泰莫西芬之賀爾蒙治療方法，在立 約當時應係屬於「骨髓移植手術」、「外科手術」及「 放射線治療」以外之治療方法，而應歸類於系爭保險附 約第4條第6款「放射線治療保險金」項下內之「化學治 療」。再徵諸上訴人前曾就本件癌症放射線治療醫療保 險金理賠爭議，以被上訴人為相對人向財團法人金融消 費評議中心（下稱金融消費評議中心）申請評議（105 年評字第484號），經該中心諮詢四名均為專科主治醫 師之專業醫療顧問意見，其中1位專業顧問出具意見為 ：「廣義而言，標靶治療與賀爾蒙治療均屬化學治療之 一種，化學治療、標靶治療與賀爾蒙治療彼此兼有補充 性或替代性」等語。另1位專業顧問則出具意見表示： 「原保險契約第4條第6款所定的放射治療或化學治療是 單指二者，與標靶治療及賀爾蒙治療無關，但之後由於 使用上更普及而被視同等於化療」等語，此有金融消費 評議中心106年1月20日函文暨檢送之專業顧問意見附卷 可考（見原審卷第147頁及彌封袋內）。該評議事件最 終即認定：「廣義而言，標靶治療與賀爾蒙治療均屬化 學治療之一種，化學治療、標靶治療與賀爾蒙治療彼此 兼有補充性或替代性」等語，並決定相對人應為保險給 付，亦有上訴人提出之金融消費評議中心105年評字第4 84號評議書在卷可稽（見原審卷第119至121頁）。雖上 開評議事件有1位專業顧問出具意見為：泰莫西芬為一 種抗動情素之製劑，可與動情素接受器結合後阻斷動情 素之作用，應屬於賀爾蒙藥劑；化學治療是以藥劑直接 殺死癌細胞的治療方式，而泰莫西芬使用於乳癌患者目 的是減少乳癌細胞之轉移，並無法殺死癌細胞，兩者之 作用機轉不同，無法用來比較治療效果等語。另有1位 專業顧問出具意見認：被保險人所使用之泰莫西芬用藥 為抗雌激素藥物，其性質為其種類應屬賀爾蒙治療藥劑 ，而非化學藥劑；化學治療係應用化學藥物，經由注射 或口服進入血液循環而直接破壞癌細胞或阻礙癌細胞分 裂，達到治療癌症的目的；賀爾蒙治療主要經由降低體 合成雌激素的量、或藉由阻斷雌激素與乳癌細胞之結合 ，來降低雌激素對乳癌細胞促進生長的作用；化學治療 與賀爾蒙治療的方法二者治療原理並不相同，為不同之



治療方式，無法對應比較其療效等語（見原審卷彌封袋 內）。此與彰化基督教醫院函覆原審謂：口服泰莫西芬 治療屬賀爾蒙治療而不屬於化學治療等語（見原審卷第 102頁）之意見相同。觀諸上開金融消費評議中心之專 業醫療顧問均為專科主治醫師，卻有上開不同之意見， 足見口服泰莫西芬治療是否屬於乳癌之化學治療方法？ 在醫界間尚有不同歸類之認知及解讀，此或因不同時期 之醫學進展所致，但可確定者是賀爾蒙治療與傳統化學 治療間有補充性或替代性，其療效視同傳統化學治療。 準此，依上開保險契約不明確條款解釋原則，以及系爭 保險附約第4條第6款未將賀爾蒙治療藥物排除在化學治 療之外，就系爭保險附約條款約定事項，應為有利於要 保人或被保險人之解釋。換言之，保險給付之醫療方法 ，除有明文排除外，自應包括凡足以達到治療癌症效果 之醫療方法在內，因此，應認賀爾蒙治療為乳癌治療方 法中之廣義化學治療之一種，並為系爭保險附約第4條 第6款之約定所含括在內，為系爭保險附約之承保範圍 ，且如此解釋並不違反對價原則（詳如後述）。被上訴 人抗辯：系爭保險附約第4條屬於列舉給付保險金之保 險類型，並無涵蓋賀爾蒙治療或標靶治療兩種，契約條 文文義已臻明確，顯無疑義解釋及合理期待原則之適用 ，口服泰莫西芬非屬化學治療，非系爭保單承保之範圍 云云，尚非可採。
（三）口服泰莫西芬賀爾蒙治療既屬系爭保險附約之承保範圍， 則被上訴人公司應給付之保險金額為何？
1.按癌症保險乃健康保險之一種，而健康保險係承保疾病 所致之損失，保險法第125條定有明文。又保險制度係 利用大數法則分散風險，在保險公司之專業精算下，藉 由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則下， 經主管機關核定之費率、保險單條款，銷售保單收取保 費並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此，保 險費之費率及承保範圍之對價性，均係經由專業之精算 程序及主管機關所核准，保險人自不可能承擔漫無限制 之危險。
2.上訴人主張：依系爭保險附約第4條第6款之約定，應以 其接受口服泰莫西芬之治療次數即448次，每次2,000元 計算被上訴人應給付之保險金云云。被上訴人則抗辯： 應以醫師所制定個人之化學治療計畫，來作為上開約定 之治療次數認定依據等語。查依系爭保險附約第4條第6 款約定，放射線治療保險金之給付標準係以被保險人實



際接受放射線治療或化學治療之次數，以每次給付2,00 0元作為給付系爭保險附約保險金之計算標準。然依上 揭說明，保險制度係利用大數法則分散風險，基於對價 衡平原則，保險公司透過專業精算，銷售保單附約並收 取保費，及其所承保之保險事故給付保險金。而系爭保 險附約係於86年間訂立，訂約當時有關乳癌之治療方式 主要為手術切除、放射線治療與傳統靜脈注射化學藥物 之化學治療，口服泰莫西芬之賀爾蒙治療方式於斯時尚 非普及。是在解釋口服泰莫西芬賀爾蒙治之「實際治療 次數」時，應參考第4條第6款之「放射線治療」或傳統 「化學治療」之「治療次數」為解釋基礎，以兼顧危險 共同承擔之保險真諦，以免破壞保險契約之對價平衡原 則。
3.一般醫療實務上所採行「放射線治療」，醫師與醫學物 理師會擬定放射治療計畫，決定治療部位、治療劑量與 治療期間，治療期間可能持續5至8周，每天可能治療1 至2次，準此，放射線治療於醫療實務上大多是採用分 次照射。另就一般注射「化學治療」，醫療實務上並非 採單次治療，而是以1個療程為整體規劃，醫師依據病 人狀態所制定個人之化學治療計畫，其注射頻率可能每 天1次，也可能每週1次、2週1次或每月1次，整體療程 通常長達3至6個月；即使為口服化學治療用藥，亦同（ 參見原審卷60頁被證2號乳癌病友手冊所載，第63頁被 證3號口服化療服用須知）。又依據全民健康保險醫療 辦法第8條第3項第2款規定：「前項同一療程，指下列 診療項目，於一定期間施行之連續治療療程：自首次 治療日起30日內治療為療程者：洗腎、精神疾病社區復 健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職 能治療、癌症放射線治療、高壓氧治療、減敏治療、居 家照護及其他經保險人指定之診療項目。」，足見系爭 保險附約第4條第6款所謂「實際治療次數」應以醫師所 定「一次療程」作為本件治療次數認定之依據。 4.財團法人金融消費評議中心105年評字第484號評議事件 所諮詢二位專業顧問意見之內容分別為：「一般化學治 療分療程，每周、2周或3周算一療程，口服藥物雖然每 天給，但應視同注射藥物的療程來計算。以現有乳癌Ta moxfen為例，它每天2粒要吃5年，目前是每3個月看1次 ，每次開3個月慢性處方箋，每月領1次，每3個月看門 診1次，故可視為每3個月1次給付1次」、「口服藥如需 每日服用時，會訂為每3周或4周為1療程」等語（見原



審卷第120頁正反面）。由此可知，以口服藥進行治療 癌症者，至少需要3到4周，至多需要3個月，其治療效 果方得相當1次傳統化學治療。然每位病人因罹患乳癌 而須採取口服藥進行治療，可能因病患體質、患部情形 之不同，導致口服藥物實際用藥量及因此產生相當於傳 統化學治療效果而有所不同，自應以上訴人之實際治療 醫師判斷其應接受多少口服泰莫西芬用藥量相當於1次 傳統化學治療效果，作為被上訴人給付上訴人放射線治 療保險金之標準。而上訴人自104年12月28日起至105年 9月5日止，均有服用泰莫西芬，且依上訴人所提出之藥 袋所載計算，上訴人至彰化基督教醫院之領藥次數共計 9次，每次開藥天數為28天，上訴人自104年12月28日起 ，每間隔1個月即至彰化基督教醫院領藥，最近1次調劑 日期為105年8月8日等情，有彰化基督教醫院藥袋附卷 可稽（見原審卷第22頁至第30頁）。足認彰化基督教醫 院係以上訴人口服泰莫西芬約1個月之用藥量，作為相 當於接受1次傳統化學治療效果為專業判斷。則上訴人 自104年12月28日起至105年9月5日止所服用泰莫西芬之 用藥量，相當於接受9次傳統化學治療。若依上訴人之 主張以其口服泰莫西芬之次數作為給付保險金之計算標 準，上訴人：①自104年12月28日至105年2月21日止係 每日服用1次、1次服用2粒，依其每日服用1次故為1次 治療療程計算，合計有56次療程；②自105年2月22日起 至105年9月5日止改為每日2次早晚飯後1粒，依其每日 服用2次故為2次治療療程計算，合計有392次療程，總 計448次療程。然因前揭①、②之時段，上訴人每日均 服用2粒泰莫西芬，僅因②之時段分早晚二次各服用1粒 ，即為2次治療療程，其計算標準顯非公平，甚為顯然 。再者，依原證2號系爭保單之首頁可知，上訴人依系 爭保險契約每年所支付系爭癌症終身保險附約之保險費 1,660元，繳納20年總保險費用為33,200元（見原審卷 第8頁），若依其主張以其口服泰莫西芬賀爾蒙治療藥 物之次數計算其所得領取之保險金，依據目前醫學實務 上建議乳癌患者必須服用荷爾蒙治療藥物五年（參見原 證5號台大醫院乳房醫學中心刊物，第7頁倒數第四行及 上開金融消費評議中心委員意見），則其所得領取之保 險金將數千萬倍餘其所支付之保險費，嚴重違反保險之 對價衡平及誠信原則，其不合理，顯而易見。
5.上訴人復主張：伊在購買系爭保單之前，就保險金實際 治療次數之計算，係基於以服用口服藥物之次數作為實



際治療次數認定此一之認識，方向被上訴人購買系爭保 單，基於信賴保護原則，應有合理期待被上訴人理賠方 式應以口服藥物之次數作為實際治療次數之計算云云。 惟所謂被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應 以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀條件為準，始 能確實證明被上訴人對系爭附約條款之合理期待。依被 上訴人提出之上證1同意書所載「被保險人張壯榮於104 年罹癌接受治療，經台大醫院開立以口服化療藥友復進 行治療…」等語（見本院卷第51頁），足見張壯榮係10 4年間因罹患癌症始請領給付保險金，無法據此證明上 訴人上開主張。上訴人復未提出其他客觀事證證明其配 偶林杰銓於86年投保系爭保單時，就系爭保險附約第4 條第6款之治療次數即係按口服藥劑次數計算，雙方並 基於此一認識成立系爭保單，難認上訴人於86年間購買 系爭保單時，係基於對以口服藥物次數作為實際治療次 數理賠計算之認識而投保。上訴人另主張：系爭保單之 保險人原為美商紐約人壽保險股份有限公司臺灣分公司 （下稱紐約人壽公司），紐約人壽公司對癌症壽險之要 被保險人口服泰莫西芬藥物均給予化學治療之保險給付 ，並以服用之次數作為實際治療次數來計算保險金，且 由上開保單之修正過程，可知系爭保單所謂「按實際治 療次數理賠」即以實際口服次數計算，與療程無關，另 系爭保單既未如修正後保單增加「不論每日治療次數為 一次或多次，均以一日計」之限制，亦未規定每年上限 ，則被上訴人解釋保險契約時自不得增加系爭保險契約 所無之限制，應如實以伊服用泰莫西芬治療之次數，即 448次對伊為理賠，以保護伊之合理信賴與公平性云云 ，固據其提出訴外人林○○出具之同意書、紐約人壽癌 症醫療終身保險附約(CI)為證（見本院卷第51至55頁） ，並聲請訊問證人李○○、陳○○。惟查，上訴人能否 依系爭保單請求被上訴人給付保險金及得請求給付之數 額，為系爭保險附約第4條第6款約定之解釋適用問題， 與其他保戶基於其等與被保險人間之保險契約能否請求 被上訴人給付保險金及得請求之數額並無直接關連。若 解釋適用系爭保險附約第4條第6款之約定結果，被上訴 人依約不需給付上訴人保險金，或僅需給付上訴人較低 金額之保險金，而其他被保險人所投保之保險契約條款 及所罹疾病與上訴人相同或類似，被上訴人卻給付其他 被保險人保險金或較高金額之保險金，亦難指被上訴人 有違約之情事。而本件解釋適用系爭保險附約第4條第6



款之結果，上訴人口服泰莫西芬之賀爾蒙治療，應為乳 癌治療方法中之廣義化學治療，並為系爭保險附約第4 條第6款之約定所含括在內，惟上訴人自104年12月28日 起至105年9月5日止所服用泰莫西芬之用藥量，相當於 接受9次傳統化學治療，如此解釋始足以保護上訴人之 利益，並兼顧保險契約之對價原則及公平、誠信原則， 業如前述，尚難以被上訴人對其他保戶有不同之理賠方 式，即認被上訴人應依上訴人之要求一律比照辦理。又 不同時期之保單其約定給付保險金之條件不同，對價亦 不相同，不能逕以比附援引。被上訴人91年修改後保單 第5條第7款內容為：「已領取初次罹患癌症保險金之被 保險人，在附約有效期間內因癌症必需接受放射線或化 學治療時，本公司按其實際治療次數（不論每日治療次 數為一次或多次，均以一日計）給付放射線治療保險金 ，每一投保單位每日給付新台幣一千二百元正；但每一 被保險人於每一保單年度的最高給付日數以60日為限。 」（見本院卷第53頁），其所謂「化學治療」如同系爭 保險附約第4條第6款之規定，是否包括口服泰莫西芬之 賀爾蒙治療方式，仍需透過解釋始能具體化其內容。經 解釋後，認口服泰莫西芬屬於上開保險約款廣義之化學 治療，則其所謂治療次數仍應參照前揭化學治療之療程 ，而非逕以口服次數為治療次數。至上訴人提出之林○ ○出具之同意書記載：被保險人張壯榮於104年罹癌接 收治療，經台大醫院開立以口服化療藥友復進行治療， 一天服用二次友復，基此於保單條款第4條第6項之約定 ，向元大人壽申請每天2次之保險金之給付，元大均完 整給付化療藥友復之理賠保險金…並同意將上開資料作 為本件訴訟之用等語（見本院卷第51頁），與本件上訴 人罹患乳癌口服泰莫西芬治療之情形並不相同。證人李 ○○於本院審理時證稱：伊在被上訴人公司擔任保險銷 售員時有保戶罹患乳癌，服用泰莫西芬，向公司聲請理 賠獲得理賠，記得約在13、14年前，伊至少經手一個罹 患乳癌，有開刀，經國泰醫院治療，醫生開口服泰莫西 芬，一天兩次，透過伊向公司聲請理賠，因為她購買一 單位，所以服用兩次，公司賠償一天4,000元，伊104年 離職的時候，這位客戶依然由公司在理賠，客戶的名字 是傅尾珠，公司都是按照實際治療的次數就是口服的次 數理賠等語（詳見本院卷第83頁正反面）。證人陳○○ 到庭證稱：伊於被上訴人公司擔任業務經理，負責保險 銷售，伊招攬的等客戶中，無罹患乳癌服用口服泰莫西



芬，而向被上訴人聲請理賠之案例，但是李○○離職， 伊接手的客戶有一個，接手時公司就已經在理賠了，那 位客戶每月會把藥袋寄給伊，藥袋上面有藥名，及服用 天數、次數，伊就把藥袋及聲請書送給公司，公司按照 口服的次數算，客戶的名字是傅尾珠等語（詳見本院卷 第84頁正面至85頁正面），固證述被上訴人曾延續紐約 人壽公司時期之理賠方式，針對1名乳癌患者傅尾珠服 用口服泰莫西芬治療，按口服次數給付保險金。惟被上 訴人抗辯：伊在103年間股權轉換（由紐約人壽公司更 名為元大人壽公司）後，對於傅尾珠之申請理賠案件本 應予以拒賠，然基於先前已有因個案考量予以理賠之情 事，特由傅尾珠書立同意書予伊，清楚表明係個案考量 通融理賠，是有關保戶傅尾珠之理賠申請案件，係當時 個案審核及考量之結果，並無證人李○○及陳○○所證 述之理賠方式依據實際治療次數理賠之情事等語，業據 其提出傅尾珠於103年8月7日書立之同意書為證（見本 院卷第108頁），且此同意書核與上訴人於原審提出者 相符（見原審卷第163頁）。該同意書載：立書人傅尾 珠業已完全明瞭伊口服之泰莫西芬等用藥非屬化學治療 藥物，不符保險契約條款約定之給付要件，惟請元大人 壽公司就本次事故從寬認定，伊同意今後於服用泰莫西 芬及其他化學治療藥物時，不論每日服用次數為一次或 多次，均以一日為一次計算等語，與證人李○○及陳○ ○所證述之被上訴人依據傅尾珠實際口服次數理賠之情 尚有不同。且依證人李○○及陳○○之證述內容，其等 在擔任被上訴人公司業務員將近20年期間，僅先後共同 經手過一位保戶即傅尾珠以服用賀爾蒙治療藥物泰莫西 芬申請理賠之個案，且其等就認定理賠及理賠金額並無 決定權，而係理賠部門決定之。另證人陳○○並明確證 稱：伊目前沒有知道有口服案件泰莫西芬而理賠的案子 等語（見本院卷第84頁反面），足見傅尾珠之理賠金額 確實係被上訴人基於個案考量，尚不足以證明被上訴人 依據系爭保險附約第4條第6款約定對口服泰莫西芬之賀 爾蒙治療藥物需按其口服次數給付保險金甚明。上訴人 主張：系爭保險附約第4條第6款之約定已明載係以治療 次數為給付保險金之標準，而非以療程作為給付保險金 之標準，本件應以伊實際接受口服泰莫西芬之治療日數 及次數計算共448次作為給付標準，被上訴人應給付伊8 96,000元保險金云云，並非可採。被上訴人主張應以4. 5次療程計算，依前揭說明，亦非可採。從而，本件上



訴人自104年12月28日起至105年9月5日止所服用泰莫西 芬之用藥量，相當於接受9次傳統化學治療，則被上訴 人依系爭保險附約第4條第6款之約定應給付上訴人放射 線治療保險金為18,000元（計算式：每次2,000元×9次 ＝18,000元）。上訴人逾此範圍之請求，難認有據。（四）保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定 期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34 條定有明文。系爭保險附約第13條亦約定：要保人或受益 人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公 司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險 金。本公司應於交齊前項文件後15日內給付之。逾期本公 司應按年利1分加計息給付。但逾期事由可歸責於要保人 或受益人者，本公司得不負擔利息（見原審卷第17頁）。 另按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延 責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時 ，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其 經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令， 或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第22