臺灣高等法院民事判決 104年度醫上字第13號
上 訴 人 洪麗春
訴訟代理人 陳淑貞律師
被上訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
被上訴人 孟士瑋
共 同
訴訟代理人 黃蓓蓓律師
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年5月25日
臺灣臺北地方法院103年度醫字第3號第一審判決提起上訴，本院
於106年11月7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之 法定代理人由黃冠棠變更為何弘能，有民國104年8月1日北 市衛醫護字第0401180014號醫療機構開業執照可憑，業據其 具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第97、99頁），並續行訴訟 ，核無不合。
貳、實體部分：
一、上訴人聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應連帶給 付上訴人新台幣（下同）6,791,150元，及自起訴狀繕本送 達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（三）願供 擔保請准宣告假執行。
被上訴人聲明：（一）如主文所示。（二）如受不利判決， 請准供擔保免為假執行。
二、上訴人起訴主張：
（一）伊之子黃國榮於100年5月間經被上訴人臺大醫院診斷疑似 罹患Glioblastoma multiforme（縮寫GBM，中文病名：多 形性神經膠質母細胞瘤，為Gliloma腦神經膠質瘤的一種 ），腫瘤並延伸至頸椎第二節部位（from pons to C2 level），因腫瘤位於腦幹，經評估不宜以手術進行病理 組織切片確認腫瘤類型，故僅先接受化學治療及放射線治 療，服用類固醇藥物。黃國榮於100年9月11日上午10時40 分許，因背痛、發燒及呼吸困難，至臺大醫院急診處求診 ，由醫師被上訴人孟士瑋診治，當時黃國榮有背痛、急性 中樞疼痛、發燒、呼吸急促、中度呼吸窘迫、胸部對稱膨 脹、呼吸有混濁音症狀，血氧濃度僅92%，被上訴人孟士
瑋僅為黃國榮安排抽血及胸部Ｘ光攝影檢查，判斷黃國榮 感染Community acquired pneumonia（縮寫CAP，中文病 名：社區型肺炎），且僅告知伊：黃國榮肺部髒髒的並無 大礙，即安排黃國榮離院。同年月13日凌晨，黃國榮復出 現發燒、呼吸短促及呼吸困難等症狀，同日上午7時許至 臺大醫院急診，同日晚間因血氧濃度降至69%經安排至加 護病房插管治療，終因肺炎引發敗血性休克於同年月22日 中午不幸病逝。黃國榮於同年月11日上午至臺大醫院急診 時，被上訴人孟士瑋未慮及黃國榮剛接受放射性治療，且 長期服用類固醇藥物，抵抗力遠較常人為低，怠於安排電 腦斷層或其他進一步檢查，並疏於將黃國榮留院觀察，又 未明確將黃國榮之病況告知伊，剝奪黃國榮轉院或尋求其 他療法之機會，致黃國榮病情於二日內急轉直下，被上訴 人孟士瑋顯有過失，應負民法第184條第1項前段、第2項 之侵權行為責任，被上訴人臺大醫院為孟士瑋之僱用人， 依民法第188條規定，亦應連帶負賠償責任。又被上訴人 臺大醫院與黃國榮間有醫療契約，其使用人孟士瑋關於債 之履行有上開過失，被上訴人臺大醫院亦應負債務不履行 之損害賠償責任。
（二）伊因被上訴人之侵權行為及債務不履行，受有財產上及非 財產上之損害如下：⒈伊為黃國榮之母，為黃國榮支出喪 葬費用209,200元。⒉扶養費：伊為38年1月1日生，依內 政部統計國民平均餘命，女性為82歲，伊之餘命為19年3 月；99年度臺北市市民每月平均消費為25,508元，依霍夫 曼計算式扣除中間利息及扣除黃國榮胞弟應負擔扶養義務 2分之1後，伊得請求之扶養費計2,081,950元。⒊精神慰 撫金：伊突遭逢喪子之痛，身心深受打擊，精神上所受損 失鉅大，健康亦大受影響，伊請求被上訴人賠償精神慰撫 金450萬元。總計伊請求被上訴人賠償6,791,150元。（三）衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會 ）及臺北榮民總醫院所為鑑定前提皆錯誤。醫審會未把黃 國榮最嚴重的中度呼吸窘迫病症列入病情敘述，該病症應 作進一步的處理治療；又鑑定報告應依病歷為鑑定，腦瘤 不會致命，致命因素為肺炎，被上訴人孟士瑋對黃國榮所 為之處置違反醫療常規，且違反告知義務，所為說明讓家 人忽略肺炎而導致黃國榮死亡。爰依民法第184條第1項前 段、第184條第2項、第188條第1項、第192條、第194條、 第224條、第227條、第227條之1規定，擇一請求被上訴人 連帶負賠償責任；求為命被上訴人連帶給付6,791,150元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計付利
息之判決（原審判決駁回上訴人之請求）。
被上訴人則以：
（一）黃國榮於100年9月11日到臺大醫院急診，經醫護人員測量 生命徵象為：體溫攝氏36.9度、心跳速率每分鐘97下、血 壓117/73毫米汞柱、常壓大氣下血氧濃度92%。黃國榮於 被上訴人孟士瑋診視時，坐在輪椅上，意識清楚，呼吸平 順無費力不適之情，僅兩側呼吸囉音較多，無典型肺炎常 見之呼吸音。考量黃國榮過去病史，除因多形性神經膠質 母細胞瘤在長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院接受放射 線治療外，並無其他系統性疾病，被上訴人孟士瑋乃依醫 療常規，對黃國榮進行基本之全血球計數、生化檢驗、血 液培養及胸部Ｘ光檢查，檢查結果白血球數量11,260，雖 較正常值為高，惟檢視過去檢查結果，白血球並無顯著差 異，且在下降中；生化檢查結果尿素氮19mg/dL、肌酸酐 0.6mg/dL，腎功能正常；血液鈉離子濃度136mmol/L，鉀 離子濃度4.1mmol/L，均為正常；胸部Ｘ光顯示雙側無肺 肋膜積水，但有雙側浸潤增加現象。被上訴人孟士瑋綜合 以上結果，因認黃國榮可能罹患社區肺炎，但依醫學實務 上廣泛採用之「CURB-65」標準，並無立即住院治療之必 要，故開立口服抗生素Augmentin（中文譯名：安滅菌） 及Baktar（中文譯名：撲菌特），並向黃國榮及上訴人說 明若返家後病情有變化，應即刻返回急診；對黃國榮所為 處置合於醫療常規，無上訴人所稱未盡告知說明義務、未 安排進一步檢查、未收留住院而有過失之情形。（二）衛福部之鑑定意見並無偏頗不實或互相矛盾。檢傷分級僅 代表醫師須處理和評估病人的時間，僅係檢傷醫療人員為 分類看診順序所作的分級，並非臨床醫師最終診斷之結果 ，和病人之病情嚴重等級及住院與否並不必然相關。被上 訴人孟士瑋於100年9月11日診治病患時，除告知上訴人： 黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙，只要2日後門診追 蹤即可等語外，尚告知其開立2種抗生素之原因，亦提醒 ：如返家後病情有進一步變化，應再回醫院急診作處置等 語，已盡告知義務，且依衛福部二次鑑定書內容及臺北榮 民總醫院函覆意見內容，均認被上訴人孟士瑋已盡告知義 務。伊醫院及醫師所為醫療處置與病人最後之死亡結果並 無因果關係等語，資為抗辯。
三、兩造不爭執之事實：
（一）上訴人為黃國榮之母。
（二）黃國榮於100年5月間經臺大醫院診斷疑似罹患多形性神經 膠質母細胞瘤，腫瘤並延伸至頸椎第二節部位，因腫瘤位
於腦幹，經評估不宜手術進行病理組織切片確認腫瘤類型 ，故僅先接受化學治療及放射線治療，服用類固醇藥物。（三）黃國榮於100年9月11日上午10時40分許，至臺大醫院急診 處求診，由被上訴人孟士瑋診治，孟士瑋對黃國榮進行基 本之全血球計數、生化檢驗、血液培養及胸部Ｘ光檢查； 檢查結果白血球數量11,260，生化檢查結果尿素氮19mg/ dL、肌酸酐0.6mg/dL；血液鈉離子濃度136 mmol/L、鉀離 子濃度4.1mmol/L；胸部Ｘ光顯示雙側無肺肋膜積水，但 有雙側進潤增加現象。被上訴人孟士瑋判斷黃國榮係感染 社區型肺炎，開立口服抗生素安滅菌及撲菌特，安排黃國 榮離院（見外放病歷000-427頁）。
（四）黃國榮於100年9月11日到達臺大醫院時間為上午10時40分 ，病歷列印時間為同日上午11時15分，急診專用護理紀錄 係同日上午11時開出醫囑。
（五）黃國榮復於100年9月13日上午7時至臺大醫院急診，同日 由腫瘤科收治住院，同年月22日死亡，死亡原因為敗血症 引發多重器官衰竭。
（六）前開事實，有戶籍謄本、臺大醫院之黃國榮病歷、100年9 月11日急診病歷、同日24小時內再回診急診病歷、100年9 月13日急診病歷、100年9月22日死亡證明書等可證（見原 審司北醫調卷12-17頁，外放病歷）。
四、本件上訴人主張黃國榮於100年9月11日上午10時40分許，至 被上訴人臺大醫院急診處求診，急診處醫師被上訴人孟士瑋 對黃國榮未立即治療及收留住院，所為處置違反醫療常規， 且違反告知義務，致黃國榮於二日內病況急轉直下，發生死 亡結果，被上訴人應連帶負侵權行為損害賠償責任，被上訴 人臺大醫院另應負債務不履行損害賠償責任，其依民法第 184條第1項前段、第184條第2項、第188條第1項、第192條 、第194條、第224條、第227條、第227條之1規定，擇一請 求被上訴人連帶賠償，為被上訴人所否認。依上訴人主張之 原因事實，本件應審究之爭點如下：(一)被上訴人孟士瑋於 100年9月11日對黃國榮所為檢查、處置及未安排黃國榮住院 治療，有無違反醫療常規？如有違反醫療常規之過失，該過 失與黃國榮之死亡結果間，有無因果關係？(二)被上訴人孟 士瑋對上訴人就黃國榮之病情有無未盡告知義務之情事？( 三)被上訴人孟士瑋、臺大醫院應否負侵權行為損害賠償責 任？被上訴人臺大醫院是否應負債務不履行損害賠償責任？五、按民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段規定 ：因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任；
但能證明其行為無過失者，不在此限。數人共同不法侵害他 人之權利者，連帶負損害賠償責任。民法第227條、227條之 1規定：因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債 權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不 完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債 務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第 192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。另按 當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但 法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴 訟法第277條定有明文。損害賠償之債，以有損害之發生及 有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要 件；原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者， 即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例意旨參照）。關於侵權行為，因過失不法侵害他人之 權利者，固應負損害賠償責任；但過失之有無，應以是否怠 於善良管理人之注意為斷者，茍非怠於此種注意，即不得謂 之有過失（最高法院19年上字第2746號判例意旨參照）。就 通說而言，主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行 為之成立要件應負舉證責任；而關於債務不履行，如債權人 已證明有債之關係存在，並因債務人之不履行而受有損害， 請求債務人負債務不履行責任，倘債務人抗辯損害之發生為 不可歸責於債務人之事由所致，應由其負舉證責任。惟考量 醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握 上並不對等，關於侵權行為之舉證，應適用民事訴訟法第 277條但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減 輕其舉證責任，以資衡平。另參酌民法第220條規定：債務 人就其故意或過失之行為，應負責任。過失之責任，依事件 之特性而有輕重，如其事件非予債務人以利益者，應從輕酌 定。考量醫療行為本質上通常伴隨高度之風險性、裁量性、 複雜性及有限性，判斷醫師於執行醫療行為過程中是否有故 意或違反注意義務之過失，應斟酌醫療當時之醫療專業水準 、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等為因素為綜 合判斷；鑑於醫療契約具有非必成功治癒疾病之特性，尚不 得以醫療結果未成功或造成損害，即遽認構成醫療契約不完 全給付之可歸責事由。本件上訴人主張被上訴人就黃國榮求 診發生死亡之結果，應連帶負侵權行為損害賠償責任，被上 訴人臺大醫院另應負債務不履行損害賠償責任，有無理由， 論述如下。
六、關於被上訴人孟士瑋於100年9月11日對黃國榮所為檢查、處 置及未將黃國榮留院治療，有無違反醫療常規等項，經本院
囑託衛福部鑑定，該部105年8月1日衛部醫字第1051665112 號函檢送該部醫審會第0000000號鑑定書（見本院卷二第1- 58頁），就上訴人所提出聲請鑑定事項（見同上卷第2至3頁 背面），鑑定意見如下：
1.100年9月11日10：40病人至臺大醫院急診室就診時，依電腦 檢傷分級為2級，屬危急等級，應於10分鐘內進行診治。然 檢傷分級僅係依病人剛入院時之最初步外觀及症狀，作為醫 師優先進行診斷之依據。檢傷分級並非建立在疾病診斷上， 故並非與疾病嚴重程度絕對相關。病人經醫師診視後，仍須 由醫師建立診斷，並判斷病情嚴重程度，再決定檢查及治療 方式。本案病人入院時，雖為檢傷分類二級，不必然代表經 孟醫師診斷疑似社區型肺炎之嚴重程度，二者並無相關。 2.依2007年更新版「肺炎臨床診療指引」（見同上卷第10頁起 ），社區肺炎之診斷流程建議，病人經胸部Ｘ光檢查確立肺 炎之診斷後，醫師依其肺炎嚴重度評估決定病人應於門診或 住院治療。若門診治療失敗，需再重新檢視危險因子及評估 病人疾病之嚴重程度，以決定是否繼續在門診治療或改為住 院治療。本案病人至臺大醫院急診室就診，當時體溫36.9℃ 、血壓117/73 mmHg、心跳97次/分、生命徵象穩定。經胸部 Ｘ光檢查結果雖顯示雙側肺野有浸潤現象，但動脈血氧飽和 度（SpO2）為92％，此對有吸菸習慣且輕度肺炎之病人而言 ，尚屬常見。一般肺部感染會導致氣管分泌物增加，故身體 診察發現肺部有粗的呼吸聲（coarse breathing sound）； 又病人因肺部感染，白血球11260/μL有輕度升高。臨床上 ，輕度社區型肺炎待症狀消失亦需數日甚至數週，孟醫師依 本案病人之臨床病況，判斷病人肺炎情況不需住院，並安排 2日後門診追蹤治療情況，並未違反醫療常規。 3.本案依病歷紀錄，病人當時並未見有嚴重呼吸障礙（或困難 ）及缺氧情況。病人如有前述情況，依急診常規不能讓病人 出院回家，應留院做進一步呼吸道及相關呼吸治療。 4.肺炎臨床診療指引第9頁所列之危險因子，乃屬提供臨床醫 師參考，該頁已說明僅為建議性質。上述指引第2頁發表單 位聲明如下：「此指引的目的為提供臨床醫師治療病患之參 考，此指引並不提供任何形式之標準療法，亦不反對未被列 入此指引的治療方式。依據此指引來治療病患並不能保證病 患能得到良好的恢復。此指引的價值並不能取代臨床醫師的 個人經驗，臨床醫師仍應依據個別病患的臨床狀況及臨床資 料做出判斷，決定並採行對於個別病患最適合的治療方式。 」故除指引之建議外，醫師尚需依病人臨床症狀做出適當裁 量。因此孟醫師未將病人收住院，並未違反醫療常規。
5.病人家屬所提出之參考文件，其內容所述之詳細檢查及分析 診斷，屬於研究急性呼吸窘迫症候群(ARDS)之分子病生理學 機轉之內容，例如發炎介質(TNF、IL-1)、細胞黏著分子( ICAM-1、selectin)、訊息傳導分子等，僅限於實驗室內之 研究，並非臨床醫療上可施行之檢查，亦非醫療常規。至於 治療方面之參考文件，其內容所提均為呼吸器治療的建議， 而本案病人並未接受置放氣管內管，故不在此建議範圍內。 孟醫師依病人當時臨床病況判斷病人肺炎情況不需住院，並 安排2日後門診追蹤治療情況，並未違反醫療常規。 6.依2007年更新版「肺炎臨床診療指引」，社區肺炎之診斷流 程建議，胸部Ｘ光檢查確立肺炎的診斷後，肺炎嚴重度低之 病人可於門診治療，孟醫師依當時病人狀況判斷並無大礙， 因此安排給予口服抗生素治療及2日後門診追蹤，且以淺顯 之方式說明，並未違反醫療常規。
7.依肺炎臨床診療指引第23、24頁，肺部感染指標（Clinical pulmonary infection score, CPIS），現階段係作為使用 抗生素期間長短之參考，其共有7項指標，即體溫(℃，耳溫 ）、白血球、痰液特徵、血氧狀態PaO2/FIO2、肺部浸潤、 痰液培養及肺部浸潤變化。第1天可以根據前5項指標，第3 天則根據全部7項指標計算分數，較適用於住院治療病人。 其中第7項指標肺部浸潤增加，係指必須排除掉充血性心臟 病（CHF）與急性呼吸窘迫症候群（ARDS），始可計算此項 肺部感染指標（CPIS）分數。
依96年國衛院（國家衛生研究院）第一版「肺炎臨床診療指 引」，對於社區肺炎之診斷流程建議，應先進行病史詢問及 身體診察，再安排胸部Ｘ光檢查，以確立肺炎之診斷，並評 估肺炎嚴重度及併發症（肋膜腔積液、氣胸、開洞）。 本案孟醫師當時先完成抽血及胸部Ｘ光檢查，並未有前項併 發症，因此判斷病人屬於嚴重程度低之社區肺炎而建議門診 治療，不需依嚴重程度高的肺炎標準加作實驗室檢查，或收 治入院至加護病房治療。綜上，孟醫師建議門診治療，並未 違反醫療常規。
8.臨床判斷急性呼吸窘迫症候群（ARDS）是否屬於第三階段， 需有一系列之呼吸狀態及血氧飽和度變化，始能得知。病人 的血氧飽和度只有100年9月11日10：40第一次於急診室檢傷 處的資料，在未另外給予氧氣之狀況下，動脈血氧飽和度為 92％，其餘生命徵象亦尚屬穩定，雖未有生命徵象之系列紀 錄，無法得知病人血氧飽和度狀況及呼吸次數之變化，從而 無法判斷病人是否為ARDS第三階段。然病人100年9月11日胸 部Ｘ光檢查結果雙側肺陰影並不嚴重，依據動脈血氧飽和度
推算動脈氧氣壓力（PO2）為65 mmHg，無呼吸衰竭現象，可 判斷當時尚無ARDS。本案病人固為腦部惡性腫瘤並接受放射 線及類固醇治療，屬於免疫力低下之病人族群，較一般人容 易受到感染，感染後也較一般人不易控制，但是否安排住院 治療，仍應以臨床狀況作為判斷。本案依病人當時生命徵象 及臨床紀錄，孟醫師未將病人立即收住院於加護病房，尚難 認違反醫療常規。
9.對於急診室就診的病人，均應接受所有生命徵象之檢測，方 能完成5級檢傷，包括呼吸次數、血壓、心跳次數、意識狀 態、血氧濃度，必要時包含疼痛指數。本案於急診病歷紀錄 未見病人之呼吸速率，究係未予測量或僅未予記錄，無法得 知。雖病歷紀錄未記載呼吸速率，與醫療常規未盡相符，惟 對於本案病人是否應收住加護病房及後續治療，尚不生影響 。
10.對於社區型肺炎是否收住院治療，應依當時臨床醫師之綜合 判斷，CURB-65肺炎嚴重性評估為重要之參考依據，但不能 作為病人必須住院之標準。CURB-65之評分，係依5個項目進 行評分，分別是「年齡≧65歲」、「新發生的意識狀態混亂 」、「BUN> 20mg/dL」、「呼吸速率≧30次/分」及「血壓 下降（收縮壓小於90 mmHg或舒張壓小於60 mmHg）」各給0～ 1分，總分為0～5分。
本案依病人之情況作CURB-65之評分，「年齡≧65歲」0分、 「新發生的意識狀態混亂」0分、「BUN> 20 mg/dL」0分、 「血壓下降（收縮壓小於90 mmHg或舒張壓小於60mmHg）」0 分及「呼吸速率≧30次/分」未記載（本項可能是0分或1分 ），故加總分數是0或1分；引述國衛院第一版「肺炎臨床診 療指引」「社區肺炎不具有危險因子或CURB-65評估≦1分的 病患可以門診治療。」本案病人依據CURB-65之評分，是可 以門診追蹤治療。
11.上訴人所主張之臺北榮民醫院對胸腔呼吸障礙病人護理標準 作業程序，應屬對已達胸腔呼吸障礙，並接受住院治療之內 部護理作業規範，並不適用於臺大醫院急診室診斷之低嚴重 度社區型肺炎病人護理要求，孟醫師所為並未違反醫療常規 。
12.急性呼吸窘迫症候群（Acute respiratory distress syndrome）在病理上，是一種急性瀰漫性的肺部炎症反應伴 隨肺泡-毛細血管膜（alveolar-capillary membrane）通透 性增加所造成的水腫，其臨床特點，包括低氧合、低肺順應 性、多生理死腔及雙側Ｘ光陰影(opacity)，目前並無確診 性的檢驗方法，一般多以臨床症狀、胸部Ｘ光檢查之表現及
病生理變化作為診斷依據。ARDS的柏林定義（Berlin definition）：一週內發生之臨床事件或新的/惡化的呼吸 症狀、無法完全以積液、肺塌陷或肺結節，就可以解釋的雙 側肺陰影(opacity)、無法完全以心衰竭或積液過多解釋的 呼吸衰竭、依據PaO2/FiO2值，分別以300 mmHg、200 mmHg、 000 mmHg三個切點，把ARDS分為輕度、中度及重度。危險因 子包含肺炎、非肺因性敗血症、吸入胃內容物、創傷、肺挫 傷、胰臟炎、吸入性傷害、嚴重燒傷、非心因性休克、藥物 中毒、輸血引起的肺損傷、肺血管炎及溺水等。 本案病人雖因肺炎惡化引發急性呼吸窘迫症候群，但依100 年9月11日之胸部Ｘ光檢查結果，其雙側肺陰影並不嚴重， 氧合狀況推算為309.52mmHg，無呼吸衰竭現象，因此當時並 無ARDS現象，故醫師診斷為低嚴重度社區型肺炎而未收治住 院，亦無法依據9月14日之診斷即推論9月11日已經是ARDS， 孟醫師並未違反醫療常規。即使當時有收治住院，亦無法推 論是否就不會產生肺炎合併ARDS死亡，因此與病人之死亡結 果間無關。
七、本件另依上訴人聲請囑託臺北榮民總醫院鑑定，該醫院105 年11月30日北總急字第1050007069號函，就上訴人聲請鑑定 事項提供意見如下（見本院卷二第85-90頁）：（一）被上訴人孟士瑋於100年9月11日對黃國榮所為診斷、處置 及未將黃國榮收留住院，與黃國榮於同年月22日發生死亡 結果，有無因果關係？
鑑定意見：
在9月11日的就診紀錄中，黃國榮的生命徵象穩定，雖有 呼吸短促，但心跳及血壓在正常範圍，意識也清楚，而較 為粗糙的呼吸音（Coarse breath sound）僅表示呼吸道 的分泌物增加，在一般的呼吸道感染（如感冒）也會發生 ，並不意味著有肺部的嚴重病灶，而黃國榮的胸部Ｘ光片 只有輕微的兩側浸潤，並無明確的肺實質病灶（ALVEOLAR PATCH,OR CONSOLIDATION），在出院前的血氧濃度，也 改善為95%，根據以上資料，當時的醫師開給廣效型口服 抗生素（Augmentin 1g）出院並囑回診追蹤符合醫學中心 急診部門之醫療常規（病人屬穩定狀態的條件），與同月 22日死亡，並無明顯因果關係。另外，初始的檢傷資料只 是提供醫護人員須再評估病人的時間，與最後（經過詳細 診斷及治療並評估治療的反應後）是否需要住院無直接相 關。
（二）被上訴人孟士瑋於100年9月11日安排黃國榮離院，如僅告 知其家屬：「黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙，只要
2日後門診追蹤即可」，有無違反醫療法第81條及醫師法 第12條之1之告知義務？有無義務至少應告知其家屬如下 等情：「黃國榮檢傷分類分級第2級屬危急病人、罹患肺 炎、呼吸短促、中度呼吸窘迫、血氧濃度降為92%、呼吸 有囉音、胸部對稱膨脹、心跳太快、每分鐘97下、急性中 樞中度疼痛、胸部Ｘ光顯示有雙側浸潤增加現象、白血球 數量11,260、肺炎嚴重且病況複雜等，須詳加檢查並立即 檢查」？如未為上開告知，與黃國榮於同年月22日發生死 亡結果，有無因果關係？如為上開告知，是否即可避免黃 國榮於同年月22日發生死亡結果？
鑑定意見：
1.「黃國榮檢傷分類分級第2級屬危急病人、…須詳加檢查 並立即檢查」等，乃醫師評估病人之病歷描述，牽涉許多 專業醫學詞彙，平時的醫病溝通並不會常規性將這些紀錄 未經整合歸納（或簡化）就全部轉告家屬，因為一方面怕 病家無法正確接收訊息，另一方面複雜多重的訊息容易讓 雙方聚焦的重點不同，增加誤會，就當時醫師所為，實難 認為其違反告知義務。
2.未將如此複雜未經簡化的臨床訊息告知病家並未偏離醫療 常規，因此無法認為未有上開告知，與黃國榮死亡有因果 關係。
3.無法得知將如此複雜未經簡化的臨床訊息告知病家其會有 甚麼相對應的作為，也無法確知有什麼措施能改變此一快 速進行的病程（非典型表現的猛爆型敗血症），然醫療處 置並未偏離醫療常規，無法認為告知上開訊息能避免死亡 。
（三）被上訴人孟士瑋於100年9月11日是否應對黃國榮施以ABG 、FIO2之檢查？應否為上開檢查之原因為何？ 鑑定意見：
動脈血液氣體分析（ABG）相對於靜脈抽血，是一個侵入 性的檢查，除了局部疼痛外，較易產生血腫、感染、動脈 損傷及動脈栓塞等併發症，一般用在嚴重呼吸窘迫（評估 氧氣及二氧化碳分壓），或是預期有血液酸鹼平衡異常的 病人，黃國榮意識清楚，經處置後血氧濃度改善治至95% ，亦無相關酸鹼平衡病史，沒有施作此檢查並未偏離醫療 常規。FiO2是病人吸入氧氣分壓的簡寫，參考氧氣給予的 流量後，可以直接計算，無需做其他的抽血或儀器測量。（四）臺北榮民總醫院對胸腔呼吸障礙之病患，有無護理標準作 業程序？是否必須完全依該作業程序辦理？該作業程序是 否為臺北榮民總醫院對胸腔呼吸障礙病患之護理標準作業
程序？黃國榮於100年9月11日就醫時，如依該作業程序辦 理，是否於同日即可判斷應收留住院，進而避免於同年月 22日發生死亡結果？
鑑定意見：
1.本院有氣體交換障礙護理作業程序。此程序表僅為初步處 置的綱要，詳細的臨床處置會因個別病人的需要而有所差 異，處置上有時會增減一些項目，不一定會完全按照此表 作業。該作業程序可視為急診診治呼吸障礙病患的護理標 準作業程序。
2.單單根據上開作業程序，無法判斷病人是否需收入院，但 根據病歷所記載，考量病人整體狀況，給予病人口服廣效 型抗生素出院並囑回診追蹤符合醫療常規。目前證據，無 法判定住院能否避免此猛爆型敗血症所致之死亡。但敗血 症最重要的治療就是抗生素，診治醫師已在第一時間給予 廣效型的口服抗生素，可推斷即使住院治療，影響病程可 能有限。
八、本件再就被上訴人孟士瑋於100年9月11日安排黃國榮離院， 如僅告知其家屬：「黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙， 只要2日後門診追蹤即可」，有無違反醫療法第81條及醫師 法第12條之1之告知義務？孟士瑋有無義務至少應告知其家 屬下情：「黃國榮檢傷分類分級第2級屬危急病人、罹患肺 炎、…肺炎嚴重且病況複雜等，須詳加檢查並立即檢查」（ 同「七」之「(二)」）？如為上開告知，是否即可避免黃國 榮嗣後發生死亡結果等項，囑託衛生福利部鑑定，該部106 年8月17日衛部醫字第1061666327號函檢送醫事審議委員會 第0000000號鑑定書（見本院卷二第141-150頁），鑑定意見 如下：
按醫療法第81條︰「醫療機構診治病人時，應向病人或其 法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、 處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」。本案依病歷 紀錄，100年9月11日孟醫師記載「經詳細臨床評估認為是細 菌感染之社區性肺炎，無其他顯然原因。」開立2種口服抗 生素Augmentin與Baktar及安排出院，並預約2天後即9月13 日上午內科部門診回診，且依委託鑑定事由所稱，家屬言孟 醫師當時告知「黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙，只要 2日後門診追蹤即可」，應係孟醫師並不認為「肺炎嚴重病 況複雜」，故告知病人當時所患之肺炎情況可回家治療，並 且為其預約2天後內科門診，表示病情仍需短期內追蹤；以 上足見孟醫師已告知病情及治療方針，亦安排口服藥物治療 及後續追蹤門診，並未違反告知義務。
至於醫師應告知之內容是否應包括檢傷為「2級屬危急病人」 一節，臨床上，急診室檢傷級數，僅係初步判斷急診醫師需 要在多少時間內診視病人，不必然等於最後診斷之嚴重度， 亦無法預期病人是否需要住院治療，故依醫療常規，「檢傷 級數」尚非上開醫療法規所定應告知之範圍；且依當時病歷 紀錄，病人並未呈現「呼吸短促、中度呼吸窘迫、呼吸有囉 音、肺炎嚴重病況複雜」之嚴重症狀，孟醫師自無需作「檢 傷級數」告知。綜上，孟醫師已就當時病人狀況，告知包括 診斷、嚴重度及治療方針等內容，又以預約2天後門診之方 式避免病人失去追蹤；然病人因長期身體狀況不佳，惡性腫 瘤接受放射治療，因免疫功能低下致感染臨床上難以早期診 斷之肺囊蟲病，復感染多重抗藥性鮑氏不動桿菌，雖病人於 48小時內回診，並經積極治療，終至敗血症不治死亡，該死 亡結果與孟醫師當時之告知並無相關，亦非醫師當初若予以 告知即可避免。
九、查黃國榮於100年9月11日上午10時40分至臺大醫院急診時， 屬生命徵象穩定；雖有呼吸短促，但心跳及血壓在正常範圍 ，意識清楚，其較為粗糙之呼吸音（Coarse breath sound ）僅表示呼吸道的分泌物增加，並不意味有肺部的嚴重病灶 ，黃國榮胸部Ｘ光片只有輕微兩側浸潤，並無明確肺實質病 灶（ALVEOLAR PATCH,OR CONSOLIDATION），被上訴人孟士 瑋開給2種口服抗生素Augmentin與Baktar，安排出院並囑回 診追蹤符合醫學中心急診部門之醫療常規；暨檢傷分級僅係 依病人剛入院時之最初步外觀及症狀，作為醫師優先進行診 斷之依據，並非建立在疾病診斷上，非與疾病嚴重程度絕對 相關，病人仍須由醫師建立診斷，並判斷病情嚴重程度，再 決定檢查及治療方式，與是否需要住院無直接相關；被上訴 人孟士瑋判斷黃國榮屬於社區肺炎而建議門診治療，不需依 嚴重程度高的肺炎標準加作實驗室檢查，或收治入院至加護 病房治療，並未違反醫療常規等情，業經衛福部及臺北榮民 總醫院為相同之鑑定意見；上訴人以黃國榮於急診時呼吸音 粗糙即認黃國榮病症嚴重之主觀意見，主張被上訴人孟士瑋 未將黃國榮收留住院違反醫療常規云云，為不可採。又黃國 榮當時並無急性呼吸窘迫症候群，即無ARDS現象，被上訴人 孟士瑋已開給黃國榮2種口服抗生素，並預約2日後即同年月 13日上午回診，對於黃國榮之病症並非未進行治療，而係持 續追蹤治療；黃國榮於同年月13日上午7時許因肺炎病症轉 趨嚴重，復至臺大醫院急診，嗣因肺炎引起敗血症於同年月 22日死亡，係因黃國榮長期身體狀況不佳，惡性腫瘤接受放 射治療，因免疫功能低下致感染臨床上難以早期診斷之肺囊
蟲病，復感染多重抗藥性鮑氏不動桿菌所致（此感染情形， 參見「八」所述衛福部第二次鑑定意見），此後來之感染， 並非於黃國榮初次急診將其收留住院即可完全避免，此亦有 臺北榮民總醫院提供鑑定意見：「目前證據，無法判定住院 能否避免此猛爆型敗血症所致之死亡。但敗血症最重要的治 療就是抗生素，診治醫師已在第一時間給予廣效型的口服抗 生素，可推斷即使住院治療，影響病程可能有限。」可佐（ 參見「七」之「(四)」），被上訴人孟士瑋未將黃國榮收留 住院難認有醫療過失。另上訴人聲請訊問證人李國安到場說 明被上訴人孟士瑋在醫療說明會上之答問情形，因判斷被上 訴人孟士瑋就本件醫療有無過失，顯非得以被上訴人孟士瑋 在醫療說明會上之答問情形作為判斷依據，無訊問該證人之 必要，附此敘明。
十、又上訴人提出之「肺炎臨床診療指引」第2頁發表單位已聲 明：「此指引的目的為提供臨床醫師治療病患之參考，此指 引並不提供任何形式之標準療法，亦不反對未被列入此指引 的治療方式。依據此指引來治療病患並不能保證病患能得到 良好的恢復。此指引的價值並不能取代臨床醫師的個人經驗 ，臨床醫師仍應依據個別病患的臨床狀況及臨床資料做出判 斷，決定並採行對於個別病患最適合的治療方式。」（見本