臺灣高等法院刑事判決 106年度上訴字第1549號
上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
被 告 蔡志裕
選任辯護人 陳麗雯律師
被 告 徐健寧
選任辯護人 徐克銘律師
郭展瑋律師
上列上訴人因被告等業務過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院
104年度訴字第573號，中華民國106年4月13日第一審判決（起訴
案號：臺灣臺北地方法院檢察署103年度偵字第11585號），提起
上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：
㈠、被告蔡志裕為址設新北市○○區○○路0段000號康克工程股 份有限公司（下稱康克公司）之負責人，經營冷凍、空調及 管道工程業務，並領有甲級冷凍空調裝修技術士證；被告徐 健寧則為國防部政務辦公室總務管理處上校工程官，負責國 防部空調設備採購業務承辦與決策，其等均為從事業務之人 。緣康克公司前自民國93年1月起至98年12月底止，承包國 防部「空氣調節設施設備管理維護保養工程」，復自101年1 月起，承攬上開工程，契約有效期間至102年12月底。是以 ，被告蔡志裕對於負責維修保養之空調設備，應注意且能注 意保養、維護及檢修之過程，應合於作業標準，以避免因不 當維修過程造成設備潛在瑕疵與危險；被告徐健寧則應注意 對監工人員進行相關訓練並為其投保，且須留意機器放置位 置有足夠逃生之空間規劃及安裝監視錄影器，以使相關人員 易於逃生及釐清相關責任，又應就機器使用年限及狀況為注 意，並視情形報廢或更新機器設備，且其明知國防部忠愛大 樓地下1樓之冰水主機機齡已達18年，康克公司亦多次建議 汰舊換新，又前任上校工程官亦於96年間之簡報中指出各營 區機電設備逐年老化超用，尤以空調與發電設備最為明顯， 自應注意本件冰水主機已超限使用而有機件老化損壞之潛在 風險，又無不能注意之情事。
㈡、詎被告蔡志裕、徐健寧竟均疏未注意及此，嗣康克公司相關 人員於101年11月前往臺北市○○區○○路000號國防部忠愛 大樓地下1樓空調機房，進行l號冰水主機代號B缸之密閉式 冷媒壓縮機上配線電盤之主線端子漏油檢修及更換作業時， 僅使用扳手旋緊固定更換後之螺栓，未使用適當之扭力扳手
確保主線端子螺栓與壓縮機確實固定，導致已旋入壓縮機體 之主線端子螺栓壓損壓縮機螺牙孔之螺紋，被告蔡志裕、徐 健寧均未予注意即認維修完竣。
㈢、嗣該壓縮機經1年運轉後，上開端子螺栓之螺牙逐漸受損， 致使壓力承受度減低，復因國防部忠愛大樓於102年9月12日 發生空調不冷情形，被告蔡志裕之子蔡政峯及康克公司駐現 場人員林献閔（蔡政峯、林献閔均經不起訴處分確定）於同 日下午5時許接獲通知，即共同進入上開機房進行檢修作業 ，而負責履約督工之國防部勤務隊指揮部勤務大隊工程隊電 工班當日值星上士班長即被害人林逢春，亦於下午6時許進 入上開機房監看維修情形，另原已下班之康克公司駐現場領 班即被害人林育生，則於晚間8時許自行返回機房協助檢修 ；經同案被告蔡政峯、林献閔與被害人林育生檢測後發現1 號冰水主機B缸壓縮機之電磁閥漏冷媒，其等將螺絲重新鎖 緊後，冷媒即未再洩漏，然被告蔡志裕於接獲同案被告蔡政 峯通報檢修狀況後，仍於晚間9時許前往該機房瞭解相關情 形，經再度確認冷媒未再洩漏，便由被害人林育生開始進行 冷媒添加作業，俟冷媒壓力添加至80餘磅時，便開機運轉並 繼續灌注冷媒，此時上開螺牙已受損之端子螺栓，因無法承 受壓縮機內部壓力而突然鬆脫噴出，外洩壓力造成連接端子 之電源配線向外拉扯，致使電源端子與外殼金屬接觸導致接 地短路而高溫燒熔，瞬間引爆噴出之高壓霧化冷媒及冷凍油 ，並同時燒燬噴出範圍所觸及之機房牆壁隔音玻璃纖維泡棉 及冰水主機冰水管PE保溫棉，產生未燃燒完全之高溫一氧化 碳濃煙，致使適位於配線電盤前方扇形範圍內之被害人林逢 春、林育生，受到噴發之高溫及濃煙衝擊而導致嗆傷與大面 積灼傷。嗣消防、救護人員趕抵現場後，在1號冰水主機東 側抽水馬達與機房東側牆壁間發現倒臥之被害人林逢春，並 在上開逃生門外樓梯間發現倒地之被害人林育生，經將該2 人抬出機房送醫急救，被害人林逢春仍於102年9月13日凌晨 5時0分因爆炸事件導致全身大面積燒傷合併呼吸道吸入性嗆 傷造成低血容積性休克合併呼吸衰竭死亡；被害人林育生則 於同日上午9時55分，因火災導致嗆傷、灼傷造成呼吸性休 克死亡，因認被告蔡志裕、徐健寧均涉犯刑法第276條第2項 之業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第15 4 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。再按認定犯罪 事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在 內，但無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須達於通
常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得 據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理懷 疑之存在時，即無從為有罪之認定，此有最高法院40年台上 字第86號、76年台上字第4986號判例可資參照。再按，刑法 上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係 始得成立，所謂因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時 所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情況下 ，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者 ，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當 之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在， 而依客觀之審查，認為不必然皆發生此結果者，則該條件與 結果並不相當，不過為偶然之事實而已，即無相當因果關係 。
三、公訴人認被告2人涉犯上揭犯行，係以被告徐健寧之供述、 告訴人林盛田、楊惠珍、林堅祺之指訴、證人即同案被告蔡 政峯、林献閔、國防部上尉工程隊長陳泰嘉（經不起訴處分 確定）、證人即在場人國防部少校王彥智、勤指部勤務大隊 工程隊士官長陳逸南、一兵林頤璋、上士班長張春霖、康克 公司員工洪淑姿、國防部勤務大隊士官督導長曾成祥、中華 民國冷凍空調技師公會全國聯合會（下稱冷凍空調工會）技 師周瑞法、臺北市政府消防局（下稱北市消防局）火災調查 科隊員楊宗宸之證述、臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證 明書、檢驗報告書、臺灣臺北地方法院檢察署檢驗報告書、 相驗屍體證明書及相驗報告書、北市消防局102年9月27日北 市消指字第10238129300號函、北市消防局救災救護指揮中 心受理報案紀錄表、救護紀錄表、國防部各營區機電設備委 商維保管制方案簡報、空氣調節設施設備管理維護保養之保 養紀錄、技師報告、改善建議書、國立臺灣大學醫學院附設 醫院102年10月16日校附醫秘字第1020903583號函暨病歷資 料影本、臺北市政府警察局中正第一分局（下稱中正一分局 ）102年11月13日北市警中正一分刑字第10232179600號函、 102年12月20日北市警中正一分刑字第10232211200號函暨現 場履勘位置圖及照片、北市消防局A13I12V1號調查鑑定書、 102年12月17日北市消調字第10240609400號函、臺北市勞動 檢查處（下稱北市勞檢處）103年1月8日北市勞檢一字第103 30083000號函及職業災害檢查報告書、國防部103年2月17日 國辦總管字第1030000888號函及附件、國防部博愛營區空調 設備及管路檢修工程施工計畫書、工程出貨證明施工照片、 被告徐建寧刑事答辯㈢狀所附104年10月23日國防部博愛營 區空調設備及管路檢修工程施工照片、國防部訂購軍品契約
編號AA02016L518PE號契約、國防部後備指揮部冷媒爆炸職 災調查報告、冷凍空調公會鑑定報告書等為其論據。四、訊據被告蔡志裕固承認其為康克公司負責人，經營冷凍、空 調及管道工程業務，康克公司並自93年1月起至98年12月底 止，承包國防部「空氣調節設施設備管理維護保養工程」， 復自101年1月起再次承攬上開工程，契約有效期間至102年1 2月底；被告徐健寧則承認於本案事發時為國防部政務辦公 室總務管理處上校工程官，承辦上開工程之採購業務；且被 告2人就康克公司於101年11月至國防部忠愛大樓地下1樓空 調機房，進行l號冰水主機代號B缸之主線端子漏油檢修及更 換作業，嗣國防部忠愛大樓於102年9月12日發生空調不冷情 形，同案被告蔡政峯、林献閔於同日下午5時許接獲通知進 行檢修，被害人林逢春於下午6時許在場監修，被害人林育 生則於晚間8時許返回協助檢修，被告蔡志裕並於晚間9時許 前往機房瞭解情形，但於檢修完畢開機運轉並繼續灌注冷媒 時，瞬間引爆噴出之高壓霧化冷媒及冷凍油，致使在旁之被 害人林逢春、林育生不及逃離，終不幸死亡等事實亦不爭執 ，然均堅詞否認有何業務過失致死罪嫌。
㈠、被告蔡志裕辯稱：
１、北市勞檢處及北市消防局報告團隊均無冷凍空調或機電相關 專業能力，欠缺本案所需之特別知識與經驗，不具鑑定人適 格；且各種扳手均各有其功能，扭力扳手需原廠要求時才可 以使用，如隨便增加扭力，會損壞零件設備，北市勞檢處復 將「管鉗」誤當「扭力扳手」；本案壓縮機原廠並未要求固 定螺栓應使用扭力扳手，因此只需依專業及經驗使用活動或 開口扳手即可，類此一般人力不可能破壞此等螺帽或對應之 螺牙、螺栓，亦不需使用扭力扳手，倘端子固定螺栓之螺牙 孔遭受壓損，在101年11月換修應立即被發現，不可能拖到1 年沒被發現，本案並非伊於101年11月維修不當以致事故發 生。
２、檢察官指定之冷凍空調公會鑑定報告，鑑定技師均有多年冷 凍空調等專業背景，具本案所需之特別知識與經驗，有鑑定 人適格，其報告認6號接線端子內部與電動機線圈連結固定 電線銅棒熔化，經判定並非拉斷，又無螺牙滑牙、崩牙或斷 裂現象，應是電弧關係遭破壞，難謂端子問題係維修過程疏 失或機器本身金屬疲勞造成，由此可知該端子並無使力不當 之狀況，而是因不知名原因（但絕非機械力）造成內部斷裂 、發生電弧，產生高溫，並無事證可認係伊維修不當所致； 況類此「全密閉式壓縮機」，一般之保養維修，只能作外觀 之檢視、檢查及清潔，無從在現場進行內部之拆解維修。
３、康克公司已多次提醒國防部更新該壓縮機未果，更難預料會 發生如此嚴重事故，當無附隨義務違反情形。再者，伊於事 發當時留在現場呼叫找尋工作夥伴，全身逾92%以上受有二 、三級嚴重灼傷，被判定為終身重度殘障等級，伊始為真正 受害人等語。
㈡、被告徐健寧辯稱：
１、國防部所屬人員包括軍士官，軍官每1、2年就會輪調不同職 務，伊當時銜接任務係交接合約，執掌冷凍空調設備維護履 約，並不負責建築物設計規範、配置裝設或消防安檢，而刑 事係追究個人責任，若要給國防部一個懲罰，不應只犧牲伊 一人當代罪羔羊。伊於職務範圍內，僅係統籌辦理國防部內 各項工程之政府採購業務，非直接負責各項財產設備之維護 ，不具備保證人地位，自無消極不作為情形。
２、有關機器老化風險部分，老化可能只是效能低落，不等於年 久失修，且國防部每年編列預算作維護管理，伊於101年9月 底接任後，即編列預算維修，伊就冷凍空調並未具備特別專 業，不能期望伊對每一零件透徹瞭解，伊於接任後已委請專 業廠商修理，自不得謂有過失。
３、各該鑑定報告祇認事故發生原因係壓縮機內部產生短路電弧 ，以及氣體外洩等而引發爆炸，至原因為何，有無人為疏失 ，俱無從判斷，自無法認定事故發生與伊有何因果關係存在 。是伊主觀上對於本案事故之發生並無預見及迴避可能性， 更已盡其注意義務，客觀上亦不立於保證人地位，且結果之 發生與伊復不具備相當因果關係，自不可歸責於伊等語。五、經查：被告蔡志裕為康克公司負責人，經營冷凍、空調及管 道工程等業務，康克公司有於前揭兩時段承包國防部「空氣 調節設施設備管理維護保養工程」；而被告徐健寧於本案事 發時為國防部政務辦公室總務管理處上校工程官，負責承辦 上開工程採購業務；又康克公司於101年11月就國防部忠愛 大樓地下1樓空調機房，進行l號冰水主機代號B缸之主線端 子漏油檢修及更換作業；嗣國防部忠愛大樓於102年9月12日 發生空調不冷情形，同案被告蔡政峯及林献閔於同日下午5 時許接獲通知進行檢修，被害人林逢春於下午6時許在場監 修，被害人林育生則於晚間8時許返回協助檢修，被告蔡志 裕並於晚間9時許前往機房瞭解情形，但於檢修完畢開機運 轉並繼續灌注冷媒時，瞬間引爆噴出之高壓霧化冷媒及冷凍 油，致使在旁之被害人林逢春、林育生不及逃離，終不幸死 亡等情，業據被告蔡志裕、徐健寧供述明確（相591卷一第4 4至46、偵11585卷一第32至33頁、原審卷一第133頁反面至1 34頁），核與證人即告訴人林盛田、楊惠珍、林堅祺之指訴
（相300卷第3、30頁、相591卷一第24至25、47至48頁、偵 11585卷一第26、28頁）、證人即康克公司員工蔡正峯、林 献閔、洪淑姿、張富翔、國防部少校王彥智、勤務大隊工程 隊士官長陳逸南、士官督導長曾成祥、一兵林頤璋、上士班 長張春霖、上尉工程隊長陳泰嘉之證述情節相符（相591卷 一第4至6、24至25、46至47、55至56、70至72、74至76、77 至78、97至98、239、240、241、242至243頁、偵11585卷一 第40至41頁、原審卷三第130至143、144至148、221至228頁 、相300卷第24至25、27至28頁）；此外，並有臺灣宜蘭地 方法院檢察署102年9月13日相驗屍體證明書及檢驗報告書、 臺灣臺北地方法院檢察署102年9月13日相驗屍體證明書及檢 驗報告書、北市消防局102年9月27日函附報案紀錄及救護紀 錄、國防部各營區機電設備委商維保管制方案簡報、維修工 作保養紀錄、技師報告及改善建議書、臺大醫院102年10月1 6日函附林育生、林逢春病歷資料、中正一分局102年11月13 日、102年12月20日函附現場勘察報告、現場照片及位置圖 、國防部博愛營區空調設備及管路檢修工程施工計畫書、忠 愛冰水機#1壓縮機（B缸）施工照片等在卷可稽（相300卷第 31至39頁、相591卷一第26、58至63、85至94、109至137、1 48、162、186、209至222頁、相591卷二第123頁反面至127 頁、偵11585卷一第171至172頁）；復據原審於105年4月26 日、105年6月8日至現場履勘明確（原審卷二第28至31、73 至79頁勘驗筆錄），此部分之事實自堪認定無誤。六、惟本案現場冰水機#1壓縮機（B缸）究因何故造成高壓霧化 冷媒及冷凍油外洩、引爆，導致被害人2人死亡？又被告蔡 志裕就其負責經營之維修保養工作有無疏失？被告徐健寧對 其職掌事項有無懈怠？若其等確有疏失及懈怠，其等主觀上 能否預見可能因此肇致被害人死亡之結果？且其等之疏失與 被害人2人之死亡結果有無因果關係等節，即需一一究明。㈠、就本案事故發生原因之判斷
１、觀諸本案事故現場暨勘驗照片，冰水機#1之B缸壓縮機南側 受燻燒嚴重變黑，機身外金屬製電源配線箱受壓力衝擊變形 ，並受燃燒變白，其內部配線發現有短路痕跡，而編號6之 電源配線端子僅殘存端子接線頭，內部電源配線則被拉扯到 壓縮機體外側（參北市消防局102年10月30日調查鑑定書第9 9至104頁照片57至67、相591卷二第105頁北市勞檢處報告照 片說明一至三、原審卷二第36至38頁勘驗筆錄照片）；足認 本案事故發生係因冰水機#1之B缸壓縮機6號端子因故導致高 壓氣體外洩，進而引發爆炸事故無誤。惟事故起因為何，是 否與人為疏失有關，此部分前後經北市消防局、北市勞檢處
提出勘查報告，再經冷凍空調公會進行鑑定，惟均無法得出 明確一致之事故原因，亦無法判定係人為疏失所致。２、參冷凍空調公會104年2月出具之國防部忠愛大樓火災案鑑定 報告書（鑑定報告書紙本誤繕為105年2月），鑑定結果就壓 縮機爆炸之原因推論為：經研判為壓縮機內部斷線發生電弧 ，產生高溫，把接線端子熔化，接線端子固定因而強度變小 ，整個接線端子脫落，發生高壓氣體外洩，俗稱爆炸，至於 什麼原因會造成壓縮機內部端子接線產生電弧，則應分析壓 縮機內部油、導電率及其他接線原因，但因為時間已久遠， 已失去分析時效等語（鑑定報告書第14頁）。３、北市消防局102年10月30日調查鑑定書綜合現場勘查結果研 判，認起爆（火）原因不排除以冰水機#1之B缸壓縮機運轉 檢修中氣體（高壓霧化之冷媒及冷凍油）因故由6號端子口 外洩，外洩壓力造成電源配線端子向外拉扯，發生短路電弧 ，引發爆炸燃燒之可能性（調查鑑定書第19頁）；且於102 年12月17日以北市消調字第10240609400號函回覆稱：爆炸 係因B缸壓縮機6號端子螺牙及壓縮機本體之端子固定孔螺牙 斷裂所致，由於該電源配線端子螺牙及端子固定孔螺牙於爆 炸後均已斷裂受損，其斷裂原因究係維修過程之疏失或本身 金屬疲勞導致已無法研判等語（相591卷一第186頁）。是北 市消防局就有關B缸壓縮機內部何時發生短路電弧、6號端子 係何原因發生斷裂、兩者間先後關係為何等節，與冷凍空調 公會鑑定報告書或有不同。
４、北市勞檢處103年1月8日函暨所附職業災害檢查報告書認定 ：康克公司於101年11月間維修冰水機#1之B缸壓縮機，僅使 用扳手旋緊固定（6號）主線端子螺栓（外螺紋）與壓縮機 連接主線端子之螺牙孔（內螺紋），未使用合適扭力扳手（ Torque wrench）確保主線端子螺栓與壓縮機確實固定，造 成已旋入壓縮機之主線端子螺栓螺牙壓損壓縮機連接螺牙孔 之螺紋等語（相591卷二第5頁，完整資料在該卷第1-92頁） ，與前述2份報告之認定亦有不同。故需進一步細究各該單 位之鑑定方法與判斷依據。
５、冷凍空調公會部分：
①、鑑定人即冷凍空調公會技師周瑞法於原審審理時就鑑定人資 歷、鑑定方法等事項具結陳稱：其學歷為臺北科技大學能源 冷凍與冷凍空調器研究所碩士畢業，鑑定當時為冷凍空調公 會技術鑑定委員會主委，經歷係62至83年間陸續在中興電工 股份有限公司、長安冷氣、明鋼機械有限公司、泰盛企業有 限公司、日本高砂熱學在臺灣之公司等公司就業，之後自行 創業迄今，從86年開始參與冷凍空調技師公會內部工作，之
前在台北市冷凍空調技師公會擔任主委6年，其擔任主委期 間受託鑑定的頻率約1年4至5件；63、64年間軍方802醫院在 高雄有類似同一廠牌螺旋機損害，其與美國廠新加坡代表在 現場鑑定了1、2個月。本案之鑑定報告書是由4位技師鑑定 ，技術人員李技師是冷凍空調界教父級人物，鑑定過程有到 現場瞭解機器的爆炸狀況，並到中正一分局的鑑定室看壓縮 機實物，4個技師討論後再第2次去現場詳細檢查，為了澄清 勞檢處所說端子沒有鎖緊之問題，有把旁邊沒有損壞的東西 拆下來判斷，回來後討論得到結論，是採共識決。②、鑑定人周瑞法於原審審理時就事故原因判斷事項具結陳稱： 本案壓縮機的美國原廠已經不在了，所以無法找到相關資料 。...本案壓縮機是螺旋式壓縮機，全世界只有這個廠牌是 這種格式，跟64年在軍方802醫院遇到的類似，是高壓推向 馬達，跟一般民間用的方式不同。...本案接頭會脫落噴出 的原因，就是裡面產生斷線電弧，但產生斷線電弧的原因就 是不知道，我們拆另外的頭，跟脫落的頭去比較，發現裡面 有銅棒，脫落部分已經燒到接頭內牙處，證明是被電弧燒到 脫落，是燒燬之後才脫落，不是脫落之後噴出，否則裡面的 銅棒不會燒燬這麼多。...牙已經燒掉支撐力不夠所以噴出 ，如果單純牙壞掉，應該整個牙還在，但牙的部分會被破壞 。...如果是先脫落再燒燬不會燒到這麼深，而且從陰螺紋 看到外面的牙沒有崩落很厲害，證明不是從外面脫落。... 如果是外面鬆脫而產生電弧機會不大，由裡面接線產生電弧 以原來機器設計是有可能的，但什麼原因我們不知道。...6 號接線端子內部與電動機線圈連結固定電線銅棒是被融化掉 的，並非外面拉斷等語（原審卷三第34至35頁、第37頁）。③、於原審復稱：本案的冷凍壓縮機，一般是不會產生電弧。.. .沒有相關資料顯示壓縮機只能使用15年。...扭緊或不扭緊 部分，手冊有要求安裝方法，要按照手冊規定。...有關本 案端子的固定，用活動扳手亦可，只要適合合乎扳手的操作 都可以，只要用的方法正確就不會破壞端子頭。....壓縮機 解剖分析是消防局做的，切開壓縮機消防局應該做報告，但 消防局裡面沒有報告，無法得知裡面狀況，如果拆開有油可 以去化驗油，但壓縮機經過1年才找我們鑑定，找不到油了 。當初如果有油跟裡面線圈拿去化驗就知道裡面每個地方酸 鹼值，而做判斷（原審卷三第35頁背面至41頁、第43頁）。④、鑑定人周瑞法於偵查中具結表示：本案因內部斷線產生電弧 導致後續發生事故的情形並不常見，該壓縮機有15至20年的 年限，所以裡面配置也比較老舊，至於造成斷線發生電弧的 原因，因為時間較久，無法分析內部油、導電率及其他接觸
原因，一般來說要預防就是保養時必須隨時檢查這幾樣東西 ，維修頻率1年至少要1次以上，...倘依北市消防局的說法 ，是事先拉扯再產生電弧，那麼因端子已經向外拉扯，銅棒 就不會融化，...就我所知業界之前沒有發生過類似的事， 造成電弧的原因有可能是腐蝕、震動劇烈或機器太過老舊， 依照我們判斷的原因，會爆炸的時間與有無進廠維修，沒有 必然的關連，機器內部斷線產生電弧的情形，可能隨時會發 生，也沒有辦法預先偵測，鑑定時也沒有發現有問題的零件 ，壓縮機的線路是密封在機器內部，無法肉眼判斷，也不能 隨時拆開檢修，維修只能針對外面肉眼可見的部分，檢查油 、冷媒、電力、電壓、電流是否正常，本案雖然是因為冷氣 不冷、懷疑冷媒有漏的問題，一般漏冷媒可能是管路接頭有 漏，但是冷媒看不到也聞不到，必須用機器偵測，這樣的檢 查程序跟壓縮機內部斷線沒有關連，冷媒的部分也與本案壓 縮機系統無關等語（偵11585卷二第25頁）。⑤、至冷凍空調公會該次鑑定之其餘鑑定人學歷，分別為國立成 功大學電機工程研究所碩士、國立臺北科技大學冷凍空調系 研究所、私立逢甲大學機械工程學系等，有該公會105年12 月5日冷師全聯會字第000-000號函在卷可參（原審卷三第23 0至234頁）。
６、北市消防局部分
①、鑑定人即北市消防局火災調查科隊員楊宗宸於偵查中具結陳 稱：其係警察專科學校消防類畢業，之後就進入實務工作， 在冷凍空調方面沒有證照，只有參加職務訓練；本案有些分 析事發原因的因素、證物已不存在，無法進一步鑑定，且該 機器已經相當久，市面也不存在等語（偵11585號卷二第38 頁）。
②、於原審審理時具結陳稱：團隊的人員並無冷凍空調技師或技 工等專業證照，其未受過機械、壓縮機裡電線或線圈等訓練 課程。...當時研判起火處是在冰水主機6號端子處，因該處 有看到短路痕跡，在拆解壓縮機後，壓縮機內部線圈完好， 遂做成因內部壓力宣洩拉扯電線後碰觸到壓縮機金屬產生短 路這結論，倘係因內部壓力造成高溫並將線圈燒熔再宣洩出 來，在拆解壓縮機時線圈就會是不完整的情形，所以不是全 部燒熔；因現場未尋獲斷裂後之6號端子，故認該斷裂是由 內部熔化，並因內部壓力宣洩造成接線端子之電流短路，為 物理壓力造成，若係外部端子斷掉或接線不良，內部壓縮機 將無法運轉，所以當時壓縮機應該是正常運轉，因此拉動端 子形成短路現象，但因6號端子只剩1、2圈螺牙殘存，亦無 法研判是否因機器年代老舊，金屬疲勞造成，然在金相分析
元素中，含有碳、錳、鐵等構成鋼材的元素，是可確認在拉 扯時碰觸鋼材造成短路電弧，苟係端子內部螺牙孔先發生問 題，在我們觀點壓縮機內部應該會有先被燒到的情形，但壓 縮機還是原來的樣子，只是端子被電弧打到，乃判斷是拉扯 後，氣化的冷凍油跟冷媒宣洩出來造成起火燃燒，且如係壓 縮機內部產生高溫，就會發生短路現象，但事實上內部線圈 並無短路現象，應該是內部壓力不正常，高壓氣體宣洩出來 ，無法排除係因端子栓不緊所致等語（原審卷三第51至61頁 ）。
③、於原審審理時復稱：在拆掉壓縮機時，管線上是沒看到老舊 、不堪使用的狀況。當時對於是否機器老舊或金屬疲勞的狀 況沒有多去做研究等語（原審卷三第53頁背面至第54頁）。④、是其鑑定意見就事故發生原因亦無法為單一確認之判斷，僅 能認定：不排除係因端子栓不緊所致，但也無法研判是否因 機器年代老舊，金屬疲勞造成；又稱未見壓縮機管線有老舊 問題，對於上述各種可能原因沒有再進一部研究等語。⑤、北市消防局105年11月11日函覆之本案調查人員學經歷資料 ，確無冷凍空調或電機方面之專業人士，有該局北市消調字 第10538871100號函在卷可參（原審卷三第121至122頁）。７、勞檢處部分：
①、鑑定人即北市勞檢處檢查員王政憲於原審審理時具結表示： 我們當時見（6號）主線端子連接壓縮機的螺牙口整個磨平 ，跟沒有爆開部分可以清楚看見螺紋，我們推論這可能是當 時更換時是用一般扳手憑直覺去鎖住的時候鎖的不是很好， 假設不是用精密扭力扳手，鎖東西就可能鎖壞、鎖太緊或太 鬆，這是常識...印象中找不到原廠資料，...在內部會議並 沒有針對扭力扳手有細部討論，原先報告是使用「合適的迫 緊器」，但勞委會建議我們使用「扭力扳手」這樣的字眼， 當時寫報告時只是單純要知道一般螺栓鎖緊的工具為何，就 用GOOGLE 查詢，...螺紋毀損的原因，除先前未鎖緊外，確 實也有可能是因事故爆炸導致等語（見原審卷三第66至73頁 ）；可知北市勞檢處就事故原因研判係因維修時未使用合適 扭力板手乙節，係出於鑑定人員依照其所謂的一般常識所做 之推論。
②、鑑定人王政憲於原審復稱：其大學與研究所念的是政治系， 其在北市勞檢處工作17年，就此等火災案件承辦係第2次， 本身沒有冷凍空調、壓縮機等技師或技工的專業證照，本案 有去現場做勘查，有問康克公司的一位經理，還有勞工安全 衛生研究所的吳教授，後續有上網查一些資料等語（原審卷 三第65、67頁）。
③、北市勞檢處另一鑑定人黃安心於原審理時具結陳稱：其學歷 為臺灣大學公共衛生研究所，為工礦衛生技師，沒有冷凍空 調等技師、技工證照，臺北市轄區火災爆炸的情形不多，承 辦員很少有很多經驗，檢查空調壓縮機更不容易等語（原審 卷三第74頁）。
④、北市勞檢處105年11月25日函覆之本案與會人員學經歷資料 ，確無冷凍空調與電機方面之專業人士，有該局北市勞檢一 字第1053224100號函在卷可參（原審卷三第177、189頁）。８、綜上各節，考量北市消防局及勞檢處之鑑定人員與團隊並無 冷凍空調或電機方面之專業證照，而北市消防局之鑑定意見 就事故發生原因無法為單一確認之判斷，北市勞檢處之研判 則係基於網路查詢資料再依所謂之一般常識認定；相較於冷 凍空調公會鑑定報告之鑑定人資歷、鑑定方法以及前述有關 電弧熔化銅接線之立論基礎等，北市2單位之報告並無較為 專業可信之情況，即無從遽採而認本案冰水機#1之B缸壓縮 機6號端子係因維修更換時未使用正確扳手旋緊所致，亦無 從認定係因人為疏失所造成。
㈡、依上開事故發生情形，判斷被告蔡志裕就上開冰水機之維修 保養有無違反其注意義務之疏失，若有，其主觀上能否預見 ？且其疏失與被害人之死亡結果間有無相當因果關係存在？１、本案事故之發生無法認定係因維修更換零件時之人為疏失所 致，業如前述；再被告蔡志裕就其已以合適方式維修保養本 案冰水機，復已依專業要求所需完成定期保養，亦據其提出 原廠就本案壓縮機端子鎖緊程序說明書（原審卷一第64至68 頁）、本案空調設備之保養紀錄、技師報告及改善建議書、 施工照片、原廠說明書、履約照片、結算驗收證明書、驗收 合格函等附卷為憑（原審康克公司回函卷）；觀諸其保養維 修方式與頻率核與鑑定人周瑞法所述之正常合理方式無違； 又未見檢察官舉證說明其維修方式與頻率有何違反業界常規 之處，亦未說明其所提之上開反證有何不實之處，自無從認 定被告蔡志裕有何違反其維修保養義務之疏失。２、再依鑑定人周瑞法前揭說明：本案的冷凍壓縮機，一般是不 會產生電弧，也沒有相關資料顯示壓縮機只能使用15年。.. .機器內部斷線產生電弧的情形，可能隨時會發生，也沒有 辦法預先偵測，鑑定時也沒有發現有問題的零件，壓縮機的 線路是密封在機器內部，無法肉眼判斷，也不能隨時拆開檢 修，維修只能針對外面肉眼可見的部分，檢查油、冷媒、電 力、電壓、電流是否正常等情；以及鑑定人楊宗宸於原審陳 稱現場拆掉壓縮機時，管線上是沒看到老舊、不堪使用的狀 況等語（原審卷三第53頁背面至第54頁），可知本案發生事
故之冷凍壓縮機雖然老舊，但客觀上並無顯示不堪使用、有 立即發生爆炸等危害之危險；卷內亦無相關證據足證本案冰 水機已超過使用年限，自亦無從認定被告蔡志裕主觀上可預 見本案冰水機有因機器老舊產生電弧導致爆炸之危險。況由 被告蔡志裕於案發當時，在康克公司現場人員已進場維修之 狀況下，自身仍到現場協助，導致其亦因嚴重灼傷而經判定 為重度障礙，有身心障礙證明在卷可查（原審卷一第108頁 ），益徵被告蔡志裕主觀上確未預見本案冰水機存有上述產 生電弧而爆炸之危險，否則豈會甘冒此等造成終生重大遺憾 之風險入內檢修。
３、被告蔡志裕雖曾提出國防部空調設備管制現況表，表示國防 部設定本案冰水機之最大使用年限為10年云云，然觀諸該設 備管制現況表（原審卷一第42頁）僅係節錄，未見完整之提 出單位或規劃說明，已難辨識該表係國防部何單位基於何等 目的所出具，再該表就本案冰水機雖記載最大使用年限為10 年，已使用年限17年，然亦記載妥善現況：堪用，建議處置 方法：更換端子並做系統處理（含冷媒、冷凍油填充）；參 照此等建議處置與前揭鑑定人周瑞法所述之維護使用方式相 符，亦可知悉該冰水機之現況係仍可保養維修使用，而相關 年限之記載應係國防部基於會計預算上之編列規劃，所為之 統計，而此既非原廠、冷凍空調或電機專業單位所出具之專 業意見，自無法以此作為該冰水機實際可使用年限之依據。４、案外人即國防部上校工程官周大凱於96年間提出之國防部各 營區機電設備委商維保管制方案之簡報，雖提及國防部各營 區機電設備逐年老化超用現況（尤以空調與發電設備最為明 顯），中大型主機標準壽限為15至20年等語（本院卷二第35 7至419頁、第379、417頁），然此亦僅係管理單位提出之建 議，認為空調總體應儘速汰換，並非原廠或專業機關認定之 機器使用年限，亦未具體針對本案發生事故之冰水機認定其 使用年限；再參諸鑑定人周瑞法之上開意見，即認本案發生 事故之冰水機並無標準使用年限，是上開簡報亦不足為被告 2人不利之認定。
５、綜上所述，本案並無積極證據足證事故發生係因維修之人為 疏失所致，亦無證據可證被告蔡志裕可預見該冰水機有發生 本案爆炸事故之可能，是被害人2人之死亡結果自與被告蔡 志裕之維修保養行為無因果關係存在。
㈢、依照被告蔡志裕之契約責任，判斷其就上開冰水機遲未汰換 部分，有無防止義務之不作為過失？
１、按對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不 防止者，與因積極行為發生結果者同；因自己行為致有發生
犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務，為刑法第15條所 明定。所稱法律上有防止結果發生之義務者，即學說上所謂 的居於「保證人地位」之人。而保證人地位之類型，則有因 對特定法益之保護義務者，包括依法令規定負有保護義務之 人、自願承擔保護義務之人、生活共同體或危險共同體之組 成員、公務員或法人機關之成員，及因對特定危險源之責任 ，包括為危險前行為之人、對於危險源負有監督或看管義務 之人、商品製造者等。又刑法上不作為犯之過失犯，並非課 予杜絕所有可能發生一切犯罪結果之絕對責任，仍應以依日 常生活經驗有預見可能，且於事實上具防止避免之可能性為 前提，亦即須以該結果之發生，係可歸責於防止義務人故意 或過失之不作為為其意思責任要件，方得分別論以故意犯或 過失犯，否則不能令負刑事責任，始符合歸責原則（最高法 院85年度台上字第1544號、96年度台上字第2250號判決意旨 參照）。
２、查被告蔡志裕固以康克公司負責人名義，與國防部簽訂「空 氣調節設施設備管理維護保養工程」契約，約定由康克公司 就忠愛大樓主機，進行每年4月、10月大保養暨平日維護工 作，若機件故障或損壞時，康克公司應以最迅速之方式修復 ，必要時應加派技術人員晝夜趕工，並於大保養時由空調技
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