臺灣臺中地方法院民事判決 105年度保險字第50號
原 告 王恭
輔 佐 人 王進裕
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 周佩筠
訴訟代理人 龍海明律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年11月22日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾玖萬壹仟參佰玖拾參元。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之一，餘由原告負擔。本判決第一項得假執行。但被告以新臺幣壹拾玖萬壹仟參佰玖拾參元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告於民國103年11月26日早晨騎腳踏車時，遭機車自背 後撞傷，受有頭部外傷、背部挫傷、雙下肢擦傷、尾胝骨 閉鎖性骨折、左腳大拇趾骨閉鎖性骨折等傷害，經彰化縣 消防局救護人員送往彰化秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 （以下簡稱秀傳醫院）治療，當日即離院返家。嗣後原告 因下背疼痛、行走困難，於104年1月26日至同年2月26日 至秀傳醫院復健科門診治療2次、復健治療10次，但原告 仍行走困難，且日益嚴重至不能行走，經醫師建議開刀治 療，於104年2月23日經門診住院，於104年2月26日接受第 3 -4、4-5腰椎間盤切除及內固定融合手術，惟原告手術 後雙腳仍有小腿及腳趾麻痺情形，需持柺杖才能短暫行走 片刻，經台中榮民總醫院鑑定後，於105年11月向花壇鄉 公所領取中度殘障之殘障手冊。而原告因103年11月26日 發生之車禍意外受傷時，僅於急診病歷記載後腦勺挫傷， 此部位係最接近肩頸位置，為原告腳麻原因，醫師表示需 於原告頸部2節部分進行手術治療，具有風險，原告因而 未同意開刀治療。是以，原告之頸部、腰椎滑脫、尾胝骨 折等傷勢，造成原告中度殘障，均係103年11月26日發生 之交通意外事故所致。被告依原告所投保之意外險契約 應再給付原告新台（下同）205萬元，爰依法提起本件訴 訟。
（二）原告向被告投保意外險，理應受保險應有之保障；但被告 之理賠審核通知書之理賠金額僅20,076元，且於通知書內
記載「本事故非條款約定之意外傷害事故，歉難給付」， 可見被告只願理賠金額較低部分，不願理賠金額較高部分 。惟依原告之診斷證明書所載，證明原告受傷之傷勢，及 進行復健10次後，均無好轉跡象，並惡化至不能行走之地 步，係之後由神經外科檢查發現原告第3-4、4-5腰椎滑脫 併脊椎狹窄，進行手術及住院治療，而原告手術後癒合程 度，達到持柺杖才能行走之中度殘障，醫師亦有表示原告 頸部尚有兩節需動手術治療。以上足知原告之中度殘障係 因103年11月26日早上6時10分許，原告騎乘腳踏車時，遭 騎機車之老人自腳踏車後方撞擊原告之車禍意外所致，兩 者間具有因果關係，蓋脊椎滑脫係外力始可能造成，非可 自行發生。又依身心障礙鑑定報告第二部分鑑定結果之障 礙之類別及其程度分級，記載「2級」字樣，對照被告殘 廢程度與保險金給付表，原告應符合項次「1-1-2」，殘 廢等級2級應給付之比例為90％，被告應給付200萬元之90 ％即180萬元。
（三）並聲明：被告應依意外險契約再給付原告205萬元。訴訟 費用由被告負擔。
二、被告抗辯：
（一）原告並未指明所符合之殘廢給付項目，且發生意外事故距 申請理賠日已逾180日，原告應就其符合保單條款之殘廢 程度與保險給付表之何種項目及其與意外事故之因果關係 負舉證之責。又原告並未符合其所主張之保單條款項目「 1-1-2」之程度，其歷次出庭皆能持柺杖行動自如，僅因 年事已高而略有遲緩，顯不符合其所主張之殘廢等級，原 告應有所誤會。
（二）並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。三、本院之判斷：
（一）原告於被告公司投保以法務部公務人員協會為要保人，原 告為被保險人，保單號碼：0000000000，保險種類計有： 新光人壽團體傷害保險，保險金額200萬元；新光人壽團 體住院日額險，保險金額2000元；新光人壽團體意外傷害 醫療保險附約（實支實付型），保險金額5萬元。而原告 於103年11月26日6時10分許，在彰化縣○○鄉○○村○○ 路0段000號附近發生車禍，並受有頭部外傷、背部挫傷、 雙下肢擦傷、尾胝骨閉鎖性骨折、左腳大拇指骨閉鎖性骨 折，經送秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院急診。又因第3 -4、4-5腰椎滑脫併脊椎狹窄於104年2月23日進入秀傳醫 院進行手術接受腰椎間盤切除及內固定融合手術，並於同 年3月3日出院。原告並於105年7月13日向被告公司申請理
賠，經被告審核後給付20,076元等情，業有彰化縣警察局 道路交通事故初步分析研判表、道路交通事故現場圖、彰 化縣警察局道路交通事故當事人登記聯單、彰化縣消防局 執行救護服務證明、秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院診斷 證明書、急診病歷、住院收據、理賠審核通知書、保險單 （本院卷一第8至第19頁）；合約書、新光人壽團體傷害 保險保險單條款、新光人壽團體傷害住院日額保險保險單 條款、新光人壽團體意外傷害醫療保險附約（本院卷一第 50頁至第64頁）；團體保險理賠申請書（本院卷一第72頁 ）、理賠受理單、理賠審核通知書（本院卷一第76頁至第 77頁）在卷可稽，上開事實部分不為被告所不爭執，應堪 信為真正。
（二）本件原告於保險契約有限期間，因車禍意外事故受有傷害 ，則被告自應依保險契約內容為給付保險金，茲分述原告 得請求之保險金額如下：
1、新光人壽團體傷害保險保險單條款部分：
（1）依新光人壽團體傷害保險保險單條款第七條第一項前段約 定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意 外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內 致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金， 其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計 算」。故被保險人如受有該條款附表所列殘廢程度之一者 ，自得請求被告給付殘廢保險金。
（2）本件原告主張其受有附表項次「1-1-2」所列殘廢等級2， 應給付比例90％之傷害，然此為被告所否認，按當事人主 張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別 有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法 第277條定有明文。本件自應由原告就其主張受有附表項 次「1-1-2」所列殘廢一節負舉證之責。然依原告所提出 之身心障礙證明（本院卷一第20頁）、身心障礙鑑定報告 、彰化縣身心障礙證明書申請表（本院卷一第第253頁至 第263頁）、身心障礙鑑定報告（本院卷二第95頁至第103 ）等資料所載，原告之身心障礙係「第7類：神經、肌肉 、骨骼之移動相關構造及其功能」「程度：2級」「障礙 程度：中度」（本院卷一第254頁、卷二第95頁）。而新 光人壽團體傷害保險保險單條款給付表項次「1-1-2」所 列殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期 臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要 之日常生活活動之一部分須他人扶助者」（本院卷一第56 頁），則原告所提出之上開身心障礙鑑定報告所稱之「程
度：第2級」顯然與新光人壽團體傷害保險保險單條款給 付表項次「1-1-2」所列殘廢程度不同，兩者應為不同之 判斷標準與事項，原告持上開身心障礙鑑定報告主張其已 構成新光人壽團體傷害保險保險單條款給付表項次「1-1 -2」所列殘廢程度云云，即無可採。而除此之外，原告並 未提出系爭傷害保險保險單條款所須之專科醫師診斷證明 或相關檢驗報告（本院卷一第57頁），以證明其已符合系 爭傷害保險保險單條款給付表所列之項次「1-1-2」，殘 廢等級2之殘廢程度，則原告此部分之請求，本院即無從 准許。
2、新光人壽團體傷害住院日額保險保險單條款部分： （1）依新光人壽團體傷害住院日額保險保險單條款第十五條第 一項前段約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第三 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百 八十日以內，經登記合格的醫院住院治療者，本公司就其 住院日數，給付保險單所記載的『傷害住院保險金日額』 」（本院卷一第62頁）。
（2）本件原告因第3-4、4-5腰椎滑脫併脊椎狹窄於104年2月23 日進入秀傳醫院進行手術接受腰椎間盤切除及內固定融合 手術，並於同年3月3日出院（本院卷一第14頁）其住院日 數為9日，以保險金日額為每日2,000元算（本院卷一第19 頁），原告得請求之保險金為18,000元（計算式：2000X9 ＝18000）。
3、新光人壽團體意外傷害醫療保險附約（實支實付型）條款 部分：
（1）依新光人壽團體意外傷害醫療保險附約（實支實付型）條 款第十五條第一項段約定：「被保險人於本契約有效期間 內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生 之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療， 本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分， 給付傷害醫療保險金」（本院卷一第64頁）。 （2）據原告所提出之秀傳醫院收據（本院卷二第60頁至第72頁 ）所示，原告共計支出193,469元之醫療費用，此部分自 得要求被告給付保險金。另原告所提出之統一發票2紙（ 本院卷二第90頁），所列背架等事項，此為原告因此增加 生活所須支出之費用，並非醫療費用，原告自不得依上開 意外傷害醫療保險附約（實支實付型）條款之約定，請求 被告給付。
4、據上，原告得請求被告支付之保險金合計應為211,469元 （計算式：18000+193469＝211469）
（三）再被告雖抗辯，原告請求理賠已逾意外事故發生日180日 ，又未證明與系爭事故有因果關係云云，然原告上開所提 秀傳醫院收據（本院卷二第60頁至第72頁），其支付日期 均在103年11月26日發生意外事故之六個月（即104年5月 25日）以內，是原告所請求之給付項目，並非超過意外事 故發生日180日之醫療或住院支出，被告前開抗辯事項， 應無足採信。
（四）本件原告前已給付20,076元保險金，此為兩造所不爭執， 扣除上開已給付部分，被告應再給付原告191,393元（計 算式：000000-00000＝191393）。四、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險 金191,393元，為有理由，應予准許。逾此部分之請求為無 理由，應予駁回。
五、經核原告勝訴部分金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389條 第1項第5款規定，應依職權宣告假執行，本院並依職權為被 告得預供擔保免為假執行之諭知。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審核 結果於判決結果不生影響，爰不予一一論列。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 106 年 12 月 13 日
民事第五庭 法 官 劉國賓
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 106 年 12 月 13 日
書記官 黃美雲
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