臺灣臺南地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第53號
106年11月2日辯論終結
原 告 鄭進興
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 石發基
訴訟代理人 彭淑嬌
佘宜娟
徐福義
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部106年7月10日
以勞動法訴字第1060006533號訴願決定，提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由新台幣貳仟元原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告自105年3月12日起為職業災害勞工醫療期間 退保繼續參加勞工保險之被保險人，前因104年10月31日受 僱於原投保單位舜立機械廠有限公司維修機台切到手指致「 左手無名指中位指骨骨折」，已領取104年11月3日至105年9 月26日期間共329日職業傷害傷病給付。嗣以同一傷病繼續 申請105年9月27日至105年11月7日期間職業傷害傷病給付。 案經被告機關勞動部勞工保險局（以下稱勞保局）以據醫理 見解及相關資料審查，認原告所患至105年7月已穩定，可從 事工作，續請不合理，以105年12月20日保職簡字第1050212 13916號函核定續請職業傷害傷病給付不予給付。原告不服 ，申請審議，經勞動部於106年3月6日以勞動法爭字第00000 00000號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，經訴願 決定駁回，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。二、本件原告主張略謂，本人104年10月31日受傷後，仍多次接 受門診及開刀治療，105年1月21日X光檢查顯示左手無名指 中位指骨骨折處移位，接受固定治療，105年2月22日整形外 科醫師建議進行再次手術。痛無法施力及導致左手肩膀無法 高舉，且成大醫院醫師開具之診斷書載明，個案目前左手無 名指關節活動度受限，仍持續接受門診復健及藥物治療尚未 能從事工作等情。並聲明求為判決㈠撤銷訴願決定及原處分 ㈡被告對於原告105年11月7日申請應作成准予核付職業傷病 給付新台幣18,710元之行政處分。
三、被告則以：
(一)本件原告請求105年9月27日至105年11月7日期間共42日職業 傷害傷病給付金額計新台幣（下同）1萬8,578元（658.8元
*70%*36日+658.8元*50%*6日），經被告審核不予給付，計 差額為1萬8,578元。
(二)原告以於104年10月31日受僱於原投保單位舜立機械廠有限 公司，維修機台切到手指致「左手無名指中位指骨骨折」， 已領取104年11月3日至105年9月26日期間共329日職業傷害 傷病給付在案。嗣以同一傷病繼續申請105年9月27日至105 年11月7日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診 之成功大學醫學院附設醫院病歷資料，併全案送請被告特約 專科醫師審查，據醫理見解，「其在105年3月9日接受再次 手術，至105年7月已穩定，已可從事一般工作，續請不合理 。」。據此，原告所請職業傷害傷病給付，被告於105年12 月20日以保職簡字第105021213916號函核定不予給付。原告 不服，申請審議，復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「 依成功大學醫學院附設醫院病歷，申請人104年10月31日急 診入院，當日行開放性復位及內固定指骨、修補肌腱手術， 於104年11月2日出院，其後因骨變形彎曲不順，於105年3月 8日再入院，105年3月9日行鋼板固定手術，於105年3月10日 出院，原核付至105年9月26日已達術後6個月以上，已足夠 指骨骨折之癒合，可恢復工作，勞保局不再核付為合理。」 而認被告原核定並無不當，於106年3月6日以106勞動法爭字 第0000000000號審定書予以審定駁回。原告仍不服，續提起 訴願，經勞動部於106年7月10日以勞動法訴字第0000000000 號訴願決定書予以決定駁回。
(三)按勞工保險條例第34條規定，職業傷害傷病給付之請領要件 為：1因執行職務而致傷害或職業病。2不能工作。3未能取 得原有薪資。4正在治療中。所稱「不能工作」，係指完全 不能從事工作，如於該期間已具工作之能力，縱仍持續接受 治療，即不得謂「不能工作」。此涉及醫理專業領域，須依 客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定， 蓋個人主觀感受無法證實，且每個人對疼痛忍受程度不一， 其能否繼續工作，與個人工作意願強烈與否亦有相關，自不 能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。故被告 於審核保險給付時，除以被保險人檢附之診斷書等相關書面 資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或 實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條及同條例 施行細則第6條第2項規定，被告為審核保險給付，得委請相 關科別之醫師或專家協助甚明，若被保險人所患經醫學見解 審定已具工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從 事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工 作」之法定要件。據此，被告為審核保險給付，或勞動部為
審議爭議案件，依法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審 查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核 ，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱相 關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於 法應無不合。本案既經被告及勞動部共2位特約專科醫師就 原告就診之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解 ，咸認原告因104年10月31日事故所患「左手無名指中位指 骨骨折」經被告核付至105年9月26日止共329日已為合理， 可恢復工作，後續申請105年9月27日至105年11月7日職業傷 害傷病給付，應不予給付，是被告所為處分於法並無違誤。 等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。四、本院之判斷：
(一)按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞 工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險 人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之 醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投 保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影 片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均 不得拒絕。」第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而 致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治 療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職 業病補償費。......」職業災害勞工保護法第30條規定：「 參加勞工保險之職業災害勞工，於職業災害醫療期間終止勞 動契約並退保者，得以勞工團體或勞工保險局委託之有關團 體為投保單位，繼續參加勞工保險普通事故保險，至符合請 領老年給付之日止，不受勞工保險條例第6條之限制。」「 前項勞工自願繼續參加普通事故保險者，其投保手續、保險 效力、投保薪資、保險費、保險給付等辦法，由中央主管機 關定之。」職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦 法第1條規定：「本辦法依職業災害勞工保護法（以下簡稱 本法）第30條第2項規定訂定之。」第7條第1項規定：「繼 續加保者得請領同一職業傷病及其引起疾病之職業災害傷病 給付或醫療給付。」改制前行政院勞工委員會（以下稱勞委 會）89年6月9日台89勞保3字第0022720號函：「（１）依據 勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或 職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者， 自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償 費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作， 經醫師診斷審定者，......。（２）......。」100年4月6
日勞保3字第1000008646號函：「查勞工保險職業災害傷病 給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療 之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟 生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字 第0022720號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能 工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診 斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實 者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。 故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷 病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事 實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」(二)查被保險人所患職業傷病於何時可恢復工作，常涉及醫學專 業領域，非投保單位、被保險人、勞保局或勞動部之承辦人 員所能逕予認定。勞保局或勞動部於審核保險給付或審議爭 議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷 書等書面資料予以審核外，如有必要，亦應另行徵詢專科醫 師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。是故法令明文規 定勞保局或勞動部得調查相關文件，得另行指定醫院或醫師 複檢，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀 錄或有關診療病歷等；即雖以醫師出具之診斷證明為依據， 但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查紀錄 及特約專科醫師所提供之專業意見等，以作為行政裁量之基 礎。
(三)本件被告勞保局為究明原告「左手無名指中位指骨骨折」之 合理療養期為何、續請105年9月27日至105年11月7日期間共 42日(合併已領329日，共371日)職業傷害傷病給付是否合理 、應給付至何時之疑義，檢附原告之原診療病歷影本併全案 資料送該局特約專科醫師審查，其醫師審查意見略以，「其 在105年3月9日接受再次手術，至105年7月已穩定，已可從 事一般工作，續請不合理。」此有該特約醫師審查意見表影 本(原處分卷第263頁)可稽。勞保局乃據以核定如前述。(四)原告不服原核定，申請審議。經勞動部將全案資料再送請勞 動部特約專科醫師審查並簽示醫理見解略以，「依成功大學 醫院病歷，申請人104年10月31日急診入院，當日行開放性 復位及內固定指骨、修補肌腱手術，於104年11月2日出院， 其後因骨變形彎曲不順，於105年3月8日再入院，105年3月9 日行鋼板固定手術，於105年3月10日出院，一般指骨骨折約 二個月可癒合，第二次手術為105年3月9日，原核付至105年 9月26日已達術後6個月以上，已足夠指骨骨折之癒合，可恢 復工作，勞保局不再核付為合理。」此亦有該醫師審查意見
(原訴願卷第60頁)可稽，勞動部始據以審定申請審議駁回。(五)按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範 圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不 確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬 人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量 、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如 與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計 畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不 可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就 此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密 度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得 予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之 判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概 念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之 解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政 機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機 關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結 之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7. 作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8. 行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則 ，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號 、第553號解釋理由參照）。
(六)雖原告為前開主張，惟本件先後經勞保局及勞動部特約專科 醫師為一致之專業認定，即咸認原告因104年10月31日所致 傷病，經勞保局核付至105年9月26日已可恢復工作，此次續 請職業傷害傷病給付，應不予給付。按各醫學中心均為國內 首屈一指之教學醫院，其教學、醫療及鑑定之專業品質應受 肯定。況依據醫療法第67條第1項規定：「醫療機構應建立 清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款 之資料：一醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二各項檢 查、檢驗報告資料。三其他各類醫事人員執行業務所製作之 紀錄」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄， 為醫療鑑定之重要依據。因「是否續請職業傷害傷病給付」 審查核定之法定權限在於被告，除非被告醫師之審查程序違 法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以 尊重。是本件被告之特約醫師之審查意見，其等判斷程序既 非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價 值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，復與勞動 部特約醫師之醫理見解一致，難謂有何不中立之處。被告與 勞動部特約醫師之專業判斷本院即應予以尊重。況原告就其
上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見，究有何偏頗被 告之證據，供本院審酌。而揆諸渠等特約專科醫師除依診斷 書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本一併為本件全部事 實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理 由，被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後而為上開認 定，是其相關審查程序未有違法之處，自應予尊重。故本件 勞保局原核定，並無違誤；原審定遞予維持，經於法亦無不 合。
(七)另查，本件原處分說明三、有關「...已領取104年11月11日 至105年9月26日期間共329日職業傷害傷病給付，...據醫理 見解，台端所患至105年9月已穩定，續請不合理。」部分， 業經勞保局以106年6月6日保職傷字第10660192340號函(原 處分卷第271頁)更正為「...已領取104年11月3日至105年9 月26日期間共329日職業傷害傷病給付，...據醫理見解，台 端所患至105年7月已穩定，續請不合理。」，併予敘明。五、從而，原告所訴核無理由，原處分及原審定並無違法，訴願 決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予 駁回。其另請求被告應就原告請求核發職業傷害給付之行政 處分，亦無理由，併駁回之。本件判決基礎已臻明確，兩造 其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決結 果不生影響，無一一論述之必要。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 11 月 16 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決 所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有 違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 11 月 16 日
書記官 陳世明
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