臺灣臺北地方法院民事判決 106年度保險字第30號
原 告 袁澎芳
被 告 財團法人汽車交通事故特別補償基金
法定代理人 黃天牧
訴訟代理人 葉國英
辜文輝
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國 106年10月11日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告前於民國101年10月15日因交通事故（下稱系爭事故） 而於高雄市立聯合醫院（下稱高雄聯合醫院）住院治療，經 檢查有腰椎第三節骨折，復於同年11月26日經高雄榮民總醫 院診斷為第三腰椎壓迫性骨折，並住院進行第二及第四腰椎 固定術。持續治療後，仍經主治醫師確認遺存「目前腰椎前 屈18度後傾15度（小於生理活動度1/2），左側屈22度右側 屈11度（小於生理活動度1/2），左下肢肌力4分，神經傳導 為左側第3/4腰椎神經根病變。目前行動能力受阻，終身僅 能從事輕便工作，需使用助行器及休息3個月」之障害，是 原告乃向被告提出殘廢給付申請，經被告於103年8月21日依 強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表） 第8-3項第12等級，給付補償金新臺幣（下同）17萬元。其 後原告於長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長 庚醫院）持續就診，經該院診斷後認原告遺存「腰椎第一節 壓迫性骨折併腰椎神經根症狀，腰椎第三節壓迫性骨折術後 。..下肢無力（右下肢肌力4-5分，左下肢肌力3-4分），活 動角度前屈約20度，後仰約12度，左屈約20度，右屈約12度 ，左右旋約15度，需輔助器助行，終身只能從事輕便工作， 宜多休養並繼續追蹤治療，避免負重工作及久坐姿勢」之障 害。依前開高雄榮民總醫院、高雄長庚醫院之檢查結果，實 已證實原告因系爭事故造成腰椎神經病變，並因該病變導致 下肌力不足併無力症狀，需以助行器協助行動之神經傷害， 確係符合殘廢給付標準表第2-4項第7級殘廢等級「中樞神經 系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」之障害 程度，原告乃再向被告申請強制險第2-4項神經障礙殘廢給 付，惟被告竟於104年9月22日、104年12月22日駁回伊之申 請，並認依原告之病歷與Ｘ光片及神經檢查報告未有神經異
常之情況。
㈡惟觀原告曾向勞動部勞工保險局（下稱勞保局）提出勞工保 險失能給付，經該局於103年9月22日以保職核字第10303102 2542號函核定，原告符合職業傷害第2-5項第13等級之神經 失能給付標準，後因體況未見好轉，經請主治醫生重新開立 勞工保險失能診斷書後，由勞保局於104年10月21日以保職 核字第104031020047號函核定原告符合職業災害第2-4項之 障害標準。又勞工保險失能給付標準附表關於神經失能第2- 4項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便 工作者」為第7級殘廢等級，實與殘廢給付標準表第2-4項同 為第七級神經失能殘廢，且其審核基準及附註說明，均為相 同之審查標準，故由勞保局給付通知書載明原告符合勞工保 險失能給付第7等級職業傷害失能之事實，即可知原告亦已 符合殘廢給付標準表所規定之第7級神經失能殘廢態樣。 ㈢依前所述，原告已符合殘廢給付標準表第8-3項第12級及第2 -4項第7級殘廢等級，被告自應依強制汽車責任保險給付標 準（下稱汽車保險給付標準）第4條第1項第3款規定，以第7 級殘廢等級升一級計算，即依該標準第6級殘廢等級給付90 萬元，扣除原告已領取之17萬元後，再行給付原告73萬元。 另依臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定結果可 知，因腰椎神經損傷適用於下肢障害，再依下肢機能障害附 註說明八及九之適用基準，準用上肢機能障害附註說明八之 情況，原告之體況既已達終身僅能從事輕便工作情況，依下 肢附註說明八之審核精神，綜合衡量下肢肌力，可證已達下 肢機能障害第12-30項「兩下肢均遺存運動障害者」之第6級 殘廢等級，被告應依給付原告第6級殘廢等級之金額。再者 ，兩造既就殘廢給付標準表中關於神經障害規定有所爭執， 依保險法第54條第2項規定，被告自應為有利被保險人即原 告之認定。原告爰依強制汽車責任保險法第25條、汽車保險 給付標準第4條第1項第3款規定提起本訴，請求被告給付73 萬元，及自104年9月22日即拒絕給付之日起，按週年利率 10%計算之利息等語。
㈣並聲明：
⒈被告應給付原告73萬元，及自104年9月22日起至清償日止， 按週年利率10％計算之利息。
⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠本件被告於審查原告殘廢程度時，係依原告所提出之相關病 歷資料，歷經4次諮詢2位專科醫師專業意見，均認「原告腰 椎第三節壓迫性骨折，未傷及脊椎神經，手術是腰椎二、四
節固定，這類手術，不會遺存診斷書所載之脊椎活動障礙， 其脊柱固定三個椎體及二個椎間盤（含）以下者，不在給付 範圍，未符合給付標準表規範第2-4項第7級殘廢程度，而僅 可符合第8-3項第12級殘廢程度。」，即專科醫師均認原告 僅符合殘廢給付標準表第8-3項第12級殘廢等級。又原告因 系爭事故造成腰椎第三節壓迫性骨折，固曾接受腰椎L2-L4 之固定術，然依原告手術前後之住院病歷記錄，肌肉力皆良 好，並無麻痺之情形；復依影像報告，原告之腰椎第三節為 單純塌陷（即壓迫性骨折），並沒有脊柱狹窄或壓迫神經之 情事；再依意外傷害後之磁振結果顯示，亦僅有腰椎第三節 壓迫性骨折，而未有脊體損傷之影像證據，臨床上亦未見有 脊髓損傷之神經學表現及記錄。另參原告101年11月28日術 後護理記錄，其四肢肌力皆4-5分，然其後原告於102年12月 30日發生跌倒意外，原有之下背痛及左下肢體無力更為嚴重 ，經檢查顯示有新發生之腰椎第一節壓迫性骨折，並曾入院 進行症狀控制處置。依前所述，原告因系爭事故所受傷害經 治療後之體況，僅符合殘廢給付標準表第8-3項之第12級， 未能符合第2-4項之第7級殘廢障害狀態。
㈡至原告另主張勞保局業已核定其失能給付為第7級職業傷害 ，可知其亦已符合殘廢給付標準表之第7級殘廢障害狀態云 云，惟依金融監督管理委員會保險局（原名稱財政部保險司 ）92年7月21日台保司七字第0920707497號函釋，有關汽車 保險給付標準，係依據強制汽車責任保險法第25條（即現行 法第27條）規定訂定，與勞工保險給付標準係依據勞工保險 條例訂定並不相同；汽車保險給付標準既有特別規定，自無 適用勞工保險給付標準之餘地，被告審定殘廢等級時，係依 汽車保險給付標準相關規定辦理，自無違誤。原告之請求， 實屬無據等語。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利之判 決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：原告主張其前於101年10月15日因系爭 事故而於高雄聯合醫院住院治療，經檢查受有腰椎第三節骨 折之傷害，復於同年11月26日經高雄榮民總醫院診斷受有第 三腰椎壓迫性骨折之傷害，住院進行第二及第四腰椎固定術 及持續治療後，遺存「腰椎前屈18度後傾15度（小於生理活 動度1/2）..神經傳導為左側第3/4腰椎神經根病變」之症狀 ，原告乃向被告提出殘廢給付申請，並經被告認定脊柱遺存 畸形，符合殘廢給付標準表第8-3項之第12級，於103年8月2 1日給付原告殘廢補償金17萬元等節，業據提出103年4月16 日高雄聯合醫院診斷書、103年4月25日及105年6月3日高雄 榮民總醫院診斷證明書、財團法人汽車交通事故特別補償基
金104年9月22日補償發字第10410049920號函等件為證（見 本院卷第7至8頁、第10頁、第16頁），且為被告所不爭執， 自堪信為真實。
四、原告主張其因系爭事故所受傷害，造成腰椎神經病變，並因 該病變導致下肌力不足併無力症狀，需以助行器協助行動， 確已符合殘廢給付標準表第2-4項第7級殘廢等級，亦可認已 達下肢機能障害第12-30項「兩下肢均遺存運動障害者」之 第6級障害，依汽車保險給付標準第4條第1項第3款規定，應 以第7級殘廢等級升1級計算，即依該標準第6級殘廢等級給 付90萬元，於扣除原告已領取之17萬元後，應給付原告73萬 元云云，惟為被告所否認，並執前詞為辯。經查： ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。準此，原告主張其因系 爭事故所受傷害，經治療後仍遺有符合殘廢給付標準表第2- 4項第7級殘廢等級之障害及已達下肢機能障害第12-30項第6 級之殘廢態樣等節，既為被告所否認，原告自應就利己事實 ，負舉證之責。
㈡經查，按中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕 便工作者，構成殘廢給付標準表第2-4項之障害項目，其殘 廢等級為第7級，此有殘廢給付標準表乙份在卷可資參照。 原告雖主張其因系爭事故，造成腰椎神經根病變，已符合殘 廢給付標準表第2-4項第7級殘廢等級云云，然就腰椎神經根 病變是否符合殘廢給付標準表第2-4項中樞神經系統機能障 害之規範乙節，經本院囑託臺大醫院鑑定結果認：【「腰椎 神經根」並不屬於「中樞神經系統」之範圍。因此，依強制 汽車責任險殘廢給付標準表，「腰椎神經根病變」不符合2 -4項「中樞神經系統遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作 者」，應依該神經障害項目之審核基準第十項「『脊神經根 及週邊神經功能障害』等級之審定：原則準用受障害神經支 配之身體各部器官之機能障害所定等級，但神經麻痺由於他 覺可予證明而無相當等級可資適用時，按第十三等級審定之 。」，意即腰椎神經根病變可依「下肢機能障害」等項目來 審定，但不應依「中樞神經系統」障害項目審定。】，有臺 大醫院106年8月22日校附醫秘字第1060904365號函附卷可憑 （見本院卷第84至85頁），核與被告提出其於103年7月25日 及104年9月8日函詢相關醫療專業人員之回覆內容：「腰椎 神經根，非中樞神經，不適用中樞神經項次。」、「2015年 8月28日長庚醫院肌電圖檢查結果無明確結論，但較可能是 神經根病變。若然，則此非中樞神經傷害」等語相符，有諮 詢意見書在卷可稽（見本院卷第38至39頁），堪認腰椎神經
根並非中樞神經，自無殘廢給付標準表第2-4項第7級殘廢等 級之適用。是原告上開主張，要屬無據，自不足採。 ㈢至原告另稱殘廢給付標準表之神經障害附註說明十已明確說 明，關於因週邊神經所致之神經障害造成殘廢態樣，亦得準 用該標準第2-1項至第2-5項規定云云，然依殘廢給付標準表 神經障害修正審核基準第10項（見本院卷第51頁），係規定 「脊神經根及週邊神經功能障害等級之審定，原則準用受障 害神經支配之身體各部器官之機能障害所定等級，但神經麻 痺由於他覺可予證明而無相當等級可資適用時，按第十三等 級審定之。」，參以前述臺大醫院之鑑定意見（見本院卷第 84至85頁），均已明確說明於此情形係「準用受障害神經支 配之身體各部器官之機能障害所定等級」，而非準用殘廢給 付標準表第2-1項至第2-5項障害項目，原告顯曲解上開規定 ，是其前揭主張，顯與前述規定不符，自無足取。 ㈣原告又主張其體況既已達終身僅能從事輕便工作情況，依下 肢附註說明八之審核精神，綜合衡量下肢肌力，可證已達下 肢機能障害第12-30項第6級之殘廢等級云云，然查： ⒈原告於102年12月30日曾發生跌倒意外乙節，為兩造所不爭 執。而觀本院卷附之101年10月15日高雄聯合醫院急診科病 歷「病情說明」欄位所載內容（見本院卷第87頁），原告於 系爭事故所受之傷害應僅為「腰椎第三節壓迫性骨折」及「 左手第四指遠端指骨骨折」，其後於102年12月30日發生跌 倒意外後，103年4月23日經高雄醫學大學附設中和紀念醫院 診斷存有「第一第三腰椎壓迫性骨折」病徵（見本院卷第11 4頁），顯因原告於102年12月30日之跌倒意外，致其新發生 腰椎第一節壓迫性骨折之變化。是縱原告確於其後104年6月 5日經高雄長庚醫院診斷有「腰椎第一節壓迫性骨折併腰椎 神經根症狀」之病徵，並認定原告存有「下肢無力，終身只 能從事輕便工作」之障害，然斯時距系爭事故發生時已有2 年又7月之久，期間復發生跌倒意外介入，則原告其後肌力 降低、第一腰椎壓迫性骨折之病徵及終身只能從事輕便工作 等狀態，是否與系爭事故間存有相當因果關係，顯非無疑。 ⒉再者，原告前以103年4月25日高雄榮民總醫院載有「下背痛 、左下肢無力。診斷：腰椎第節壓迫性骨折。本患者因以上 病因20121126本院住院，接受腰椎第二、四節內固定手術， 於20121207出院。目前腰椎前屈18度後傾15度（小於生理活 動度1/ 2），左側屈22度右側屈11度（小於生理活動度1/2 ），左下肢肌力4分，神經傳導為左側第3/4腰椎神經根病變 。目前行動能力受阻，終身僅能從事輕便工作，需使用助行 器及休息3個月」之診斷證明書及103年6月5日高雄長庚醫院
載有「腰椎第一節壓迫性骨折併腰椎神經根症狀，腰椎第三 節壓迫性骨折術後。..下肢無力（右下肢肌力4-5分，左下 肢肌力3-4分），活動角度前屈約20度，後仰約12度，左屈 約20度，右屈約12度，左右旋約15度，需輔助器助行，終身 只能從事輕便工作，宜多休養並繼續追蹤治療，避免負重工 作及久坐姿勢」等內容之診斷證明書（見本院卷第8至9頁） ，向被告申請殘廢給付，惟經被告檢附原告之榮民總醫院診 斷書影本、病歷資料正本及Ｘ光片等病歷資料諮詢專業醫療 人員，經其於103年8月8日回覆結果「⒈單純L3腰椎壓迫性 骨折，∴L2-L4：只有三節加二椎間，殘等（活動限制） 。⒉8-3，12級(遺存畸型）」、103年8月15日回覆「肌力4 分→用下肢殘障、未達標準」。另被告於104年9月8日檢附 原告之高雄長庚醫院肌電圖檢查報告及Ｘ光片之病歷資料諮 詢專業醫療人員，其於104年9月16日回覆「⒈2015年8月28 日腰椎Ｘ光顯示第一及第三腰椎壓迫性骨折，經L2-4內固定 器植入手術，符合8-3項12級殘廢。⒉2015年8月28日長庚醫 院肌電圖檢查結果無明確結論，但較可能是神經根病變。若 然，則此非中樞神經傷害，而其影響程度為肌力降低（右下 肢4-5分，左下肢3-4分），亦不符肢體殘廢標準。結論：符 合8-3項12級。」等內容，有諮詢意見書在卷可憑（見本院 卷第37至39頁），足徵原告因系爭事故所遺存之障害，僅符 合殘廢給付標準表第8-3項，原告雖有肌力降低之態樣，然 仍未符合殘廢給付標準表下肢殘廢標準。原告復未能舉證以 實其說，是其此部分之主張，顯屬無據，不足採信。 ㈤原告雖主張由勞保局給付通知書載明原告符合勞工保險失能 給付第7級職業傷害失能之事實，即可知原告亦已符合殘廢 給付標準表所規定之第7級神經失能殘廢態樣云云，並提出 勞保局103年9月22日保職核字第103031022542號、104年10 月21日保職核字第104031020047號函為證（見本院卷第11至 12頁），惟觀強制汽車責任保險法第27條第2項規定，強制 汽車責任保險給付項目之等級、金額及審核等事項之標準， 由主管機關會同中央交通主管機關視社會及經濟實際情況定 之。殘廢給付標準表既係依據強制汽車責任保險法第27條規 定訂定，與勞工保險給付標準係依據勞工保險條例訂定並不 相同，今強制汽車責任保險給付標準既有特別規定，即無適 用勞工保險給付標準之情事。且本於給付之目的及法令依據 互異，評定殘障或失能等級之單位亦不相同，實難以勞保局 認定之失能等級即逕認本件亦符合殘廢給付標準表之失能等 級。是原告此部分主張，亦屬無憑。
五、綜上所述，原告因系爭事故所遺存之障害並未符合殘廢給付
標準表第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只 能從事輕便工作者」、第12-30項「兩下肢均遺存運動障害 者」之障害。從而，原告依強制汽車責任保險法第25條、汽 車保險給付標準第4條第1項第3款規定，請求被告給付73萬 元，為無理由，應予駁回。本件原告既受敗訴判決，其假執 行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經 本院斟酌後，認為不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予 論駁之必要，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由。爰依民事訴訟法第78條 ，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 11 月 10 日
民事第五庭 法 官 蔡世芳
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 106 年 11 月 10 日
書記官 洪彰言