臺灣嘉義地方法院刑事裁定 106年度聲判字第20號
聲 請 人 陳怡彤
代 理 人 蘇文斌律師
被 告 樊文雄
上列聲請人因告訴被告業務過失致重傷害案件，不服臺灣高等法
院臺南分院檢察署檢察長駁回再議之處分（106 年度上聲議字第
1357號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文
聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無 理由之駁回處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出 理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；又法院認為交付 審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第25 8 條之1 第1 項及第258 條之3 第2 項前段分別定有明文。 次按送達文書，除本章有特別規定外，準用民事訴訟法之規 定，刑事訴訟法第62條定有明文規定。又送達於應受送達人 之住居所、事務所或營業所行之；送達於住、居所、事務所 或營業所不獲會晤應受送達人者，得將文書付與有辨別事理 能力之同居人或受僱人；送達不能依前2 條規定為之者，得 將文書寄存送達地之自治或警察機關，並作送達通知書2 份 ，1 份黏貼於應受送達人住居所、事務所、營業所或其就業 處所門首，另1 份置於該送達處所信箱或其他適當位置，以 為送達；寄存送達，自寄存之日起，經10日發生效力，民事 訴訟法第136 條第1 項、第137 條第1 項、第138 條第1 項 及第2 項分別定有明文。
二、經查告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為 無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師 提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判。法院認為交 付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之；法院為前項裁 定前，得為必要之調查，刑事訴訟法第258 條之1 第1 項、 第258 條之3 第2 項前段、第3 項分別定有明文。聲請人即 告訴人陳怡彤以被告樊文雄涉犯刑法第284 條第2 項後段之 之業務過失致重傷害罪嫌，向臺灣嘉義地方法院檢察署提出 告訴，經該署檢察官於民國105 年4 月6 日，以105 年度醫 偵字第3 號為不起訴處分，聲請人不服聲請再議，經臺灣高 等法院臺南分院檢察署檢察長於105 年5 月3 日，以105 年 度上聲議字第639 號處分書發回續行偵查，仍經臺灣嘉義地 方法院檢察署檢察官於106 年7 月31日，以105 年度醫偵續 字第2 號為不起訴處分，聲請人不服復聲請再議，嗣經臺灣
高等法院臺南分院檢察署檢察長於106 年9 月4 日，認再議 無理由，以106 年度上聲議字第1357號處分書駁回再議之聲 請等情，業據本院調取上開偵查全部卷宗，核閱無誤。該駁 回再議之處分書於106 年9 月6 日合法送達，有送達證書影 本1 紙附卷可稽，因聲請人設籍高雄市，依法院訴訟當事人 在途期間標準第3 條第1 項第1 款之規定，尚應加計6 日（ 計算式：2+4=6 ）之在途期間，故聲請交付審判之期限應於 106 年9 月22日屆至（即106 年9 月6 日合法送達之翌日起 算16日〈計算式：10+6 =16〉），聲請人於同年月18日即委 任律師具狀向本院聲請交付審判，有本院收件章蓋於前揭刑 事聲請交付審判狀在卷為按，其聲請交付審判自合於法定程 式，合先敘明。
三、本案聲請人醫療過程概要：
㈠ 聲請人，女性，62年次（其餘資料詳病歷），有高脂血症及 糖尿病等病史，於103 年11月22日至佛教慈濟醫療財團法人 大林慈濟醫院（下稱「大林慈濟醫院」）眼科被告樊文雄醫 師門診就醫，當時主訴：視力模糊及眼睛痠，欲檢查視網膜 ，且有糖尿病數年之病史。經檢查結果為矯正視力右眼0.6 、左眼0.4 ，眼底檢查結果有微血管瘤及視網膜出血，眼部 微細超音波檢查結果為平均黃斑中心凹厚度右眼253 μm 、 左眼264 μm ，左眼囊樣空間變化。被告診斷為背景性糖尿 病視網膜病變及囊樣黃斑部退化，開立口服藥物tranexamic acid（Trand ）250mg/cap ，1 顆，1 天2 次，共28天份。 ㈡ 於103 年12月9 日聲請人至大林慈濟醫院新陳代謝科高丙儒 醫師門診就診，當時主訴：眩暈1 個月，有糖尿病史3 年， 未規則控制。依當日診斷證明書記載，診斷為：1.併有眼病 表徵之第二型（非胰島素依賴型，成人型）或未明示型糖尿 病，未敘述為無法控制；2.庫興氏症候群；3.混合型高脂血 症；4.多毛症；5.多囊性卵巢。醫囑住院評估治療。聲請人 乃於同日（103 年12月9 日）住院，主治醫師會診眼科醫師 即被告，視力檢查結果為矯正視力右眼0.2 、左眼0.2 ，兩 眼眼底在四個象限有視網膜內出血及微血管瘤併黃斑部水腫 。被告診斷為雙眼「非增殖性視網膜病變」及黃斑部水腫， 醫囑門診追蹤。12月10日檢測病人醣化血色素數值為10.7% （一般參考值4~6%）。期間至16日，陸續在大林慈濟醫院住 院接受糖尿病治療…，聲請人於12月17日出院。 ㈢ 聲請人於104 年2 月12日至眼科被告門診就診，主訴：眼睛 視力模糊，左眼有飛蚊。經眼底檢查為四個象限有微血管瘤 ，左眼視網膜前出血。被告診斷為背景性糖尿病視網膜病變 ，開立口服藥物tranexamic acid （Trand ）250mg/cap ，
1 顆，1 天2 次，共28天份。當日檢測病人醣化血色素數值 為9.6%。
㈣ 104 年3 月18日傍晚聲請人至「大林黃眼科診所」就醫，主 訴：左眼視力模糊1 週。經檢查結果為裸視右眼0.7 、左眼 0.05（未記載矯正視力），左眼視網膜出血併玻璃體出血， 該診所醫師建議病人轉診至醫院治療。
㈤ 104 年3 月19日凌晨聲請人持「大林黃眼科診所」轉診單至 醫學中心高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱「高醫」） 急診室急診。檢查結果為矯正視力右眼0.6 、左眼0.3 。醫 師診斷為雙眼「增殖性視網膜病變」、左眼玻璃體出血，建 議以視網膜雷射治療。3 月20日起聲請人陸續在高醫眼科門 診接受視網膜雷射治療。4 月25日檢測醣化血色素數值為 8.9%。聲請人於104 年5 月20日，由高醫醫師施行左眼手術 ，後玻璃體切除併氣體交換手術併矽油灌注手術。於104 年 6 月5 日，至高醫門診追蹤，矯正視力右眼0.4，左眼0.1。 ㈥ 聲請人認為其於大林慈濟醫院眼科就醫時，被告未為聲請人 進行視網膜雷射治療，致其視力惡化，涉有業務過失而提告 。
四、本件聲請交付審判意旨略以：
㈠ 以聲請人客觀病況，被告卻從未囑咐、安排聲請人應定期回 診觀察診療，且對聲請人歷次之診療僅開立口服止血藥，顯 然已具有過失：
⒈根據眼科醫學會提供糖尿病眼部疾病期刊第196 頁之記載， 視網膜病變應「由眼科醫師做追蹤檢查，以期早期發現並確 認最佳治療時機」。且該醫學期刊亦載明無論係重度、中度 ，即便為輕度之非增殖性視網膜病變患者，皆須定期為追蹤 檢查；該刊之次頁即第197 頁更詳列眼部檢查時間表之建議 （聲證一）。惟查，被告於103 年11月22日初次診療時即已 明知聲請人為糖尿病視網膜病變患者，卻從未再為約診接受 觀察，或告知聲請人應定期接受檢查治療，況聲請人當時為 大林慈濟醫院院內之護理師，客觀上更無不能約診之情事， 則被告從未對聲請人定期追蹤檢查，已難謂無過失。 ⒉被告於104 年10月8 日偵訊時答稱：「（問：有無規定一定 要做雷射？）沒有，要看視網膜病變程度而定。（問：除給 口服止血藥外，有無其他治療？）沒有，只是先觀察她的狀 況。」則被告既堅稱尚需觀察聲請人之病變程度及狀況，何 以卻從未對聲請人約診以期得持續接受觀察？益證被告實明 知應對聲請人之視網膜進程持續進行觀察及檢視，然卻從未 對聲請人安排下次約診，以為定期之追蹤檢查，則被告此醫 療處置，自已具有過失甚明。
⒊再者，被告103 年11月22日開立口服止血藥後，惟聲請人既 於同年12月9 日仍持續有雙眼持續出血、視力模糊症狀，經 新陳代謝科高丙儒醫師安排住院，同時與被告會診，何以被 告猶未察覺其開立口服止血藥之處置未有效果？被告自承未 安排後續追蹤檢查之事宜，聲請人104 年2 月12日主動再前 往被告處檢查時，被告未參酌聲請人所有客觀病況進程及數 據後施以治療，仍持續開立口服止血藥，聲請人終於同年3 月18日因左眼異常出血，經轉診高醫後，於同年月19日診斷 為增殖性糖尿病視網膜病變併左眼玻璃體出血，須接受眼部 雷射治療。
⒋承此，被告始終未安排聲請人定期追蹤治療，以檢視病患其 眼部病況進程而為適宜處置；且於103 年11月22日開立口服 止血藥後，歷時17日病患經安排住院，仍有「雙眼持續出血 、視力模糊」等症狀，客觀上已顯見被告僅憑口服止血藥未 見任何成效，被告既明知聲請人為糖尿病患者，卻未綜合考 量聲請人其他新陳代謝問題，其施用之療法亦應配合聲請人 身體狀況調整，及至104 年2 月12日猶未見成效之際，被告 仍堅持對聲請人應持續施以口服止血藥，而未考量施以其他 具有療效之醫療處置，終致聲請人104 年3 月18日左眼嚴重 出血，衡諸前開實務見解，實難謂被告之處置毫無過失。 ㈡ 被告對聲請人所患黃斑部水腫竟僅以眼底鏡檢查，又未評估 聲請人個案進行全視網膜雷射治療，亦已具有過失： ⒈原駁回再議處分略以：「又眼科醫師是否為病患從事超音波 檢查或眼底檢查乃其專業上之判斷，然此並不排斥病患能要 求醫師為其從事更高階超音波檢查之醫療服務…聲請人在這 3 次診察中，不僅未主動請求被告為其做眼睛超音波檢查， 亦無對被告陳述其視力明顯減低，或眼睛有明顯之不舒適感 ，故被告依其醫療專業判斷，未每次均為超音波檢查，難謂 有何疏失」云云。
⒉然對於如此專精之眼科醫療，原處分竟將未為超音波檢查之 責任「轉嫁」由聲請人承擔，認聲請人應主動向被告為超音 波檢查之請求，已至屬荒謬；且聲請人自係因雙眼不適並有 持續出血症狀，始自行主動向被告求診，原處分竟反於客觀 之常態事實，乃以聲請人未曾向被告告知眼睛有不舒適感為 真，又於未有任何醫學憑據之下，率認被告自得憑其專業而 無任何疏失，不但已明顯悖離經驗法則，亦有理由不備之違 誤。
⒊再按眼科醫學會所提供糖尿病眼部疾病期刊第195-196 頁可 知：黃斑部為視網膜的中心點，是視力最重要的部位。黃斑 部水腫必須早期治療，其評估方法包括眼底鏡檢查及眼底光
學斷層掃描儀等；而中度、重度非增殖性視網膜病變患者， 必要時可做或須作全視網膜雷射治療（參聲證一）。經查， 本案被告所屬大林慈濟醫院於91年4 月成立「醫學研究部」 ，並於同年7 月通過教學醫院之合格評鑑，而被告為眼科主 治醫師，亦為眼科醫學會成員，則綜合其客觀上醫療設備體 系、病患病情之審酌能力與提供妥切照顧之可能性，自與一 般診所醫師不同，衡諸被告服務於上開醫療體系及具有醫學 軟硬體設備下，卻僅於104 年11月22日曾以眼底光學斷層掃 描儀檢查，爾後於聲請人眼部出血症狀未見改善情況下，卻 均僅以眼底鏡檢查，則對於聲請人之黃斑部水腫竟未再以眼 底光學斷層掃描儀為進一步確診判斷，且被告對應為全視網 膜雷射治療亦未見任何醫學舉措，實難謂符合醫療常規而無 過失。
⒋又被告除第一次診療外其後均未再以眼底光學斷層掃描方式 檢查聲請人視網膜之情形，被告對此是否已屬違反醫療常規 ，實不無疑問；且亦未評估聲請人於個案是否有進行全視網 膜雷射治療之必要性，原處分對此均未置調查，即率然做出 處分，於法未合。爰請對「被告對聲請人所患黃斑部水腫竟 僅以眼底鏡檢查，又未評估聲請人個案進行全視網膜雷射治 療，是否已具有過失」乙節，向第三方機關中華民國眼科醫 學會（址設臺北市○○區○○○路○段00號）為送請鑑定， 以利釐清真相。
㈢ 原處分及原駁回再議處分引用鑑定意見稱：「但對於血糖控 制不良之糖尿病病人，並非沒有可能於1 個月內由非增殖性 糖尿病視網膜病變進展至增殖性糖尿病視網膜病變」等語， 而原駁回再議處分又以：「…聲請人從2 月12日起、迄3 月 19日止約35日期間，並無任何醫院之診斷，也無血糖值之檢 測數據故這35日內聲請人自身控制不當造成惡化，均繫於聲 請人生活習性之良窳、體質狀況之佳劣而為決定，被告既已 近35日未再為聲請人診查，自難要求被告對聲請人此段期間 之血糖控制是否得宜而為負責，更難反推論聲請人於2 月12 日前即屬增殖性糖尿病視網膜病變之病患」云云，惟查： ⒈原處分及原駁回再議處分均據鑑定意見「血糖控制不良之糖 尿病患者非無可能於1 個月內由非增殖性糖尿病視網膜病變 進展至增殖性糖尿病視網膜病變」，而認定聲請人於該段期 間可能因有血糖控制不良情形導致惡化至增殖性糖尿病視網 膜病變，惟該段鑑定意見未提出任何期刊論文或臨床醫學之 佐證，僅為憑空推測之詞，實不足作為認定被告未有違背醫 療常規之理由，顯有進一步究明之必要。原駁回再議處分率 以該鑑定意見即認定為被告無過失之標準，實嫌率斷，亦有
調查及理由未備之違誤。
⒉且該鑑定報告先稱「觀諸目前文獻報告，尚未發現有1 個月 內由非增殖性糖尿病視網膜病變進展至增殖性糖尿病視網膜 病變之機率」，旋後卻又稱「但對於血糖控制不良之糖尿病 病人，並非沒有可能於1 個月內由非增殖性糖尿病視網膜病 變進展至增殖性糖尿病視網膜病變」，則對於目前客觀所得 見之文獻報告記載，既未有任何顯示於如斯短暫時間內發生 惡化之機率，則該鑑定於未有任何醫學文獻及憑據下，該鑑 定意見何以得遽然得出上開之結論？此亦顯有論理上矛盾之 違誤，不足憑採。
⒊再者，依病歷顯示聲請人長期於大林慈濟醫院按期就醫、領 藥，血糖之控制已盡自身之最大努力，則原處分於未有任何 客觀事證及醫學論據之下，何以得據以認定聲請人係因自身 血糖控制原因，故始於短短1 個月內由非增殖性惡化為增殖 性糖尿病視網膜病變？原處分對此亦未見任何說明舉證以實 其說，自有理由未備之違誤。
⒋承此，對於「糖尿病患者得否可能於1 個月內由非增殖性糖 尿病視網膜病變進展至增殖性糖尿病視網膜病變」乙節，實 亦有送請第三鑑定機關中華民國眼科醫學會（址設臺北市○ ○區○○○路○段00號）再為送請鑑定之必要，以利釐清真 相。
五、證據裁判基本原則及交付審判審查之範圍： ㈠ 按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑 事訴訟法第154 條第2 項定有明文。又犯罪事實之認定，應 憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測 之方法，為其判斷之基礎；而認定犯罪事實之證據係指足以 認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合 於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪資料（參照最高法院 53年台上字第656 號、29年上字第3105號判例之意旨）。再 業務上過失致人於傷罪，其傷害之結果須與業務上過失有相 當之因果關係，如傷害結果之發生，並非由於行為人之業務 上過失所致，則難構成該罪。刑法上之過失犯，其過失責任 之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當 因果關係為斷。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合 行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一 般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一 之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果 即有相當因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件 存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條 件結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間
即無相當因果關係（最高法院69年度台上字第3159號、85年 度台上字第4269號判決要旨參照）。此等相當因果關係理論 ，亦與學界邇來之「客觀歸責理論」（Lehre von derobjek tiven Zurechnung）相符，該理論謂行為須具備三要件，始 具客觀歸責，而得肯定其因果關係，即：一行為係結果之條 件，二行為與結果間須且具備相當因果關係，三行為人之行 為創造出法律所不容許之風險，且於構成要件結果中實現該 風險。且刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接或間接證據 ，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真 實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之 證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有 罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不 得遽為不利被告之認定（參照最高法院76年台上字第4986號 判例意旨參照）。如欲以間接證據斷罪，尤須基於該證據在 直接關係上所可證明之他項情況事實，本乎推理作用足以確 證被告有罪，方為合法，不得徒憑主觀上之推想，將一般經 驗上有利被告之其他合理情況逕予排除。
㈡ 次按刑事訴訟法第258 條之1 規定告訴人得向法院聲請交付 審判，核其立法意旨，係法律對於檢察官不起訴或緩起訴裁 量權制衡之外部監督機制，此時，法院之職責僅在「就檢察 官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，藉以防止 檢察機關濫權」。
㈢ 復按「法院前項裁定（註：即為交付審判之裁定）前，得為 必要之調查。」，同法第258 條之3 第3 項固雖定有明文， 然就本條項所指之「必要之調查」，就法院調查範圍，應「 以偵查中曾發現之證據為限，不可就聲請人新提出之證據再 為調查，亦不可蒐集偵查卷以外之證據」。除認為不起訴處 分書所載理由違背經驗法則、論理法則或其他證據法則，否 則，不宜率予裁定交付審判（法院辦理刑事訴訟案件應行注 意事項第134 項、臺灣高等法院暨所屬法院93年度法律座談 會刑事類提案第28號、95年法律座談會刑事類提案第39號之 研討結果可供參照）。是就關於告訴人聲請交付審判時始提 出之新證據，依上開說明，自非法院於審查交付審判之聲請 有無理由時，所得採為判斷之證據資料；而就關於告訴人在 偵查中已提出而檢察官未予調查之證據，因屬在偵查中已經 顯現之證據，依刑事訴訟法第258 條之3 第3 項規定，法院 始得為必要之調查；至於，法院於審查過程中發現原先於偵 查中未曾顯現之新證據等情形時，則應屬檢察官是否得就該 等新證據依刑事訴訟法第260 條第1 款規定再行起訴之問題 （上開95年度法律座談會刑事類提案第39號研討結果參照）
。前開對「得為必要之調查」之解釋，係因同法第260 條對 於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者，既設有 得再行起訴之例外規定，揆諸其立法理由之說明，該條所謂 不起訴處分已確定者，包含「聲請法院交付審判復經駁回者 」之情形在內，則法院於聲請交付審判案件所為之必要調查 ，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得 就聲請人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之 證據，以免與同法第260 條之再行起訴規定混淆不清，亦避 免使法院兼任檢察官之責，而有回復「糾問制度」之虞。 ㈣ 且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審 判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證 據已符合刑事訴訟法第251 條第1 項規定「足認被告有犯罪 嫌疑」而檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起 訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不 同之判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付 審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發 回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258 條之3 第2 項前段之規定，以聲請無理由而裁定駁回。 ㈤ 又法院於審查交付審判之聲請有無理由時，除認為聲請人所 指摘不利被告之事證未經檢察官詳為調查或斟酌，或不起訴 處分書所載理由違背經驗法則、論理法則或其他證據法則者 外，不宜率予交付審判。至上開所謂聲請人所指摘不利被告 之事證未經檢察官詳為調查，係指聲請人所提出請求調查之 證據，檢察官未予調查，且若經調查，即足以動搖原偵查檢 察官事實之認定及處分之決定，倘調查結果，尚不足以動搖 原事實之認定及處分之決定者，仍不能率予交付審判，合先 敘明。
六、本院審酌偵查中顯現之證據，認仍不足以認定被告涉有聲請 人所指之業務過失致重傷害罪嫌，理由如下：
㈠ 聲請人於偵查中指述：被告明知聲請人為罹有糖尿病視網膜 病變之患者，於103 年11月22日、103 年12月9 日、104 年 2 月12日聲請人至大林慈濟醫院就診時，本應對聲請人施以 眼部雷射手術，以防止聲請人之病變惡化，而依當時之狀況 ，並非不能注意，竟疏於注意及此，於上開3 次診療時，均 僅開立口服止血藥物予聲請人服用，於104 年3 月18日，聲 請人因左眼視覺功能喪失，緊急至「大林黃眼科診所」就診 ，經該診所醫師發現聲請人左眼嚴重出血而開立轉診單，將 聲請人於翌（19）日凌晨，轉往高醫急診，同日經診斷為雙 眼增殖性糖尿病視網膜病變併左眼玻璃體出血，始知悉係因 被告未對聲請人施以眼部雷射手術，致聲請人之病變惡化。
嗣經數次眼部雷射手術後，仍反覆出血多次，導致纖維化併 產生牽引性之視網膜剝離，復於104 年5 月20日在高醫接受 「左眼後玻璃體切除併氣體交換手術併矽油灌注手術」，惟 術後聲請人雙眼最佳矯正視力為右眼0.2 、左眼20公分前「 辨手動」（Hand motion 〈HM〉/cm ），已達嚴重減損二目 視能之重傷害等語；被告則於偵查中辯稱：伊曾3 度為聲請 人診療眼部，雖確實未對聲請人施以眼部雷射手術，但伊並 沒有業務過失致重傷害犯行。第1 次（即103 年11月22日） 有做眼底檢查及超音波檢查，紀錄在病歷裡面，眼底檢查沒 有顯像，但會記載檢查結果，檢查結果為非增殖性視網膜病 變，超音波檢查有影像；第2 次（即103 年12月9 日）是做 眼底檢查，沒有超音波檢查；第3 次（即104 年2 月12日） 也是做眼底檢查，第1 次及第3 次診療後，伊都有開立口服 止血藥予聲請人服用，第2 次是因為聲請人住院，跟第1 次 的時間很接近，就沒有開立口服止血藥，沒有規定對於罹有 糖尿病視網膜病變之患者，一定要施以眼部雷射手術，要看 病人視網膜病變的程度而定，當時聲請人眼睛惡化的程度還 不需要做雷射手術，本件醫療過程，伊沒有疏失，又惡化程 度與血糖控制有很大關係，這只是因素之一，一個月之後， 也有可能病情急劇惡化等語。
㈡ 本案經偵查檢察官調取聲請人於大林慈濟醫院、大林黃眼科 診所及高醫就診之相關病歷資料，送請衛生福利部醫事審議 委員會鑑定，經衛生福利部於105 年3 月17日以衛部醫字第 1051661776號函檢附該部醫事審議委員會（下稱「醫審會」 ）第0000000 號鑑定書（下稱「鑑定書」）（見交查卷第6 -11頁），其結果略以：
⒈糖尿病視網膜病變可分為非增殖性糖尿病視網膜病變（即背 景性糖尿病視網膜病變）與增殖性糖尿病視網膜病變。血糖 控制良好為控制糖尿病視網膜病變最重要因素。積極良好的 血糖控制可降低糖尿病視網膜病變之發生，減少已存在之糖 尿病視網膜病變進行至重度非增殖性糖尿病視網膜病變與增 殖性糖尿病視網膜病變，減少全網膜雷射治療之需要。非增 殖性糖尿病視網膜病變可分為輕度、中度及重度等三級。重 度之非增殖性糖尿病視網膜病變定義為有任何以下三個特徵 之一：1.在四個象限有嚴重視網膜內出血及微血管瘤；2.在 兩個或以上象限有靜脈串珠；3.在一個或以上象限有視網膜 內微血管異常。上述三個特徵有兩個或兩個以上時特別定義 為非常重度之非增殖性糖尿病視網膜病變。重度非增殖性糖 尿病視網膜病變在一年內有15% 會進展至高危險之增殖性糖 尿病視網膜病變。非常重度之非增殖性糖尿病視網膜病變在
1 年內有45% 會進展至高危險增殖性糖尿病視網膜病變。重 度非增殖性糖尿病視網膜病變，應考慮早期全網膜雷射治療 。增殖性糖尿病視網膜病變定義為視網膜外纖維血管增生（ extraretinal fibrovascular proliferation）。增殖性糖 尿病視網膜病變依增殖程度分為早期及高危險（high-risk ）。高危險之增殖性糖尿病視網膜病變定義為有任何以下三 個特徵之一，1.輕微視神經盤新生血管增生合併玻璃體出血 ；2.中度至重度視神經盤新生血管增生（1/4-1/3 視神經盤 區域）有或無合併玻璃體出血；3.中度視神經盤以外區域新 生血管增生（1/2 視神經盤區域）合併玻璃體出血。或者以 下四個特徵有任何三個，1.玻璃體或視網膜前（preretinal ）出血；2.新生血管；3.新生血管靠近或在視神經盤；4.中 度至重度新生血管。高危險之增殖性糖尿病視網膜病變，則 建議立即進行全網膜雷射治療。綜上，眼科醫師為糖尿病視 網膜病變病人進行治療時，須依臨床病情決定是否施以眼部 雷射手術。重度非增殖性糖尿病視網膜病變應考慮早期全網 膜雷射治療。高危險增殖性糖尿病視網膜病變則建議立即進 行全網膜雷射治療。
⒉非增殖性糖尿病視網膜病變（即背景性糖尿病視網膜病變） 需控制糖尿病，並追蹤檢查，不一定需立即施以視網膜雷射 治療。本案依病歷紀錄，被告於103 年11月22日、12月9 日 及104 年2 月12日等3 次之診斷皆為非增殖性糖尿病視網膜 病變。103 年12月9 日病歷紀錄，係記載兩眼眼底在四個象 限有視網膜內出血及微血管瘤，惟並無記載嚴重程度是否達 到符合重度非增殖性糖尿病視網膜病變。104 年2 月12日病 歷紀錄，則記載聲請人左眼有視網膜前出血（epiretinal hemorrhage），惟無其他眼底檢查之描述，無法區別病歷紀 錄之視網膜前出血為視網膜內出血或視網膜外玻璃體出血， 或後玻璃體剝離引起的出血。依病歷紀錄，無法判定聲請人 是否為重度非增殖性糖尿病視網膜病變。重度網膜病變應考 慮早期全網膜雷射治療，惟尚無須立即進行全網膜雷射治療 。綜上，聲請人經診斷為非增殖性糖尿病視網膜病變，被告 對於非增殖性糖尿病視網膜病變之聲請人，未立即施以眼部 雷射手術，符合醫療常規，尚難謂有疏失。
⒊依病歷紀錄，聲請人歷次就診之視力狀況及初次進行眼部手 術情形，如下：
⑴於103 年11月22日，在大林慈濟醫院檢查，矯正視力右眼 0.6 、左眼0.4 ；
⑵於104 年3 月18日，在「大林黃眼科診所」檢查，裸視右眼 0.7 、左眼0.05；
⑶於104 年3 月19日，在高醫急診室檢查，矯正視力右眼0.6 、左眼0.3 ；
⑷於104 年5 月20日，由高醫醫師為聲請人施行左眼手術，後 玻璃體切除併氣體交換手術併矽油灌注手術；
⑸於104 年6 月5 日，在高醫眼科門診，矯正視力右眼0.4 、 左眼0.1 。
經檢視上述視力檢測結果，聲請人自103 年11月22日首次於 被告門診就診至104 年3 月19日高醫急診室就診，其雙眼視 力並無明顯惡化。聲請人之醣化血色素數值於103 年12月10 日為10.7% ，104 年2 月12日為9.6%，104 年4 月25日數值 為8.9%。聲請人若自身糖尿病控制並未非常良好（大林慈濟 醫院新陳代謝科住院8 天時曾主訴有糖尿病史3 年，然未規 則控制），可能使糖尿病視網膜病變快速進行，故無法排除 短期內由非增殖性糖尿病視網膜病變惡化至增殖性糖尿病視 網膜病變之可能性。本案被告診視聲請人及檢測聲請人醣化 血色素數，並給予藥物治療等醫療行為，符合醫療常規，與 聲請人目前視力惡化，難謂有所關聯。
㈢ 嗣再針對聲請人所主張之爭點：「1 、聲請人上開告訴理由 狀稱原鑑定意見十㈠之論據係十多年前之文獻，並提出高醫 醫訊104 年6 月份之張佑誠醫師「糖尿病視網膜病變」期刊 論文，主張初期即使用雷射手術抑制出血、避免持續惡化方 為醫療常規，則請鑑定何者方為本案之醫療常規？2 、聲請 人復主張其104 年3 月19日至高醫就診時已診斷為「雙眼增 殖性糖尿病視網膜病變」，與被告於104 年2 月12日所判斷 聲請人為「非增殖性糖尿病視網膜病變」不同，而認被告原 先診斷為誤診。則請鑑定「非增殖性糖尿病視網膜病變」是 否有可能於1 個月餘間急遽變化為「增殖性糖尿病視網膜病 變」？被告是否誤診？3 、被告於聲請人初次就診（103 年 11月22日）至104 年2 月12日，均僅開立口服止血藥，未改 用雷射止血，有無違背醫療常規？」送請衛生福利部醫審會 補充鑑定，經衛生福利部於106 年5 月25日以衛部醫字第 1061664173號函檢附該部醫審會第0000000 號鑑定書（下稱 「補充鑑定書」）（見醫偵續字卷第41-79 頁），其結果略 以：
⒈前次鑑定意見十㈠之論據，係出自中華民國眼科醫學會專科 醫師考試指定書籍0000-0000 年版( 103-104 年) ，書中所 述為眼科醫師遵循之醫療常規。本案係發生於103-104 年， 引用此書論述並無不當。委託鑑定事由所稱之高醫醫訊104 年6 月份之張祐誠醫師糖尿病視網膜病變文章，其文中對初 期糖尿病視網膜病變未有明確定義，亦未有標註參考文獻，
此外，高醫醫訊非屬經同儕專業審查之正式醫學期刊，張祐 誠醫師刊登於高醫醫訊之「糖尿病視網膜病變」文章，無法 作為醫療常規之依據。按2016年美國眼科醫學會網站之糖尿 病視網膜病變首選作法模式指南（ preferred practice pattern guidelines）（參考資料），對於糖尿病視網膜病 變之治療係依據糖尿病視網膜病變嚴重性給予建議。其文中 （第14頁表6 ）列出對糖尿病視網膜病變治療建議，輕度及 中度非增殖性糖尿病視網膜病變，不需進行全網膜雷射治療 ；重度非增殖性糖尿病視網膜病變及非高危險的增殖性糖尿 病視網膜病變，需每隔2 至4 個月追蹤，有些情況下考慮進 行全網膜雷射治療，例如病人就診困難不能密切追蹤，或即 將要接受白內障手術或懷孕（參考資料第18頁）。高危險增 殖性糖尿病視網膜病變，建議以全網膜雷射治療。上開2016 年美國眼科醫學會網站之糖尿病視網膜病變首選作法模式指 南內容，與前次鑑定意見所採用之參考資料為American Academy of Ophthalmology : Basic and clinical science course , Section 12,0000-0000, Page 89-112， 其治療準則相同，即高危險增殖性糖尿病視網膜病變，建議 以全網膜雷射治療，重度非增殖性糖尿病視網膜病變及非高 危險的增殖性糖尿病視網膜病變，則並非一定要進行全網膜 雷射治療，此為糖尿病視網膜病變治療之醫療常規。 ⒉依早期治療糖尿病視網膜病變研究（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS ）顯示，重度非增殖 性糖尿病視網膜病變在1 年內有50％機率會進展至增殖性糖 尿病視網膜病變，有15％進展至高危險增殖性糖尿病視網膜 病變。非常重度非增殖性糖尿病視網膜病變，在1 年內有75 ％機率會進展至增殖性糖尿病視網膜病變，45％進展至高危 險增殖性糖尿病視網膜病變（參考資料第17頁）。觀諸目前 文獻報告，尚未發現有1 個月內由非增殖性糖尿病視網膜病 變進展至增殖性糖尿病視網膜病變之機率。但對於血糖控制 不良之糖尿病病人，並非沒有可能於1 個月內由非增殖性糖 尿病視網膜病變進展至增殖性糖尿病視網膜病變。本案依病 歷紀錄，被告於103 年11月22日、12月9 日及104 年2 月12 日等3 次診斷結果，皆為非增殖性糖尿病視網膜病變。103 年12月9 日記載病人兩眼眼底在四個象限有視網膜內出血及 微血管瘤，但無記載嚴重程度是否達到符合重度的非增殖性 糖尿病視網膜病變。重度之非增殖性糖尿病視網膜病變，其 定義為有任何以下三個特徵之一者：1.在四個象限有嚴重視 網膜內出血及微血管瘤；2.在兩個或以上象限有靜脈串珠； 3.在一個或以上象限有視網膜內微血管異常。依病歷紀錄，
104 年2 月12日記載病人左眼有視網膜前出血（epiretinal hemorrhage），但無其他眼底檢查之描述，無法區別其所記 載之視網膜前出血為視網膜內出血或視網膜外玻璃體出血， 或是後玻璃體剝離引起之出血，病歷紀錄亦未記載有增殖性 糖尿病視網膜病變特徵之纖維血管增生。故依病歷紀錄，無 法認定病人於104 年2 月12日已罹患增殖性糖尿病視網膜病 變。綜上，尚難認定被告有誤診。
⒊雷射治療之目的，係使已存在之新生血管復原及預防以後新 生血管之進展。雷射治療時機，已於上開鑑定意見述明。重 度非增殖性糖尿病視網膜病變及非高危險增殖性糖尿病視網 膜病變，於有些情況下，可考慮進行全網膜雷射治療。對於 高危險增殖性糖尿病視網膜病變，建議全網膜雷射治療，故 重度非增殖性糖尿病視網膜病變及非高危險增殖性糖尿病視 網膜病變，並不一定立即要進行全網膜雷射治療。僅高危險 增殖性糖尿病視網膜病變，建議要立即進行全網膜雷射治療 。高危險增殖性糖尿病視網膜病變之定義為，有任何以下三 個特徵之一者：1.輕微視神經盤新生血管增生合併玻璃體出 血；2.中度至重度視神經盤新生血管增生（1/4 ～1/3 視神 經盤區域）有或無合併玻璃體出血；3.中度視神經盤以外區 域新生血管增生（1/2 視神經盤區域）合併玻璃體出血；或