臺北高等行政法院判決
105年度訴字第329號
106年10月24日辯論終結
原 告 凃盈如即南門診所
訴訟代理人 林怡靖 律師
謝文明 律師
複 代 理人 李曉薔 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 李伯璋（署長）住同
訴訟代理人 陳慶麟
洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序事項：
壹、本件被告代表人於訴訟繫屬中由黃三桂變更為李伯璋，並已 具狀（見本院卷第218頁）聲明承受訴訟，核無不合，應予 准許。
貳、「（第1項）原告於判決確定前得撤回訴之全部或一部。但 被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意。（第2項）訴之 撤回，應以書狀為之。但在期日得以言詞為之。」「訴之撤 回違反公益者，不得為之。」第113條第1項、第2項及第114 條第1項分別定有明文。本件原告於105年2月26日提起行政 訴訟，訴之聲明為：(一)附件1、附件2及附件3爭議審定均 撤銷。(二)被告應給付原告新臺幣10,472,236元暨自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息 。（三）訴訟費用由被告負擔。訴狀送達被告後，於105年5 月18日準備期日以言詞撤回聲明第1項，核其撤回無礙於公 益，被告亦無反對之意思表示，應准其撤回。
乙、實體方面：
壹、事實概要：
緣被告執行「全民健康保險（以下簡稱健保）IC卡刷卡異常 查核專案」暨接獲民眾反映原告診所有收集健保卡不實申報 醫療費用情事，於民國102年11月移請臺灣臺南地方法院檢 察署（下稱臺南地檢署）偵辦，103年4月17日配合檢察官搜 索，並於102年6月5日至103年11月20日期間派員訪查，發現 原告診所有為保險對象施行自費減重卻申報醫療費用、未診
治保險對象卻申報醫療費用、代拿藥申報醫療費用、利用保 險對象自費減重或慢性病連續處方箋、抽血看報告、補卡、 測血糖等情況，刷取保險對象健保卡不實申報醫療費用之違 規情事，乃以104年3月20日健保查字第1040044067號函（下 稱原處分一）處原告診所自104年6月1日起終止特約1年，並 自終止之日起1年內不得再申請特約，原告診所負責醫師凃 盈如及負有行為責任醫師黃清章自終止特約之日起1年內， 對保險對象提供之醫事服務費用，均不予支付。嗣依前開 104年3月20日健保查字第1040044067號函於104年5月5日以 健保南字第1045035261號函（下稱原處分二）追扣上開違規 申報之醫療費用合計1,162萬232點，並自原告藥局應領之醫 療費用內扣抵。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以 104年6月11日健保南字第1045035798號函（下稱複核決定） 維持原核定。原告猶表不服，申請保險爭議審定，業經審議 駁回，遂提起本件行政訴訟。
貳、本件原告主張：
一、本件事實大略係兩造訂有全民健康保險特約醫事服務機構特 約，原告診所承辦全民健康保險醫療業務。被告在未經合法 程序（詳後述）之情形下，不法訪談經其精心挑選過之病患 ，嗣並佐以錯誤之病歷解讀而片面宣稱原告有「保險對象施 行自費處置卻申報醫療費用」等違約情事。被告遂於原處分 一稱欲追扣原告之醫療費用，嗣再於原處分二核定追扣原告 診所99年7月至103年4月醫療費用共1,162萬232點。原告迭 經複核、爭議審議程序，前亦遭衛生福利部於104年12月28 日以衛部爭字第1043409327號爭議審定（下簡稱爭議審定） 駁回在案，原告診所遂依法提起本件行政訴訟以資救濟。二、本件原告起訴之範圍為起訴狀附表第一、二、五部分（起訴 狀附表則為原告追扣之項目及對應點數）。茲概要說明如次 ：
（一）起訴狀附表編號一部分是被告在本件繫屬前，不法訪談（ 詳後述）33位病患後所追扣之點數。然除程序上顯有瑕疵 外，其中有高達十幾位訪查對象和被告之主張多有矛盾， 實無從證明被告追扣原告之點數為有理由，遑論要以33位 病患代表全部病患的陳述。
（二）起訴狀附表編號二的部分，則是對於病患一開始固因減肥 而就診，但因原告診療後察覺有其他得以健保申報核付之 疾病項目共5千多筆，被告以申報項目與病歷記載矛盾為 由，追扣此部分點數。然此部分，直至本件審理時，原告 才知被告根本錯誤解讀病患病歷（將減重病歷上PH過去病 史之記載誤認為現在式的醫師診斷），亦即被告所謂此部
分係因病歷記載矛盾，惟此矛盾事實上根本並不存在。而 被告前更將此錯誤解讀之資訊提供給臺南地方法院檢察署 ，致使原告在根本不明所以的情形下，另受有不利益之緩 起訴處分（被告機關和地檢署檢察官自始至終皆未向原告 說明此部分認定有罪之原因，原告直至本件審理時才知是 被告搞烏龍，錯誤解讀病歷，根本不存在被告所謂之矛盾 ）。
（三）起訴狀附表編號五的部分，則是被告宣稱在原告診所所有 的健保申報裡面，經其比對減重的掛號本，被告竟認為只 要有收取掛號費的就是事實上的就醫，如果沒有收取掛號 費跟部分負擔的，就是原告盜刷健保，被告僅憑如此天馬 行空、無限上綱之想像，就可以認定應追扣原告高達千萬 元之申報費用，除令人無言外，更可見行政機關之傲慢！ 被告經本件受命法官曉諭後，知應以隨機抽樣之方式再提 出新證據證明追扣之理由，被告日前再提出9名訪查之病 患記錄，原告前已在書狀製表一一駁斥被告另為訪談的9 名病患，該9名病患之陳述除無法證明被告追扣為有理由 外，更證明被告欲以比對掛號本的方式來判斷本件應被追 扣之範圍全無道理。遑論該9名病患之陳述與病歷記載完 全不符，實無從證明被告之主張。故無論以先前訪談的33 位病患或嗣後再訪談的9位病患，代表性根本不足，且系 爭42位病患的陳述與被告之解讀均與病歷記載內容尚有未 符，根本不足以支持被告追扣原告上千萬元醫療點數的合 理性。
三、被告所為之追扣依據，主要係認原告有違反現行全民健康保 險法第81條等規定，並稱依兩造間特約第17條第1項第5款約 定而為系爭追扣。惟：
（一）本件兩造的關係是健保特約關係，兩造間的地位應當平等 ，絕不應容許被告高舉提高行政效能之大纛，而允被告任 意對特約醫療院所，恣意追扣醫療費用作為經濟利益上制 裁，促使保險醫事服務機構無條件履行特約，此顯已構成 對人民財產權之侵害，先予說明。
（二）被告追扣原告系爭醫療費用之依據既如前述，則被告如欲 追扣已給付原告之醫療費用，其自應對原告所申報之醫療 點數，究竟有如何可歸責於原告之處或原告有以如何之不 正當行為申報醫療費用說明清楚，始得為追扣。（三）但被告根據其最初訪談33位病患來追扣原告醫療費用，根 本無理由。縱在本件繫屬中再續訪談9位病患之訪談記錄 ，仍均無理由（本無證據能力），絕不可任被告採為追扣 原告醫療費用之依據：
１按全民健康保險法第80條第1項固規定主管機關為審議 保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得對保險 對象訪查。但同條第2項則規定前項相關資料之範圍、 調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法，另由主管機 關定之。次按主管機關或保險人前往投保單位、保險醫 事服務機構、扣費義務人或保險對象所在處所執行訪查 ，應依下列規定辦理：一、事前先以公文通知。但為避 免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。 二、主動出示訪查證及服務機關證明文件，並應說明訪 查目的。但對檢舉案件，不得透露案源。三、所採取之 方法應符合誠實信用及比例原則，不得逾越訪查目的之 必要範圍，並讓受訪者有充分陳述之機會。四、詳實製 作訪談紀錄，由受訪者檢閱後簽名、蓋章或按捺指印。 此全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條亦定 有明文。
２惟被告在本件繫屬鈞院前之訪查紀錄有如下違法情形： 依前揭全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4 條第1款規定，被告執行訪查應事前先以公文通知。但 自卷附被告提出之資料中，全然未見被告有事前以公文 通知訪查對象之情形，且經原告就此部分予以質疑後， 迄今亦未提出任何曾依法進行訪查之證據。且前揭全民 健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法第4條第3款規定， 訪查所採取之方法應符合誠實信用及比例原則。惟被告 最初竟係以系爭33名保險對象之訪查紀錄，來追扣原告 1098萬2069元（原告有部分不爭執，僅爭執其中1047萬 2236元，詳後述），況被告在本件繫屬時，亦坦承系爭 33名訪查對象係其挑選過，但系爭33名訪查對象之代表 性究竟為何，且其所涉之健保點數僅有23萬8650點，但 被告竟能追扣1162萬232點，被告亦從未解釋。（四）就被告抗辯其曾針對減重等項目健保不給付早有公告乙節 ，實與本件無關。原告所申報者，係在診察自費減重病患 時，察悉該病患有其他可以健保治療之疾患，始有申報健 保之情形。至於是否自費就醫健保不給付之項目，即從頭 到尾皆不能使用健保給付？原告亦對被告之抗辯駁斥如後 ：
１按「依行為時全民健康保險法第31條、第39條第3款規 定，可知保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保 險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診 療服務，而美容外科手術之費用，不在本保險給付範圍 。依前所述，如附表所示系爭保險對象，均確實因罹患
健保給付定義之皮膚科疾病，於如附表所示時間至優品 診所，由原告實際看診並給予系爭保險對象治療所需之 藥物，且所開立之藥物均已實際交付各系爭保險對象。 而原告並未就系爭保險對象於優品診所接受雷射等美容 外科手術部分費用向被告申報請領。又行為時全民健康 保險法第39條第3款僅明定『美容外科手術』項目不列 入全民保險給付範圍，並未明定區分患者就醫身分，且 未明定相關醫療費用健保不予給付，則是否得就患者因 自費健保不給付項目之美容外科手術，即不得以健保身 份就醫，相關醫療費用健保不予給付，已尚非無疑。」 此臺北地方法院103年度簡字第21號行政判決明揭是旨 。
２次按被告曾於101年10月26日公告下列函釋：「…二、 有關自費雷射美容前之皮膚性疾病治療，健保是否給付 乙節，依全民健康保險法第31條規定，保險對象發生疾 病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險 醫療辦法，給予門診或住院診療服務；故保險對象經醫 師診察認其有皮膚相關疾病（含痘瘡狀座瘡、接觸性皮 膚炎、其他濕疹及異色症等）需接受治療，則所需診察 、檢查及藥材等，符合本保險醫療費用支付標準、藥價 基準及醫療服務審查辦法等規定者，均為保險醫療給付 範圍。三、有關醫師對自費病患診療後引發之相關病症 ，其時間認定及健保給付與否乙節，醫師提供本保險不 給付之醫療服務或保險對象接受自費項目之診療服務， 若屬於自費診療過程中可預期或必須併同施行之相關診 療項目（包括診察、檢查、用及處置等），其所需費用 應由保險對象自行負擔，非本保險所應給付；惟因上述 診療服務後引發之相關併發症，如屬疾病診療必須之臨 床處置、檢查或用藥，保險對象得以健保身分就醫，保 險醫事服務機構即得依本保險規定申報醫療費用，再經 本保險依相關規定審查後核付。」等語。且被告對於前 揭臺灣臺北地方法院判決及改制前衛生署之函釋，從未 否認。
３是本件原告得向被告申報相關醫療費用，並無任何疑義 。質言之，自費應為給付選擇項目（例如自費醫材或藥 物），而非與現行健保制度互斥。且全民健康保險法第 51條正揭示了上開意旨，該條文中明訂有十二項目非健 保給付範圍，亦即該條明列之十二項目以外，皆可為全 民健康保險承保之範圍。換言之，所謂「自費」應係指 針對藥物或醫材須病人自費給付，而非指醫療過程全部
皆須自費，如原告診所之減重門診，減重藥物係為自費 項目，惟醫師在診療過程中，發現另有健保可申報之疾 患，醫師診療並開立相關藥物後，自可依規定申報健保 ，並無疑問。
（五）被告另辯稱如訪查對象張嘉芬等七人之醫療費用，並非全 數追扣，而係已考量對原告有利條件云云，殊為無稽，蓋 ：
１追扣多少，不是重點。重點是被告憑什麼追扣？原告有 何可歸責事由？原告有無以不正當行為申報醫療費用？ 被告在本件進行迄今從未具體正面回應此部分，被告所 提呈之答辯狀，自始至終，僅見被告主觀臆測及推論， 並企圖以無意義之數據影響法院心證，令人無言。 ２被告所稱「在追扣時已考量對原告有利的條件……」， 尤令原告無法理解。原告所求，無非公平正義，並期待 被告在履行系爭合約時仍能秉持依法行政之精神。被告 所謂「考量對原告有利的條件」，其內涵為何全未說明 ，明擺行政機關之傲慢，實不足採。
（六）被告另抗辯其分析之對象係「經比對掛號本後認定為不實 者」、「其中原告電腦主機中，便秘、失眠、心悸三項疾 病同日有自費病歷與健保病歷記載不符者」。然： １此處被告所稱之「記載不符」，實際上是被告對病歷記 載錯誤判讀，前已經原告嚴予駁斥。原告殊難想像被告 竟連「PH」都不知曉是指「過去病史」。被告在本件繫 屬中，另行提出「比較相關減重病患過去之就醫紀錄和 在原告診所之就醫診斷」之方式，得出有49.6979％不 吻合之結論，然後再直接扣原告一個大帽子（即酸稱原 告是便祕專家、失眠專家、心悸專家假象之結語），手 法粗糙、態度之傲慢令人瞠目結舌。但試問如被告所稱 比對不吻合的結論是應追扣，那吻合的部分是否即屬不 應受被告追扣之範圍？
２被告再以蘇昭香等48人先前有因便秘、其他睡眠障礙、 心悸而在他診所就醫，但在原告診所病歷中，病患病史 部分卻記載為（-），甚至劉喜珍有因便秘在中醫診所 就診20次，而質疑劉喜珍在原告病歷中的過去病史記載 為（-）乙節：
Ａ就病患過去病史之記錄，多是由初診病患自行填載自 律神經評估單，或醫師問診時依病人回應予以填載。 難道病患之前在其他院所看過某疾病，在原告診所就 診時，病患遺忘或與在其他診所所述不同抑或沒有照 實說明，原告診所就應該被無理由追扣？
Ｂ至於被告再比對662人中之325人（即原告自費病歷（ PH？）記載便祕、失眠、心悸至少有一項記載為（+ ），其中方柔斐等253人經查過去就醫紀錄完全與原 告登載之三項紀錄不符云云，但這些病患之前沒在其 他醫療院所就診相關疾病，就不能在原告診所就診此 項疾病？！如此荒謬規定又從何而來？！又難道病患 之前沒有生過病，所以日後也不能去看病？！難道方 柔斐只會在雲嘉南地區診所看病，也許她之前曾因就 學而在大台北地區診所看診？！被告之推論完全與論 理及經驗法則有悖！
Ｃ至被告另以李雅惠、王金櫻、陳淑芬等13位病患之病 歷記錄，就過去病史有記載異動之情形。但此除證明 原告詳實登載過去病史（PH）之用心，過去病史（PH ）記載之重要，更能證明原告之主張自始至終皆無矛 盾之磊落。原告前已說明，就此13位病患過去病史記 載有異動之原因，係因病患複診交回自律神經評估單 時，就病患勾選之項目，醫師再次確認後，始予以變 更。例如王金櫻初診時，有提到constipation（+） 便祕之問題，但交回之自律神經評估單中卻無圈選「 排便障礙」，醫師會再次確認是否有便秘或拉肚子之 情況，若無，就會修正過去病史之記載，惟此時若有 修正，日後過去病史記載亦將不再變更。此即為過去 病史記載之重要性及不可變更性。簡言之，過去病史 指的是病患以往罹患疾病之情形，客觀已發生之事實 自然無庸一再修改，且過去病史亦可對照如今自律神 經評估單之結果，醫師將憑此專業判斷是否病患有自 律神經失調症狀而予以適當的治療。
Ｄ至於被告所指個案林桂妃102年7月24日起至103年3月 7日止，自費病歷一直記載「整個想睡覺」，同期間 原告卻向被告機關申報14次失眠就醫之費用。此處則 係被告對於實務上病歷記載不瞭解而產生之認知錯誤 ，若被告仔細詳查林桂妃自初診迄今之病歷記載，即 不會出現如此離譜之誤解。蓋林桂妃（後改名為林曉 霏），自101年6月22日初診迄今，係在101年11月21 日就診時，向醫師反應白天昏沉整個想睡覺，而林桂 妃自102年7月24日起申報失眠就醫，原因係在該次回 診時，病患主述〔CC（Chief Claim）：dream〕多夢 ，意指晚上多夢所以沒睡好，所以從該次回診後醫師 才開始開立失眠藥物，並以失眠為由申報健保相關藥 物之費用，故此項「整個想睡覺」之記載，係來自於
101年11月21日就診時，又怎會和102年7月24日因病 患多夢而開始申報健保失眠藥物費用有關?!另被告再 指個案鄭淑燕101年6月5日病歷記載「想睡覺，已告 知藥物不會引起想睡覺」，原告卻仍申報18次失眠就 醫之費用，和上例雷同，且想睡覺之記載，通常係指 白天昏沉想睡覺，而此病況通常肇因於晚上睡眠品質 不佳（失眠或沒睡好），故有此記錄實和醫師以失眠 為由開立相關助眠藥物並無衝突，被告並無專業背景 可見一斑。
（七）被告另辯稱本案重點不在比對結果的正確或錯誤高低，而 宣稱是原告有私下刷取病患健保卡不實申報健保門診醫療 費用乙節，尤無足採。蓋：
１原告主要醫療業務之一係減重門診，而有減重需求的病 人經常伴隨有「自律神經失調症」（即便秘、失眠、心 悸）等情形，減重之病人本身有便秘、失眠、頭暈、心 悸的症狀的比例本較一般民眾為高，原告醫師在處理相 關病患時也絕不可能不優先處理病人此類症狀。 尤其減重病人在原告醫師看診經驗中檢查出有肝病、貧 血、高血脂等慢性病症，亦非罕見，被告長期漠視醫師 專業，更無視於其他各大醫療院所皆有和原告所開設之 減重門診相同之就診流程，而強硬認為「只要是減重病 患，就是要全程自費，就算有其他可用健保就醫之相關 疾病需要接受治療，仍需自費」，顯見被告漠視醫療專 業，無視病患實際醫療需求。
２原告再次強調：法規上並無要求病患就診時，自費「減 肥藥物」即整個醫療過程皆需全程自費而不得請領健保 費用。原告再次申明：「病患雖以減重門診之方式看診 ，但仍應視醫師實際從事如何之醫療行為，方得斷定是 否得合法申報醫療費用。」至於被告另稱原告偷刷自費 減重者之健保卡乙節，全屬其主觀無理臆測之詞，全不 可採。
３被告另以原告在臺南地方法院檢察署臺南地方法院檢察 署搜索前後的申報量有所不同而宣稱原告「不敢向自費 減重的個案拿健保卡偷刷」乙節，尤令原告難平。蓋臺 南地方法院檢察署臺南地方法院檢察署因收到被告錯誤 的資料及解讀，確曾於103年4月搜索。當時健保署承辦 人員曾向原告稱，原告這樣的申報是不對、不合法。為 杜爭議，原告當時遂停止減重病患之所有健保申報，並 先遵循被告機關在搜索後當下告知原告之處理原則，即 所有減肥病患不管任何疾病、任何藥物皆須全程自費（
惟被告迄今仍無法證明此項原則規定何來？！）。也因 此才有被告所稱之申報量減低，或不再向自費病人收取 健保卡的情形。但上開情狀絕非如被告所言，係因違規 情事曝光，原告不敢再偷刷健保卡云云，申報量自然大 量降下。被告如此倒果為因，指鹿為馬之行徑，實令原 告無法接受等情。
四、綜上所述，並聲明：
（一）被告應給付原告新臺幣10,472,236元暨自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。（二）訴訟費用由被告負擔。
參、被告則以：
一、首先，本件原告南門診所係由凃盈如獨資經營，並與被告訂 有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由該診所提供 全民健康保險之保險對象醫療服務；然經被告執行「健保IC 卡刷卡異常查核專案」暨民眾反映原告診所有收集健保卡不 實申報醫療費用情事，故被告除移請臺南地檢署偵辦外，並 於103年4月17日配合檢察官搜索原告診所，並派員訪查保險 對象、原告診所負責醫師凃盈如、執業醫師黃清章等人，發 現原告診所有為保險對象施行自費減重卻申報醫療費用、未 診治保險對象卻虛報醫療費用等情事，因此，被告依行為時 之全民健康保險法第81條、全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法（以下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、 第2項、第43第2款、第47條第1項及雙方簽訂之全民健康保 險特約醫事服務機構合約等規定，以原處分一核定原告診所 自104年6月1日起終止特約，並追扣未經醫師診斷逕行給藥 及不當申報之醫療費用，負責醫師凃盈如及負有行為責任醫 師黃清章自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事 服務費用，均不予支付。
二、其次，本件原告請求被告給付10,472,236元，係以原處分二 核定向原告診所追扣醫療費用11,620,232點，經依西醫基層 總額最近一季（103年第3季）平均點值結算為10,982,069元 （其依據則為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務 審查辦法第10條第2項規定），並自原告診所應領之醫療費 用中扣抵，而原告僅對原處分二所示之第1、第2及第5等三 項共11,080,722點，經點值換算後為10,472,236元即本件請 求金額表示不服，惟原告不服之第1、第2及第5等三項，與 其他三項均適法有據，特敘明如下：
（一）依兩造合約第17條第1項第5款規定：「乙方申請之醫療費 用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發 現者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者
。」及全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行 為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核 退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退 或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者， 移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之 醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」故在原 告診所不實虛報醫療費用時，被告即應予以追扣，並在原 告診所應領之醫療費用中扣抵。
（二）又因全民健保制度屬於社會保險之一環，故在給付發生爭 執時，應由醫事服務機關負嚴格之舉證責任，此觀鈞院98 年度訴字第2134號判決表示「一般商業保險制度之給付程 序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事 故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因 而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之 限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬 於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出 發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定 ，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待 保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥 品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高 之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須『透過對保 險醫事服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能 。在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需 求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保 險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化 成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量 較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法 律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當 的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以 嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、『 並非無效或過度治療』等給付要件，醫事服務機關即應負 嚴格之舉證責任。」甚明。而本件不僅僅是「醫療行為確 有必要」或「並非無效或過度治療」等給付要件之爭執， 而是醫療行為有無之爭執，故在被告已就部分保險對象為 訪查且為原告診所不利之陳述及原告診所負責醫師凃盈如 及負有行為責任醫師黃清章於偵查時均「坦承犯行」下， 如仍有爭執，自應由原告負舉證責任。
三、另就原告起訴狀及歷次準備狀所載，提出說明如下：（一）有關原告指摘被告「並未區分保險對象係自費減重，抑或 含有健保門診」部分：
１首先，被告從未表示「減重門診」之保險對象即不得申 報任何醫療費用。惟重點應該在該保險對象有無因其他 疾病就醫之事實存在？如果保險對象無疾病或就醫之意 願，豈能以所謂之「端視保險對象身體之實際情形」或 「原告醫師專業的診斷結果」為由，即向被告申報醫療 費用，原告之陳述明顯無理由。
２其次，被告不但從未表示「減重門診」之保險對象即不 得申報任何醫療費用，更未否認「有減重需求之病患， 就診時可能因其固有疾病」就醫；事實上，被告於處分 時對確有就醫事實之部分，均從寬予以扣除，此觀被告 前舉舒馨儀之例甚明。
３又被告並無原告所稱「然被告卻將自費減重病患申報健 保費用全部列為虛報醫療費用」之情形，此觀前段說明 及原處分一附表一可知；原告依渠等受訪者答述之內容 ，主張得以申報健保的筆數，被告在原核定時即已針對 受訪者答述內容與掛號本等資料比對後，將該些筆數予 以排除，即在追扣時已考量對原告有利的條件，並無原 告所稱之情事」，此部分事實比對原告自己之申報紀錄 及原處分一即可知悉，原告實無不知之理。
４另原告所舉被告101年10月26日健保醫字第1010037664 號函，其係說明自費項目所衍生之疾病是否屬於全民健 康保險給付範圍，此觀該函清楚表示「有關醫師對自費 病患診療後引發之相關病症，其時間認定及健保給付與 否乙節，醫師提供本保險不給付之醫療服務或保險對象 接受自費項目之診療服務，若屬於自費診療過程中可預 期或必須併同施行之相關診療項目（包括診察、檢查、 用藥及處置等），其所需費用應由保險對象自行負擔， 非本保險所應支付」（附件二）可知；而本件前以保險 對象舒馨儀為例，原告所申報之「便秘」、「嘔吐」、 「其他失眠」、「急性支氣管炎」、「其他鼻腔及鼻竇 之其他」、「其他高脂質血症」及「蕁麻疹」等疾病， 難道是屬於自費減重時不可預期發生之疾病（假設語氣 ，非承認該保險對象有該等疾病），原告之「準此」， 並無理由。
５又無論是自費減重或一般疾病就醫，醫療院所與病患間 為委任關係，縱自費減重之保險對象有原告所申報之疾 病存在（假設語氣），該保險對象仍需有就醫之意願及 就醫之事實，始有所謂之醫療行為存在；但受訪之保險 對象幾乎否認有原告所申報之疾病存在，此非原告所謂 之「善盡醫療上必要之注意」云云，所能解釋；何況醫
師法第12條之1明文規定：「醫師診治病人時，應向病 人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後 情形及可能之不良反應。」因此，保險對象如有原告所 稱「善盡醫療上必要之注意」所發現之疾病，又豈有不 知之理！
６又病患以健保身分就醫，除提供健保卡供醫療院所登錄 外，尚需給付部分負擔，此除為國人對於健保卡使用之 通常觀念外，依全民健康保險法第43條第1項規定：「 保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居 家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院 、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分 之三十、百分之四十及百分之五十。」甚至特約及管理 辦法第36條第5款規定：「保險醫事服務機構有下列情 事之一者，由保險人予以違約記點一點：……五、未依 本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用或申報 醫療費用。」此為法規課予原告診所收取部分負擔之義 務，與「掛號費」醫事服務機構可以自行決定收取與否 不同，因此，原告表示「但並非規定保險醫事服務機構 有部分負擔之收取義務」云云，並無理由。
７末按本件原告確有「另以疾病為由，申報自費減肥病患 診療相關費用」之情事，除有前述緩起訴書可證外，再 以保險對象舒馨儀為例，其明確表示其係「在南門診所 自費減重」、「只有看診一次感冒」，但原告診所卻分 別以「便秘」、「嘔吐」、「其他失眠」、「急性支氣 管炎」、「其他鼻腔及鼻竇之其他」、「其他高脂質血 症」及「蕁麻疹」等疾病為由向被告申報醫療費用，可 以證明。至於原告所舉之治療項目，應該是原告先具體 說明與何一保險對象有關，並具體敘明其情形，否則根 本不能證明與本件有關！何況減重非保險對象發生疾病 、傷害及生育等事故，非健保給付範圍，原告所舉自費 支架等例，與非因疾病就診之自費減重不同，無從比附 援引，故爭審會駁回原告之申請，實無錯誤（另一部份 之駁回理由則為「申請人等就此即未檢具任何具體事證 及理由，迄至委任代理人於本部到場陳述時仍未針對明 細內容具體主張，亦未舉證以實其說，則健保署予以追 扣，亦無不合」，亦證本件原告自始未具體說明其理由 及舉證）。
（二）有關原告所指行政程序法第7、8及9條部分 有關行政程序法第7、8及9條等規定，被告均切實遵守， 此觀原處分一將自費減重病患因其他疾病就醫部分，均逐
一比對並不列為虛報可知，亦可證明被告對「包含有利與 不利原告之情形」，均已注意。
（三）就原告準備（二）狀陳述，說明如下：
１本件被告並非僅以33位保險對象之訪查記錄作為追扣依 據：
Ａ首先，原告主張被告「但卻以前開33位保險對象的訪 談記錄（被告之手段）來對於3234位保險對象的健保 申報金額為追扣（被告之目的）」云云，與事實不符 ；因為被告就追扣金額係分為6項，張嘉芬等33位保 險對象列為第1項，此觀原處分二甚明。
Ｂ其次，對於追扣理由，被告除於函文分別敘明外，原 告起訴狀第3頁亦分別記載第2項、第5項為「施行自 費處置卻申報醫療費用（比對申請人診所自費病歷、 健保病歷）」「利用保險對象自費減重卻申報健保醫 療費用（比對減重個案暨掛號本記載）」，顯見原告 明知被告非僅以33位保險對象之訪查記錄作為全部追 扣之依據。
２有關原告對被告比對原告診所自費病歷與健保病歷部分 之陳述
Ａ首先，正常排便的頻率約在每日三次到每週三次之間