臺灣高等法院民事判決 105年度醫上易字第6號
上 訴 人 潘宜鵬
被上訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院
法定代理人 洪冠予
被上訴人 林明恩
共 同
訴訟代理人 古清華律師
被上訴人 劉建雄即南門綜合醫院
訴訟代理人 魏順華律師
被上訴人 李沛錞
兼上一人
訴訟代理人 潘宜輝
被上訴人 潘宜萍
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年4月19日
臺灣新竹地方法院105年度醫字第1號第一審判決提起上訴，本院
於106年9月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
查被上訴人南門綜合醫院為醫療法第4條所稱之私立醫療機 構，即係由醫師設立之醫療機構，有被上訴人劉建雄提出之 醫療機構開業執照可憑（見原審卷24頁）；雖上訴人在起訴 狀暨上訴狀、上訴理由狀將被告、被上訴人皆列為新竹南門 綜合醫院，法定代理人劉建雄，然其起訴請求損害賠償之被 告為劉建雄所設立之南門綜合醫院甚明，爰將之逕改列為劉 建雄即南門綜合醫院。被上訴人劉建雄執此指稱上訴人起訴 不合法云云，為不可採。合先說明。
貳、實體部分：
一、上訴人聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付上 訴人新台幣（下同）100萬元，及自起訴狀繕本送達被上訴 人之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 被上訴人均聲明：如主文所示。
二、上訴人起訴主張：
（一）伊及被上訴人潘宜輝、潘宜萍之母林依妹於民國104年2月 15日下午5時許，因胸悶不適被送至被上訴人南門綜合醫 院（下稱南門醫院）急診，經醫師林保君診斷為敗血性休 克後進行緊急插管治療，再送至該院加護病房觀察，嗣經 妥善照顧後雖可拔管自主呼吸，惟經內科醫師林保君、心
臟科醫師徐治煒、腎臟科醫師許博堯三方會診後，均一致 建議將林依妹轉送林口長庚醫院診治，以確定疾病真實原 因。
（二）詎被上訴人潘宜輝之配偶即被上訴人李沛錞，竟假借任職 南門醫院護理師之便，多次干涉主治醫師之專業判斷，除 未聽從會診主治醫師之重大決策外，甚至未接納其他家屬 之反對意見，竟在並非所有家屬均達成共識之情形下，於 104年3月11日晚間6時許，夥同被上訴人潘宜輝、潘宜萍 將林依妹轉往被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹 分院（下稱臺大醫院新竹分院）普通病房。
（三）林依妹於轉院前，雖已可拔管自主呼吸，惟仍需仰賴加護 病房內之精密儀器監測其生理變化，且每日均需輸血以維 持其體內血紅素濃度；然被上訴人臺大醫院新竹分院之普 通病房僅有簡陋之心電圖儀器與供氧設備，完全無法達到 即時監控之功能，致林依妹於發病時未能採取有效之救治 措施，而於轉院後不到12小時即104年3月12日凌晨5時許 死亡，足認被上訴人李沛錞、潘宜輝、潘宜萍將林依妹轉 院之行為，顯有過失。又依醫療法第75條第2項規定，醫 院對尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人或其法定代 理人、配偶、親屬或關係人，簽具自動出院書；惟被上訴 人南門醫院竟在完全欠缺自動轉院同意書之情形下，縱容 被上訴人李沛錞、潘宜輝、潘宜萍將林依妹轉往被上訴人 臺大醫院新竹分院，則其容許行為亦有過失，並均與林依 妹之死亡結果間具有相當因果關係，均應負侵權行為損害 賠償責任。
（四）林依妹於轉院至被上訴人臺大醫院新竹分院時，其轉院病 歷載明病患雖病情穩定，惟仍需加強看護等語，詎被上訴 人臺大醫院新竹分院之醫師即被上訴人林明恩竟疏未注意 ，非但未延續被上訴人南門醫院之有效治療措施，反將林 依妹安排住進普通病房；嗣又未注意林依妹體內血紅素濃 度偏低之病史，致其無法查明林依妹於夜間無法順利呼吸 之原因，且遲未發出病危通知或告知家屬簽署相關文件， 終致林依妹因呼吸衰竭而死亡，其過失行為與林依妹之死 亡結果間，亦具相當因果關係，應負損害賠償責任。被上 訴人臺大醫院新竹分院為被上訴人林明恩之僱用人，應就 被上訴人林明恩之侵權行為連帶負賠償責任。
（五）被上訴人等之前開侵權行為，造成伊無法繼續奉養母親林 依妹，並致家庭破裂，伊得依民法第184條、第188條、第 193條（按本法條與上訴人主張之請求無涉，核其真意應 係第192條）、第195條規定，請求被上訴人等連帶賠償喪
葬費及精神慰撫金100萬元。又林依妹與被上訴人臺大醫 院新竹分院間存在醫療關係，且因可歸責被上訴人林明恩 之醫療行為，致林依妹受有損害，而被上訴人等為被上訴 人醫院之履行輔助人，伊亦得依民法第227條、第227條之 1規定，請求被上訴人醫院負債務不履行損害賠償責任。 爰依上開規定，求為命被上訴人給付100萬元之判決（原 審判決駁回上訴人之請求）。
三、被上訴人抗辯如下：
（一）被上訴人臺大醫院新竹分院、林明恩以： ⒈伊等均具足夠之醫療臨床能力與設備，得以診治照顧自被 上訴人南門醫院轉入之病患林依妹。然因林依妹業經診斷 罹患多發性骨髓癌近末期，尚未轉院至伊醫院前，即因肺 炎導致敗血性休克、並合併有急性呼吸窘迫症候群、急性 腎衰竭等症狀；且林依妹早於104年3月8日即簽署「生命 末期病人善終照護意願書」，表明其於屆臨終之際，不願 接受包含氣管內管插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、 心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等心肺復甦術項目在 內之侵入性治療，並註記在健保卡內。
⒉林依妹於104年3月11日下午轉院至伊醫院時，生命徵象即 屬不穩定，然意識仍為清楚，可以點頭、睜眼等方式進行 溝通，對於醫護人員之呼叫亦有所回應，可明確表達其意 願。被上訴人林明恩於林依妹甫住院時，即針對其血壓不 穩、呼吸不順等狀態，分別給予抗生素藥物及吸入性氧氣 面罩以供給氧氣，另安排進行抽血及胸部Ｘ光檢查；嗣因 林依妹血氧濃度下降，為救治其呼吸喘之問題，乃向病患 說明須以侵入式之插管方式治療，惟經林依妹搖頭明示拒 絕，且在場家屬經討論後，亦表示尊重病患之意願，被上 訴人林明恩按醫療法第64條及安寧緩和條例第6條之1規定 ，即不得違背病患本人之意思擅自進行插管，僅得持續以 氧氣面罩協助呼吸、給予各項藥物與支持性治療，同時監 測病患之心電圖直至林依妹死亡。被上訴人林明恩之醫療 處置行為並無過失。
⒊林依妹於轉入伊醫院時，其肺炎病症已十分嚴重，而肺部 感染之肺炎，即為造成多發性骨髓癌患者死亡之重要原因 ；又急性呼吸窘迫症候群為嚴重肺部發炎之疾病，其死亡 率介於40%至60%，臨床上僅能先以氣管內管插管連接呼吸 器方式試行治療，惟仍有超過3成之高死亡率，如不接受 以此方式治療，則其死亡率高達50%。另依相關醫療文獻 ，可知加護病房之照顧與肺部疾病之痊癒或治療成功與否 無關，被上訴人林明恩所施行之各項醫療處置，除林依妹
不同意接受之氣管內管插管外，其餘均與加護病房內之照 護行為相同，足認伊醫院、被上訴人林明恩未將林依妹送 至加護病房治療之行為，與林依妹死亡結果間，不具因果 關係。
⒋綜上，被上訴人林明恩就本件醫療行為並無過失，被上訴 人臺大醫院新竹分院亦無上訴人所稱之債務不履行情事， 上訴人請求伊等賠償，為無理由等語，資為抗辯。（二）被上訴人劉建雄即南門醫院以：
⒈伊並非負責診治林依妹之醫師，對其並無醫療行為，無構 成侵權行為之可能；上訴人就伊與其他被上訴人間，究有 何侵權行為之意思聯絡或行為關聯，而須負連帶賠償責任 一節，亦未詳為敘明，難以逕採。
⒉林依妹於104年2月15日因呼吸喘、胸悶等症狀至伊醫院急 診，經診斷為肺炎併發敗血性休克，因出現呼吸衰竭情形 ，遂進行緊急插管並送至加護病房治療，待病況穩定後始 拔管。所有檢驗報告均顯示林依妹極可能罹患惡性多發性 骨髓瘤，因伊醫院僅為地區醫院，未設立血液腫瘤科或放 射腫瘤科，無能力進行切片或化療，為確診及後續治療， 乃依醫療法第73條第1項、緊急醫療救護法第36條第1項、 緊急傷病患轉診實施辦法第3條第1項、全民健康保險特約 醫院診所辦理轉診及轉檢作業須知第2點等規定，建議病 患家屬考量轉院路程風險、是否可就近取得所需治療等因 素，將林依妹轉往其他大型醫院救治。病患家屬最終同意 將林依妹轉診至車程僅10分鐘之被上訴人臺大醫院新竹分 院，該醫院為新竹區域教學醫院，設有血液腫瘤科，且有 進行切片及化療之設備與能力，符合前述轉院目標。 ⒊104年3月11日晚間，因確認被上訴人臺大醫院新竹分院已 有病床，伊乃備齊林依妹之所有資料，並與被上訴人臺大 醫院新竹分院之腫瘤科、急診科醫師聯絡交接，復又對林 依妹實施血液透析治療，在監測病患生命跡象穩定後，於 該日下午6時進行轉診，足認伊醫院之醫師已盡轉診前之 適當處置與協助安排轉診之義務，無任何違反醫療常規之 故意或過失可言。依據被上訴人臺大醫院新竹分院之護理 過程記錄所示，可知林依妹係因病程發展結果且拒絕插管 急救導致死亡，其死亡結果與伊醫院之轉診行為間，欠缺 因果關聯，難責令伊負損害賠償責任。
⒋醫療法第75條第1項係為保護病患之醫療自主決定權所設 ，其轉診請求權主體為病患，不生應由病患或家屬簽署轉 院同意書之問題。同條第2項、第3項規定，係在規範病患 疾病未治癒而要求出院、病患可出院而不出院等情，均與
轉診無涉，且與本件係因伊出於對病患生命、身體之保護 ，而要求病患轉診情形迥異，不宜混為一談。上訴人以此 規定主張伊未得病患全部子女同意，即同意轉院，為有過 失云云，實有誤解。上訴人之請求為無理由等語，資為抗 辯。
（三）被上訴人李沛錞以：伊否認有上訴人所主張利用職務之便 ，干涉主治醫師專業判斷之行為，伊當時並未上班，僅係 家屬身分，且林依妹係在意識清楚情況下，自行同意轉院 。上訴人於林依妹轉往被上訴人臺大醫院新竹分院救治時 ，自始均未出現，如何知悉伊等有何過失，上訴人應舉證 以實其說等語，資為抗辯。
（四）被上訴人潘宜輝以：依病歷資料所載，林依妹於尚未轉院 前，已轉入普通病房，其精神狀況亦可清楚表達轉院意願 ，林依妹亦確實同意轉診至被上訴人臺大醫院新竹分院進 行治療，伊與被上訴人潘宜萍亦同意轉院，並無須經所有 家屬同意始能轉院。林依妹生前即主動告知不實施氣切， 其健保卡上亦附註不施行心肺復甦術及插管治療。上訴人 之請求為無理由等語，資為抗辯。
（五）被上訴人潘宜萍以：伊於林依妹生病期間，均在其身邊， 林依妹並無意識不清情形。伊係因林依妹想至臺大醫院新 竹分院診治，伊等即協助幫忙，這些醫療行為林依妹都知 道，伊在臺大醫院新竹分院每分每秒都陪同在旁，從病程 穩定到急轉直下，醫師也都一直在找方式積極治療，醫師 知道林依妹有填放棄積極治療之書面，但還是堅持要到病 房詢問林依妹要不要插管，當時林依妹意識清醒，她還是 搖頭。上訴人之請求為無理由等語，資為抗辯。四、兩造不爭執之事實：
林依妹為上訴人及被上訴人潘宜輝、潘宜萍之母，於104年2 月15日下午5時許，被送至被上訴人南門醫院急診；嗣於同 年3月11日晚間6時許，轉往被上訴人臺大醫院新竹分院普通 病房住院，同年3月12日凌晨5時許死亡。
五、本件上訴人主張伊及被上訴人潘宜輝、潘宜萍之母林依妹於 104年2月15日下午5時許，被送至被上訴人南門醫院急診， 詎被上訴人潘宜輝之配偶即被上訴人李沛錞，夥同被上訴人 潘宜輝、潘宜萍，在未經所有家屬達成共識之情形下，於同 年3月11日晚間6時許，將林依妹轉往被上訴人臺大醫院新竹 分院，後者醫院之醫師即被上訴人林明恩疏未注意，未延續 被上訴人南門醫院之有效治療措施，將林依妹安排住進普通 病房，未為適當處置，致林依妹於同年3月12日凌晨5時許發 生死亡結果，被上訴人均有過失，請求被上訴人連帶負損害
賠償責任，為被上訴人所否認。依此，本件應審究之爭點為 ：(一)被上訴人南門醫院、李沛錞、潘宜輝、潘宜萍等人所 為將林依妹轉院之行為有無過失？與林依妹發生死亡結果間 有無因果關係？(二)被上訴人臺大醫院新竹分院、林明恩就 林依妹轉至普通病房之醫療處置行為有無過失？與林依妹發 生死亡結果間有無因果關係？論述如下。
六、關於被上訴人南門醫院、李沛錞、潘宜輝、潘宜萍等人所為 將林依妹轉院之行為有無過失？與林依妹發生死亡結果間有 無因果關係部分：
（一）按依民法第184條、第188條第1項前段、第192條第1項、 第195條第1項前段、第3項、第227條之1規定，因故意或 過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；故意以 背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同；違反保護他 人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任；但能證明其 行為無過失者，不在此限。受僱人因執行職務，不法侵害 他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。 不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之 費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。不法侵害他人 之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法 侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損 害，亦得請求賠償相當之金額；前二項規定，於不法侵害 他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重 大者，準用之。債務人因債務不履行，致債權人之人格權 受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負 損害賠償責任。又所謂過失，係指雖非故意，但按其情節 應注意、能注意，而不注意之情形；對於侵權行為之事實 ，雖預見其能發生而確信其不發生之情形，亦包括在內（ 最高法院87年度台上字第438號、93年度台上字第2180號 判決意旨參照）。所謂相當因果關係，係指依經驗法則， 綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在 一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生 同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，行為與 結果即為有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有 此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果者， 則該條件與結果並非相當，不過為偶然之事實而已，其行 為與結果間即無相當因果關係（最高法院98年度台上字第 673號判決意旨參照）。
（二）次按醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定 病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診；但危急 病人應依第60條第1項規定（即：醫院、診所遇有危急病
人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救 治或採取必要措施，不得無故拖延。），先予適當之急救 ，始可轉診；前項轉診，應填具轉診病歷摘要交予病人， 不得無故拖延或拒絕，醫療法第73條定有明文。又特約醫 院、診所應依本身專長、設備提供保險對象醫療服務，但 因限於設備及專長，無法確定保險對象之病因或提供完整 治療時，應依本保險及醫療相關法令規定，辦理轉診服務 ；特約醫院、診所辦理轉診時，應填具轉診病歷摘要及轉 診單，交予保險對象，不得無故拖延或拒絕；如係危急者 ，並得視需要先行通知接受轉診之醫院預作準備，全民健 康保險特約醫院診所辦理轉診及轉檢作業須知第2點亦有 明文。
（三）查被上訴人南門醫院抗辯林依妹於104年2月15日因呼吸喘 而至伊醫院急診，經診斷為肺炎、呼吸窘迫症候群及敗血 性休克，經緊急插管並送進加護病房治療後，雖因病情穩 定而予拔管，惟因其各項身體檢測數據均高於標準值，疑 似罹患多發性骨髓癌，而伊醫院受限於未設立血液腫瘤科 或放射腫瘤科之診療科別，以致無法確診，乃於104年2月 23日建議家屬將病患林依妹轉診至醫學中心（見原審醫調 卷103頁背面），上訴人亦於104年2月26日表示將轉院接 受治療（見同上卷108頁），嗣病患家屬於104年3月9日決 定轉送被上訴人臺大醫院新竹分院（見同上卷124頁）； 伊醫院即對林依妹進行血液透析治療，並協助處理轉診事 宜、填具轉診病歷摘要，使林依妹得於104年3月11日順利 轉診至被上訴人臺大醫院新竹分院接受醫療等情，業據其 提出林依妹之急診病歷、急診護理記錄、出院病歷摘要、 護理記錄表、檢查報告及被上訴人南門醫院醫療機構開業 執照等為證（見原審醫調卷46-133頁背面，醫字卷24頁） ，堪以採信。被上訴人南門醫院既係依其對林依妹所為之 身體檢測結果，初步判斷林依妹疑似罹患多發性骨髓癌， 而因受限於伊醫院設備及專長能力，無法為適切處理，為 確保病患林依妹可接受適當之醫療照護，乃建議將林依妹 轉往設有血液腫瘤科之醫學中心，以便進行相關檢查確定 病因接受更適當之醫療照護；被上訴人南門醫院於林依妹 轉診前，亦有先予適當之急救，並確實提供相關文書，足 認其轉院程序符合前揭規定，應無過失。
（四）上訴人雖主張被上訴人南門醫院未依醫療法第75條第2項 規定要求所有家屬簽具自動出院書，即縱容被上訴人李沛 錞、潘宜輝、潘宜萍將林依妹轉診，為有過失云云。惟醫 療法第75條第2項係規定：「醫院對尚未治癒而要求出院
之病人，『得』要求病人或其法定代理人、配偶、親屬或 關係人，簽具自動出院書。」係規範尚未治癒而病人主動 要求出院之情形，與本件被上訴人南門醫院因受限於設備 及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療，而建 議病人轉診之情形有異，遑論依此規定，醫院對尚未治癒 而要求出院之病人，亦有選擇要求病人或其他關係人簽具 自動出院書與否之權限，尚非必須簽具，顯難執此而謂被 上訴人南門醫院有何過失。上訴人以此為由，主張被上訴 人南門醫院應負過失責任云云，顯不足採。
（五）被上訴人李沛錞、潘宜輝、潘宜萍抗辯伊等係於徵得林依 妹之同意後，而決定將林依妹轉往被上訴人臺大醫院新竹 分院接受醫療等語。查於林依妹轉院前，被上訴人李沛錞 先於103年3月9日至被上訴人臺大醫院新竹分院血液腫瘤 科為林依妹接受門診，經韋至信醫師評估同意收治後，始 為林依妹辦理轉診事宜等情，有被上訴人臺大醫院新竹分 院提出之104年3月9日門診病歷紀錄、病情說明住院理由 及診療計畫說明書、採證光碟等可證（見原審醫調卷25、 28頁，醫字卷60頁）；被上訴人李沛錞、潘宜輝、潘宜萍 既係為使林依妹得以接受適當之醫療照顧，始將林依妹轉 診至被上訴人臺大醫院新竹分院，該醫院除有血液腫瘤科 外，復為通過癌症診療品質認證評定之教學醫院，有行政 院衛生署核發之癌症診療品質認證結果證明書可憑（見原 審醫字卷109頁），依其備置之醫療人員、設備及專長能 力，足可因應林依妹之病症並提供完整之治療；加以被上 訴人臺大醫院新竹分院與被上訴人南門醫院相距不遠，有 利降低轉院路程中可能發生之風險，被上訴人李沛錞、潘 宜輝、潘宜萍為林依妹辦理轉院醫療之行為，難認有何過 失。
（六）上訴人雖質疑林依妹在南門醫院住院時之意識狀況，顯無 法決定轉診醫院云云。然觀諸被上訴人南門醫院101年3月 11日所製作之病患轉床、出院、轉院交班單所示，關於林 依妹之「意識狀況」欄係勾選「清醒」（見原審醫調卷9 頁）；且被上訴人臺大醫院新竹分院於林依妹入院時所為 之社會心理相關評估，其認知功能為「正常」，亦有被上 訴人臺大醫院新竹分院之入院紀錄、住院病人身體評估紀 錄可憑（見同上卷30頁背面、41頁）。參以被上訴人臺大 醫院新竹分院之護理過程紀錄（見同上卷40頁），載明林 依妹於104年3月12日1時47分許「予叫喚可睜眼，可點頭 表示了解」、同日3時「予叫喚可睜眼，可以點頭搖頭表 示」等情；被上訴人潘宜輝所提出之採證光碟中，亦可見
林依妹雖屬虛弱，惟就關於轉診之詢問均能以點頭方式表 達其意願；另上訴人亦自承病患於住院期間，對其購買藥 燉排骨一事有點頭表示同意（見原審醫字卷221頁）等情 ，足證林依妹應無上訴人所述意識不清之情事，上訴人此 部分主張尚難採信。
（七）至上訴人主張林依妹係因被上訴人南門醫院、李沛錞、潘 宜輝、潘宜萍所為轉院行為，導致死亡一節，為被上訴人 等所否認。查依一般經驗法則，將病患轉至較大型之教學 醫院就醫，該轉院行為並不致使病患發生死亡之結果，被 上訴人將林依妹轉診至被上訴人臺大醫院新竹分院之行為 ，難認與林依妹嗣後發生死亡結果間有相當因果關係，上 訴人此部分主張顯不足取。查林依妹本身長期患有支氣管 擴張症、糖尿病及高血壓，嗣因身體虛弱、無法有效咳痰 ，加上營養不良、免疫功能不佳等因素，導致肺炎、敗血 症、呼吸衰竭、腎衰竭及全身水腫，經診斷後發現疑似罹 患多發性骨髓癌近末期，有被上訴人臺大醫院新竹分院及 南門醫院之出院病歷摘要、護理記錄表等可參（見原審醫 調卷26、50、89頁），此時之治療方式為氣管內插管連接 呼吸器；然因林依妹早於104年3月7日即表示拒絕再接受 氣管內插管，此經護理師載明於當日護理記錄表（見同上 卷121頁背面）；林依妹更於翌日即104年3月8日，在意識 清醒下自行簽立「生命末期病人善終照護意願書」，表明 在臨終或無生命徵象時，不施行氣管內插管、體外心臟按 壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸 、其他救治行為等心肺復甦術，此部分亦有護理記錄表、 生命末期病人善終照護意願書及臺大醫院新竹分院之病歷 紀錄可憑（見同上卷122頁背面、169、171頁）；嗣於104 年3月12日3時35分許，林依妹於經詢問後，搖頭拒絕施行 氣管內插管之治療方式（見同上卷40頁），最終因病程發 展導致死亡，此與被上訴人南門醫院、李沛錞、潘宜輝、 潘宜萍之轉院行為，難認有相當因果關係存在。（八）本件醫療爭議，經本院囑託衛生福利部（下稱衛福部）鑑 定，該部106年6月27日衛部醫字第1061665096號函檢送醫 事審議委員會（下稱醫審會）第0000000鑑定書就上訴人 所提出之疑問提供鑑定意見如下：
⒈104年2月15日，病人至南門醫院就診，急救過程及處置是 否符合急救準則？診治過程有無醫療過失？
鑑定意見：病人於104年2月15日至南門醫院急診室就診後 ，身體診察發現呼吸偏喘，肺音有雜音，經胸部Ｘ光檢查 結果顯示有肺炎之病灶，另動脈血液氣體分析PH7.295，
生化及血液學檢查結果有感染現象，發炎指數HS-CRP32. 270mg/dL、白血球30730/μL，醫師診斷為肺炎合併敗血 症、急性呼吸衰竭、支氣管擴張症合併二度成染、高血壓 及糖尿病，先給予鹼化劑(sodium bicarbonate 8 amp)及 正壓呼吸器(BiPAP)穩定生命徵象，再將病人轉入加護病 房進一步治療，其急救過程符合急救準則，診治過程符合 醫療常規，並無疏失。
⒉依據病患於104年3月1日至同月11日之血液檢查結果與病 歷資料，是否有顯示病人整體狀況變差？104年3月11日轉 院當時是否符合可安全轉院之條件？南門醫院醫師最後同 意轉院之決定，是否有醫療疏失？
鑑定意見：
⑴比較南門醫院104年3月1日至3月11日期間，病人生化及血 液檢驗之紀錄，其腎衰竭及感染情形並無太大變化，惟血 紅素及血小板數值持續下降，不排除係多發性骨髓癌進展 引起之併發症。
⑵病人年近70高齡且罹患多重疾病，轉院過程自然具有風險 。依病歷紀錄，病人於轉院前完成血液透析治療，且轉院 時意識清楚(GCS：E4V5M6)，生命徵象穩定(血壓136/49mm Hg、心跳69次/分、呼吸21次/分及體溫36.4℃)，基於醫 療上之必要，得轉院尋求進一步治療。
⑶承上，病人因疑似罹患多發性骨髓癌，須進一步確診及治 療，南門醫院醫師受限於該院設備及專長，乃建議病人轉 院至醫學中心治療，經病人同意且在病人意識清楚及生命 徵象穩定狀態下進行轉院處置，符合醫療常規，並無疏失 。
⒊病人經南門醫院三位專業醫師會診後，判斷為「疑似骨髓 癌」之血液方面疾病，以病人當時的狀況，是否適合貿然 脫離加護病房之無菌環境與加護病房之精密監控設備及密 集之照護人力？若安排至普通病房是否有遭傳染疾病導致 病情嚴重之可能？
鑑定意見：
⑴加護病房係治療重症的病人，包括嚴重感染，甚至敗血症 病人之特設單位，係屬院內感染的高風險區。委託鑑定事 由所指之加護病房為無菌環境及病人若轉至普通病房有遭 傳染疾病導致病情嚴重之可能等語，應有誤解。另與普通 病房相比，加護病房主要在治療病況危急之重症病人，除 配置較高護病比及較多醫療設備，以嚴密監控及因應生命 徵象不穩定的病人隨時可能發生之重大病情變化外，對於 疾病所需之常規治療，並無不同。
病人固經南門醫院臨床診斷疑似多發性骨髓癌，然依病歷 紀錄，未見委託鑑定事由所稱「…經新竹南門醫院三位專 業醫師會診」之會診紀錄，惟經積極治療後已可成功移除 氣管內管，且生命徵象尚屬穩定，則病人基於確定病因及 進一步治療之目的，又受限於該院既有之設備能力，自有 必要離開當時所處加護環境，轉院至設備及專業能力較完 整之大型醫院進行診治。
⑵承上，加護病房之感染機率較普通病房高，因此病人由加 護病房轉至普通病房，並不會增加遭傳染疾病，導致病情 惡化之風險。
⒋病患轉院前尚未脫離加護病房環境，南門醫院轉院時是否 應依權責雙重確認轉出醫院即臺大醫院新竹分院應備妥急 診加護病房病床後，方可同意病人轉院行為？依據病歷表 所載，南門醫院未記載病患之急診加護病房確認措施，有 無醫療疏失？
鑑定意見：
⑴病人轉出南門醫院前雖仍在加護病房接受治療，但依病歷 紀錄，104年3月11日同意轉院當時意識清楚，生命徵象及 整體病況穩定。依一般臨床實務，已可轉至普通病房照護 ，因此南門醫院協助病人轉院時，應無必要確認臺大醫院 新竹分院是否已備妥加護病房病床，方可同意轉院。 ⑵依南門醫院病歷紀錄，於協助病人轉院時，已確認臺大醫 院新竹分院已有病房床位，縱然非屬加護病房病床，亦無 醫療疏失。
⒌病患經由救護車運送轉院過程有無疏失？運送過程是否發 生病患病情危急而須立即做緊急氣管內插管措施之狀況？ 運送過程是否發生病患生命徵象不穩定之狀況？有無任何 紀錄？
鑑定意見：
⑴依救護車執行勤務紀錄，104年3月11日16：53病人由救護 車載離南門醫院，轉送過程中救護員有給予氧氣面罩使用 ，且於16：57即抵達臺大醫院新竹分院，並無疏失之處。 ⑵依救護車執行勤務紀錄，並未記載病人於運送過程中發生 病情危急，而須立即做緊急置放氣管內管措施之狀況。 ⑶再依救護車執行勤務紀錄，並未記載病人於運送過程發生 生命徵象不穩定之狀況。
七、關於被上訴人臺大醫院新竹分院、林明恩醫師就林依妹在普 通病房之醫療處置行為有無過失，及此醫療行為與林依妹之 死亡結果間有無相當因果關係部分：
（一）查林依妹於104年3月11日轉入臺大醫院新竹分院住院前，
在南門醫院已親簽放棄急救同意書並註記於健保卡中，有 林依妹於104年3月8日親簽「生命末期病人善終照護意願 書」，表明如屆臨終之際，其不願意施行氣管內管插管、 體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻 、人工呼吸等心肺復甦術項目，即放棄積極急救等侵入性 處置（DNR），有該意願書可憑（見原審醫調卷169頁）， 被上訴人臺大醫院新竹分院、林明恩抗辯伊等基於醫學臨 床倫理，尊重病患林依妹本人醫療自主權，應屬有據。（二）次查醫審會第0000000鑑定書就上訴人所提出之疑問提供 鑑定意見如下：
⒈家屬轉院前於臺大醫院新竹分院門診掛號韋至信醫師，轉 院後主治醫師卻變更為林明恩醫師，並進行後續醫療行為 ，如何判斷病人收治主治醫師，其依據為何？林明恩醫師 是否可以獨立行使醫療行為？
鑑定意見：
⑴病人住院後之主治醫師通常依醫院臨床作業安排及病情治 療需求而定，病人之門診醫師未必為其住院之主治醫師。 ⑵依病歷紀錄，林明恩醫師及韋至信醫師均為臺大醫院新竹 分院內科部血液腫瘤科醫師，領有醫師證書及執業執照， 可獨立行使醫療行為，為病人進行後續之醫療。 ⒉病患於南門醫院插管治療穩定後，轉院前病歷表描述於 104年3月9日成功脫離呼吸器並可自主式呼吸毫無困難， 然而臺大醫院新竹分院林明恩醫師卻表示，病患同月11日 入院時生命徵象已有不穩，在入院時詢問病患是否願意插 管治療，有其必要性嗎？是否須照會胸腔內科醫師加以協 助處理氣管內插管治療之判斷？依法重大醫療措施應有病 歷記載，臺大醫院新竹分院有依規定確實記載上述生命徵 象不穩定之事實嗎？
鑑定意見：
⑴依南門醫院病歷紀錄，104年3月4日移除病人之氣管內管 ；另依臺大醫院新竹分院病歷紀錄，104年3月11日病人入 院時血壓104/46mmHg、體溫35.5℃、心跳70次/分、呼吸 22次/分，生命徵象尚屬穩定，惟於18：54出現生命徵象 不穩定，有呼吸窘迫症狀，林明恩醫師詢問病人是否願意 置放氣管內管治療，屬必要之處置。
⑵置放氣管內管係一般臨床醫學技能訓練，林明恩醫師應有 能力處理，毋須會診胸腔內科醫師協助。
⑶依臺大醫院新竹分院護理紀錄，有記載病人於104年3月11 日18：54生命徵象不穩定，另依其出院病歷摘要，亦記載 病人當日晚間出現呼吸窘迫症狀；另病歷紀錄之生命徵象
及病況流程表亦有詳細記載病人住院期間之生命徵象變化 。
⒊臺大醫院新竹分院林明恩醫師表示，在入院時詢問病患是 否願意接受插管治療，在病患表達不願意後，就以加護病 房與普通病房差別僅差在是否要進行插管當理由，判斷病 人無進加護病房之必要，將加護病房重症病患安置在普通 病房，讓病人脫離加護病房無菌之環境，該行為是否符合 救準則？有無醫療疏失？
鑑定意見：依臺大醫院新竹分院病歷紀錄，104年3月11日 病人轉入當時意識清楚，血壓104/46 mmHg、體溫35.5℃ 、心跳70次/分、呼吸22次/分，生命徵象尚屬穩定，林醫 師將病人安置於普通病房照護，符合醫療常規。且病人雖 然未接受置放氣管內管治療，但林醫師仍給予非再吸入性 氧氣面罩使用，並依病情治療需要醫囑血液透析、監測血 氧飽和度、生命徵象與血糖值、抗生素治療、細菌培養、 抽血檢驗及備血等之處置，與加護病房內之照護無異，並 無醫療疏失。
⒋病患轉院時南門醫院有提供「病患轉床出院轉院交班單」 ，填具病歷摘要與注意事項供後續接手醫院即臺大醫院新 竹分院照護使用，其中描述「Hb:6.8/輸WB 2u」照護事項