臺灣高等法院花蓮分院民事判決 105年度保險上易字第1號
上 訴 人
即被上訴人 葉春鳳
訴訟代理人 李文平律師
訴訟代理人 張照堂律師
被上訴人
即上訴人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 賴盛星律師
複代理人 劉淑琴
複代理人 蔡育英
當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年12月
31日台灣花蓮地方法院103年度保險字第3號第一審判決提起上訴
，本院於105年12月6日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人葉春鳳後開第二項之訴部分，暨命負擔訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人中國人壽保險股份有限公司應再給付上訴人葉春鳳新臺幣伍萬柒仟壹佰陸拾陸元。
上訴人葉春鳳其餘上訴駁回。
中國人壽保險股份有限公司之上訴駁回。
第一、二審訴訟費用，由上訴人葉春鳳負擔十分之六，餘由上訴人中國人壽保險股份有限公司負擔。
事 實
甲、上訴人即被上訴人葉春鳳(下稱上訴人)部分：一、聲明：
㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。
㈡上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人新臺幣712,166元 及自民國103年10月16日起至清償日止，按週年利率百分之 10計算之利息。（依照保險法第34條及兩造契約約定計算利 息）
㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人中國人壽保險股份有限公司 負擔。
㈣上訴人願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述略以：
㈠兩造於民國93年7月28日簽訂迎向陽光終身壽險甲型（保單 號碼為00000000000），並附加住院健康保險附約乙型、新 康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療（下稱系爭契約） 伊於102年3月19日起至102年3月23日止，因情感性精神疾病 經醫師診斷有住院治療之必要，於佛教慈濟醫療財團法人花
蓮慈濟醫院（下稱慈濟醫院）進行住院檢查治療，共住院5 日。復於102年5月6日起至102年5月18日止，同樣因情感性 精神病經醫師診斷有住院治療之必要，於衛生署桃園療養院 （下稱桃園療養院）進行住院治療，共住院13日。伊後經醫 師診斷出躁鬱症且有住院之必要，於102年7月24日起至103 年6月30日止，在財團法人天主教聖保祿修女會醫院（下稱 聖保祿醫院）之日間照護中心接受治療，住院日數共204天 ，有診斷證明書為證。基此，伊住院日數合計222天，且已 符合上開二條款「住院」之定義。從而，伊可請求： ⒈依住院健康條款第7條
⑴住院保險金：
住院保險金日額新臺幣（下同）2,500元乘以住院日數222 天，被告應給付555,000元。
⑵出院在家療養保險金：
依本條項規定以住院保險金日額之50%即1,250元計算按日 給付金額，乘以180天，被告應給付225,000元。（102年 保單年度伊住院126天，103年保單年度伊住院96天，依本 條項規定每年度最高以90日計算，故共以180日計算）。 ⒉依新康泰住院條款第6條、第11條第2項，住院日額保險金： 投保單位10乘以每一單位每日給付金額100元，再乘以實際 住院日數222天，被上訴人應給付222,000元。 ⒊依上，伊依據上開二條款，得向被上訴人請求給付保險金共 計1,002,000元。惟被上訴人收受伊之保險金申請書後，竟 於103年4月8日以中壽理字第1030001501號函拒絕給付保險 金。
㈡關於伊住院至102年12月18日欠缺必要性部分，伊住院之必 要性業經醫院出具診斷證明書在案，此為專業之醫師診斷之 結果，已足證明具有住院「必要性」，蓋若無必要，醫師憑 其專業不可能同意伊住院。是本案已盡住院必要性之舉證責 任，被上訴人依據保險契約即應理賠。且根據契約條文，只 需符合契約約定即屬理賠之條件成就，無須獲得保險人，或 第二家醫院，或二位以上醫師之同意及診斷。如本案被上訴 人之作法，先行否定理賠之必要性，逼使被保險人僅能透過 漫長訴訟爭取權益，被上訴人再於訴訟中聲請另外一家醫院 鑑定，顯係增保險契約所無之條件，按契約解釋有利被保險 人原則，亦應認為只要經合格專業醫師判定有住院（治療） 必要性即已完成舉證，而無需提高理賠要件至2家以上醫院 認定必要性，否則，往後具有龐大財力之保險公司只要矇到 某一家醫院做出對被保險人不利之判定者即得不理賠的話， 根本違反保險契約條文及違背最大善意契約之精神。
㈢新光吳火獅紀念醫院104年11月13日所函附精神鑑定書，不 得作為證據。按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑 或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。新光吳 火獅紀念醫院104年11月13日所函附精神鑑定書之意見結論 「其日間病房應自102年12月18日即可改為門診治療。」等 判斷，乃係未親自診察而決定施行治療之方式，違反醫師法 第11條強制規定，不得作為證據。新光吳火獅紀念醫院104 年11月13日所函附精神鑑定書僅係就書面之紀錄資料為判斷 ，相比聖保祿修女會醫院係對伊本人親自診察所為判斷，前 者為第二手資料，後手為第一手資料，當兩者結論有所不同 時，自應以第一手親自診察之聖保祿修女會醫院之判斷為可 信。新光吳火獅紀念醫院104年11月13日所函附精神鑑定書 與聖保祿修女會醫院診斷證明書，雖均為專業醫師所為判斷 ，然沒有理由認為新光吳火獅紀念醫院104年11月13日所函 附精神鑑定書之結論會比聖保祿修女會醫院診斷證明書來的 正確，無從推翻聖保祿修女會醫院診斷證明書認定有住院必 要性之判斷。
㈣關於保險金計算部分：
⒈關於日間住院、日間留院是否為住院等相關爭議，近日經最 高法院104年台上字第2242號判決表示保險契約所指「住院 」，應包含「日間留院」，也不論被上訴人有無病房或病床 ，其他關於健保局針對全民健康保險之相關解釋，均不能援 引作為兩造商業性保險之解釋依據；最高法院105年台上字 第273號判決表示保險契約之「住院」，非以24小時為限， 契約亦無明文僅限「全日住院」，而精神衛生法之規定，包 括日間住院亦屬住院概念。另依據中華民國人壽保險商業同 業公會100年7月5日壽會博字第000000000號函，說明三：「 至精神衛生法於96年7月4日修正前後所採用之『日間住院』 與『日間留院』名詞差異部分，經洽各保險公司表示在理賠 處理上並無差別。」精神衛生法雖已經將原本「日間住院」 修正為「日間留院」，但意義相同。且被上訴人對於下列三 個問題之回覆意見，均已足證明被上訴人公司亦認同日間住 院符合保險契約「住院」之定義。
⒉另以日間住院時間按比例折算，乃系爭保險契約所無明文， 「日間住院」即為「住院」，並未限制非24小時不可，更無 約定應依比例折算，被上訴人抗辯折算三分之一，顯係增加 契約所未明文約定之限制，有違契約解釋文義。 ⒊將日間病房住院時間按比例折算之解釋方法，明顯違反有利 被保險人解釋原則。按解釋契約，固須探求當事人立約時之 真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人
真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解， （最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契 約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定 之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳 出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並 可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對 象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求 ，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保 險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之 契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能 ，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第13 3號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠 信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公 平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險 契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合 理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保 險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號 判決要旨參照）。日額住院保險從未要求係以住院滿24小時 為條件，此部分乃保險契約條款所未約定，故縱有解釋契約 之必要，也應依有利被保險人解釋為原則，否則違反保險法 第54條第2項之規定，有判決適用法令違誤之情。 ㈤日數之計算應以實際住院日數為據，被上訴人抗辯民法第12 0條第2項規定，係針對日期與期間之起算，與本案用以核算 實際住院日數無涉，依住院健康保險附約保單條款第七條乙 型規定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害， 或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時， 本公司給付下列各項保險金。一、『住院保險金』：本公司 按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日 數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三百六 十五日為限。二、『出院在家療養保險金』：本公司按保險 單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際 住院日數給付『出院在家療養保險金』，但每一保單年度總 計最高以九十日為限。」及新康泰綜合住院醫療保險附約保 單契約第六條規定：「被保險人於本附約有效期間內，因第 二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按其投保單位( 如附表一)依本附約約定給付保險金。」契約第十一條第2項 規定：「被保險人已獲社會保險或其他商業保險醫療給付時 ，本公司僅就其餘額部分按各項保險金限額給付，但被保險 人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請『住院日額保險 金』。契約明文應以「實際住院」日數計算理賠金，故於辦
理住院當日及辦理出院當日，因有實際住院之事實存在，皆 應計算在內。被上訴人抗辯民法第120條第2項之規定，並非 用於本案核算實際住院日數之情形，基礎事實不同，條文語 意亦不同。
㈥另上訴人受傷屬本件保險事故，一併請求16,890元。三、證據：
㈠原證1：保險契約影本乙份。
㈡原證1-1：住院健康保險附約保單條款影本乙份。 ㈢原證1-2：新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款影本乙份 。
㈣原證2：診斷證明書影本乙份。
㈤原證3：診斷證明書影本乙份。
㈥原證4：診斷證明書影本乙份。
㈦原證5：診斷證明書影本乙份。
㈧上證1：最高法院104年台上字第2242號民事判決影本乙份。 ㈨上證2：中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博 字第000000000號函乙份。
㈩上證3：最高法院105台上字第273號民事判決影本乙份。 乙、被上訴人即上訴人中國人壽保險股份有限公司(下稱被上訴 人)部分：
一、聲明：
㈠上訴駁回。
㈡原判決不利於被上訴人部分廢棄。
㈢前開廢棄部分，上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回 。
㈣訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述略以：
㈠按系爭住院健康保險附約保單條款第二條第10款約定及新康 泰綜合住院醫療保險附約保單條款第二條第10款約定「住院 ：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且 正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，故住院須 有其「必要性」，伊始負有給付保險金之義務。由新光吳火 獅紀念醫院104年11月13日函所附之精神鑑定書表示「三、 鑑定經過：……4.依102/07/2 4至103/06/30聖保祿修女會 醫院住院病歷紀錄所見，病患葉春鳳君102/12/05 " still some hypomanicsymptoms "仍有輕躁症狀；自102/12/18後 ，即多為"euthumic mood, stati onary"情緒平穩，狀況穩 定之紀錄。故自102/12/18後，並無明確『情感性精神病即 躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀。5.綜合上述所見，病患 葉春鳳君102/07/24至103/06/30聖保祿修女會醫院日間病房
住院期間，雖有憂鬱及輕躁之症狀，但自102/12/18後並無 確切『情感性精神病即躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀， 亦無日間病房住院因躁鬱症病症干擾而a.醫療順從性不佳， b.自我照顧能力不足，c.社會化能力不足，d.工作動機不夠 ，e.缺乏日常休閒興趣等情形。實不需以日間病房住院方式 長期住院治療，應可改為門診治療。四、鑑定結果：被保險 人葉春鳳君以診斷情感性精神病疾患住院，其住院病程中就 病歷紀錄所見，自102/12/18後並無確切躁鬱症發作，亦無 日間病房住院收治標準之醫療順從性不佳、自我照顧能力不 足等等情形，其長期入住日間病房必要性不足。其日間病房 應自102/12/18即可改為門診治療。」可知，上訴人雖自102 年7月24日至103年6月30日止於聖保祿修女會醫院日間病房 住院，惟自102年12月18日起可改為門診治療，故上訴人於 該日之後於日間病房住院，顯無住院必要性，則伊就上訴人 102年12月18日以後之住院，自無給付保險金之義務。依前 所述，被保險人之住院須有其「必要性」，伊始負有給付保 險金之義務，況被保險人縱經醫院收治住院，亦不表示其係 因疾病或傷害而有住院必要性，此有臺灣高等法院104年保 險上易字第12號判決認定，故被保險人縱經醫院收治住院， 亦不表示其係因疾病或傷害而有住院必要性，伊就此自不負 給付住院相關保險金之義務。再查上訴人102年4月12日首次 於衛生署桃園療養院門診時即表示「4/1從花蓮搬到桃園， 期待參加本院日間病房」，衛生署桃園療養院該日並未同意 上訴人日間留院，此有該院成人初診記錄可稽，嗣上訴人分 別於102年4月23日、29日、102年5月1日、2日到院接受門診 治療，上訴人102年5月3日因被其配偶家暴且其配偶至該院 堅持將上訴人帶走，經護理人員與醫師和社工討論並徵得上 訴人同意後，始讓上訴人住院，故上訴人縱患有「情感性精 神病」，其於衛生署桃園療養院以門診治療已足，且上訴人 於住院後自102年5月9日起亦屢次主動要求要參加日間病房 活動（102年5月9日、13日、14日、16日），但衛生署桃園 療養院皆未同意，另上訴人於102年5月18日出院後到院門診 時又屢次主動要求要參加日間病房活動（102年5月24日、 102年6月7日、14日、102年7月24日），但衛生署桃園療養 院仍未同意，此有該院診療記錄可稽，上訴人於衛生署桃園 療養院要求參加日間病房活動之次數達9次之多，且上訴人 102年7月24日至衛生署桃園療養院門診時再次主動要求參加 日間病房，衛生署桃園療養院仍未同意，但上訴人同日首次 至聖保祿修女會醫院就醫，即經該院同意入住日間病房並長 期日間留院至103年6月30日達204天，則聖保祿修女會醫院
是否為增加其日間留院人次，以申請健保費用給付，而同意 無日間留院必要之被上訴人於該院日間留院，即有可疑，又 如何能冀望該院於本件向該院函詢上訴人是否有住院必要性 時，依上訴人在院期間之症狀確實評估，則上訴人主張應以 第一手親自診察之聖保祿修女會醫院之判斷為可信云云，自 無理由而不足採。
㈡系爭保險契約所稱之「住院」，並不包含精神疾病之日間留 院，可分述如下，伊依約自不負給付住院相關保險金之責任 ：
⒈按系爭住院健康保險附約和新康泰綜合住院醫療保險附約第 二條關於「住院」之約定為「係指被保險人因疾病或傷害， 經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並 確實在醫院接受診療者。」，是被保險人需具備上開「經醫 師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「 確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱「 住院」之定義。前開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋 暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之 需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並 暫時以醫院為家，故僅於醫院短暫停留而未過夜，應不合於 上開文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知。再者，投保住院 醫療契約者，都係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用 遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約以補 足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，因此，系爭保險契 約就「入住醫院」一詞為上開之解釋或定義，乃合於一般事 理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，且未違反 當事人於訂約當時對住院認知之真意，排除日間留院治療為 住院之範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院 」之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能 之虞，則基於上開說明，系爭保險契約就「住院」之「入住 醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明 瞭，並未包括日間留院，則縱在保險法第54條第2項所定有 利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認 知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。另按系爭住院健 康保險附約第7條約定：「本公司按保險單所載『住院保險 金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』… …本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘 以被保險人實際住院日數給付『出院在家療養保險金』」且 健康保險附約第12條約定「……被保險人亦得依實際住院天 數，按附表二所列申請『住院日額醫療保險金』」，顯見系 爭保險契約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之
單位，而所謂一日，系爭保險契約未另行約定，依民法第 120條立法理由：「…所稱一日，指自午前零時起至午後12 時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之一日細分之， 自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所 稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時 間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時 定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月 、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一 日，實為不當也。」則系爭保險契約計算保險金基礎之一日 ，解釋上應依民法第120條上開立法理由以24小時計算。另 依另案台灣高等法院花蓮分院104年度保險上易字第1號判決 所示金管會於101年2月21日金管保理字第00000000000號函 稱：「各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日 數，係以『日』為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接 受診療者。至於住院期間請假外出或經醫師安排治療性外出 之時間，是否計入住院日數，則有依醫師專業判斷、醫院住 院請假之相關規則及其合理性、必要性等就個案作綜合考量 判斷之情形。」即說明日額型住院醫療保險金之「日」，係 以全日24小時為計算基礎；否則即無請假外出是否應計入住 院日數之問題。查本件上訴人於聖保祿醫院日間留院期間， 約上午9時到院，下午4時離院，並未於醫院留宿過夜，每日 留院含中午休息時間僅約7小時，未達24小時，與系爭保險 契約所定住院係以「日」作為給付條件不符，是日間留院自 非系爭保險契約之住院。
⒉全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不 得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意 ，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間 不得外宿。」亦明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請 假，經醫師評估同意，並記載於病歷，且晚間不得外宿，此 與系爭保險契約之「住院」指必須「入住醫院」相符，益徵 所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留 於醫院接受治療，下午即離院返家住宿之情形。本件上訴人 之「日間留院」治療，僅上午9點前至醫院報到，15時30分 至16時簽退，晚上在家過夜，根本沒有「入住」醫院，且被 上訴人於聖保祿醫院日間留院係至日間病房訓練及治療，被 上訴人在該院治療之時間扣除中午用餐及休息時間後，每日 實際上並未超過5個小時，更何況日間病房並無病床，僅設 有上課之桌椅，除固定之儲物櫃放置病患私人物品外，並無 特定固定之個人位置，亦無實際床位，每週一至週五僅上午 9時至下午4時許為留院時段，須於日間病房留院區內，雖於
該時段離開院區需請假，其他時段無需在院內，亦即上訴人 於日間留院期間，晚上係在家中住宿，並非住於醫院，日間 留院與法令上「住院」之定義不符。次按96年修正前精神衛 生法第25條規定「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院 、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」，修正後精神 衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其 病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門 診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精 神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，法條修正 前後採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，故一般 所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言， 故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則法律用語在修 正前後應無必要區別。又修正理由謂「原條文第25條分款規 定治療方式，列為第1項」，可見醫療單位對精神疾病之處 置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」及「夜間住 院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修 法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本質並非住院 ，否則即無修正之必要。另金融監督管理委員會（下稱金管 會）於103年1月22日修正「住院醫療費用保險單示範條款」 第2條，將日間留院納入可承保住院之範圍，此有前開條款 修正條文對照表可稽，查系爭保險契約係於93年7月28日簽 訂，前開保險單示範條款之修正，原不應適用外，參照前開 保險單示範條款第2條修正理由謂「鑑於實務上住院型態尚 有日間留院模式，爰第5項參酌全民健康保險法第51條及精 神衛生法第35條規定，依保險範圍是否包含日間住（留）院 ，修正『住院』定義，商品設計時並應配合於費率加以反映 」，足見前開保險單示範條款修正前，關於住院並不包括日 間留院，否則即毋庸為上開修正，亦無需要求保險業者於商 品設計時，應配合於費率加以反映，而金管會於上開保險單 示範條款修正同時，即於103年1月22日以金管保壽字第 00000000000號函示「…旨揭示範條款修正之實施日期、商 品送審原則及其他配套措施分別核定如下…(二)其他配套措 施…僅配合修正後示範條款而修訂住院定義（排除日間住院 者）且未變更其他保險給付者…得排除『人身保險商品審查 注意事項』第77點及184點規定之適用」，而人身保險商品 審查注意事項第77點規定「健康保險保單中其送審內容涉及 各項給付成本之計算者，應依第184點規定引用統計資料為 基礎評估費率，並就未來趨勢分析加以考量反應」，足見配 合前開保險單示範條款規定，排除日間留院且未變更其他保 險給付之保險商品，相較依修正前示範條款所制定之保險商
品並無不同，故無需依人身保險商品審查注意事項第77點規 定再為送審，反之，將日間留院納入者，因與先前保險商品 不同，應重新送審，是前開保險單示範條款之修正，適足以 證明依修正前示範條款所制定之系爭保險契約約定之住院， 應不包括精神疾病之日間留院。
⒊依中央健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函稱： 「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療… 。」，該局既認定日間住院屬門診，即不屬於住院，又衛生 署100年12月5日衛署統字第0000000000號函示：「『全民健 康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生 法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」（參 原審被證5），即清楚說明住院及出院部分不包含日間留院 ，另衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院「醫療服務量 表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院 人數」及「住院人次」之統計，該量表就精神科之日間留院 病床，均不列計住院人次及人日，有行政院衛生署102年3月 19日衛署醫字第0000000000號函可參，可見衛生署及健保局 均將「日間留院」定性為「門診」。由另案臺灣高等法院臺 中分院103年保險上易字第9號判決理由記載可知，台大醫院 就日間留院之相關問題曾分別於另案函覆法院稱：「日間留 院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與 一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同。」 、「日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫 護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病 友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增 進社會工作功能。」是以，日間留院處置並無積極之診斷、 治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解 ，以恢復社會工作能力；自與住院醫師隨時待命、主治醫師 定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置 ，顯不相同。又台大函文針對「日間留院制度與全日住院有 何區別？」、「本院之日間留院為開放式環境，並無門禁管 制。日間留院制度提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精 神疾病患者進行復健之治療。12:00~14:00之時段為作息治 療，目的為依據個別病人的需要，自行安排治療之內容，訓 練生活習慣、養成規律作息，已達成功能的恢復；並無所謂 『請假』或『外出』。」、「本院日間留院病人無須繳驗健 保卡。」等語，依台大醫院精神復健中心活動表及復健治療 活動時間表所示，其治療課程多為「樂活一身」、「認識藥 物」、「金頭腦」、「書法」、「舞蹈治療」、「歡唱團體 」、「秀自己」等團康活動，與一般住院所接受之處置內容
多具有一定侵入性、拘束性，顯然有別，且日間留院之病人 可自由決定雖亦屬於醫療給付之一種，惟其發生既繫於病人 之主觀決定，衡其性質即不具偶發性，至於全日住院者，其 發生繫於醫療團隊之專業判斷，衡情即具備偶發性。又上開 函文亦清楚說明日間留院與住院有「日間留院患者病情相對 穩定」、「日間留院為開放性病房」、「日間留院患者係參 加復健活動」、「日間留院不提供患者留宿過夜」、「住院 病患原則上不得離院外出，必須無危險性、有利於病情觀察 ，方得例外允許外出」等之差異，顯見日間留院與住院二者 本質上並不相同。又依健保之規定，同一病患在同一時間， 不可能在二個不同之醫療機構住院，蓋一般住院之病患，在 住院期間，其治療專屬該醫院負責，故辦理住院手續時，醫 院均暫時保管健保卡，俟辦理出院手續始發還。惟「日間留 院」之病人無須繳驗健保卡，是故該病患在日間留院期間自 可持健保卡至其他醫療院所掛號門診或辦理住院，例如日間 留院之病患在晚上回家後外出發生車禍，而持健保卡至其他 醫院辦理住院手續，若將日間留院視為「住院」，此時豈非 同一人同一時間可以在二家醫院住院，不合事理，是從醫療 本質而論，日間留院性質上並非住院。又由另案臺灣高等法 院臺中分院103年保險上易字第10號判決理由記載可知，台 中榮民總醫院於該案回函表示「…病患於101年12月26日起 於本院精神科就診，102年1月17日起於本院日間留院進行精 神復健治療迄今，診斷為情感性精神病…本院日間病房稱為 『日間留院』，此類病房有別於一般病床，依醫療機構設置 標準，病房、病室均有其規定，而日間病房是一種開放性的 精神疾病復健治療環境設施，非實體的病床，故於健保醫療 給付並無給付病房費…日間病房每日上午8時至9時之間到院 ，下午3至4時之間離院，每日出勤之記錄皆於電腦記錄中， 另病房有簽到簿可供備查」等語，則上訴人之「日間留院」 治療，僅需於上午8至9點前向醫院報到，下午3時30分至4時 即簽退離院，晚上在家過夜，甚至無實體病床，上訴人根本 沒有「入住」醫院，自難認係住院，而本件上訴人之情況與 上開判決之上訴人日間留院之情形相同，自難認係住院。 ⒋商法與一般法律之最大差異乃在於思考方式之不同，一般法 律（尤其公法）較側重於國家社會之公益及公安；反之，商 法則較側重於當事人雙方利益之平衡。商法本具有強烈之營 利性格，商法中之契約多為有償契約，因此如何維持當事人 利益之平衡，當為商法立法之重點所在。尤其保險法，除了 營利性之外，更具有強烈之技術性，因保險業之經營，純係 以數理計算為基礎，無論人身保險或財產保險均係依據保險
事故發生之「蓋然率」（probability），以測定其應收之 保險費額（premium）與其將來應付之保險金額（sum insur ed），並求此兩者得以保持平衡，迨一定事故之發生而負擔 賠償之責任。為維持當事人利益平行之原則，契約訂立之時 ，保險人對於危險應作準據之估計，以作為承保與否或保險 費數額之決定（參林群弼著，保險法論增訂二版第205至206 頁）。次按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方， 他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔 賠償財物之行為，保險法第1條第1項定有明文，故保險契約 為雙務契約及有償契約，要保人負有給付保險金之義務，保 險人則於保險事故發生時負有給付保險金之義務，依前所述 基於保險制度本身之對價平衡原則，要保人所繳保險費與保 險人承保危險事故範圍及發生機率二者間，具有對價平衡關 係，危險發生機率愈高，保險費隨之愈高，危險發生機率愈 低，保險費隨之愈低，惟若非承保之保險事故，風險未列入 評估，保險人無給付保險金之義務，則保險縱採「有疑義時 ，應作不利條款制訂人之解釋」之原則，仍應限於在不嚴重 影響對價衡平之情況下，方有適用，是若忽略對價平衡原則 而恣意為有利被保險人之解釋，將使未繳交相應保險費之被 保險人獲取不當得利，更使其他危險共同團體成員無端承擔 該資金缺口。查保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險 業參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業 本身並非醫療機構，無法自行統計事故發生率，衛生署乃醫 療業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均 統計於「全民健康保險醫療統計年報」中，保險業據此資料 以訂定保險費率，該署統計年報係將「日間留院」歸類於「 門診」中，「住院及出院」部分不含「日間留院」，此可由 保險業之主管機關「行政院金融監督管理委員會保險局」為 釐清事實，曾以100年12月1日保局（品）字第00000000000 號函向行政院衛生署詢問：「『全民健康保險醫療統計年報 』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留院』？」經衛 生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函回覆：「本署 『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日 間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」等語參照 ，況此保險費率精算基礎既非出於保險業之錯誤漏算，自無 應為有利於被保險人之解釋，而由保險業自行吸收風險問題 ，則保險業於訂定「住院」之保險費率時，將不包含「日間 留院」住院統計數據之風險包括在內而自始未向全體危險共 同團體收取日間留院相應之保費，保險人既未計入及收取日 間留院之風險保費，要保人未繳納此相應之保險費，基於保
險「對價平衡」之原則，自不應將日間留院解釋為系爭保險 契約之住院。
⒌保險法第1項規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方 交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事 故所致之損害，負擔賠償財物之行為（第1項）。根據前項 所訂之契約，稱為保險契約（第2項）。」可知保險係將保 險事故繫於客觀上不可預料之風險，而門診之發生，係由患 者自主決定，其風險之發生繫諸患者之主觀決定，在保險學 上並不具可保性。雖我國全民健康保險制度，承保門診給付 ，但此係基於政策目的，使得全民健保制度必須「全病皆保 」之緣故，自不能等同而論，而日間留院相當程度取決於精 神病患之主觀要素及配合程度，此等主觀風險顯非原始保險 契約所得估計審酌；若門診或日間留院有商業保險可資理賠 ，醫院因可請領健保給付，亦樂於配合，即易生醫療資源之 浪費及道德危險。加上精神疾病不若其他疾病有科學儀器輔 助，症狀變化不穩定，醫師主要係依訪談病患內容判斷之， 相信病患所述，較無客觀標準而趨於主觀認定，則若日間留 院得獲取之保險金利益，與傷害危險性較高、須全日住院之 重症病人相同，即顯有失衡，亦即病情相對穩定之病人每日 只需到院數小時，對其生活作息影響甚微，甚至可以自由決
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