臺灣臺南地方法院民事判決 105年度保險字第9號
原 告 洪瑞男
訴訟代理人 康福全
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
陳世偉
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年12月14日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣陸仟伍佰元由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，被告於訴之變更或 追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加 ，民事訴訟法第255條第1項第3款、第2項定有明文。本件原 告起訴時係請求被告應給付新臺幣（下同）60萬元，及自申 請理賠之日起至清償日止，按年利一分計息，嗣於民國105 年10月27日當庭變更為：「被告應給付原告60萬元，及自10 5年4月28日起至清償日止，按年息百分之1計算之利息。」 ，核屬減縮應受判決事項之聲明，且被告無異議而為本案言 詞辯論，揆諸上開規定，並無不合，應予准許。二、原告起訴主張：
㈠原告於87年2月25日以自身為被保險人，向被告投保新光新 長安終身壽險（保單號碼：AJMD161720，下稱系爭保險）， 保險期間20年，保險金額100萬元。原告於102年9月24日因 「心肌橋合併30%心血管狹窄」，經財團法人嘉義長庚紀念 醫院（下稱長庚醫院)施作「心導管支架置放手術」。依系 爭保險保單條款第8條第2項，心導管支架置放術非冠狀動脈 繞道手術，不在給付範圍內，然現今醫學進步，冠狀動脈繞 道手術已非唯一選擇，且被告於105年2月26日，對於訴外人 進行心導管置放術之相同情形，有予以理賠，顯示被告不再 堅持限於冠狀動脈繞道手術始同意給付，且未明示只限於長 安終身商品，原告要求一體適用，況依系爭保險保單條款第 1條第2項，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。 所謂保險契約所得行使之權利，以能行使權利而未行使為先 決條件，原告受限於系爭保險契約，無法行使權利，在105 年才發現被告就心導管置放術也有給付理賠金，故保險法第 65條規定之時效應從105年訴外人發生保險事故開始起算。
㈡系爭保險第8條及長安終身壽險第7條均約定，訴外人所罹患 之疾病須經由公、私立醫院或被告指定醫院確準，始符合系 爭雙方保險契約之約定。被告並未舉證，其於理賠給付訴外 人時，有查證訴外人罹患之疾病近似心肌梗塞或訴外人達到 心肌梗塞三要件：典型之胸痛症狀、最近心電圖的典型異常 變化、心肌酶之異常增高，訴外人僅係達到罹患冠狀動脈狹 窄或阻塞之情形。
㈢並聲明：
1.被告應給付原告60萬元，並自105年4月28日起至清償日止 ，按年息百分之1計算之利息。
2.訴訟費用由被告負擔。
3.請依職權宣告准予假執行。
三、被告抗辯：
㈠最高法院75年台上字第2028號判決意旨略以：「保險契約所 得行使之權利，經過兩年不行使而消滅。此項消滅時效之規 定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之。且保險 金給付請求權應自保險事故發生時，即開始起算其時效期間 ，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。 」。原告之請求權基礎，係保險金請求權，時效應自保險事 故發生時，即102年9月24日接受心導管置放手術當天起算， 原告遲至105年間提起本件訴訟，已逾保險法第65條規定之2 年消滅時效，不因原告知悉與否而有影響。
㈡縱鈞院認為原告請求權未罹於時效，依系爭保險保單條款之 約定，被告無給付保險金義務。依民事訴訟法第277條規定 及最高法院17年上字第917號判例意旨，原告主張有保險事 故發生而符合系爭保險保單之給付要件，應就符合系爭保險 保單要件負舉證之責。系爭保險保單條款第8條第2項顯然排 除「冠狀動脈繞道手術」以外之其他手術，而心導管置放手 術非冠狀動脈繞道手術，與系爭保險條款約定不符。原證4 僅係目前治療冠狀動脈阻塞有不同醫療選項之醫療簡報，與 本件無關。原證5業經塗改、掩飾，無法確認人別、保單號 碼、事故原因，亦無法確認是否違反個人資料保護法而取得 機密理賠資料，被告形式上否認其真正，應由原告負舉證之 責，非由被告代替原告查詢，若藉由訴訟程序代替原告查詢 ，恐有洩漏個人資料之問題。理賠紀錄查詢表是公司內部機 密資料，必須透過帳號密碼才能取得，原告應證明如何取得 該公司資料，否則即為違法舉證。
㈢原告主張依證物五有給付訴外人理賠金，然該件是適用舊長 安壽險，原告本件請求是新長安壽險，兩者案例事實、契約 適用完全不同。每件被保險人施作之手術、體況皆不同，適
用之保單亦不相同，基礎事實不同即無比照個案統一辦理， 原告應就擴張解釋系爭保險保單條款，須比照他案理賠之請 求權基礎再清楚說明。訴外人罹患「充血性心臟衰竭、心房 撲動、冠狀動脈心臟病」，接受「心導管冠狀動脈整形術」 ，住院長達16天，病況非僅為冠狀動脈疾病，已近似長安終 身壽險保單條款第7條第1項「心肌梗塞」之程度，被告係依 重大疾病中之心肌梗塞保險項目予以給付，而原告之病況為 「不穩定性狹心症、冠狀動脈疾病」，接受手術「心導管置 放」並住院四天，兩件被保險人之病況嚴重度、手術類型均 有不同，理賠項目亦有所差異，本件無適用保險法第54條第 2項規定或比照另案給付之必要。
㈣並聲明：
1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
3.如受不利之判決，被告願供擔保請准免為假執行。四、兩造不爭執事項
㈠原告於87年5月25日以自己為被保險人，向被告投保「新長 安終身壽險」，業經被告同意承保，兩造約定保險期間為20 年，保險金額為100萬元。
㈡系爭保險保單條款第8條第2項特定重大疾病之定義：「冠狀 動脈繞道手術：係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術， 須經心臟內科心導管檢查，患者患有持續性心肌缺氧造成心 絞痛，並證實冠狀動脈確有狹窄或阻塞情形須接受冠狀動脈 繞道手術者，其他手術不包含在內。」、第17條第2項約定 ：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司 應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或 受益人者，本公司得不負擔利息。」。
㈢原告於102年9月24日因「心肌橋合併30%心血管狹窄」，經 財團法人嘉義長庚紀念醫院施作「心導管支架置放手術」。 ㈣原告於105年4月13日向被告請求給付手術保險金，經被告以 不符系爭保險保單條款約定，而拒絕理賠。原告於105年4月 28日向被告申請理賠，經被告以「自得為請求之日102年9月 24日起已超過2年，請求權已消滅」為由，拒絕理賠。五、得心證之理由：
本件兩造爭執之事項在於㈠原告之保險金請求權是否已罹於 保險法第65條規定之二年消滅時效？㈡系爭保險契約約定之 保險事故是否發生，原告請求被告給付保險金是否有理由？ ㈠按假定之抗辯，乃假定的主張之以抗辯的形式而為之者，即 準備在某一抗辯被否定時，為達同一目的而預備的提出抗辯 之謂。在此情形，法院不受該陳述之內容的理論上之關係或
時間上之先後的拘束，得自由選擇判斷。蓋因判決係著眼於 能否解決紛爭，而為現在權利主張之有無理由加以判斷，對 於前提而在理由中所為判斷，不生既判力，因而在解決紛爭 的結果上，完全相同故也（見駱永家著「新民事訴訟法」第 一冊，第146、147頁）。經查，本件原告主張其因心肌橋合 併心血管狹窄，因而施作心導管支架置放手術，係屬兩造簽 立系爭保險契約第8條第2項之特定重大疾病，被告應依系爭 保險契約給付保險金等語，為被告否認，並以被保險人所施 作之手術與系爭保險契約約定條款不符，自不得請求被告給 付保險金，縱原告得以請求保險金，該保險金請求權亦逾2 年時效而消滅等語資為抗辯，被告上開抗辯核屬假定性抗辯 ，依前開說明，本院即可選擇判斷，就時效抗辯加以論斷， 合先敘明。
㈡按保險法第65條亦規定：「由保險契約所生之權利，自得為 請求之日起，經過二年不行使而消滅」；上開所謂「得為請 求之日」，乃指權利人得行使請求權之狀態，即請求權人行 使其請求權並無法律上之障礙而言；至請求權人因疾病、權 利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請 求權者，時效之進行，不因此而受影響（最高法院63年台上 字第1885號判例、91年度台上字第1258號判決、84年度台上 字第2542號判決意旨參照）。次按保險法第65條規定，保險 契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消 滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意 伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時 ，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主 觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號民 事裁判參照）。
㈢經查，本件原告主張依系爭保險契約第8條第2項特定重大疾 病之冠狀動脈疾病，而請求被告給付重大疾病保險金，則其 請求權得行使之時點，揆諸前說明，自應以原告得行使其請 求權之時即原告符合系爭保險契約第8條約定特定重大疾病 為其起算點。再者，原告得否對被告請求給付保險金，為原 告與被告雙方間之保險契約關係，基於契約相對性，債權契 約僅限於當事人間有其效力，與其他第三人各基於保險契約 請領保險給付無涉，亦不因原告是否知悉第三人以同一類型 之保險契約，以相類似之事由而得請領保險金，而影響原告 對被告依系爭保險契約重大疾病保險金請求權行使起算時點 。況要保人對於保險人基於保險契約之請求權有無，或給付 保險金範圍容有爭執，保險人未依契約內容給付或拒絕給付 ，權利人為保障自身權益，得經由民事訴訟程序請求保險人
為給付，則保險人就第三人間保險契約所為保險給付，自與 兩造間保險契約權利義務關係無任何關連性，原告主張系爭 保險契約重大疾病保險金請求權時效，應自原告知悉被告給 付第三人保險金時即105年間起算云云，依法無據，實無可 採。
㈣經查，本件原告主張其於102年9月25日因罹患心肌橋合併百 分之30心血管狹窄，而接受心導管置放術，應與第三人保險 契約一體適用，以有利於被保險人之解釋，認符合系爭保險 契約第8條特定重大疾病，被告應給付保險金60萬元云云， 惟縱認依原告所陳其所罹患之疾病及施行手術，係符合系爭 保險契約第8條特定重大疾病範圍乙節屬實（就此部分為被 告所否認），則原告於102年9月25日施行心導管置放術時， 即為原告重大疾病保險金請求權之起算日，原告於105年4月 28日始向被告申請給付保險金，經被告拒絕給付，於105年9 月9日始起訴請求被告給付系爭保險金，此有原告提出之理 賠退件通知書、民事起狀在卷可參（見本院補字卷第5、23 頁），足證原告重大疾病保險金請求權已罹於2年時效。又 時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項定有明 文，則被告主張時效抗辯並拒絕給付，洵屬有據。六、綜上所述，本件原告依系爭保險契約請求被告給付重大疾病 保險金，因請求權已罹於時效，其請求自無理由，不應准許 ，而其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之 證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不逐一論述 ，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第第78條。中 華 民 國 105 年 12 月 28 日
民事第二庭 法 官 田幸艷
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 105 年 12 月 28 日
書記官 周怡青
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