臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險字第51號
原 告 林柏枝
林宇珅
林采璇
上三人共同
訴訟代理人 盧永和律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 周佩筠
龍海明律師
吳甲元律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105年11月24日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣103萬2,000元，及自民國104年12月2日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔65%，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣34萬4,000元為被告供擔保後，得假執行；惟被告以新臺幣103萬2,000元為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序部分：
按「當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法 律關係而生之訴訟為限。」民事訴訟法第24條定有明文。查 ，本件兩造所簽立之保險契約，已約定若涉訟時，同意以要 保人住所所在地法院為第一審管轄法院(詳見新光新防癌終 身保險合約書及新長安終身壽險合約書第28條規定)，茲要 保人即原告林柏枝之住所地在本院轄區，故本件本院有管轄 權，合先敘明。
貳、實體部分：
一、原告方面：
㈠原告林柏枝以配偶即訴外人江秋容為被保險人，於民國87年 12月31日向被告新光人壽保險股份有限公司(下稱被告)投保 「新光新防癌終身保險」(保單號碼：GSB16479) (以下簡稱 防癌險)；又於91年12月31日投保「新光新長安終身壽險」( 保單號碼：ACHB671630) (以下簡稱壽險)。被保險人於102 年11月初經中國醫藥大學附設醫院(下稱中國附醫)及國泰綜 合醫院(下稱國泰醫院)診斷為胰臟癌確診，遂於102年11月
20日至臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)治療，前後 共施行如附表編號①～⑨共9次手術治療。嗣於102年12月30 日再轉至國泰醫院，進行附表編號⑩之手術治療。惟仍不幸 於103年5月17日去世。
㈡依防癌險契約第9條第3項及第17條約定，被告須給付之理賠 為手術保險金共10次，每次應依保額新臺幣(下同)50萬之12 %即6萬計算，合計理賠金60萬，惟被告僅給付6萬元，應再 給付54萬元。
㈢依壽險契約之綜合保障附約條款第10條及手術保險金表第 149款之規定，被告須給付之手術保險金為保額60萬之20%， 每次為12萬元，共計10次，合計120萬元。扣除被告已給付 之16萬8,000元，需再理賠103萬2,000元。 ㈣綜上，被告尚須給付原告保險金157萬2,000元(計算式：540 ,000＋1,032,000＝1,572,000)。茲原告林柏枝為被保險人 之配偶；原告林宇珅、林采璇分別為被保險人之子、女。爰 依保險契約之法律關係，請求被告給付保險金及遲延利息。 ㈤對被告答辯之陳述：
⒈被保險人係經確認為胰臟癌後始至臺大醫院手術，且為了 釐清與被告公司之理賠問題，臺大醫院先執行癌症穿刺手 術，取得癌細胞切片，證實為癌症，其後之相關手術及治 療當然均為與癌症為直接原因之手術。況且，保險契約對 於手術之種類及療法並未作限定，被告片面限縮解釋，將 被保險人所施作之手術視為姑息性手術而拒絕理賠，自無 理由。
⒉保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用 之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則 ，保險法第54條第2項定有明文。因此，對被保險人所施 行之十次治療癌症手術，確實與癌症惡性新生物均有直接 關聯，縱有文字上解釋之疑異，也應以「有疑唯利於被保 險人之解釋」為原則來認定。
㈤聲明：
⒈被告應給付原告157萬2,000元整，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告方面：
㈠依舉證責任分配之原則，原告應先行舉證被保險人於臺大醫 院及國泰醫院接受之10次醫療行為符合系爭保單手術保險金 之給付要件，被告方須給付手術醫療保險金。
㈡依防癌險條款第17條約定：「被保險人在本契約有效期間內 ，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症
，並以治療癌為直接目的而手術治療者，本公司每次手術依 下表給付癌症手術治療保險金。」查，被保險人江秋容君於 臺大醫院102年11月21日進行內視鏡超音波導引下胰臟細針 穿刺手術，於102年11月22日經醫師依病理組織學診斷確定 為癌，故依防癌保險契約之約定，被告於102年11月22日起 始負癌症住院、手術、出院後療養及身故保險金給付責任。 又細針穿刺手術的目的主要在「l.確定診斷。2.治療計劃參 考。3.手術方法的選擇。4.預後的判斷。」並無非屬保險契 約條款所約定之「治療」，不符保單手術保險金給付要件。 ㈢次按壽險綜合保障附約條款第10條約定：「被保險人在本附 約有效期間內，遭遇第4條約定的意外傷害事故或疾病，經 醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金 額之百分率定額給付手術保險金。」茲被保險人於附表所施 行手術，並非屬於「惡性新生物手術」，自不得依「新光手 術保險表」第149款之規定，以保額20%之比例理賠。 ㈣聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。
三、本院依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，由兩造整理 併協議簡化爭點如下：
㈠不爭執事項：
⒈原告林柏枝以配偶江秋容為被保險人，於87年12月31日向 被告投保防癌險，保額50萬元；又於91年12月31日投保壽 險，保額100萬元，併附加綜合保障附約，保額60萬元。 ⒉防癌險保單條款17條約定：「被保險人在本契約有效期間 內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患 癌症，並以治療癌為直接目的而手術治療者，本公司每次 手術依下表給付癌症手術治療保險金」，其中個人保險單 為保險金額12%。
⒊壽險綜合保障附約條款第10條約定：「被保險人在本附約 有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或疾病，經 醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險 金額之百分率定額給付手術保險金。」另依「新光手術保 險金表」第64-1款，腹腔鏡手術之給付率為3%；第149款 ，所有部位之惡性新生物手術之給付率為20%；第63款， 肝臟、膽臟、膽石、胰臟手術，給付率為10%。此外「新 光手術保險金表」又記載：前開第1款至第147款之手術如 與惡性新生物有關連者則適用第149款之規定。 ⒋被保險人江秋容經確診罹患胰藏癌，並曾於附表所示之時 間，在附表所示之醫療院所，進行如附表所示之手術。
⒌被保險人江秋容於103年5月17日死亡，原告為江秋容之繼 承人，有請求被告給付理賠金之權利。
⒍被告認定附表所示10次手術，均非屬於防癌險保單條款所 約定之以治療癌為直接目的而進行之手術，因而未予理賠 。
⒎被告認定附表編號②、③、④、⑤、⑦、⑨等6次手術， 屬於壽險綜合保障附約條款第10條所約定之手術，並依「 新光手術保險金表」第64-1款，認定為腹腔鏡手術，而按 給付率3%計算保險金。
⒏被告認定附表編號⑩之手術，屬於壽險綜合保障附約條款 第10條所約定之手術，並依「新光手術保險金表」第63款 ，認定為「肝臟、膽臟、膽石、胰臟手術」，而按給付率 10%計算保險金。
㈡主要爭點：
⒈被保險人江秋容於附表所進行之手術，是否屬於防癌險保 單條款第17條所約定「以治療癌為直接目的」所進行之手 術？原告請求每次手術按保額12%理賠，有無理由？ ⒉被保險人江秋容於附表所進行之手術，是否屬於壽險綜合 保障附約條款第10條所約定之手術？究應按「新光手術保 險金表」第63、64-1款之給付率計算保險金？或應按該表 第149款之惡性新生物手術給付率計算保險金？四、法院之判斷：
㈠關於防癌險部分：
⒈依系爭防癌險保單條款第17條約定：「被保險人在本契約 有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷 確定罹患癌症，並以治療癌為直接目的而手術治療者，本 公司每次手術依下表給付癌症手術治療保險金」。故被告 公司依防癌險之約定，有給付保險金之義務者，當以被保 險人所進行之手術，是否符合「以治療癌為直接目的」為 斷。
⒉茲經本院委由國立臺灣大學醫學院法醫學科暨研究所(下 稱臺大法醫研究所)鑑定結果認為：「被保險人江秋容所 進行的十項手術中，除了第一項是為了利用細針抽取胰臟 的惡性細胞來確立癌症的診斷之外，其他九項手術主要都 是為了治療癌症以及其併發症(如：膽汁鬱積、腸胃道阻 塞等)。由於被保險人的胰臟癌侵犯了上腸系膜靜脈以後 ，會造成無法完全以外科手術切除的情況，所以手術目的 就是為了緩解腫瘤所造成的傷害，因此第2、3、4、7項手 術均是為了保持膽道暢通與解除膽汁鬱積所造成的黃疸症 狀或是膽道感染。至於第5、9項手術，則是為了減少因腫
瘤壓迫十二指腸，所造成的腸胃道阻塞。至於第10項手術 ，則是以傳統開腹手術利用腸胃道接合，引流腸胃道與膽 道的手術，雖然以上手術都沒有直接切除腫瘤本身，但是 仍然是以治療癌症及其所引發之併發症為目的。所以，雖 然第6、8項手術僅僅為拔除膽道引流管，但是基於配合所 有療程需要，仍然與治療癌症相關。其他2、3、4、5、7 、9、10項手術也都是以治療癌症為目的手術。」此有國 立臺灣大學醫學院105年11月3日醫秘字第1652號函一份在 卷可參(本院卷第196頁)。
⒊綜上可知，附表編號②、③、④、⑤、⑦、⑨、⑩等7次 手術，均可認定係以治療癌症為直接目之手術。至於附表 編號①之手術，僅係利用細針抽取胰臟的惡性細胞來確立 癌症的診斷；編號⑥、⑧之手術，雖亦與治療癌症有關， 惟僅係配合所有療程需要，而拔除膽道之引流管，自均難 認定係以治療癌為直接目的之手術。
⒋又依防癌險保單條款第17條約定，個人保險單部分，每次 手術按保險金額12%給付癌症手術治療保險金。茲本件防 癌險之保險金額為50萬元，故上開7次以治療癌為直接目 的之手術，被告合計應給付之保險金為42萬元【計算式： 500,000×12%×7＝420,000】。 ⒌另查，被告就此部分曾給付原告慰問金6萬，此亦為兩造 所不爭執(見本院卷第121頁背面)，經扣除後，原告可再 請求被告給付36萬元。
㈡關於壽險部分：
⒈依系爭壽險綜合保障附約條款第10條約定：「被保險人在 本附約有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或疾 病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附 約保險金額之百分率定額給付手術保險金。」另依「新光 手術保險金表」第64-1款，腹腔鏡手術之給付率為3%；第 149款，所有部位之惡性新生物手術之給付率為20%；第63 款，肝臟、膽臟、膽石、胰臟手術，給付率為10%。此外 「新光手術保險金表」又記載：前開第1款至第147款之手 術如與惡性新生物有關連者則適用第149款之規定。則本 件被保險人所施行之手術，若符合上開規定，將可依不同 之給付率請求給付保險金。
⒉茲經本院委由臺大法醫研究所鑑定結果認為：「由於第2 、3、4、5、7、9項手術是腸胃道內視鏡手術或是經皮穿 刺引流手術，並非傳統開腹手術，所以可以認定是腹腔鏡 手術。第10項雖可視為肝膽胰臟手術，但是也可以視為『 惡性新生物有關連的手術』。」此有國立臺灣大學醫學院
105年11月3日醫秘字第1652號函一份在卷可參(本院卷第 196頁)。
⒊再參照前開第㈠項之說明，可知：
⑴附表編號①、⑥、⑧之手術，既不屬於腹腔鏡手術、亦 不屬於惡性新生物手術、或肝臟、膽臟、膽石、胰臟之 手術。自不得按壽險契約之條款請求給付保險金。 ⑵附表編號②、③、④、⑤、⑦、⑨等6次手術，均屬於 腹腔鏡手術；另編號⑩之手術，則屬於肝、膽、胰臟手 術。且上開7次手術，亦均係以治療癌症為直接目的。 則既係以治療癌症為直接目之手術，當然與惡性新生物 有關連。依「新光手術保險金表」之規定，自應直接依 「新光手術保險金表」第149款，按惡性新生物手術之 給付率20%計算保險金。茲壽險附加綜合保障附約之保 額為60萬元，則被告應給付之保險金應為84萬元【計算 式：600,000×20%×7＝840,000】。 ⒋另被告業已給付此部分之保險金16萬8,000元，此為兩造 所不爭執，則被告尚應給付67萬2,000元【計算式：840,0 00－168,000＝672,000】。
㈢綜上，原告依據防癌險保單可再請求被告給付保險金36萬元 ；依據壽險附加綜合險保單可再請求被告給付保險金67萬2, 000元，合計103萬2,000元【計算式：360,000＋672,000＝ 1,032,000】。
㈣末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責 任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權 人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他 相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第229條第1項、 第2項定有明文。本件原告以起訴狀之送達為請求保險金之 催告，故原告主張自起訴狀送達於被告之翌日即104年12月 2日起算遲延利息，應屬正當。又保險法第34條規定：保險 人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給 付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付 之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為 給付者，應給付遲延利息年利一分。從而原告主張依週年利 率10%計算遲延利息，於法核無不合。
㈤綜上，原告依保險契約及附約之關係，請求被告給付103萬 2,000元及自104年12月2日起至清償日止，按年息10%計算之 利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，為無理由， 應予駁回。
五、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行及免為假執行，就原告
勝訴部分，核無不合，爰均酌定相當之擔保金准許之；至於 原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、結論：原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法 第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。中 華 民 國 105 年 12 月 15 日
民事第三庭 法 官 高英賓
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 105 年 12 月 15 日
書記官 吳克雯
附表：
┌─┬─────┬────┬─────┬─────────────────┐
│編│ 日 期 │醫療院所│ 手術內容 │ 被告公司之認定及理賠金額 │
│號│ │ │ ├───────┬─────────┤
│ │ │ │ │ 防癌險部分 │ 壽險部分 │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│①│102.11.21 │台大醫院│內視鏡超音│非以直接治療癌│非綜合保障附約條款│
│ │ │ │波導引下胰│為目的或與惡性│「新光手術保險金表│
│ │ │ │臟細針穿刺│新生物有其直接│」所列手術 │
│ │ │ │手術 │關係，不符保單│ │
│ │ │ │ │手術保險金給付│ │
│ │ │ │ │要件 │ │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│②│102.11.22 │台大醫院│內視鏡逆行│ │屬表列64-1款腹腔鏡│
│ │ │ │膽道引流手│ 同上 │手術。依規定按保額│
│ │ │ │術 │ │給付3%。 │
│ │ │ │ │ │600000×3%＝18000 │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│③│102.11.25 │台大醫院│經皮穿肝膽│ │ │
│ │ │ │道引流手術│ 同上 │ 同上 │
│ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│④│102.11.28 │台大醫院│經皮穿肝膽│ │ │
│ │ │ │道內部支架│ 同上 │ 同上 │
│ │ │ │放置手術 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│⑤│102.11.29 │台大醫院│十二指腸支│ │ │
│ │ │ │架置放手術│ 同上 │ 同上 │
│ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│⑥│102.12.02 │台大醫院│移除經皮穿│ │非綜合保障附約條款│
│ │ │ │肝膽道引流│ 同上 │「新光手術保險金表│
│ │ │ │手術 │ │」所列手術 │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│⑦│102.12.06 │台大醫院│經皮穿肝膽│ │屬表列64-1款腹腔鏡│
│ │ │ │囊引流手術│ 同上 │手術。依規定按保額│
│ │ │ │ │ │給付3%。 │
│ │ │ │ │ │600000×3%＝18000 │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│⑧│102.12.16 │台大醫院│移除經皮穿│ │非綜合保障附約條款│
│ │ │ │肝膽囊引流│ 同上 │「新光手術保險金表│
│ │ │ │手術 │ │」所列手術 │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│⑨│102.12.20 │台大醫院│十二指腸支│ │屬表列64-1款腹腔鏡│
│ │ │ │架置放手術│ 同上 │手術。依規定按保額│
│ │ │ │ │ │給付3%。 │
│ │ │ │ │ │600000×3%＝18000 │
├─┼─────┼────┼─────┼───────┼─────────┤
│⑩│102.12.30 │國泰醫院│胃小腸繞道│ 同上 │屬表列63款肝臟、膽│
│ │ │ │手術、膽管│ │臟、膽石、胰臟手術│
│ │ │ │小腸繞道手│ │。依規定按保額給付│
│ │ │ │術、膽囊切│ │10%。 │
│ │ │ │除手術、膿│ │600000×10% ＝6000│
│ │ │ │瘍引流手術│ │0 │
├─┼─────┴────┴─────┼───────┼─────────┤
│ │ │僅給付慰問金 │ │
│ │ 合 計 │ 60,000元 │ 168,000元 │
└─┴────────────────┴───────┴─────────┘
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