臺灣高雄地方法院民事判決 104年度保險字第14號
原 告 余丁愛玉
訴訟代理人 余岳池
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 馮俊堯
蘇維國
陳膺旭
楊家易
上列當事人間給付保險金事件，本院民國於105年10月12日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍拾伍萬伍仟元，及自民國一百零四年五月八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之八十六，餘由原告負擔。本判決第一項於原告以新臺幣壹拾捌萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣伍拾伍萬伍仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：
按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。查本件「中國人壽住院健康保險附約」 第19條約定：因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法 院為第一審管轄法院要保人的住所在中華民國境外時，以本 公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除 消費者保護法第47條及民事訴訟法第436 條之9 小額訴訟管 轄法院之適用；又本件「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險 附約」第26條約定：因本附約涉訟者，同意以要保人住所所 在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國 境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 。但不得排除消費者保護法第47條及民事訴訟法第436 條之 9 小額訴訟管轄法院之適用。而本件要保人即原告之住所位 於高雄市仁武區，係屬本院轄區，是本院就本件訴訟自有管 轄權，合先敘明。
貳、實體方面
一、原告主張：伊於民國100年5月16日以自己為被保險人向被告 投保保單號碼：00000000號之新長樂人生變額壽險（下稱系
爭保險契約），保險金額新臺幣（下同）1,000,000 元，保 險期間自100年5月16日起至150年5月16日止，並附加「住院 健康保險附約-甲型及乙型」（下稱甲型附約、乙型附約） 、「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱新康泰附約）， 詎料伊投保後1年多即罹患「雙向情感性精神病」，並於101 年11月22日至102年9月17日赴燕巢靜和醫療社團法人燕巢靜 和醫院（下稱燕巢靜和醫院）精神科住院，合計300 日，期 間請假37日，實際住院263 日，依系爭保險契約，被告應給 付原告每日住院保險金6,000元，合計應給付保險金 1,578,000元（計算式：6,000元×263＝1,578,000元），然 被告僅給付929,522元（其中103年3月18日給付551,740元、 103年5月13日給付377,782元，共給付929,522 元），尚欠 648,478元，爰依系爭保險契約請求，給付給付所欠保險金 等語，並聲明：（一）原告應給付被告648,478元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息 。（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告上開住院要有必要性，被告始須理賠保險金 ，然觀諸原告上開住院期間之住院護理紀錄多記載：原告情 緒平穩，情緒尚可自控，外觀尚可自理，可與其他病友打麻 將或參與團體活動，無不當行為，可配合服藥，且住院治療 處置僅為言語鼓勵與口服藥物，並未進行積極及顯著性之治 療，並有多次請假外出、請假外宿記錄，合計請假日數達37 日，顯見原告病況已趨穩定，並無須接受住院急診醫療照護 之情形，可用其他非住院方式進行復健治療，應無住院長達 300日必要性。復依財團法人金融消費評議中心103年評字 665號評議書，可認原告於102年1月10日至102年5月8日及 102年6月27日至102年9月17日之住院，並無必要，被告自無 庸理賠，至於原告自101年11月22日起至102年1月9日止、 自102年5月9日起至同年6月26日住院期間，接受實際治療而 符合住院必要性之日數僅90日，然被告已給付160日之住院 保險金。縱認原告住院263日皆有住院必要性（假設語氣， 非自認），依系爭保險契約，每一保單年度住院前90日以每 日保險金以6,000元計算，第91日以後每日保險金以5,000元 計算，因被告已給付原告160日之住院保險金，剩餘103日之 住院日數，每日保險金應以5,000元計算共515,000元（計算 式：5,000元×103日＝515,000元）等語置辯。並聲明： （一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）如受不利之 判決，願供擔保，請求宣告免予假執行。
三、兩造不爭執事項（見卷二第20至21頁）：（一）原告於100年5月16日以自己為被保險人，向被告投保保單
號碼為00000000之保險契約，並附加投保甲型附約住院保 險日額1,000元、乙型附約住院保險日額2,000元及新康泰 附約20單位。又兩造簽訂之「中國人壽住院健康保險附約 」第7 條約定，甲型附約及乙型附約均按「住院保險日額 」乘以被保險人實際住院日數給付「住院保險金」；乙型 附約另得按「住院保險金日額」之百分之五十乘以被保險 人實際住院日數給付「出院在家全療養保險金」，但每一 保單年度可請領之「出院在家全療養保險金」日數最高上 限90日。另依新康泰附約第12條約定，被保險人得依實際 住院天數按投保單位（每單位100元）數申請住院日額保 險金。
（二）原告因罹患雙相情感性精神病，自101年11月22日起至102 年9月17日止至燕巢靜和醫院住院治療，實際住院日數263 日，被告已給付原告住院160日之保險金890,000元，加計 遲延利息及代扣稅額後，被告實際理賠929,522元。四、兩造同意整理並協議簡化爭點如下（見卷二第21頁）：（一）原告自101年11月22日起至102年9月17日止在燕巢靜和醫 院住院治療期間，是否符合系爭保險契約約定給付保險金 之要件？
（二）原告得否依系爭保險契約約定請求被告給付保險金？金額 若干？
五、本院得心證理由
（一）原告自101年11月22日起至102年9 月17日止在燕巢靜和醫 院住院治療期間，是否符合系爭保險契約約定給付保險金 之要件？
1.原告主張：其上開住院263日均經過主治醫師診斷、決定 而具「住院必要性」等語（見卷第137頁），惟被告固不 否認原告自101年11月22日起至102年1月9日止、自102年 5月9日起至同年6月26日止實際住院90日具有必要性，然 否認超過上開期間之住院有其必要性云云。
2.經查，原告因罹患雙相情感性精神病，自101年11月22日 起至102年9月17日止，在燕巢靜和醫院住院治療，實際住 院日數263日乙情，有燕巢靜和醫院住院紀錄、精神科之 全部病歷、醫療紀錄、護理紀錄可佐（見卷一第102至 129頁），此部分事實，應堪認定。
3.次查，系爭保險契約主約及附約所稱「住院」均係指「保 險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者。」，此觀諸主約及附 約之保單條款第2條第10項約定即明（卷一第53、57頁） ，可見原告住院須符合「經醫師診斷必須入住醫院」、「
正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件， 始得請領保險金。又保險制度最大功能在於將個人於生活 中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等 所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆 以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種 危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一 共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於 整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角 度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付 過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益， 有違保險制度之本旨，因此就是否符合上開「經醫師診斷 必須入住醫院」要件，不應以被保險人住院治療期間之診 治醫師之診斷為基準，而應以具有相同專業醫師於相同情 形通常會診斷具有住院之必要性為基準，始符合保險為最 大善意及誠信契約之意旨。查本院就原告上開住院有無必 要乙節，委請新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下 稱新光醫院）鑑定，其鑑定意見：依101 年11月22日之護 理紀錄，原告入院當時確實有住院治療之必要；依102年1 月7日至同年2月19日住院護理紀錄所見，原告病情已明顯 改善，惟若住急性病房，仍可能需要2至3星期之合理期間 繼續住院觀察，若是住慢性病房，觀察期可能長至2至3個 月；依102年3月2日至同年5月26日住院護理紀錄，顯見原 告病情有所起伏，此段期間之住院治療應屬合理；依102 年6月26日至同年7月21日住院護理紀錄，顯見原告病情明 顯改善，但依住急性病房或慢性病房，仍可有2至3星期或 2至3個月之觀察期；因此，若被告係住急性病房，102年1 月20日至2月27日、102年7月15日至7月30日、102年8月20 日至9月17日應屬不必要之住院，但若係住慢性病房，此 段時期可視為復健期或出院準備期，並非不必要之住院等 語，有新光醫院於105年6月15日105新醫醫字第1135號函 檢附精神鑑定報告書1份在卷可稽（見卷一第191至192背 面），亦言之，新光醫院精神科醫師認原告自102年1月20 日至2月27日、102年7月15日至7月30日、102年8月20日至 9月17日期間，若是住慢性病房應具有住院之必要，若住 急性病房則無住院之必要，其餘住院日數均具住院必要性 。
4.而查原告自102年1月20日至2月27日、同年7月15日至7月 30日、同年8月20日至9月17日在燕巢靜和醫院住院期間， 均係住慢性病房，有燕巢靜和醫院105年7月15日燕靜醫宏 字第10500520號函可佐（卷一第200頁），參照上開新光
醫院精神科鑑定意見，堪認原告前揭住院治療263日，均 符合相同專業醫師於相同情形通常會診斷應住院治療，而 具有住院之必要性，原告前揭主張為可採，被告前揭所辯 ，委無足取。
5.由上說明，原告自101年11月22日起至102年9月17日止在 燕巢靜和醫院實際住院治療263日，均符合系爭保險契約 所定義之「住院」，應已明確。
（二）原告得否依系爭保險契約約定請求被告給付保險金？金額 若干？
1.原告主張其上開住院263日，依系爭保險契約，被告應給 付原告每日住院保險金6,000元，合計應給付保險金1, 578,000元（計算式：6,000元×263＝1,578,000元）， 然被告僅給付929,522元（其中103年3月18日給付551, 740元、103年5月13日給付377,782元，共給付929,522元 ），尚欠648,478元乙情，被告則以：依系爭保險契約， 每一保單年度住院前90日以每日保險金以6,000元計算， 第91日以後每日保險金以5,000元計算，因被告已給付原 告160日之住院保險金，剩餘103日之住院日數，每日保險 金應以5,000元計算共515,000元（計算式：5,000元×103 日＝515,000元）等語置辯。
2.經查，原告向被告投保之系爭保險契約有附加投保「中國 人壽住院健康保險附約」甲型住院保險日額1,000元、乙 型住院保險日額2,000元及新康泰附約20單位，上開「中 國人壽住院健康保險附約」第7條約定，甲型附約及乙型 附約均按「住院保險日額」乘以被保險人實際住院日數給 付「住院保險金」；乙型附約另得按「住院保險金日額」 之百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付「出院在家 全療養保險金」，但每一保單年度可請領之「出院在家全 療養保險金」日數最高上限90日。另依新康泰附約第12條 約定，被保險人得依實際住院天數按投保單位（每單位 100元）數申請住院日額保險金，為兩造所不爭執，已如 前述，準此，原告每一年度實際住院日數在90日以內，得 依「中國人壽住院健康保險附約」第7條及新康泰附約第 12條約定，請領每日「住院保險金」5,000元【計算式： 甲型住院保險金1,000元＋乙型住院保險金2,000元＋新康 泰住院日額保險金2,000元＝6,000元】及「出院在家療養 保險金」1,000元【計算式：乙型附約住2,000×50%＝ 1,000元】，合計每日得請領保險金6,000元；若每一保險 年度，實際住院日數超過90日部分，即不得請領「出院在 家療養保險金」，僅得請領「住院保險金」5,000元【計
算式：甲型住院保險金1,000元＋乙型住院保險金2,000元 ＋新康泰住院日額保險金2,000元＝5,000元】，應堪認定 。
2.又查，原告於101年度有住院必要性之實際住院天數為101 年11月22日至101年12月31日，共計40日，該年度實際住 院日數於90日以內，原告每日可請求6,000元，則101年度 原告可向被告請求給付共240,000元保險金【計算式： 6,000元×40日＝240,000元】；原告於102年度有住院必 要性之實際住院天數為223日【計算式：263- 40＝223日 】，其中前90日原告每日可請求6,000元，逾90日部分共 133日，每日可請求5,000元，故102年度原告可向被告請 求共1,205,000元【計算式：6,000元×90日＋5,000元× 133日＝1,205,000元】；因此，原告有住院必要性之實際 住院日數263日，共可請求保險金1,445,000元【計算式： （101年度）240,000元＋（102年度）1,205,000元＝1,44 5,000元】，惟被告先前已給付原告住院160日保險金 890,000元（含遲延利息及代扣稅額後，實際上被告給付 929,522元），為雙方所不爭執（見卷二第21頁），則扣 除被告已給付之保險金890,000元部分，原告得向被告請 求之保險金應為555,000元【計算式：1,445,000元－ 890,000元＝555,000元】。
六、綜上所述，本件原告依系爭契約請求被告給付保險金555,00 0 元，及起訴狀繕本送達翌日即104 年5 月8 日起至清償日 止，按週年利率5%計算之法定遲延利息範圍內，為有理由， 應予准許，逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。七、兩造陳明願供擔保，各聲請宣告准予及免為假執行，就原告 勝訴之部分，經核於法並無不合，爰酌定相當擔保金額併准 許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應併 予駁回之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 105 年 11 月 4 日
民事第四庭 法 官 洪培睿
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 105 年 11 月 4 日
書記官 洪季杏
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