給付保險金
臺灣高等法院 臺南分院(民事),保險上易字,104年度,9號
TNHV,104,保險上易,9,20161101,1

臺灣高等法院臺南分院民事判決　　　104年度保險上易字第9號
上　訴　人
即　原　告　陳英林　
訴訟代理人　林琦勝律師
複　代理人　黃曉薇律師
上　訴　人
即　被　告　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　王銘陽　
訴訟代理人　鄭裕萱　
　　　　　　蘇維國　
　　　　　　馮俊堯　
　　　　　　簡光輝　
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年8月28
日台灣嘉義地方法院第一審判決（103年度保險字第3號），各自
提起上訴，本院於105年10月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人陳英林後開第二項之訴，暨該訴訟費用之裁判部分均廢棄。
上訴人中國人壽保險股份有限公司應再給付上訴人陳英林新台幣陸拾捌萬壹仟元，及自民國103年5月3日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
上訴人陳英林其餘上訴暨上訴人中國人壽保險股份有限公司之上訴均駁回。
廢棄部分第一、二審訴訟費用，由上訴人中國人壽保險股份有限公司負擔；駁回部分第二審訴訟費用由上訴人陳英林、中國人壽保險股份有限公司各自負擔。
事實及理由
一、上訴人陳英林主張：伊於民國（下同）91年9月4日以自身為 要保人暨被保險人，向保誠人壽保險股份有限公司（下稱保 誠公司）投保新康健終身防癌保險契約（保單號碼第000000 00號）並附加「新住院日額型定期保險附約」、「新住院醫 療定額型定期保險附約」（下稱系爭保險契約），其中「新 住院日額型定期保險附約」之住院保險金日額為新台幣（下 同）2000元，「新住院醫療定額型定期保險附約」之住院保 險金日額為1000元。嗣上訴人中國人壽保險股份有限公司（ 下稱中壽公司）受讓保誠公司之主要資產及營業，上開保險 契約為中壽公司所承受。伊於原審判決書附表（下稱附表） 所示時間至附表所示之各醫療院所住院治療，共計住院356 天，其中附表編號16、20並接受手術，中壽公司依系爭保險 契約約定應給付伊住院保險金（3000356＝）106萬8000元



，及手術費用保險金1萬9600元，二者合計108萬7600元。爰 依系爭保險契約新住院日額型定期保險附約第9條第2項前段 、第10條、第11條，新住院醫療定額型定期保險附約第9條 第2項前段、第10條、第11條、第12條之約定，訴請中壽公 司如數給付，及自起訴狀繕本送達翌日（103年5月3日）起 至清償日止，按年息百分之10計算之利息。原審判命中壽公 司給付伊40萬6400元本息部分，並無違誤；駁回伊其餘之訴 ，尚有未合等情。上訴聲明：1.原判決不利陳英林部分廢棄 。2.上廢棄部分，中壽公司應再給付陳英林68萬1200元及自 103年5月3日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 對於中壽公司之上訴答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人中壽公司則以：陳英林如附表所示之住院，雖經各該 醫師或醫院診斷必須住院，惟尚與系爭保險契約所約定須「 依照醫學常規必須住院施行治療」之住院醫療保險金給付要 件不符。附表編號16、20之手術，並無進行手術之必要性。 原判決命伊給付部分，尚有違誤，駁回陳英林請求部分，則 無不合等語，資為抗辯。上訴聲明：Ⅰ原判決不利中壽公司 部分廢棄。Ⅱ上開廢棄部分，陳英林在第一審之訴駁回。對 於陳英林之上訴答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執之事實
（一）陳英林於91年9月4日以自身為要保人暨被保險人，向保誠 公司投保系爭保險契約。嗣中壽公司受讓保誠公司之主要 資產及營業，系爭保險契約為中壽公司所承受。（二）陳英林於附表所示時間至各醫療院所住院治療，住院日數 共計356天；並於附表編號16至賢德醫院於102年11月12日 至102年11月26日住院行腰椎小關節面神經阻斷手術，及 於附表編號20至林新醫院於102年1月13日至103年1月23日 之住院期間內因胃潰瘍合併出血行內視鏡熱探子止血手術 。
（三）附表「診斷」欄所示之腰椎疾病非陳英林於系爭保險契約 投保前之保前疾病。
四、系爭保險契約所約定「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療 」者，係指實際為被保險人進行診治之主治醫師或醫院依其 專業所為診斷被保險人必須接受住院治療為已足。 按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字，但契約之文字業已表示當事人真意，無須別事探 求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字 1118號判例參照）。系爭保險契約關於住院之約定，僅於前 述保單號碼第00000000號新康健終身防癌保險契約保險單條 款第13條約定：「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」



，系爭保險契約附加之「新住院日額型定期保險附約」、「 新住院醫療定額型定期保險附約」，對於「住院」，未為任 何定義，此有系爭保險契約在卷可稽（見原審保險字卷一第 7至34頁），因此前述附約關於住院之定義，自應與主約之 定義相同。陳英林主張其如附表所示之住院，業經附表所示 各該醫師或醫院診斷必須住院，已經符合系爭保險契約所約 定之住院保險金給付要件等語，然為中壽公司所否認，並抗 辯：陳英林如附表所示之住院，尚與系爭保險契約所約定須 「依照醫學常規必須住院施行治療」之住院醫療保險金給付 要件不符云云。查兩造對於「依照醫學常規必須住院施行治 療」要件，是否為系爭保險契約所約定之住院保險金給付要 件有所爭執，此已涉及系爭保險契約關於住院保險金給付要 件所規定之文字解釋範疇，自應依前開解釋方法，確定系爭 保險契約此部分約定之意義及內容。經查：由前述系爭保險 契約之文字以觀，關於住院之定義，僅約定為「經醫師或醫 院診斷必須接受住院治療」者，並未就「判斷應否住院治療 之醫師或醫院」之條件，施以積極或消極之限制，亦未就「 必須」之內涵，作何約定，準此，解釋上開文字，即應依該 文字之通常意義而為解釋，所謂「經醫師或醫院診斷必須接 受住院治療」者，自應指實際為陳英林進行診治之主治醫師 或醫院依其專業所為診斷陳英林必須接受住院治療為已足， 換言之，前述系爭保險契約之文字，業已足以表示當事人之 真意，本件無須別事探求，即不得反捨契約文字而更為曲解 ，中壽公司抗辯陳英林之住院與「照醫學常規必須住院施行 治療」之給付要件不符云云，核係增加契約文字通常涵意所 無之要件，意圖迴避其應負之契約責任，自無可採。五、陳英林依系爭保險契約，得請求中壽公司給付住院保險金10 6萬8000元。
按系爭新住院日額型定期保險及新住院醫療定額型定期保險 二附約其第十條【保險範圍】均約定：「被保險人於本附約 有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公 司依本附約第十一條之約定給付保險金。」；第十一條【住 院保險金的給付】均約定：「被保險人依本附約條款第十條 之約定而住院，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以 『住院保險今日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付 日數最高以三百六十五日為限」；第九條第二項均約定：「 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應 按年利一分加計利息給付。」（見原審保險字卷一第27、31 頁）。經查：陳英林於附表所示時間至各醫療院所住院治療 ，住院日數共計356天之事實，為兩造所不爭執，堪予認定



。又陳英林係因附表診斷欄所示之症狀而住院，各該住院均 經「各該醫師或醫院診斷必須接受住院治療」者，業據陳英 林提出診斷證明書22份附卷可稽（見原審保險字卷一第36至 57頁），亦堪認定。依前開說明，陳英林上開356天之住院 ，均符合系爭保險契約住院保險金之給付要件。雖成大醫院 103年12月11日之鑑定報告、105年3月8日、同年月16日同年 5月11日補充病情鑑定報告（見原審保險字卷一第189至192 頁，本院卷第181至186、209至211、239至242頁）認定陳英 林上開356天之住院有部分為不必要，惟成大醫院雖依其自 身之醫學專業而為上開判斷，然並未針對原診治醫師依其專 業所為診斷，指明各該診斷有何違反醫理或醫學常規之處及 其依據，尚難遽以否定原診治醫師依其專業所為住院必要性 之判斷。中壽公司執成大醫院之上開鑑定報告，抗辯陳英林 上開356天住院並無必要，該部分不符合系爭保險契約住院 保險金之給付要件云云，委不足採。又系爭保險契約其中「 新住院日額型定期保險附約」之住院保險金日額為2000元， 「新住院醫療定額型定期保險附約」之住院保險金日額為10 00元，亦為兩造所不爭執，因此，陳英林請求中壽公司給付 住院保險金（3000356＝）106萬8000元，及自起訴狀繕本 送達翌日（103年5月3日）起至清償日止，按年息百分之10 計算之利息，即屬有據。
六、陳英林依系爭保險契約，得請求中壽公司給付手術定額保險 金1萬9400元。
按系爭新住院醫療定額型定期保險附約第十二條【手術費用 保險金的給付】第一項約定：「被保險人依本附約條款第十 條之約定而住院接受手術治療時，本公司另依「住院保險金 額日額」乘以「手術名稱及費用表」所載比率手術費用保險 金（見原審保險字卷一第31頁）。經查：
１陳英林於附表編號16即102年11月12日至102年11月26日至賢 德醫院住院並進行腰椎小關節面神經阻斷手術，及於附表編 號20即103年1月13日至103年1月23日至林新醫院住院，因胃 潰瘍合併出血，行內視鏡熱探子止血手術之事實，為兩造所 不爭執，堪予認定。又陳英林前述二住院合於系爭新住院醫 療定額型定期保險附約第第十條之約定，已如前述，其住院 接受手術治療，自得依該附約第十二條第一項之約定，請求 中壽公司給付手術費用保險金。
２陳英林至賢德醫院進行腰椎小關節面神經阻斷手術，核對保 誠新住院醫療定額型定期保險附約保險單之附表一，係屬「 二、截肢和關節切斷」之「11.肩、股、脊椎關節作固定、 截除或成形術，給付比率75％」（見原審保險字卷一第34頁



），故中壽公司應給付陳英林10002075％＝1萬5000元 。又陳英林至林新醫院住院行內視鏡熱探子止血手術，核對 保誠新住院醫療定額型定期保險附約保險單之附表一，係屬 「一、腹部和消化系統」之「11.胃鏡合併組織切片，給付 比率22％」（見原審保險字卷一第34頁），故中壽公司應給 付陳英林10002022％＝4400元。因此，陳英林請求中壽 公司給付手術定額保險金，於（15,000＋4,400＝）1萬9400 元之範圍內，即屬有據；逾此之請求，則屬無據。七、綜上所述，陳英林請求中壽公司給付（106萬8000元＋1萬 9400＝）108萬7400元，及自起訴狀繕本送達翌日（103年5 月3日）起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有 理由；逾此之請求，為無理由。就上開應准許部分，原審判 命中壽公司給付陳英林40萬6400元本息，並無不合，中壽公 司上訴意旨求為廢棄，為無理由，應予駁回其上訴。其餘應 准許部分（108萬7400元－40萬6400元＝68萬1000元本息部 分），原審為陳英林敗訴判決，尚有未洽，陳英林上訴意旨 求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如主文 第2項所示。至就上開不應准許部分，原審為陳英林敗訴之 判決，經核於法並無不合，陳英林上訴意旨，求予廢棄改判 ，為無理由，應駁回其此部分之上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴人陳英林之上訴為一部有理由，一部無 理由；上訴人中壽公司之上訴為無理由，依民事訴訟法第45 0條、第449條第1項、第78條、第79條，判決如主文。中 華 民 國 105 年 11 月 1 日
民事第六庭 審判長法 官 李文賢

法 官 蔡雅惠

法 官 蔡勝雄
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 105 年 11 月 1 日

書記官 呂宬樂