台灣新竹地方法院民事判決 104年度醫字第3號
原 告 陳世熙
訴訟代理人 黃清濱律師
原 告 劉林雪絨
陳東波
陳弘森
上四人共同
訴訟代理人 謝文明律師
被 告 國立臺灣大學醫學院附設新竹分院
法定代理人 洪冠予
被 告 楊欽文
上二人共同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理人 王之軍
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國105年10月18日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面
按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其 訴訟以前當然停止；但於有訴訟代理人時訴訟程序不當然停 止；又承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；而 聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造 ，民事訴訟法第170 條、第173條前段、第175條第1 項及第 176條分別定有明文。經查，本件被告國立臺灣大學醫學院 附設新竹分院（下稱台大新竹分院）之法定代理人原為孫瑞 昇，嗣於訴訟進行中變更為洪冠予，有新市衛醫字第000000 0000號醫療機構開業執照（見醫字卷二第112頁）附卷可稽 ，惟因被告台大新竹分院於訴訟中有委任訴訟代理人，是其 訴訟程序不當然停止，且被告台大新竹分院亦提出書狀聲明 承受訴訟（見醫字卷二第107-108頁），揆諸前開規定，核 無不合，應予准許。
乙、實體方面
壹、原告主張：
一、原告陳世熙與訴外人劉鈴琴為配偶關係，原告陳東波、陳弘 森為伊等子女，原告劉林雪絨則為訴外人劉鈴琴之母。訴外 人劉鈴琴於民國103年6月3日因肺栓塞、左腳靜脈栓塞等病
症，而至被告台大新竹分院住院治療（下稱第一次住院）， 並由被告楊欽文擔任其主治醫師。是被告楊欽文既身為病患 之主治醫師，自應負起積極之照護義務，於使用抗凝血劑 Coumadin可邁丁錠時，須針對病患定期抽血檢驗凝血脢原時 間PT（Prothrombin Time，單位為INR），作為調整劑量的 依據，如有血便黑便、皮膚容易瘀青等，即須立即停止服用 ，尤以訴外人劉鈴琴本身即有腎功能不佳、出血病史、凝血 脢原時間波動太大等情，抗凝血劑引起之出血風險評估HAS- BLED分數表，顯已越過總分3分以上，具有出血高風險，是 於投藥治療時更需審慎評估。
二、詎料，被告楊欽文竟疏未注意訴外人劉鈴琴於入院當天及第 一次住院期間，其PT凝血脢原時間值均偏高，且全身多處瘀 青即有多處皮下出血情形，即投以可邁丁錠予以治療，並於 103年6月13日出院當天開立3天份之可邁丁錠，讓訴外人劉 鈴琴攜回於每晚睡前1mg 3錠服用。嗣又於103年6月16日回 診當日，在未追蹤訴外人劉鈴琴之PT凝血脢原時間值之情況 下，即又開立5天份之可邁丁錠，讓訴外人劉鈴琴帶回於每 晚睡前1mg 2錠服用。
三、爾後，訴外人劉鈴琴因發燒症狀而於103年6月20日再次住院 （下稱第二次住院），迨至同年7月2日出院為止，其PT凝血 脢原時間值均屬偏高，詎被告楊欽文仍開立2天份之可邁丁 錠，讓訴外人劉鈴琴帶回於每晚睡前1mg 3錠服用。甚於103 年7月4、11日回診時，被告楊欽文亦分別開立7天份、14天 份之可邁丁錠，讓訴外人劉鈴琴帶回於每晚睡前1mg3錠服用 。而被告楊欽文曾於103年7月4日晚間19時10分許申請檢驗 訴外人劉鈴琴之PT凝血脢原時間值，並於同年月11日接獲檢 驗結果為「no coagulation」（即無凝血功能）。四、訴外人劉鈴琴於103年7月13日因嚴重血便症狀再次住院（下 稱第三次住院），除軀幹有大片瘀青外，並持續解血便，其 PT凝血脢原時間值結果顯示仍屬偏高> 75，APTT部份凝血活 脢更達危險程度。熟料，被告楊欽文竟在出血情況未見改善 下，復於同年7月22日開始投以可邁丁錠，讓訴外人每晚1mg 1.5錠服用，更於同年月28日調高劑量為每晚5mg 2錠，直至 同年月30日經家屬要求始停止投藥。訴外人劉鈴琴雖於103 年8月4日經轉送台大醫院總院區治療，然終因被告楊欽文疏 於注意，並執意持續給予服用可邁丁錠，導致出現瀰漫性出 血不可逆情事，而於103年8月5日下午13時10分因彌散性血 管內凝血、全血球低下症、疑似敗血性休克等而不治死亡。五、是以，被告楊欽文之醫療行為顯有重大過失，並導致訴外人 劉鈴琴發生死亡結果，應依民法第184條、第192條第1項、
第194條對原告等負侵權行為損害賠償責任。又被告楊欽文 為被告台大新竹分院之心臟內科醫師，其就本件醫療照護、 病情觀察等醫療行為，當屬受被告台大新竹分院指揮、監督 並服從其指示之受僱人，故被告台大新竹分院亦應按民法第 188條之規定，就原告所受之損害負連帶賠償責任。茲將原 告請求被告賠償之項目及金額，分述如下：
（一）喪葬費新臺幣（下同）464,700元： 被告劉鈴琴之殯葬費用合計為464,700元，均由原告陳世 熙支付，故原告陳世熙自得依據民法第192條第1項規定請 求被告二人連帶賠償。
（二）精神慰撫金各200萬元：
訴外人劉鈴琴係於45年3月14日生，事故發生時年僅58歲 ，而原告陳世熙為其配偶，二人結褵數十載，感情親密， 鶼鰈情深，無奈完整美滿家庭遭此巨變，喪失相互扶持之 伴侶，其精神上之痛苦非筆墨所能形容。原告陳東波、陳 弘森為訴外人劉鈴琴之子，母子感情甚篤，今突遭巨變， 不僅身心重創，短期難以回復，更喪失人生指引之方向與 動力，損害非輕。原告劉林雪絨為訴外人劉鈴琴之母，現 年紀老邁，平日多靠訴外人劉鈴琴物質及精神上資助，老 來喪女，白髮人送黑髮人之慟，非常人所能體會。而被告 楊欽文為專業醫師，被告台大新竹分院則為新竹地區首屈 一指之醫院，本應具備善良管理人之注意義務，詎其等非 但於案發前不明藥理、違反用藥準則，案發後又推諉卸責 、消極不負賠償責任，甚至飾詞矯辯，態度惡劣，是審酌 兩造之社經地位及被告侵害情節等情，原告4人各請求200 萬元精神慰撫金，應屬合理適當。
六、此外，被告台大新竹分院乃新竹地區首屈一指之醫院，其設 備與醫護人員皆較一般醫院更具專業性，故其平日對於院內 醫療行為之管理，本須盡更高注意義務，惟其竟疏於督導， 致其受僱人即被告楊欽文疏於注意執意持續給予病患服用 可邁丁錠，終致訴外人劉鈴琴出現瀰漫性出血不可逆之情事 ，顯見被告台大新竹分院對於醫護人員之監督、管理，皆未 盡善良管理人之注意義務，自應負不完全給付之損害賠償責 任。又被告楊欽文乃被告台大新竹分院之受僱人，就訴外人 劉鈴琴整體治療行為之履行，應屬被告台大新竹分院之履行 輔助人，而被告楊欽文就訴外人劉鈴琴之整體治療行為存有 過失，已如前述，則依民法第224條之規定，被告台大新竹 分院亦應負同一責任。
七、為此，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第188條、第19 2條、第194條等規定，請求被告二人負連帶賠償責任，暨依
民法第224條、第227條、第227條之1準用同法第192條、第 194條之規定，請求被告台大新竹分院負損害賠償責任。而 就被告台大新竹分院應負之侵權行為損害賠償責任及債務不 履行損害賠償責任部分，請求擇一為原告勝訴判決。為此聲 明：（一）被告二人應連帶給付原告陳世熙2,464,700元， 及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計 算之利息。（二）被告二人應連帶給付原告劉林雪絨、陳東 波、陳弘森各200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息百分之5計算之利息。（三）願供擔保，請准 宣告假執行。（四）訴訟費用由被告二人共同負擔。八、對被告抗辯所為之陳述：
（一）被告等辯稱被告楊欽文對訴外人劉鈴琴持續給予可邁丁之 醫療行為，符合醫療常規云云，惟原告否認之，蓋鑑定意 見均指出，依一般醫療常規，會請求實驗室再次檢驗確認 或請患者再次抽血檢驗確認；加以本件鑑定均認訴外人劉 鈴琴之大出血係由可邁丁引起，且有台大醫院總院之病歷 記載可得為證，則被告楊欽文未對病患「再次檢驗確認或 請患者再次抽血檢驗確認」，持續給予可邁丁之醫療行為 ，當然與醫療常規不符。
（二）被告等又辯稱訴外人劉鈴琴出現之瀰漫性血管內凝血等不 可逆現象，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，不具 因果關係云云，原告亦予否認。經查：
1.訴外人劉鈴琴係因大出血合併出低容積性出血休克，而緊 急住院治療。台大總院根據台大新竹分院所為之病歷資料 ，於訴外人劉鈴琴之入院診斷中，以及出院診斷疾症，均 提及訴外人劉鈴琴發生有下腸胃道出血合併低容積休克， 為可邁丁過量造成（coumadin overdose related）。以 及其他併發症。且鑑定意見亦載明「…可邁丁所致凝血異 常應為合理解釋」等語。因之，本件確係由於被告楊欽文 懈怠疏失，造成抗凝血藥物可邁丁過量，始致訴外人劉鈴 琴內臟出血（下腸胃道亦有出血）合併低容積休克，接續 促成多重器官衰竭等併發症。
2.訴外人劉鈴琴之骨髓檢驗，係於其死亡後之103年8月7日 始完成初步報告，並於同年月20日發布骨髓檢查報告。然 本件醫療過程中，均非針對其淋巴癌進行檢查、治療，按 最高法院99年台上字第408號、臺灣高等法院104年度醫上 易字第7號判決，可知診斷乃醫師治療之前所不可或缺之 醫療行為，是訴外人劉鈴琴因被告楊欽文之延誤診斷或治 療錯誤，致喪失存活機會，應認係屬人格權受侵害，亦得 認係生命權或身體權、健康權受害，得依侵權行為之規定
，就其喪失存活或治療機會之損害，請求賠償。故被告等 圖以訴外人劉鈴琴之死後檢驗結果係呈現有淋巴癌一情， 遽論劉鈴琴之死亡結果與渠等之醫療疏失無關云云，顯係 倒果為因，混淆事實與規避責任。
（三）又鑑定內容必須詳細審視病歷之全部過程，包括但不限於 訴外人劉鈴琴在台大新竹分院之第三次住院經過、原因、 治療過程及轉診原因。詎台北榮總所為之鑑定意見，竟僅 簡單以「根據台大醫院2014年8月4日住院之病歷紀錄及相 關骨髓檢查報告」作為鑑定基礎，而排除病歷中其他重要 事實內容，其鑑定程序違反基本要求。另鑑定意見（二） 2之內容，更僅引用被告楊欽文之不實說詞作為鑑定依據 ，而排除其他人之證述，亦具重大瑕疵。
貳、被告則以：
一、訴外人劉鈴琴前即因腎病變而在中國醫藥大學接受藥物治療 ，於103年5月28日第一次發現有肺栓塞及深層靜脈栓塞病症 時，即開始服用抗凝血劑Coumadin可邁丁錠，以防血栓惡化 。嗣於103年6月3日至被告台大新竹分院就診時，因有雙下 肢水腫症狀，被告楊欽文鑑於其肺栓塞症史，乃安排其住進 心臟內科加護病房照護，並給予抗凝血劑Coumadin使用。而 在第一次住院期間，被告楊欽文不但於103年6月6日為訴外 人劉鈴琴安排進行周邊血管超音波，再次確認其左腳近端深 層靜脈有栓塞外；復於同年月11日安排藥師對其進行使用抗 凝血藥物Coumadin之安全衛教。又因訴外人劉鈴琴之103年6 月11日凝血指數（PT INR）經抽血檢查為2.55，故將抗凝血 劑Coumadin由原先的3.5mg，減量至3mg，同時安排其於103 年6月13日出院返家休養，惟囑咐應持續服用抗凝血劑 Coumadin，以防止肺栓塞復發。
二、訴外人劉鈴琴於103年6月16日回診時，因四肢瘀斑好轉，凝 血數值為5.1，高於臨床治療標準，被告楊欽文乃醫囑停止 使用抗凝血藥物Coumadin 3天，其後再以每日2mg劑量使用 。訴外人劉鈴琴嗣因感染而於103年6月20日第二次住院，被 告楊欽文除給予抗生素治療其左腳蜂窩性組織炎外，並持續 監測其凝血數值，於同年月26日開始使用Coumadin 3mg，測 得103年6月30日之凝血數值為1.97，凝血功能顯不足，惟趨 近治療範圍，而於103年7月2日出院。
三、訴外人劉鈴琴於103年7月4日回診時，有發燒症狀，且凝血 數值1.58仍舊低於治療範圍，被告楊欽文考量其之前有凝血 數值過高病史，乃予以維持抗凝血藥物Coumadin 3mg之劑量 ；同時慎重告知醫學臨床上，腎病症候群造成之深層靜脈栓 塞不致引起持續發燒狀況，恐需注意其他病因，尤需小心鑑
別是否為惡性腫瘤所引起。然因尚未進行任何檢查，即無線 索顯示原因為何，被告楊欽文尚特別囑咐在返回中國醫藥大 學附設醫院腎臟科門診時，務必與該院醫師討論發燒之問題 及進一步探查。
四、又被告楊欽文在訴外人劉鈴琴103年7月11日當天回診時，針 對其持續發燒乙情，建議將其轉介至風濕免疫科診察、評估 ，同時再次叮囑需就發燒問題與其腎臟科醫師進行討論。又 訴外人劉鈴琴當日之凝血數值為「無法檢測」，於經詳加檢 查確認無出血狀況後，被告楊欽文遂維持103年6月26日所醫 囑開始服用之Coumadin劑量。是以，被告楊欽文於103年6月 3日至同年7月13日期間，均有密切監測訴外人劉鈴琴之凝血 數值，並隨時調整抗凝血劑Coumadin劑量。五、訴外人劉鈴琴再於103年7月13日因腸胃道出血、發燒、低血 壓等症狀而第三次住院，被告楊欽文除先進行輸血及治療其 凝血功能異常問題外，並為其抽血進行細菌培養，經證實為 敗血症後即投予抗生素治療，另就其低血壓休克短暫使用升 壓劑。期間尚曾為訴外人劉鈴琴安排進行電腦斷層、大腸鏡 檢查，並會診腫瘤科、腸胃科、腎臟科醫師共同診察，於 103年7月22日經訴外人劉鈴琴同意後，重新開始給予抗凝血 藥物Coumadin 1.5mg，惟於103年7月31日在原告陳世熙之反 對下而停止使用。爾後，綜合各項檢查與病情變化等，被告 楊欽文懷疑訴外人劉鈴琴為「瀰散性血管內凝血( Disseminated Intravascular Coagulation DIC)」及「噬 血症候群(hemophagocytic syndrome〉」問題，遂向病患本 人及其家屬解釋進行骨髓檢查之必要性及風險。嗣於103年8 月4日，訴外人劉鈴琴之病情急速惡化，走向多重器官衰竭 ，被告楊欽文醫師於「全人整合醫療會議」中詳盡解釋病情 及高度懷疑病因為高死亡率之「噬血症候群」，建議應轉至 台大總院接受後續治療。惟訴外人劉鈴琴於103年8月4日轉 往台大總院後，仍於翌日不治死亡，經骨髓檢查確認其罹患 淋巴癌。
六、是由訴外人劉鈴琴於103年5月31日自中國醫藥大學附設醫院 出院時，該院醫師即給予抗凝血劑Coumadin服用，以治療其 血栓問題，即證訴外人劉鈴琴確有長期服用抗凝血劑之必要 。加以被告楊欽文於開給此藥劑之同時，有密切監測其凝血 數值，並隨之調整劑量，甚至在必要時，亦醫囑暫時停藥， 足證被告楊欽文並無過失。而台北榮總之鑑定意見，亦認被 告楊欽文於103年6月3日至103年7月30日期間所給予之藥物 及劑量，均符合醫療常規；且103年7月11日之凝血檢驗不宜 解釋為無凝血功能。
七、此外，訴外人劉鈴琴經進行骨髓檢查後，顯示其確實為罹患 淋巴癌（Extra-nodal NK/T cell lymphoma )引起之噬血症 候群，台北榮總之鑑定意見已詳細敘明其瀰漫性血管內凝血 等不可逆現象，與被告楊欽文給予可邁丁之醫療行為，兩者 間無因果關係，同時確認訴外人劉鈴琴之死因即為淋巴瘤合 併噬血症候群。
八、故而，原告依據民法侵權行為法則及債務不履行之法律關係 ，提起本訴為無理由，應予駁回。並聲明：（一）原告之訴 駁回；（二）訴訟費用由原告負擔；（三）如受不利判決， 願供擔保請准宣告免為假執行。
參、本件爭點：
一、被告楊欽文對訴外人劉鈴琴持續給予可邁丁之醫療行為，是 否符合醫療常規？
二、訴外人劉鈴琴出現之瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，與被 告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，有無因果關係？肆、得心證之理由：
一、被告楊欽文對訴外人劉鈴琴持續給予可邁丁之醫療行為，是 否符合醫療常規？
（一）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。 違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。 但能證明其行為無過失者，不在此限；受僱人因執行職務 ，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害 賠償責任；不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生 活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；不 法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖 非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184 條、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條固分別 定有明文。惟所謂過失，係指雖非故意，但按其情節應注 意、能注意，而不注意之情形，抑或對於侵權行為之事實 ，雖預見其能發生而確信其不發生而言（最高法院93年度 台上字第2180號、87年度台上字第438號判決意旨參照） 。
（二）次按，因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債 權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因 不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償 ；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準 用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任 ；民法第227條、第227條之1規定甚明。又債務人之代理 人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與
自己之故意或過失負同一責任。但當事人另有訂定者，不 在此限，同法第224條亦著有明文。
（三）經查，訴外人劉鈴琴係有肺栓塞等病史，曾於103年5月28 日至同年月31日因肺栓塞至中國醫藥大學附設醫院治療， 斯時即已持續服用抗凝血劑Coumadin，嗣自103年6月3日 起轉入被告醫院治療，此有臺大醫院新竹分院急診病歷附 卷可參（見本院卷一第28-49頁）；而經本院就被告楊欽 文於103年6月3日至同年7月30日期間，給予被害人劉鈴琴 可邁丁錠之醫療行為及其劑量，是否符合醫療常規乙節， 囑託臺北榮民總醫院進行鑑定，經該院於104年11月30日 以北總內字第1040023947號函覆以：「（一）可邁丁（ coumadin）為一口服抗凝血藥物，用以治療血管栓塞疾病 ，由於其抑制凝血因子2、7、9、10，使用時會有PT凝血 晦原時間值偏高的現象，另因為此藥會抑制凝血功能，因 此也有可能造成出血之併發症。此外，此藥物常與其他食 物或藥物有交互作用，因此體內藥物濃度易有變化，臨床 上以PT的比值（INR）做為調整藥物的根據，一般建議治 療範圍在2.0至3.0之間…。依病歷記載，病患於103年5月 28日於中國醫藥大學附設醫院診斷深部靜脈栓塞及肺栓塞 後開始服用可邁丁..」等語，有該份函文（見醫字卷一第 196-197頁）在卷可稽，核與訴外人劉鈴琴之病歷記載相 符（見醫調字卷二全卷），足證訴外人劉鈴琴確有栓塞病 史而有服用可邁丁錠之必要。
（四）次查，被告楊欽文就訴外人劉鈴琴服用可邁丁錠後之凝血 功能數值監控，分別有於103年6月3、5、9、12、16、23 、26、30日、103年7月4、11、13、15、16、18、25、28 日及同年8月1、4日持續抽血監控病患之凝血指數（見醫 調字卷二第3頁、6-7頁、20-21頁、131-132頁、216-217 頁），並依檢驗結果及病患之身體狀況，多次調整藥物劑 量；臺北榮民總醫院鑑定結果亦認：「..於103年6月3日 至7月30日在台大醫院新竹分院就醫期間曾出現PT凝血晦 原時間值偏高、多處皮下出血、血便等現象，由於時間順 序在給予可邁丁之後，依臨床之常理推測，應為可邁丁導 致之出血副作用，依病歷記載開立藥物醫師曾依據上述檢 驗異常或出血症狀多次調整劑量或停止使用藥物，應符合 醫療常規…。(1) 103年6月16曰門診：PT INR 5.1，暫停 原3mg可邁丁三天，減量至2mg。(2) 103年7月11日門診： PT INR無法測知，但門診無調整用藥之紀錄。(3) 103年7 月13日急診：PT> 75sec，INR無法測知，可邁丁停藥。( 4) 103年7月22日住院：因出血症狀緩解與家屬討論後續
開立可邁丁1.5mg。(5) 103年7月28日住院：PT INR 0.95 ，加量至2.5 mg。(6) 103年7月30日住院：因病患及家屬 懷疑是可邁丁造成發燒，停藥。」等語，有該份函文（見 醫字卷一第196-197頁）在卷可稽，足認被告楊欽文確有 本其專業職責調整藥物劑量、甚或停藥，另有進行衛教說 明，凡此均有臺大醫院新竹分院出院病歷摘要、急診病歷 紀錄、全人整合醫療會議記錄等在卷可稽（見本院卷一第 50 -158頁），堪認其醫療行為合乎當時之醫療常規、水 準，應無過失。
（五）至原告雖主張訴外人劉鈴琴於103年7月11日之PT INR為無 凝血功能，詎被告楊欽文竟未指示再次檢驗，並仍持續投 藥，違反醫療常規云云，惟為被告等所否認。而查： 1.細繹訴外人劉鈴琴之103年7月11日血液學檢驗單檢驗結果 所示，其附註欄位係記載「no coagulation，7/11已通知 醫生」等字樣（見醫調字卷一第41頁），而臺北榮民總醫 院就該部分係於104年11月30日提供鑑定意見為：「（二 ）依病歷記載，病患於103年7月11日接受PT凝血晦原檢驗 ，檢驗結果無法呈現凝血時間，附註”no coagulation” 係指在此檢驗中無法測知血液凝固之現象，因實驗室之檢 驗與身體之凝血反應有所落差，且實驗室檢驗可能會有其 他干擾檢驗之因素，因此此結果不宜擴大解釋為身體無凝 血功能…。」等語，有臺北榮民總醫院104年11月30日北 總內字第1040023947號函（見醫字卷一第197頁）附卷存 查；經本院再次函詢後，臺北榮民總醫院復於105年9月9 日以北總內字第1050004650號函進一步解釋：「1、如前 次鑑定所述，患者檢驗報告中附註”no coagulation”係 指在此檢驗中無法測知血液凝固之現象，因此無從呈現凝 血脢原時間（Prothrombin time,PT）之長短，其發生原 因常與檢體收集過程有關，例如是否抽血時有被抗凝劑汙 染、檢體血量是否足夠、抽血過程中是否發生血液凝固等 。此外，病患本身若為極度凝血因子缺乏或存在凝血因子 之抗體，也可能使凝血時間極度延長，甚至檢驗最終無法 測知血液凝固現象…。」等語（見醫字卷二第118-119頁 ）。參以當日之醫事檢驗人員即證人陳美頤亦係到庭證稱 ：訴外人劉鈴琴當天之檢體，係於檢驗機器上顯示米字號 ，亦即無數字，no coagulation即係儀器出現米字號之一 種，當試劑、機器、檢體出現問題時就有可能出現等語明 確（見醫字卷二第35-36頁），則訴外人劉鈴琴當日之凝 血指數檢驗，係因不明因素而未能檢測出數值，尚非得逕 認係其身體無凝血功能，堪予認定。
2.再者，觀之證人陳美頤就其報告檢驗結果之過程所為之證 述：訴外人劉鈴琴於103年7月11日所接受之PT凝血晦原檢 驗，當天即知檢驗結果，且兩次分析皆為無數字，因與前 次檢驗結果差異度太大，伊立即將當日兩次檢測結果均未 出現數值乙情，以電話通知被告楊欽文等語，有該次言詞 辯論筆錄在卷可佐（見醫字卷二第35-36頁），核與血液 學檢驗單檢驗結果附註記載「no coagulation，7/11已通 知醫生」一致（見醫調字卷一第41頁），應認屬實而足採 信。參以被告楊欽文亦不否認其於看診時即已知悉上開檢 驗結果（見醫字卷二第39頁），且原告等亦係主張訴外人 劉鈴琴係於當日下午14:00時許抽血，之後尚等待2個多小 時始於16:00許進入門診看報告等語（見醫字卷一第211頁 ），則被告楊欽文於103年7月11日為訴外人劉鈴琴診察時 ，即已知悉病患當日之凝血指數檢驗係無法顯示數值此一 事實，亦堪認定。
3.至關於被告楊欽文在得知上開檢測結果下，仍開立與前次 劑量相同之可邁丁錠予訴外人劉鈴琴服用，是否符合醫療 常規乙節，則經臺北榮民總醫院於105年9月9日以北總內 字第1050004650號函補充鑑定為：「2、…看診前得知無 法知道此次PT檢驗報告，若經診視患者無出血現象，且此 前病患使用相同劑量之可邁丁（每日3mg）時其PT INR為 1.52，並未超過合理藥效範圍，則依據先前劑量續開立可 邁丁應屬合理。但由於此一報告並非單純異常而是檢驗失 敗，一般而言應敦請實驗室再次檢驗確認或請患者再次抽 血檢驗確認。」（見醫字卷二第118-119頁），另臺北榮 民總醫院之104年11月30日北總內字第1040023947號函則 提及：「該日門診紀錄並未提及病患有異常出血的現象， …因患者無出血症狀，且前一周（103年7月4日）病患使 用相同劑量之可邁丁（每日3mg）時其PT INR為1.52，並 未超過合理藥效範圍內，則依據先前劑量續開立可邁丁應 屬合理。但若事後接到實驗室通知或醫師於門診當時已得 知此報告，依一般醫療常規，會請求實驗室再次檢驗確認 或請患者再次抽血檢驗確認。」等語（見醫字卷一第197 頁），足認被告楊欽文在訴外人劉鈴琴當日之凝血指數係 無法顯示數值情形下，依據病患當時之身體狀況、前次凝 血指數檢驗數值等項，而續開與前次相同劑量之可邁丁錠 此一醫療行為，並未脫逸一般醫療常規。又醫事檢驗人員 既已於當日針對訴外人劉鈴琴之檢體重複進行兩次檢測， 並有將此一事實一併報告予被告楊欽文知悉，業如前述， 亦可認符合再次檢驗之一般作法，自不得因被告楊欽文未
要求訴外人劉鈴琴再次抽血檢驗乙情，即謂其作法有違反 醫療常規之處。
4.原告雖又主張臺北榮民總醫院於104年11月30日所為之鑑 定，係依據血液學檢驗單檢驗結果上關於「簽收日期： 103/09/03」、「報告日期：103/09/03」之記載，而為錯 誤之基礎事實認定云云。惟查，臺北榮民總醫院104年11 月30日北總內字第1040023947號函固記載：「（二）…由 於病歷上記載此檢驗之簽收與報告日期均為103年9月3日 ，雖然附註中註明”7/11已通知醫生”，但無從得知通知 之時間與病患門診到診時間之先後。」等語（見醫字卷一 第197頁），亦即該院於104年11月30日受託鑑定斯時，依 現有證據無法確定通知檢測時間與看診時間之先後，惟臺 北榮民總醫院仍就各種情形作有一般醫療常規之判斷論述 ，嗣後更依本院提供之105年2月18日言詞辯論筆錄，針對 看診時即已知悉檢測結果之情作鑑定，與血液學檢驗單檢 驗結果上之「簽收日期」、「報告日期」欄位記載無關， 亦即臺北榮民總醫院所依據之鑑定基礎事實無誤，原告此 部分主張尚不足採。
（六）是以，訴外人劉鈴琴確因栓塞病史而有長期服用抗凝血劑 之必要，而被告楊欽文亦有密切監測其凝血數值，並隨之 調整劑量，甚於必要時醫囑暫時停藥，足認被告楊欽文對 訴外人劉鈴琴給予抗凝血劑之醫療行為，應係符合醫療常 規而無過失。
二、訴外人劉鈴琴出現之瀰漫性血管內凝血等不可逆現象，與被 告楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，有無因果關係？（一）按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所 存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有 此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者， 該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當 之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在 ，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非 相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相 當因果關係（最高法院96年度台上字第2032號判決、98年 度台上字第673號判決參照）。
（二）經查，訴外人劉鈴琴固曾於103年7月13日因發燒、低血壓 、大量血便等病狀而至被告台大新竹分院急診，於經檢驗 後發現有全血球低下、瀰漫性血管內凝血、疑似敗血性休 克情形，最終於103年8月5日死亡等情，有劉鈴琴之病歷 附卷可考。惟經本院將病患出現上開身體現象之原因，及 與被告楊欽文給予可邁丁藥物行為之關聯性等節，囑託臺
北榮民總醫院進行鑑定，經該院分別以104年11月30日北 總內字第1040023947號、105年9月9日北總內字第1050004 650號函覆稱：「（三）病患於103年7月13日因發燒、低 血壓、大量血便至急診就診，檢驗發現全血球低下（ pancytopenia，白血球1460，血色素7.5，血小板94000； 病患前一次的血球檢驗為103年6月30日白血球6130，血色 素10，血小板299000），由於血球之變化相對快速發生在 兩周之內加上病患同時有發燒、休克等徵兆，且7月13日 之血液培養有葡萄球菌（Staphylococcus hominis）也顯 示病患有菌血症的情形，因此臨床上會優先考慮感染所致 敗血性休克合併血球低下。關於瀰漫性血管內凝血（ disseminated intravascular coagulation，DIC），在 初至急診時雖然凝血時間過長，但這可能是可邁丁所引起 ，而DIC相關其他指標僅見略高之d-dimer 0.71，且大量 出血時有可能DIC相關的檢驗數值也會增加，因此是否確 實有DIC無法十分確定，若有，嚴重之感染合併DIC臨床上 為常見之原因。綜上所述，感染所致敗血性休克合併血球 低下與感染或可邁丁所致凝血功能異常應為最合理解釋， 此外有時嚴重感染也可能誘發噬血症候群（hemophagocyt ic syndrome）造成血球降低，也應列為鑑別診斷之一… 。可邁丁有可能造成凝血功能不佳，也許與大量血便有關 ，但不易解釋病患其他症狀，在臨床鑑別診斷時應會列為 較低順位。（四）如果病患最後確診是淋巴癌，則回溯至 103年7月13日急診出現之發燒、全血球低下等應該可視為 淋巴癌相關症狀，但也無法完全排除可能是合併感染而出 現的症狀，此類非特異性症狀背後常有多重原因，即使事 後回顧仍很難斷定完全為某一原因單獨造成…。」（見醫 字卷一第197-198頁）、「（一）根據臺大醫院2014年8月 4日住院之病歷紀錄及相關骨髓檢查報告，病患之死因應 為NK-T細胞淋巴瘤合併噬血症候群（hemophagocytic syndrome）併發瀰漫性血管內出血（DIC）及多重器官衰 竭。（二）…由於病患最後確診為NK-T細胞淋巴瘤，此前 發生之諸多症狀和身體變化如DIC、全血球低下及不明原 因發燒等均可為此類疾病之常見表現，依一般臨床邏輯判 斷應是淋巴瘤造成…。可邁丁若過量雖可能造成凝血功能 不佳，但常會在停用藥物及輸注血漿治療後改善，且不應 造成血球低下、噬血症候群等現象，且可邁丁之過量與否 與淋巴瘤之發生也並無相關，因此本案病患過世之原因應 與可邁丁無關。」等語（見醫字卷二第118-119頁），由 此可知，訴外人劉鈴琴有菌血症的情形，感染所致敗血性
休克合併血球低下與感染或可邁丁所致凝血功能異常為合 理解釋，但可邁丁造成凝血功能不佳，臨床鑑別診斷會列 為較低順位，且可邁丁藥物固可能會造成凝血功能不佳之 副作用，惟可改善，不應造成血球低下、噬血症候群、淋 巴瘤等病症；是訴外人劉鈴琴所出現之瀰漫性血管內凝血 等不可逆現象，應為其本身罹患之淋巴癌所造成，與被告 楊欽文給予可邁丁之醫療行為間，不具因果關係之事實， 堪予認定。
（三）至原告等雖另主張被告楊欽文之所有醫療行為，均未針對 淋巴癌進行診察、治療，顯有過失云云，惟為被告等所否 認。而查，綜觀訴外人劉鈴琴之病歷資料所示（見醫調字 卷二第199-522頁），可知被告楊欽文針對訴外人劉鈴琴 斯時之病症，曾於103年7月13日為其安排電腦斷層檢查及 血液培養檢驗、103年7月14日會診腫瘤科及腸胃科醫師共 同診察、103年7月15日會診腎臟科醫師、103年7月16日安 排大腸鏡檢查、103年7月24日會診感染科醫師，堪認已積 極進行診察。且臺北榮民總醫院所為之鑑定意見亦認：「 （三）淋巴癌常見之症狀包括發燒、淋巴結或脾臟腫大、 搔癢、夜間盜汗、體重減輕等…，但上列症狀並不具特異 性（non-specific），亦即出現這些症狀（即使全部出現