臺灣新北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第39號
105年11月16日辯論終結
原 告 蔡月貴
法定代理人 黃紅球
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 魏碧雲
鄭詠云
林恭安
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國 105
年1 月8 日以勞動法訴字第1040000000號訴願決定，提起行政訴
訟，本院判決如下：
主 文
訴願決定、爭議審議及原處分（僅就不利於原告如第二項所示否准部分）均撤銷。
被告應依原告民國101年8月28日之申請作成准予核定依勞工保險失能給付標準附表第1-2項第2等級（職業傷害失能給付）合計新台幣壹佰零伍萬元，於扣除原核給之新台幣捌拾捌萬貳仟元後，再為核給新台幣壹拾陸萬捌仟元之行政處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由兩造各負擔二分之一。
事實及理由
一、程序事項：
㈠本件原告因係不服被告否准原告向被告申請依勞工保險失能 給付等級（原告認應屬於職業傷病失能給付第2 等級，被告 則僅核定屬第3等級，否准為第2等級。）其中之差額新台幣 （下同）168000元之行政處分。是本件原告之請求核屬公法 上財產關係之訴訟，而其請求之金額在40萬元以下，依行政 訴訟法第229條第2項第3 款，另兩造均同意本件適用簡易訴 訟程序，是本件自應依簡易訴訟程序進行之。
㈡原告起訴之後，業經本院家事法庭於民國105年3月31日裁定 宣告原告受監護宣告之人，而原告之配偶黃紅球為其監護人 ，此有本院105年度輔宣字第6號裁定書（105 年5月2日確定 ）在卷可稽（見本院卷第91、92頁）。是原告之法定代理人 為其監護人黃紅球。
二、事實概要：
原告為新北市糕餅業職業工會被保險人，於99年2 月17日下 班途中發生車禍致頭部外傷腦出血引發器質性精神疾病，於 101年8月28日檢據申請職業傷害失能給付。案經改制前勞工 保險局（下稱勞保局）審查，以其所患之失能程度符合勞工
保險失能給付標準附表第1 -3項第3等級，而以101年10月31 日保給核字第101031027869 號函核定按該等級發給1,260日 職業傷病失能給付計882,000元，並自其101年8 月24日經診 斷永久失能之日起逕予退保。原告其中就被告核定失能程度 符合勞工保險失能給付標準附表第1-3項第3等級不服，向改 制前勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經監理 會於102年2月6日以101保監審字第4104號審定書審定申請審 議駁回後，復向改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）提 起訴願，亦經勞委會於102年6月10日以勞訴字第1020007492 號訴願決定駁回在案。原告不服，再向本院提起行政訴訟， 前經本院另案於103年4月29日以102年度簡字第169號判決「 訴願決定撤銷」，勞動部復以103年9月5日勞動法訴字第103 0013037 號決定：「原審定及原處分均撤銷，由原處分機關 於2個月內另為適法之處分」，被告再經調查後於104年2月9 日以保職失字第10410013501 號函重新核定原告失能程度仍 符合勞工保險失能給付標準附表第1-3項第3等級，應發給12 60日職業傷害失能給付計882,000 元（下稱原處分），該款 已於101 年10月31日核付。原告不服認原告失能程度符合勞 工保險失能給付標準附表第1-2項第2等級，應核定補職業傷 害失能給付差額計168000元，而提出（第2 次）審議，經勞 動部於104年6月22日以勞動法爭字第1040009072號函審定駁 回在案，原告不服提起訴願，亦經勞動部於105年1 月8日以 勞動法訴字第1040018465號決定駁回在案。因而，原告提起 本件行政訴訟課予義務之訴（按原告認其應屬勞工保險失能 給付標準附表第1-2項第2等級「職業傷病失能給付第2 等級 」，被告則核付屬同附表第1-3項第3等級，原告則僅就其中 之差額新台幣不利於原告之差額168000元否准部分不服，至 於原處分另就逕予退保部分，則未聲明不服。）及給付之訴 （遲延利息部分）。
三、原告主張要領：
㈠依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院101年8月24日出具之 失能診斷書第2頁「職業、社交功能欄位」，記載原告101年 8 月24日診斷失能時為功能退化，終身僅能從事輕便工作。 又同院開立勞工保險失能診斷書所記載「勞工自我照顧能力 缺失，沐浴、進食及更衣需他人協助」及『自我照顧能力缺 損，生活起居需有他人24小時照顧』。於台大醫院鑑定報告 書（原告於101年8月17日鑑定門診）所記載「目前無法自理 生活，須全日看護，無法從事任何工作」。被告特約醫生醫 理意見，載明：「有嚴重失智程度，無法自己照顧，其夫全 日在旁照料，已達無法工作之程度」有醫師審查意見表在卷
可稽；特約專科醫師審查表示意見，載明：「申請人目前穿 衣及行走需要部分協助，進食及呼吸正常，目前無工作能力 ，言語有部分障礙，」有醫師審查意見表在卷可稽（見訴願 卷第23頁）。則原告為維持生命必要之日常生活活動之一部 須他人扶助，應符合職業傷害失能給付第1-2項第2等級。 ㈡原告起訴之聲明：
⑴訴願決定、爭議審議及原處分（僅就不利於原告如後述⑵ 否准部分）均撤銷。
⑵被告應依原告民國101年8月28日之申請作成准予核定依勞 工保險失能給付標準附表第1-2項第2等級（職業傷害失能 給付）合計105 萬元，於扣除原核給882000元後，再為核 給168000元之行政處分。
⑶被告就核給原告168000元職業傷害失能給付部分，應併自 本件起訴狀繕本送達翌日（即105年3月24日）起至清償日 止，按年息百分之五計算之遲延利息。
⑷訴訟費用由被告負擔。
四、被告答辯要領：
㈠本件原告因器質性精神疾病申請勞保職業傷害失能給付，案 經被告將所送長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院101年8月 24日出具之失能診斷書、檢查報告、該院相關病歷資料及被 告調取亞東紀念醫院相關病歷，送請被告特約專科醫師提供 醫理見解略以，「蔡月貴女士於99年2 月17日前工作正常， 因車禍腦傷後而致生活無法自理，故所患與此事故有關。目 前有幻聽、妄覺、情緒不穩定、多疑、現實判斷力障礙，心 理衡鑑顯示動作緩慢，MMSE（簡易智能狀態測驗）3 分，定 向感、注意力、工作記憶、語言能力均差，CDR（ 臨床失智 評估量表）為3 分，有嚴重失智程度，無法自己照顧，其夫 全日在旁照料，已達無法工作之程度，其失能程度係符合第 1-3項第3 等級。」，再經被告派員於101年10月23日前往原 告住處訪查，據被保險人失能詳況訪查回覆表載，原告意識 狀態正常、可自行進食、能進食一般及固體食物、呼吸正常 、視覺及聽覺正常，需他人協助或扶杖行走、穿脫衣服在別 人幫助下可自行完成一半以上的動作，目前還在療養中，暫 時休息，無工作。原告於101年8月24日診斷失能後無繼續從 事本業工作。據此，被告於101年10月31日以保給核字第101 031027869 號函核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標 準附表第1-3項第3等級，發給1,260日（含職業傷病增給50% ）職業傷病失能給付，計882000元，並自101年8月24日診斷 永久失能之日起逕予退保。
㈡後原告不服被告之核定及改制前勞工保險監理委員會駁回之
審定、改制前行政院勞工委員會駁回之訴願決定，提起行政 訴訟。經臺灣新北地方法院於103年4 月29日以102年度簡字 第169號判決書判決：「訴願決定撤銷」，嗣勞動部以103年 9月5日勞動法訴字第1030013037號訴願決定書（附件10）決 定：「原審定及原處分均撤銷，由原處分機關於2 個月內另 為適法之處分」。理由略謂，「...另訴願人於103年3月6日 進行言詞辯論程序當時，亦無訴訟能力，且於102 年3月5日 向勞委會提起訴願時，顯已無訴願能力。據此，足認訴願人 於101年8月28日向勞保局申請職業傷害失能給付時，顯無行 政程序能力，其復未經合法之法定代理人代為行政程序行為 ，故以訴願人名義所提職業傷害失能給付之申請，顯非合法 ，已可認定，則勞保局自應依法通知補正後，始得續行行政 程序，方屬適法。」是被告乃請原告依相關規定，儘速向法 院為輔助宣告或監護宣告之聲請，惟原告及其家屬屢次向被 告聲稱，沒有監護或輔助宣告之必要，且主治醫師亦持同樣 看法；被告於104年1月28日再次派員訪查原告失能詳況，據 被保險人失能詳況訪查回覆表載，原告尚能理解及辨識家人 意思表示。是被告於104年2月9日以保職失字第10410013501 號函重新核定原告失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附 表第1-3項第3等級，應發給1260日職業傷害失能給付計882, 000元，該給付款已於101年10月31日核付。另已於101年8月 24日診斷永久失能之日逕予退保。
㈢嗣被告仍不服，申請第2 次審議，經勞動部於104年6月22日 以勞動法爭字第1040009072號函審定駁回在案，理由略稱， 「...經查，本件104年4月8日郵寄之勞工保險爭議事項審議 申請書上仍係以蔡月貴名義提起審議，有其印鑑證明。次查 ，本案前經撤銷後，經勞保局於103 年11月20日函請申請人 及家屬儘速向法院為輔助宣告或監護宣告之聲請，並於 104 年1月5日函催在案，復經電詢及派員訪查，惟申請人及家屬 屢次向該局聲稱，沒有監護或輔助宣告之必要。復經本部調 閱申請人於102 年3月5日提起訴願所送相關資料中，訴願書 雖漏未簽名蓋章，惟其於訴願程序中另送多份訴願補充理由 均有其蓋章證明。按申請文件是否真正，或出於申請名義人 真意所為，保險人尚無實質審查之義務，仍僅為形式審查。 查本件101年8月所送失能給付申請書上各欄位填寫完整，有 申請人及投保單位蓋章確認，並附有申請人出具領取現金之 聲明書（經申請人簽名蓋章確認），已具備勞工保險條例施 行細則第68條所規定之申請書件。則本件失能給付之申請形 式要件既已具備，申請人亦符合請領失能給付條件，勞保局 據以受理所請失能給付及核發失能給付，並無不當。又按被
保險人請領失能給付應按其診斷永久失能時之失能程度予以 核給，是本案應依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 101 年8 月24日出具之失能診斷書、勞保局調閱之就診病歷及訪 查結果等資料予以審查判定。本案申請人所患之失能程度於 前次爭議審議程序中，業經送請特約專科醫師就訪查結果及 就診病歷等全案資料審查表示，申請人目前穿衣及行走需要 部分協助，進食及呼吸正常，目前無工作能力，言語有部分 障礙，符合第1-3項第3等級，有醫師審查意見表附卷供稽。 綜上，本案勞保局所為之原核定尚無不當，申請審議應予駁 回。」原告不服提起訴願，亦經勞動部於105 年1月8日以勞 動法訴字第1040018465號訴願決定書決定駁回在案。 ㈣被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之失能診斷 書，僅係其申領保險給付必備要件之一；被告審核是否符合 給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據。次據勞工保險條例 第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準之立法結構 ，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保 險人症狀達於何種失能等級，由被告基於法定職權加以審查 認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之審查、認 定，涉及醫理專業領域，是以被告審核失能給付之承辦人員 均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定 ，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕 行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人 檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必 要，亦須另外徵詢專科醫師意見；即在無法確定失能等級及 給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特 約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審 查之核定權仍在被告。
㈤據原告所送勞工保險失能給付申請書及給付收據「申請給付 項目」欄位，原告僅認自身符合勞工保險失能給付標準附表 第1-4項第7等級，且長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院10 1年8 月24日出具之失能診斷書第2頁「職業、社交功能欄位 」，亦記載原告101年8月24日診斷失能時為功能退化，終身 僅能從事輕便工作。惟為審慎認定原告失能程度，被告及勞 動部特約專科醫師乃先後就所送資料併全卷進行審查，並認 定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-3項第3 等級，其所提供之醫理見解，如前所述。雖依前判決意旨， 原告應儘速向法院為輔助宣告或監護宣告之聲請，惟原告屢 次向被告聲稱無此必要，亦無提出其他具體事證予以重新審 核「101年8月24日」診斷失能當時之失能程度符合所稱失能 給付標準附表第1-2項第2等級。再參司法院釋字第549 號解
釋理由書第1段及第2段可知，社會保險所提供之保障，通常 分為金錢補助及福利服務。依我國勞工保險條例對於被保險 人提供之保險給付、保險費按比例分擔性質及保險給付係由 勞工保險創立時政府一次撥付之金額、當年度保險費及其孳 息之收入與保險給付支出之結餘、保險費滯納金、基金運用 之收益等所形成之勞工保險基金支付之，可知保險給付所由 來之保險基金並非保險人私有財產。是按此社會保險原理， 「終身無工作能力之失能給付」係對被保險人因該事故致經 濟活動終止之保障，從而原告既經被告審查於101年8月24日 診斷失能時，實符合終身無工作能力失能程度，並經被告予 以退保，其保險效力應於退保之日即告終止，自不得再以效 力終止後診斷永久失能疑有加重再為主張。綜上，被告核定 原告101年8月24日診斷失能時之失能程度符合勞工保險失能 給付標準附表第1-3項第3等級，應無不當。請判決駁回原告 之訴，以符法制。
㈥被告答辯聲明：駁回原告之訴。
五、本院之判斷：
㈠按勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人於保險效力 開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依 本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審 核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要 者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或 領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該 醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或 放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人 、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫 師或助產士等均不得拒絕。」第54條第1 項規定：「被保險 人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行 治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷 為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按 其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十， 請領失能補償費。」第57條規定「被保險人經評估為終身無 工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」 ㈡次依本件行為時勞工保險失能給付標準第1 條規定：「本標 準依勞工保險條例第54條之1第1項規定訂定之。」第3 條規 定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診 斷書醫療機構層級如附表。」另依勞工保險失能給付標準第 3條附表第1-1項規定：「精神遺存極度失能，終身無工作能 力，為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助經常需醫 療護理及專人周密照護者。」為第1級。第1-2項規定：「精
神遺存高度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常 生活活動之一部須他人扶助者。」為第2級。第1-3項規定： 「精神遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之 日常生活活動尚可自理者。」為第3 等級；又該失能審核欄 規定「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療二年以 上，始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞 動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之 情況定其等級。二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具 失能診斷書；必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職 業醫學科等專科醫師會同認定。三、精神失能須經心理衡鑑 或職能評估、「簡易智能狀態測驗（MMSE）」、「魏氏成人 智力測驗（WAIS）」或「臨床失智評估量表（CDR ）」等評 估始可診斷。四、精神失能同時併存中樞神經系統機能失能 時，須綜合全部症狀定其失能等級。」經核上開規定，係主 管機關依勞工保險條例第54條之1第1項規定之授權，並就執 行勞工保險條例有關之細節性、技術性之事項所加以規定， 核未逾越母法授權之目的範圍及內容，被告機關自得予以適 用，是被告審核失能給付，自應依前述失能審核之審定基本 原則辦理。
㈢依改制前勞委會99年9月30日勞保2字第0990140398號函示「 勞工保險被保險人請領失能給付，以全民健康保險特約醫院 或診所診斷為實際永久失能之當日為發生保險事故日期。」 ，核係主管機關基於其主管權責，為闡明法規之原意，依據 法律規定所作成之解釋意見，屬於行政規則之一種，並無違 法律保留原則或抵觸上開勞工保險條例相關法律規定，被告 機關自得據以適用。
㈣本件事實概要所述之事實，除如後開兩造爭執點外，餘為兩 造所不爭執，且有失能給付之申請書及給付收據、診斷書、 診斷證明書、特約醫師審查意見、勞工保險局新北市辦事處 101年10月24日函文、訪查回覆表、勞工保險局101年10月31 日函文、爭議審定書、訴願決定書、本院102年簡字第169號 行政訴訟判決、103 年9月5日訴願決定書、勞動部勞工保險 局103 年11月20日函文、說明函、勞動部勞工保險局104年1 月23日函文、勞動部勞工保險局104年1月20日函文、訪查回 覆表、原處分書、送達證書、勞動部104年6月22日審定書、 勞動部105年1 月8日訴願決定書、長庚醫院病歷資料、亞東 醫院病歷資料等證物在卷可稽（見原處分卷），事屬明確， 堪認為真實。惟依原告之主張及被告答辯要領內容以觀，本 件兩造之爭執點，厥在於：原告失能程度是否符合勞工保險 失能給付標準附表第1-2項第2等級？
㈤經查：
⑴按依勞工保險失能給付標準第3條附表第1-1規定：「精神 遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常 生活活動全須他人扶助經常需醫療護理及專人周密照護者 。」為第1級（給付標準1200日）。第1-2規定：「精神遺 存高度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生 活活動之一部須他人扶助者。」為第2 級（給付標準1000 日）。第1 -3項規定：「精神遺存顯著失能，終身無工作 能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為 第3等級（給付標準840日）。明顯係以精神遺存失能程度 ，致終身無工作能力，及為維持生命必要之日常生活活動 是否能自理或須他人扶助、照護為區分其等級；則原告之 申請失能給付，被告自應依此標準而為審核。
⑵原告業經依勞工保險條例第54條第1 項規定經終止治療後 ，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經診斷為 永久失能，而申請失能給付，則其判斷應以終止治療之時 點為基準，甚至被告就原告之勞工保險，前已於101年8月 24日經診斷永久失能之日起逕予退保（退保部分未據原告 聲明不服而確定），則原告申請失能給付，被告自應僅得 依原告終止治療之前事實狀態，據以審核原告是否符合勞 工保險失能給付標準附表第1-2項第2等級程度，殊不得依 上開終止治療後，再依原告之情況，作為審核之依據。是 原告依其於所屬人員於104年1月28日前往原告住處查訪所 得事實資料，或者原告於經本院家事法庭於105年3月31日 裁定宣告原告受監護宣告之人，於審理中所為原告精神鑑 定報告書之事實，核屬在上開基準時點後之事實，均不得 作為被告審核失能給付之證據資料，合先指明。 ⑶依101年8月24日林口長庚紀念醫院開立勞工保險失能診斷 書載明「功能退化，需他人照護，以維持日常生活最基本 的自我照顧能力」（見原處分卷第2 頁反面）、同院精神 科臨床心理照會暨報告單（101年5月30日衡鑑日期）載明 ：「基本認知能力已呈現顯著缺損情形，生活上亦缺乏自 理能力。...在記憶部分，...無法獨自行動....；在自理 部分完全無法自行洗澡穿衣進食，唯可自行如廁但仍需他 人協助。」（見本院卷第133 頁）、「臨床印象：目前整 體認知功能明顯缺損，....根據臨床失智評估表，目前達 失智水準，目前生活自理皆需要他人照料才能維持生活。 」（見本院卷第134頁）、同院101年 7月27日診斷證明書 載明：「中樞神經機能障礙，步態不穩、語言能力有缺損 、記憶力與注意力有障礙、判斷力缺損....無法獨立生活
及無法獨立處理一般生活事務」（見訴願卷第57頁）；再 依台大醫院鑑定報告書所記載（101年8月17日門診鑑定） 「目前無法自理生活，須全日看護，無法從事任何工作」 （見本院卷第136頁）；又經被告派員於101年10月23日前 往原告住處訪查結果，載明：原告意識狀態正常、可自行 進食、能進食一般及固體食物、呼吸正常、視覺及聽覺正 常，需他人協助或扶杖行走、穿脫衣服在別人幫助下可自 行完成一半以上的動作，此有被保險人失能詳況訪查回覆 表在卷可考（見原處分卷第9 頁），準此以觀，顯見均認 定原告符合「日常生活活動之一部須他人扶助」之事實情 況，要非屬勞工保險失能給付標準附表第1-3項第3等級「 日常生活活動尚可自理」之情事，事屬明確，洵可認定。 ⑷再依被告機關特約專科醫師提供醫理見解，略以：「蔡月 貴女士於99年2 月17日前工作正常，因車禍腦傷後而致生 活無法自理，故所患與此事故有關。目前有幻聽、妄覺、 情緒不穩定、多疑、現實判斷力障礙，心理衡鑑顯示動作 緩慢，MMSE（簡易智能狀態測驗）3 分，定向感、注意力 、工作記憶、語言能力均差，CDR （臨床失智評估量表） 為3 分，有嚴重失智程度，無法自我照顧，其夫全日在旁 照料，已達無法工作之程度，其失能程度係符合第1 -3項 第3 等級。」此有醫師審查意見表在卷可稽（見訴願卷第 58頁）、監理會審查醫師提供意見略以：「目前穿衣、行 走需部分協助....目前無工作能力，且語言有部分障礙」 （見訴願卷第59頁）。然依前述精神失能等級審定基本原 則，業已提示應綜合全部症狀，對於永久喪失勞動能力與 影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定 其等級。本件原告主張如上述林口長庚紀念醫院開立之勞 工保險失能診斷書、精神科臨床心理照會暨報告單、診斷 證明書、台大醫院鑑定報告書及被告派員於101 年10月23 日前往原告住處訪查之結果，均認定原告「日常生活活動 之一部須他人扶助」之事實情況；而被告特約審查醫師意 見既認定原告「生活無法自理....有嚴重失智程度，無法 自我照顧」及監理會審查醫師提供意見：「目前穿衣、行 走需部分協助....目前無工作能力，且語言有部分障礙」 事實，惟何以反而認定原告情形屬第3 等級「日常生活活 動尚可自理」，而非屬第2 等級「日常生活活動之一部須 他人扶助」，容有未洽；故其等意見與審查時參酌之資料 似有未合；況上開特約審查醫師並未就原告日常生活活動 尚可自理一節，說明其認定所參酌之醫理或事實，另就林 口長庚紀念醫院失能評估認定原告需依賴他人協助而為日
常生活活動，及被告派員於101 年10月23日前往原告住處 訪查之結果，均認定原告「日常生活活動之一部須他人扶 助」之事實情況，何以不能採信、有何認定錯誤或未妥之 處予以指明，僅逕為認定屬第3 等級之結論或意見，被告 逕據以援用而作成原處分，其審核程序與認定事實，實有 未洽。準此，原告既然符合「日常生活活動之一部須他人 扶助」之情況，理應符合構成勞工保險失能給付標準附表 第1 -2項第2等級，而非同附表第1 -3項第3等級「日常生 活活動尚可自理」之情事，被告就此部分既未有充分、適 當及合理說明，詎逕認原告屬同附表第1-3項第3等級，容 有未洽，事屬明確，要可認定。
⑸本件原告請求被告給付核定失能給付差額168000元本金部 分，應自起訴狀繕本送達翌日（即105年3月24日）起至清 償日止，按年息百分之五計算之遲延利息部分。按「勞工 保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故 對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保 留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補 充規定者，其授權應具體明確（司法院釋字第524 號、第 609 號解釋意旨參照）。又被保險人或其受益人提出現金 給付之申請時，保險人依勞工保險條例第28條、第56條、 勞工保險條例施行細則第76條等相關規定，須開始行政程 序，以審核保險給付案件。於踐行前述必要之調閱診療病 歷資料、派員訪查、複檢及徵詢專科醫師意見等程序，並 核定「應予發給」前，保險人無法預知應否發給，尤無明 確之給付金額得以發給。是勞工保險條例施行細則第57條 規定所謂保險人應於「收到申請書之日起10日內發給之」 ，僅係對於保險人所為之作業期限規定，非可解為法定給 付期限，否則即與同條前段規定被保險人或其受益人申請 現金給付者，須「手續完備經審查應予發給者」始得發給 之意旨有違。保險人逾越上開作業期限規定者，應負如何 之責任，其性質屬因保險所生之權利義務關係，並非執行 法律之細節性、技術性等次要事項。故在勞工保險條例或 依其具體明確授權訂定之命令特別規定，逾越該期限發給 現金給付者須加計遲延利息，以及如何加計遲延利息之前 ，難認被保險人或受益人有主張此一公法上權利之法律依 據。至相關依法令從事公務之人員，如因故意或過失違背 上開作業期限規定，或怠於執行職務，致人民權益遭受損 害者，核屬是否應由國家負損害賠償責任問題，與應否加 計遲延利息無關。末者，勞工保險為強制保險，性質係屬 公法關係，勞工分擔之保險費，與保險事故之危險間並非
謹守對價原則，而是以量能負擔原則維持社會互助之功能 等，此均與商業保險為私法上契約關係有間，司法院釋字 第609號解釋足資參照。是民法第233條及保險法第34條規 定並不當然適用於勞工保險；又公教人員保險法第22條規 定：「依本法支付之各項給付，經承保機關核定後，應在 15日內給付之；如逾期給付歸責於承保機關者，其逾期部 分應加給利息。」業已於法律明訂核定保險給付後之給付 期限及遲延責任，與勞工保險條例及依該條例第77條授權 訂定之系爭施行細則並未明定者，顯然有別」（參見最高 行政法院98年3月份第1次庭長法官聯席會議決議）。準此 以觀，原告請求被告給付遲延利息部分，洵有未洽，應予 駁回。
六、綜上所述，被告所為原處分未依失能審核及精神失能審定基 本原則，綜合原告全部症狀事實，就對影響原告日常生活或 社會生活活動及需他人扶助之情況，而核付勞工保險失能給 付標準附表第1-2項第2等級，容有未洽，故原告訴請撤銷訴 願決定、爭議審定及原處分不利於原告（否准第2 等級核付 差額168000元）部分，並就撤銷部分，命被告應依同附表第 1-2項第2等級，作成再核定原告職業傷病失能給付差額1680 00元之行政處分，為有理由，應予准許。至於原告請求此差 額部分遲延利息部分，容有未當，不應准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於 判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、本件兩造各部分勝訴部分敗訴，訴訟費用依法由兩造各負擔 二分之一。
九、據上論結，本件原告之訴部分有理由、部分無理由，依行政 訴訟法第98條第1 項前段、第236條、第104條、民事訴訟法 第79條前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 11 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 李行一
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀 ，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令 及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體 事實，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院 補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本） ，並繳納上訴費新臺幣3,000元。
書記官 林怡君
中 華 民 國 105 年 11 月 30 日