臺灣高等法院高雄分院民事判決 104年度醫上字第1號
上 訴 人 林春松
林育志
被上訴人 侯明鋒
林瑞泰
楊鎮誠
陳俊鴻
黃柏穎
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
法定代理人 鍾飲文
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
王恒正律師
複代理人 楊宜樫律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國103 年12月19
日臺灣高雄地方法院102 年度醫字第20號第一審判決提起上訴，
本院於105 年10月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
㈠被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）之法 定代理人原為賴文德，嗣於訴訟中變更為鍾飲文，並經其聲 明承受訴訟，核與法律規定相符，應予准許。
㈡按請求之基礎事實同一者，得於第二審為訴之追加，且不須 經他造同意，為民事訴訟法第446 條第1 項、第255 條第1 項第2 款所明定。本件上訴人起訴時依侵權行為之法律關係 ，請求高醫依僱用人身分負連帶損害賠償責任，嗣於本院再 追加依醫療契約之債務不履行為請求。被上訴人雖陳稱不同 意此項追加，然因原訴與追加之訴所根基之原因事實、爭點 及訴訟目的均具有共同性，僅在請求依據之法律關係上為補 充，應認其請求之基礎事實同一，且兩造原所主張之證據資 料亦均得援引利用，故依上開條文規定，即可准許，先予說 明。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：
㈠上訴人林春松之妻、林育志之母即被害人林王佳美，因查覺 乳房部位有如瓜子大小之硬塊，而於民國99年8 月3 日前往 高醫接受其僱用之被上訴人侯明鋒醫師為乳房檢查，並於同
年8 月9 日開刀切除右乳腫瘤，且自同年9 月10日起接受化 學治療。惟化療所依憑之病理組織檢查報告所載腫瘤檢體與 手術記錄之腫瘤大小、形狀及厚薄均不符，已難信係屬林王 佳美之檢體及應為化療之憑據，況林王佳美死後經解剖遺體 ，均未發現任何癌細胞，可見係侯明鋒為業績而捏造惡性腫 瘤（即乳癌）之假檢體報告，致使林王佳美誤而同意進行化 療，復未告知化療計畫及副作用，亦未給予治療計畫書，且 用藥過量及化療次數過多、間隔過密，致林王佳美罹患再生 障礙性貧血症，進而引起充血性心臟衰竭併發症（表徵是肺 水腫），且因貧血嚴重無法繼續化療，更因於99年12月2 日 之不當輸血，導致林王佳美臉部水腫嚴重，翌日旋即引發缺 血性腦中風，而經伊等多次要求會診心肺科醫師，均置之不 理，終致林王佳美於同年12月11日死亡，則侯明鋒有醫療疏 失，甚為明確。
㈡又林王佳美因於99年12月3 日發生講話含糊，喝水左側嘴角 漏水，近日有乾咳與呼吸稍難現象而赴高醫門診，經其僱用 之被上訴人黃柏穎醫師初步判斷為輕度腦中風，旋即於99年 12月4 日經安排住進腦神經科病房，當日即進行頭部電腦斷 層及胸部X 光攝影檢查，詎高醫僱用之被上訴人楊鎮城身為 住院醫師，竟在未經專業醫師檢驗查證下，就直接斷定林王 佳美係因腦部輕微中風、肺部積水均係癌細胞轉移所致，且 其在與林王佳美轉移至加護病房為交接時，並未將林王佳美 病情及施藥等情告知加護病房之醫護人員，而高醫僱用之被 上訴人林瑞泰身為主治醫師，於林王佳美住院期間僅查房3 次，甚至於林王佳美病危急救時均未出現；又楊鎮城、林瑞 泰明知林王佳美有肺積水及呼吸短促、乾咳等現象，卻無視 肺水腫應從速治療之緊急情況，對伊等多次要求會診胸腔科 醫師，亦均置之不理，並禁用利尿劑，致林王佳美身體積水 無法排除而病情惡化，且未注意化療期間免疫力下降之危險 性，及林王佳美並無肺炎、血鉀雖低但無須用藥等情，竟錯 誤施用鉀離子提升劑及第四代抗生素，且用藥過量，復不予 施打點滴，甚至於99年12月9 日禁止飲食喝水，致使林王佳 美身體嚴重缺水、心肺負擔加重而病情惡化，造成急性腎衰 竭而無法施救，終引起林王佳美多重器官衰竭致死，則楊鎮 城、林瑞泰顯有醫療疏失，即甚明確。
㈢高醫僱用之被上訴人陳俊鴻為99年12月5 日之值班醫師，就 林王佳美之肺積水現象，亦未通知胸腔科醫師會診而延誤救 治，同有醫療疏失。另黃伯穎於前開門診時記載病歷不實， 嗣於加護病房時未照會腎臟專科醫師做血液透析，致林王佳 美急性腎衰竭之急救無效，且事後開立林王佳美之死亡證明
書時，記載死因為女性乳房惡性腫瘤所致，顯與事實不符， 故其等有醫療疏失，亦甚明確。
㈣林春松因林王佳美死亡而支出殯葬費用新台幣（下同）42萬 元，並受有扶養費147 萬1,371 元之損害，且因精神上悲痛 而得請求精神慰撫金600 萬元，合計789 萬1,371 元；林育 志亦因精神上受有傷痛，而得請求精神慰撫金500 萬元，上 開損害均應由侯明鋒等依侵權行為負賠償責任，並應由高醫 依僱用人及醫療契約負連帶賠償責任。爰依侵權行為及醫療 契約之法律關係，提起本訴，並聲明求為命被上訴人連帶給 付林春松789 萬1,371 元，給付林育志500 萬元，及均加計 自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決。二、被上訴人則均以：
㈠林王佳美手術中及手術後均有摘取組織檢體送病理檢驗，檢 驗結果確定癌細胞為惡性，且已轉移淋巴腺，上訴人指稱侯 明鋒偽造不實病理組織檢查報告，即與事實不符。又侯明鋒 為林王佳美進行化療前，均有告知化療計畫及可能產生之副 作用，林王佳美並親自於化學治療同意書上簽名，而化療療 程所使用之藥劑及劑量，均如乳癌術後治療計畫書所載內容 ；至於貧血乃化療副作用之一，故每次化療均會進行血液檢 查，直至99年12月2 日因紅血球及血紅素數值較低而暫停該 次化療並輸血；又輸血過程均有護理人員在場，並無任何異 常現象之記載及反應；另因林王佳美有點水腫，所以輸血當 日有開利尿劑使用，而其於化療期間心肺均無出現異狀，故 尚無會同心肺專科醫師檢查之必要。嗣林王佳美發生之腦中 風現象，與侯明鋒之醫療處置部分並無關聯，且在林王佳美 住院期間未應上訴人要求照會心肺科醫師，係因尊重神經內 科主治醫師之判斷，故上訴人指稱侯明鋒醫療疏失之處，顯 屬誤解，且與事實不符。
㈡又癌症患者本會有腦中風及併發症之風險，而中風病患經治 療仍有病情惡化之可能，林王佳美因左臉歪斜至神經內科求 診，經黃柏穎、楊鎮誠初步檢查疑為腦中風或惡性腫瘤腦轉 移所致，嗣經腦部核磁共振檢查確診為腦部缺血性中風，經 投藥治療後腦梗塞症狀已有改善。又林王佳美經檢查結果雖 有肺部浸潤情形，然尚非嚴重，且因肺部未必無癌細胞轉移 可能，林瑞泰並已向上訴人解釋中風急性期內不適合抽肺積 水，因有可能面臨休克風險；而林王佳美在住院後，嗣因有 發燒咳嗽、發炎指數升高現象，故給予抗生素控制肺部浸潤 惡化及改善發燒發炎症狀；另因林王佳美血鉀偏低，為免造 成中風惡化結果而使用鉀離子提升劑，使用劑量並無過量， 且此部分用藥並非急性腎衰竭之成因，亦不影響心肺功能，
反倒是急性腎衰竭才是造成林王佳美血鉀離子及肌酸酐濃度 上升之原因。又中風急性期內不能使用利尿劑，且利尿劑亦 會加重低血鉀，而經密切監控追蹤，林王佳美停用利尿劑後 肺積水變化情形不大，嗣林王佳美因突發性心律不整，楊鎮 誠為急救才施打抗心律不整藥物，並轉送加護病房，而急救 另有急救小組處理，主治醫師原則上不用參與，故上訴人指 稱林瑞泰、楊鎮誠醫療疏失之處，亦與事實不符。 ㈢陳俊鴻於99年12月5 日值班時，上訴人雖有提及要照會胸腔 專科醫師，然依林王佳美之X 光照片所示，肺積水現象尚屬 輕微，且當日適逢星期日，要請專科醫師會診或抽水尚有困 難；又抽肺積水屬侵入性治療，須做評估及相關風險告知後 始能處理，上訴人經陳俊鴻解釋上情後亦已理解，則陳俊鴻 並無醫療疏失。另黃柏穎為林王佳美門診時，係依據病患主 訴及理學檢查為病歷上之記載，並無不實之處；而林王佳美 於加護病房病危急救時，應優先處理休克問題，且因嚴重休 克患者無法做血液透析，故當時尚無照會腎臟專科醫師之必 要。另死亡證明書係依據林王佳美之病歷及病史而記載，亦 無不實，故黃柏穎亦無醫療疏失等語，資為抗辯。三、原審經審理後，駁回上訴人之請求。上訴人提起上訴，並於 本院聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開請求部分廢棄。㈡ 被上訴人應連帶給付上訴人林春松524 萬元（殯葬費15萬元 、扶養費104 萬元、精神慰藉金405 萬元）、上訴人林育志 100 萬元（精神慰藉金），及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按年息5%計算之利息。㈢第一、二審訴訟費用由被 上訴人連帶負擔。被上訴人則聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審 訴訟費用由上訴人負擔。
四、兩造爭執及不爭執事項：
㈠不爭執部分：
⒈侯明鋒、林瑞泰、楊鎮誠、陳俊鴻、黃柏穎在對林王佳美為 本件醫療行為時，均係高醫之受僱醫師。
⒉林王佳美前經健仁醫院放射科為乳房癌症篩檢之X 光檢查， 發現雙乳有鈣化，嗣自行觸摸亦查覺右乳房有硬塊，乃於99 年8 月3 日前往高醫接受侯明鋒門診。經侯明鋒診斷為上方 乳房腫瘤，而於同年月9 日開刀切除，並因病理組織檢驗結 果係屬惡性腫瘤，乃建議進行化療，而以中文治療計畫書詳 載執行藥物交由林王佳美簽名，林王佳美並簽署化學治療同 意書，且自同年9 月10日起接受化療共4 次。嗣於同年12月 2 日因發現嚴重貧血，侯明鋒乃暫停化療並為輸血之醫療處 置。
⒊99年12月3 日林王佳美至高醫腦神經內科由黃柏穎醫師門診
，經黃柏穎初步評估為疑為腦中風或惡性腫瘤腦轉移，當日 看完夜診後林王佳美返家，翌日即12月4 日再辦理住院，經 安排住進腦神經科病房治療，由林瑞泰為主治醫師、楊鎮城 為住院醫師。嗣楊鎮誠為其安排頭部電腦斷層（CT）及胸部 X 光攝影等檢查，初步研判為惡性腫瘤腦轉移，但不能排除 腦中風之可能，故於99年12月6 日為其進行腦部核磁共振之 檢查，經檢查結果為缺血性腦中風 。
⒋陳俊鴻為99年12月5 日之值班醫師，經前往探視林王佳美後 ，為林王佳美安排同年月6 日進行抽血檢查及腦部核磁共振 造影檢查，以確認是否為中風及中風之風險評估。 ⒌林王佳美於99年12月6 日起，依林瑞泰之醫囑服用提升鉀離 子藥劑，嗣林瑞泰對林王佳美施以抗生素治療，並停用利尿 劑。同年月9 日林王佳美病況加劇，經轉送加護病房，然仍 於同年月11日死亡。而高醫開立死亡證明書上載明直接引起 死亡原因：甲、休克。先行原因：乙、急性呼吸衰竭（甲之 原因）。丙、女性乳房惡性腫瘤（乙之原因）所致。 ⒍林王佳美為林春松之妻、林育志之母。
㈡爭執部分：
⒈侯明鋒、林瑞泰、楊鎮誠、陳俊鴻、黃柏穎對林王佳美之醫 療處置有無疏失（含與林王佳美之死亡結果間，有無相當因 果關係）。
⒉若上訴人得請求被上訴人賠償時，其等得請求之項目與金額 為若干。
五、本院之判斷：
㈠侯明鋒、林瑞泰、楊鎮誠、陳俊鴻、黃柏穎對林王佳美之醫 療處置有無疏失（含與林王佳美之死亡結果間，有無相當因 果關係）部分：
⒈按醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故 意或過失為限，負損害賠償責任，為醫療法第82條所明定。 而過失判斷涉及有無結果預見可能性及注意義務之違反，可 見醫療行為人注意義務之內容，係以事後觀察其診治行為客 觀上是否符合當時醫療科技水準及醫療常規為標準。又醫療 行為對於疾病之診治及預防具有其特殊性，且因治療方法之 多樣化及各病患體質之殊異性，醫療行為者對病患之診斷及 治療方法之認定，常有差異。然其選擇及判斷醫療方法時， 若符合一般醫學水準所認為適當且合理之研判，即所謂「常 規診療義務」，應可認即無過失。換言之，醫療行為之有無 疏失，係指於醫學上同等條件（如醫療設備、醫療機構類型 、醫師資格等條件）之醫療行為人，基於其醫療專業知識， 依當時之醫療常規，通常得為相同之研判，則縱該醫療之結
果未達其預估之目的，亦難謂有過失。
⒉再者，醫療行為係以治療病患之病症為目的，醫療人員得藉 由病患之主訴，並經由問診、觸診、檢查（生化及儀器）等 方式，在醫療專業知識之研判下，藉以瞭解病因並確認病灶 之所在，進而採取適當之醫療處置行為（用藥、手術或其他 醫療處置），以排除病狀，而達到療癒之目的，亦即醫療行 為係瞭解病因、確認病灶及排除病狀之過程。又病症之存在 ，有其各自之特殊性，且需有病徵出現，醫療人員始得藉由 相關檢查方法，以確認或排除某項病症存在之可能性，若無 該病徵出現，醫療人員自無從藉以確認或排除，且不同病症 之病徵亦可能有相當程度上之類同性，判斷本屬不易，此在 初期病徵更有其困難度。又病徵之出現，亦有其時間性，某 類病症之病徵出現可能以「年」、「月」為時程，而某類病 症之病徵出現可能係以「週」、「日」為時程，更有些病症 之病徵出現則係以「時」、「分」、「秒」為時程，醫療人 員自應就此等病症或病徵，基於其醫療專業知識，依當時之 醫療常規，而為適當之研判。而若依當時之醫療常規，此類 病徵之出現，尚無從藉以判定即係有各該病症存在之可能時 ，自不得因嗣後結果之惡化，反推在當時之醫療處置有疏失 。另病徵出現後，亦有其不可逆性之情形，亦即醫療人員查 覺某一病徵出現時，可能已屬該病症之不可逆狀態，此時， 縱經為醫療行為，亦無從回復至治癒之可能結果，故亦難認 此類無療效之醫療行為，即屬醫療人員之疏失。然若醫療人 員依當時之醫療常規，已得判定或高度懷疑某項病徵之出現 ，應屬某特定病症之徵狀時，竟疏未為注意並進而採取適當 之醫療處置，致延誤其治療時程，自應就病患因而發生之損 害負其責任，此為本院就醫療責任所採取之見解，先予說明 。
⒊經查，林王佳美死亡後，曾送請法務部法醫研究所為解剖鑑 定，而依該所提出之鑑定報告書所載（見相驗卷第151 ～16 0 頁），林王佳美（33年次，死亡時66歲）生前為膀胱癌及 乳管癌患者，並經乳房手術及接受化療，而於化療中因心臟 肥大擴張，又併發急性腎小管壞死及大量肝細胞壞死，導致 系統性水腫（包括肺水腫及大量肋膜滲出液），最後因多重 器官衰竭死亡；有缺血性腦中風，局部腦組織壞死，未見轉 移性惡性腫瘤（腦組織因冰凍過久腐敗，嚴重影響判讀）； 並未發現有肺炎，或轉移性癌細胞於肺臟或腦髓，亦未見膀 胱癌復發等情，為兩造所不爭執。又依上開解剖鑑定報告就 林王佳美之死因所為研判，為「多重器官衰竭」、「系統性 水腫」、「併發急性腎小管壞死及大量肝細胞壞死」、「心
臟肥大擴張（乳癌經手術，化學治療中）」，死亡方式則為 「自然死」。則依該解剖報告所載之檢驗觀察情狀及就死因 所為之分析研判，導致林王佳美死亡之原因應為身體機能之 衰竭（即所謂多重器官衰竭）。而此項研判，係經就解剖時 檢驗觀察遺體之各類情狀，本於醫學專業知識所得出之結論 ，並為同具專業醫學知識之被上訴人所不爭執，本院經斟酌 後，認該研判結果應與事實相符，而可採認。
⒋就林王佳美之上開死亡原因，上訴人主張係因侯明鋒等於對 林王佳美為上述醫療行為時，均有醫療處置上之疏失所致； 被上訴人則陳稱其等所為均符合醫療常規而無疏失，且與林 王佳美之死亡間，並無相當因果關係等語。茲就侯明鋒等之 醫療處置是否有疏失，及與林王佳美之死亡間，是否有因果 關係部分，分述如下：
⑴侯明峰部分：
上訴人陳稱因化療所依憑之病理組織檢查報告所載腫瘤檢體 ，與手術記錄之腫瘤大小、形狀及厚薄均不符合，已難信係 屬林王佳美之檢體及應為化療之憑據，況林王佳美死後經解 剖遺體，均未發現任何癌細胞，可見係侯明鋒為業績而捏造 惡性腫瘤（即乳癌）之假檢體報告，致使林王佳美誤而同意 進行化療，進而產生相關副作用及後遺症狀，導致林王佳美 死亡，而主張即係侯明峰之醫療疏失所致（見本院卷第152 ～154 頁）。然查：
①林王佳美係因在健仁醫院放射科為乳房癌症篩檢之X 光檢查 時，發現雙乳有鈣化現象，復因自行觸摸右乳部位有約瓜子 （1 元硬幣或鈕釦）大小之硬粒，而於99年8 月3 日前往高 醫由侯明鋒為門診診察，侯明鋒經診察結果，判斷在右乳房 處有腫瘤存在，乃建議手術切除，並經林王佳美及家屬（林 春松）同意，而於同年8 月9 日進行乳房切除手術，此為上 訴人所不爭執，並有林王佳美之高醫病歷、手術同意書及乳 房腫瘤手術說明同意書等資料在卷可稽（見外放病歷、原審 卷㈠第260 ～263 頁）。
②而依手術記錄所載，被切除腫瘤大小為1.2x1.0 公分，侯明 鋒陳稱此僅係手術時以肉眼觀看之大小，真正大小應以病理 送檢之腫瘤為準，後續治療亦係以病理檢驗結果為準。又依 上開手術同意書及手術說明同意書記載，手術名稱為乳房保 留手術（即謂BCS ，與全乳房切除手術內容不同），該手術 內容係含切除部分乳房及清除腋下淋巴腺。可見手術結果會 包括將部分乳房切除及腋下淋巴腺之清除，而手術紀錄僅記 載腫瘤大小約1.2 ×1.0 公分，並無厚度之記載（見原審卷 ㈠第247 、248 頁），亦可見有關手術記錄上切除檢體大小
之記載，應係單純以目測腫瘤部位大小為研判，而非經仔細 測量之結果。而此項陳述，經依切除腫瘤手術中或手術後， 醫師均會將切除之檢體送請病理檢驗，以確認該檢體之詳細 情狀（包括是否有癌細胞存在、癌細胞之類型、等級等）， 俾供主治醫師為後續診療重要參考之醫學常規為斟酌，應可 認有關該切除乳房檢體之詳細資訊，仍應以病理組織檢查報 告之記載為據，而非以手術記錄為準。
③又依林王佳美之病理組織檢查報告所載，送驗檢體腫瘤大小 為2.8 ×1.5 ×7 公分，同時記載乳房大小10.5×3.5 ×2 ，及皮膚大小為7 ×2.3 公分（見原審卷㈠第249 、260 頁 ） 。而依法醫解剖報告所載，林王佳美在右乳8 點鐘方向 ，外側有8 公分長之手術疤痕（見相驗字卷第152 頁），可 見病理組織檢查報告所載之檢體及皮膚尺寸，經與手術疤痕 （縫合後）大小相較，尚屬合理。又侯明鋒係於8 月9 日手 術中，將所切除之檢體隨即送請病理檢驗，而病理檢驗室係 於該日10時59分收受侯明鋒為送檢醫師之檢體，並記載病人 姓名、病歷號碼等資訊（見本院卷㈡第121 頁），且經證人 即當時任職在高醫病理科及製作本件病理組織檢驗報告之檢 驗醫師林智鴻、黃琬婷分別於本院審理時證述係在手術中將 切除之組織先行送驗，其目的在確認是否有癌細胞存在，並 會將檢驗結果先以電話告知在手術中之醫師等語明確（見本 院卷㈡第114 ～120 、131 ～136 頁，證言內容詳後述）， 則該檢體之送驗時程及送驗標的並無異常，且符合將手術中 先將切除之檢體送驗之醫療常規，故上訴人質疑當時尚在手 術中（依手術護理病歷記載，手術於10：30開始，12：20結 束），不可能有檢體可供送驗，應有誤解。又該病理組織檢 查報告係該專科醫師就手術之送驗檢體，本於其專業為觀察 研判所得出之狀況為製作，而非由侯明鋒自行檢驗及記載， 衡情已無調包造假檢體之可能，而具真實性。況侯明鋒與林 王佳美為單純之醫病關係，雙方原先並不相識，則衡諸常情 ，侯明鋒應無在手術中或手術後另持他人之檢體調包造假為 林王佳美檢體之必要。故上訴人所稱送驗檢體並非林王佳美 之手術切除檢體，應屬其因誤解送驗流程所生之主觀臆測， 尚難認與事實相符。
④上訴人雖陳稱林王佳美在就診前自行觸摸乳房硬塊，僅為如 瓜子（1 元硬幣或鈕釦）大小，而侯明鋒在門診時所為超音 波及X 光檢查結果，亦記載約1.5 ×1.4 公分（見原審卷㈠ 第243 頁），與上述手術記錄所載約1.2 ×1.0 公分大致相 符，則上開病理組織檢查報告所驗檢體之腫瘤情狀明顯較大 ，應非林王佳美之送驗檢體等語。然手術記錄所載腫瘤情狀
，僅為長寬而無厚度，且僅係目測該腫瘤之形狀，而超音波 或X 光檢查，亦係經由儀器在身體外部為探測，並未實際接 觸丈量該腫瘤實體，此與病理組織檢驗結果，係就經切除之 檢體為實體檢視後，而將長、寬、厚度等資訊，以工具量測 得出數據之記載，並不相同，則就檢體大小之判斷，自應以 病理組織檢查資訊為據，較為適當。
⑤而依證人林智鴻之證述：【在手術過程中就將檢體送交病理 室檢驗，我們稱作術中緊急的冷凍切片。它的意義是臨床的 意義，在手術過程中，開刀的手術醫師，如果對於該病灶的 本質有可能會影響到接下來手術方式時，就會送緊急冷凍切 片】、【所謂的冷凍是把新鮮的檢體送到病理單位，我們會 把收到的組織檢體做急速冷凍，才有足夠的硬度來做切片檢 查，這是立即的診斷】、【冷凍切片時，我們是愈快愈好， 醫院評鑑對於冷凍切片的要求是要在20分鐘內完成，這20分 鐘是包含收到檢體、做檢體處理（也就是冷凍）、切片、染 色、由醫師判讀，判讀之後會透過電話通報手術室的醫師， 告訴他判讀的結果】、【在緊急冷凍切片報告部分，我們會 先用電話來通報，事後又會做一份正式的書面報告】、【在 民國99年時，我們簽收的部分已經完成電子化，所以我們會 以電腦來記錄簽收的時間；本件也有；林王佳美的部分是在 8 月9 日早上10時59分28秒簽收第一個檢體】、【本件8 月 9 日上午10時59分及下午1 時50分都有送林王佳美檢體到病 理科，我們在同一次手術的檢體，我們會編同一個號碼，也 就是病理報告上的病理編號部分，我們電腦資訊系統中，檢 體的簽收系統跟報告製作的系統是不同系統，我剛才所呈現 的是報告檢體簽收的系統。在檢體簽收之後，會把檢體做編 號，這時候就會進入病理報告的系統，因為這兩次的檢體都 是同一次手術的檢體，所以我們會把它編成同一個號碼，這 個檢體在一開始所送的是要尋求緊急冷凍切片所做的檢體， 所以下午的檢體為了提醒簽收的人員要把上午檢體跟下午的 檢體合併在同一個編號中，所做的提示，也就是第二次送來 的檢體並不是尋求冷凍緊急要檢驗的檢體，只是要提醒是同 一個手術的檢體而已】、【手術中的送驗的檢體，當時是有 用電話回報。當時回報的主要內容是說送驗的檢體有乳癌細 胞的成份】、【10.5公分的那個記載是指手術完成後送來的 檢體，而不是手術中緊急送來的那個檢體，手術中緊急送來 的那個檢體是2.8 ｘ1.5 ｘ0.7 公分的那個檢體】、【附有 皮膚的那個檢體是在手術後的那個】等語（見本院卷㈡第 115 ～117 頁）。
⑥又證人黃琬婷證稱：【我們有兩種病理切片，一種是冰凍切
片，一種是常規的檢體，冰凍切片是在手術中，由醫師切下 一部分組織，由我們判讀，確認是良惡性，再決定後來的手 術方式。另一種常規，是開完刀整個結束後，才送過來。本 件林王佳美的部分是這兩種檢體都有】、【冰凍切片一收到 檢體，我們就要送到冰凍切片機切片，並且立刻判讀，判讀 之後會打電話給當時在手術的醫師跟他說判讀的結果。本件 當時作冰凍切片判讀的結果是浸潤性的乳癌。我們也有立刻 跟當時開刀的侯醫師用電話說明】、【檢驗結果我們會寫在 整份報告最前面，此份報告寫的是乳房保留手術，是浸潤性 的乳癌。後面是浸潤的大小。第二行寫的是皮膚沒有被侵犯 。第三行寫的是乳房深部邊緣沒有被侵犯。最後一行寫的是 腋下淋巴結有一顆轉移】、【總共取下11顆淋巴結，其中有 一顆有癌細胞轉移的現象】、【2.8 ×1.5 ×0.7 的部分是 指冰凍切片送來的乳房組織的大小；10.5×3.5 ×2.0 的部 分是指整個手術結束之後，送來的乳房大小；7 ×2.3 的部 分是指整個手術結束之後送來檢體，乳房上面皮膚的大小； 1.5 ×1.5 的部分是指皮膚上面會有手術切開的痕跡的大小 ，這部分也是手術後送來檢體的切口，這個記載應該是在講 手術中冰凍切片的傷口；1.4 ×1.2 ×0.5 的部分是指送來 的淋巴結中最大的那顆的大小，不過這些是大略測量】等語 （見本院卷㈡第132 、133 頁）。則依上開證述內容，本件 送驗檢體係包括手術中及手術後之送驗檢體，而林智鴻、黃 琬婷就各該檢體均為檢驗，其中手術中送驗部分，在為急速 冷凍切片檢驗後，即先以電話告知侯明鋒，且在嗣後連同術 送驗檢體在完成檢驗後一併以書面報告方式提出，則此項書 面檢驗報告應較侯明鋒在手術中將檢體僅為目測判斷之記載 為確實，而可採為林王佳美送驗檢體真實情狀之認定依據。 況侯明鋒並無將檢體調包造假之必要，已如前述，且依卷證 資料為研判，亦無該檢體曾遭調包，或病理檢驗報告係偽造 或不實之事證（此部分亦詳後述）。故上訴人上開質疑，應 屬其個人臆測之詞，尚難採信。
⑦上訴人又陳稱解剖報告記載並未發現癌細胞轉移，應可佐證 林王佳美之腫瘤並非如病理檢驗報告所載情狀等語。然病理 檢驗係就手術中所切除之檢體，是否有癌細胞存在等目的為 檢驗判斷，可見有無癌細胞存在，係該病理檢驗判讀之主要 目的，而依該檢驗判讀結果，林王佳美之癌細胞為右側侵襲 性乳腺管道癌，腫瘤大小2.8 公分，淋巴腺11粒中有1 粒癌 細胞轉移，組織分化為第3 級，癌組織分子生物學檢驗女性 荷爾蒙接受器陰性，黃體素荷爾蒙陰性，人類第二型上皮細 胞成長因子陰性，期列為第2 期末，可見在病理檢驗報告係
經由上開各項癌細胞之實際狀態，而研判林王佳美罹患有乳 癌，且屬第2 期末；而解剖報告則係在刑事案件之追訴過程 中，為釐清林王佳美之死因，而藉由解剖遺體之觀察檢視， 以判斷是否有非自然死亡之可能性，則解剖時就林王佳美之 遺體所為觀察檢視，其目的顯非針對腫瘤（癌細胞）之詳細 情狀所為，況解剖時已在林王佳美死亡2 個月之後（99年12 月11日死亡，100 年2 月18日解剖），且林王佳美在生前業 經就癌細胞為多次化學治療，則有關其身體器官之各項情狀 ，應已因化療、死亡及冰凍遺體而產生變化，此從該解剖報 告記載：「腦髓：研判為缺血性腦中風，局部腦組織壞死， 未見轉移性惡性腫瘤（腦組織因冰凍過久腐敗，嚴重影響判 讀）」等語，亦可得佐證。本院經斟酌病理檢驗之目的、時 程，與解剖之時程、目的等因素，認解剖報告縱記載未發現 有乳癌細胞轉移之情形，因其並非針對有無癌細胞存在為檢 驗，自尚不足採為病理檢驗報告所載為錯誤之論據。故上訴 人上開所述，仍難採信。
⑧上訴人雖再陳稱依林王佳美之遺體照片所示，其右乳房尚稱 完整，僅有約8 公分細長之手術疤痕，且無乳頭遭切除情形 ，與病理組織檢查報告所載不符，而質疑該報告檢體之真實 性。然病理組織檢查報告係就手術中切除之組織為檢驗，而 此部分應係指遭切除之乳房組織（欲切除之乳房及欲清除之 淋巴腺等檢體，均係在皮膚下之人體組織，本件檢體並覆蓋 有腋窩內容物之皮膚一片），且從該報告所載內容，除記載 檢體腫瘤大小為2.8 ×1.5 ×7 公分，另同時記載乳房大小 為10.5×3.5 ×2 ，及皮膚大小為7 ×2.3 公分（見原審卷 ㈠第249 、260 頁），可見該內容係專就送驗檢體全部為記 載，而該手術既係乳房保留手術，則術後乳房之狀態，即非 完全切除，而仍可保留乳房外觀之完整。再者，依證人林智 鴻、黃琬婷所證述：【從我們病理組織報告的常規來說，乳 頭的檢查在乳癌的檢查中是非常重要的，在一份組織病理檢 查報告之中，如果我們當時的蒐檢是有乳頭的話，我們常規 的作法，應該是要對於乳頭有沒有被腫瘤侵犯的描述要詳加 說明，所謂的詳加說明，必須在病理報告的每一個段落都要 說明乳頭的情況有沒有被腫瘤侵犯】、【如果從這份報告來 看，一定會在病理主診斷提到乳頭有沒有被侵犯，但是該部 分並沒有乳頭被腫瘤侵犯的記載。在巨觀的描述中，本來也 應該要記載乳頭的相關情形，但是這份報告也沒有提到乳頭 有被腫瘤侵犯。接下來在顯微鏡觀察的欄位也一定要去描述 這個乳頭有沒有被腫瘤侵犯。但是這份報告中在這三個欄位 中，都沒有記載提到乳頭部分有沒有被腫瘤侵犯的製作病理
報告應該有的常規記載】、【依照我個人的猜測，在製作報 告的過程中，因為我們對於乳癌的記載有一份例稿，是用勾 選的方式來填寫處理，本件很有可能在勾選的時候，在這個 地方是有勾選到，但是沒有去做修正】、【本件有沒有切除 乳頭的部分，我們可以從病理主診斷的欄位來看，其中第一 句話描述腫瘤部分，有提到BCS ，這部分是指手術方法的部 分，在病理報告中就是病理醫師認為我收到的檢體是用什麼 手術方法去取下來的。而BCS 的意思是指乳房保留手術，這 個手術本身的意思就是不包含乳頭。如果一個檢體有乳頭， 我們就不會叫該檢體為BCS 】；【我們會先將送驗檢體製作 成玻片，讓我們在顯微鏡下去觀察、判讀結果。判讀結果之 後，我們會有一份底稿，我們是用勾選的方式，除了勾選之 外，基於各個檢體實際狀況的不同，可能也會有手寫方式的 記載。底稿完成之後，會讓打字人員做繕打的動作，繕打之 後會再送給我們做確認、核章】、【我們有勾選的部分會留 下來，其餘的部分就會被刪除】、【檢體來後我們會製作成 切片再編號，這部分是在確定切片是哪一個組織】、【其中 FX-F R，A1-A2 是指乳房組織，至於編號並沒有特別的意義 】、【（在B1-B3 的內容，有提到了nipple，這部分是指該 檢體有包含乳頭嗎？）這個檢體應該沒有包含乳頭，因為他 是乳房保留手術，這個地方應該是打字出現疏忽沒有刪除， 因為我們是用勾選的方式】、【該病理組織檢查報告上所記 載的乳房部分，應該是在繕打時沒有刪除的誤載，實際上本 件檢體並沒有乳頭的部分，因為本件是屬於乳房保留手術】 、【這件的檢體中，有乳房組織跟皮膚，如果有包含乳頭， 就是廣泛型的全乳房切除手術】、【如果是這種手術，就乳 頭部分會另外做切片檢驗是否有癌細胞的狀況】、【本件的 癌細胞的分級，從病理組織檢查報告中可以判斷出來分級是 主診斷的第一行，是屬於第三級，如果是分期是屬於pT2N1M x 】、【就我的瞭解，外科醫生他們在開刀時會切開類似眼 睛的傷口，但是之後會縫合，縫合後就剩下類似一條線的傷 口，所以無法從縫合後的傷口來判斷到底有無切除皮膚或切 除多少的皮膚】等語（見本院卷㈡第118 、133 、134 、13 5 頁），而上開證述，經與所提出之製作病理組織檢查報告 之表格所示內容相符，有該表格在卷可稽（見本院卷㈡第17 8 、179 頁）。本院經斟酌上開表格之製作方式，並參酌本 件為乳房保留手術，該手術範圍並不會將乳頭一併切除之情 形，且若本件送驗檢體包括乳頭，則應會有乳頭部分是否有 癌細胞之檢查報告等情，認本件病理組織檢查報告上有關「 乳頭（nipple）」部分之記載，應係在繕打製作過程中，因
係以表格勾選方式所為之誤載，較符真實狀況。故上訴人以 林王佳美遺體之乳房狀態，質疑病理檢驗之檢體真實性，本 院仍無從採為其有利之認定。
⑨至該病理組織檢驗報告上記載皮膚有病變的部分，依證人黃 琬婷證述：【記載水腫、發炎、潰瘍等沒有，是指沒有出現 這三種，因為在absent（沒有）的前面是有冒號（：），所 以是指前面的那些並沒有在皮膚上顯現】、【纖維囊腫的部 分在大部分女性都會出現，因為一個完全正常的乳房大概都 會有小小的囊腫，這是良性的變化，在大多數的乳房切除手 術中都有可能會見到這種狀況】、【我們只是針對我們看到 的檢體大小做紀錄，並且依照判讀的結果來製作報告。哨兵 淋巴結是指淋巴系統出去得第一顆淋巴結如果有惡性的狀況 就會把後面整串切除，本件的病歷是把整串的淋巴結都切除 ，所以才會有11顆的記載，而且在拿淋巴結的時候，一定不 會剛好只有拿到淋巴結的部分，而會包括旁邊的脂肪組織， 所以我們會量測大小，這個大小的範圍就會包含脂肪組織在 內，因為不可能把它分開來量】等語（見本院卷㈡第136 頁 ）。可見上訴人有關皮膚部分與林王佳美情形不符之質疑， 應係誤解該檢查報告之文字記載方式及文義所致，自難採為 送驗檢體不同之論據。另有關手術護理摘要上皮膚完整性之