臺灣臺中地方法院民事判決 104年度醫字第21號
原 告 林景美
兼法定代理
人 陳錦村
共 同
訴訟代理人 陳華明律師
被 告 衛生福利部臺中醫院
法定代理人 李孟智
被 告 鍾偉安
共 同
訴訟代理人 紀育泓律師
複 代理 人 黃鉦哲律師
李曉薔律師
上當事人間損害賠償事件，本院於民國105年9月13日言詞辯論終
結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)原告林景美於民國103年6月19日，因薦椎脊索瘤及腰椎第三 節至薦椎第一節滑脫併狹窄至被告衛生福利部臺中醫院（下 稱被告醫院）住院，由神經外科醫師即被告鍾偉安醫師（下 稱被告醫師）於103年6月30日進行腰椎第三節至薦椎第一節 減壓併後位坐骨融合固定手術及腫瘤切除手術。手術前原告 林景美除會陰部異常疼痛及小便滯留外，並無肢體無力、大 小便失禁及意識不清情況，亦無高血壓、中風等其他於健康 有害之過去病史。經被告醫師於103年6月28日向原告林景 美及原告陳錦村為手術前病情解釋，惟未述及脂肪栓塞也是 併發症之一及同時進行脊椎滑脫手術之必要性，而由原告林 景美之夫婿即原告陳錦村簽署手術同意書及麻醉同意書後， 於103年6月30日由被告醫師施行上開手術。惟被告醫師身為 神經外科專科醫師，明知於薦椎脊索瘤摘除及該部位摘除後 骨骼重建外，還同時施行腰椎第三節至薦椎第一節滑脫併狹 窄手術及該手術後之骨骼重建，為大範圍之骨科手術，卻未 對原告林景美及陳錦村為該同時手術之醫學上必要性及所增 加風險之告知，致原告林景美該日手術後凌晨推出手術室時 ，意識不清，眼睛上吊，意識狀況由術前之昏迷指數E4V5M6 滿分情況，驟降至103年7月1日之E1VEM3昏迷狀況。肢體肌 肉力量亦由術前之上下肢均5分之滿分狀態，驟降至103年7
月1日之上肢1分、下肢2分之癱瘓狀態。嗣後經腦部電腦斷 層檢查，被告醫師認係因手術中脂肪進入血液循環，造成被 害人腦部脂肪栓塞，以致被害人意識不清，肢體癱瘓。原告 林景美目前仍意識不清、無法言語溝通、四肢無力且大小便 失禁，呈植物人狀態，終日臥床。
(二)原告陳錦村對於林景美須接受腫瘤切除及第三/四全腰椎及 第五腰椎/第一薦椎之後位減壓及骨融合重建手術，並無意 見。惟是否因第三腰椎至第一薦椎滑脫而必須同時進行該脊 椎滑脫手術，則有不同看法。蓋：Spondylolisthesis (脊 椎滑脫症)之初始治療為保守性療法，只有在病患對於非手 術療法仍無反應時，才可進行手術治療(The initial trea -tment is conservative…In patients not responding to an adequate course of nonoperativetreatment,surg -ical treatment may be indicated.附件一)，係臨床醫學 上之定論。準此，被告醫師身為神經外科專科醫師，於此明 知，卻於原告林景美完全未曾接受復健等非手術治療之情況 下，遽行上開脊椎滑脫及相關骨骼重建手術，顯然違反醫學 常規而有過失。尤其該脊椎滑脫手術非有急迫性，亦無必要 性，被告醫師遽為施行，亦因疏於必要注意而有過失。原告 雖簽有手術同意書，然非於被告醫師說明該脊椎滑脫手術之 急迫必要性後為之，非真意承諾，非可阻卻違法。(三)按「脂肪栓塞主要不是麻醉醫師的問題，而是骨髓內外科手 術的醫源性併發症」(It is very important to recognize that fat embolism is primarily not a problem of anae -sthetists but reflects an iatrogenic complication of intramedullary surgical procedures)，麻醉學期刊早 有論述。而我國司法實務上，對於骨科手術後引發腦部脂肪 栓塞致死案例已有詳述（詳臺灣高雄地方法院88年度自字第 82號刑事判決）。於該判決中，前行政院衛生署醫事審議委 員會第88171號鑑定書認為：依據相關文獻及國內醫學研究 ，兩側同時施作人工膝關節置換手術，因失血量過多，引起 脂肪栓塞之比例較高，尤其對八十歲以上的病人，同時作兩 側人工膝關節置換手術，會有較高的併發症與死亡率。綜合 上開麻醉學期刊論文及醫事審議委員會意見可知，進行大範 圍的骨科手術是引發脂肪栓塞的原因，尤其該手術又涉及打 開骨髓，在骨髓內置放鋼釘(nail)或其他人工置放物(prost -hesis)時，更容易使得骨髓內的脂肪大量釋放至血液循環 中而造成脂肪栓塞症候群。
(四)脊椎滑脫手術為骨科手術，故醫學教科書皆將之列於骨科(O RTHOPAEDICS)章節，而非神經外科章節。次按行為人錯估自
己的能力和客觀情勢，高估自己的知識、經驗、技術和風險 控制能力，並低估風險控制之困難度，卻超出自己能力範圍 去做自己能力所不及的醫療行為，已該當於超越承擔過失作 為，超越承擔過失非僅為一學說概念，偵查實務及審判實務 亦均肯定之。經查，由被告醫院之網站，可知被告醫師並非 骨科專科醫師，雖非不得進行脊椎滑脫手術，惟是否因過度 自信而超越承擔風險而罹有過失，不無疑問。而被告醫師因 超越承擔之過失行為而同時為原告林景美進行脊椎滑脫手術 ，終至手術範圍過大而發生脂肪栓塞，被告醫師之該過失行 為與原告林景美之重傷害結果間當具有因果關係。(五)原告陳錦村遍查國內文獻，國內醫院進行薦椎脊索瘤摘除及 相關骨骼重建手術，所在多有，卻未有因之發生脂肪栓塞者 。故薦椎脊索瘤摘除及相關骨骼重建手術本身，尚不至於發 生脂肪栓塞。然何以原告林景美卻獨獨於此手術發生脂肪栓 塞？僅因時運不濟，運氣不好嗎？顯然不是。關鍵在於除脊 索瘤摘除及相關骨骼重建手術外，被告醫師猶同時為林景美 進行第三腰椎至第一薦椎脊椎滑脫手術，以致兩處之骨科手 術範圍過大，骨髓腔大量釋出脂肪微粒，血流無法負荷之故 。實則國內醫師從未有同時進行該二手術者，益見被告醫師 同時施行該二手術已違反醫療常規而有過失。
(六)由被告醫師於103年6月28日之「手術前病情解釋」記載「 病患林景美因會陰部異常疼痛及小便滯留，經影像學檢查確 認在薦椎第二節至第五節脊柱內長腫瘤併壓迫第二、三、四 、五節薦神經，導致臨床上的症狀，且吻合！…當薦椎骨板 切除及腫瘤切除後，需重建脊柱與坐骨之穩定性，因此需進 行第三/四全腰椎及第五腰椎/第一薦椎之後位減壓及骨融合 手術，同時合併使用坐骨釘連接上脊柱之骨融合術」。顯見 被告醫師由檢查結果亦認為原告林景美之會陰疼痛及無法排 尿等症狀是由腫瘤之壓迫所致。於檢察官訊問時，被告醫師 亦稱「當時因他太太林景美說下背痛併會陰麻刺痛、小便滯 留已一個月，所以才會安排檢查，發現薦椎有很大的腫瘤會 影響會陰的麻刺痛及小便滯留的主原」，顯見被告醫師本於 專業，也認為原告林景美的上開症狀乃薦椎腫瘤所導致，絕 非脊椎滑脫所致。故醫審鑑定書稱「本案病人下背部及會陰 疼痛已約10年，並伴有感覺遲鈍、足趾運動乏力及急性尿滯 留等神經功能障礙，可見保守療法對於病人並無效果，經X 光及MRI檢查結果亦顯示病人脊椎確有滑脫、椎管狹窄、神 經孔狹窄與神經根壓迫等現象。依醫療常規，除非病人之心 肺等功能不適手術，而不得不持續採行藥物治療外，確有施 行手術之必要，且應盡早進行，以減輕病人痛苦。」顯然有
誤！何況原告林景美之症狀僅發生一個月，而且MRI之報告 亦稱該等脊椎滑脫、椎管狹窄、神經孔狹窄與神經根壓迫等 現象屬第一度(Grade1)且為輕微(mild)，根本不可能造成會 陰部疼痛、急性小便滯留之嚴重症狀！於刑事偵查中，被告 醫師所呈之書狀亦載「是以，本件病患首要處理的部分，即 係「第二薦椎至第五薦椎之腫瘤」，因該腫瘤業已壓迫病患 之薦椎神經並侵犯後腹腔，臨床上會造成病患會陰部刺麻痛 及急性小便滯留」，益徵醫審會鑑定意見之粗疏。(七)被告所引之臺灣高等法院101年度醫上字第14號民事判決， 究其實，係以「基於疾病治癒之必要性與迫切性」為前提， 方有不必為罕見併發症之告知。然本件脊椎滑脫手術因原告 林景美未因之有嚴重症狀，而無必要性與迫切性，乃醫學上 之定論。則滑脫手術所致之廣大範圍骨科手術及多根骨釘置 入，故有發生脊髓腔遭廣泛破壞而生脂肪栓塞之風險，即應 於術前告知方是。復次，被告醫師身為醫師，應非難於舉證 ，卻全未見有被告醫師就該脊椎滑脫手術施行之必要性有所 舉證。揆諸民事訴訟法第277條但書規定意旨，應受不利認 定。準此，被告醫師未為說明必要性，即遽行該不必要且無 急迫性之脊椎滑脫手術(相較於薦椎腫瘤之切除，即可明顯 得知)，當有過失。
(八)脂肪栓塞之討論，雖多見於長骨骨折。然經原告陳錦村再行 搜尋文獻，發現實已有數篇文獻是針對脊椎中置放骨釘對於 脂肪栓塞之發生確有影響之研究。「於脊椎內人工置放物之 置入，特別是在骨莖鑽洞置入骨髓釘，會發生與關節置換手 術及骨折固定手術中一樣的術中肺栓塞症。…已經有與脊椎 置入人工置放物有關的致死性術中脂肪栓塞的報導。我們推 測有些這種案例是因為使用人工置放物的緣故。根據我們的 研究結果，可能至少有些脊椎置放手術術中所發生的心肺併 發症是人工置放物引起的栓塞結果。…臨床上，術中發生致 死性脂肪栓塞的病患數目可能大於被報導的，因為這些案例 通常都未被診斷出來。就骨莖鑽洞置入骨髓釘的大小，相對 於脊椎的容量而言我們很驚訝在我們的病患身上觀察到有大 量的栓塞產生，(意指相對而言，骨釘比脊椎小得多，卻仍 會因置入骨釘而產生大量栓塞之意)。」(In our study, it was noted that insertion of spinal implants,particul -ar pedical screw, resulted in intraoperative pulmon -ary embolism similar to that seen during arthroplas -ty and fixation of intramedullary fractures…There have been reports of fatal peri-operative fat emboli -sm associated with spinal instrumentation, and we
speculate that some cases may be attributable to the use of implants. Based on our results, it seems prob -able that at least some of the intraoperative cardi -opulmonary complications which are seen during spin -al instrumentation are a result of implant-related embolism…Clinically, the number of patients who suffer fatal intraoperative fat embolism is probably larger than has been reported since such cases are usually undiagnosed…We were surprised by the large amount of emboli observed in our patuents considerin -g the size of the pedicle screws relative to the vertebral volume.)，早在2003年時權威之「骨與關節手術 期刊」針對脊椎置入手術(spinal instrumentation surger -y)已有研究報導。該研究已明白指出，不僅骨折與關節置 換手術，脊椎手術本身有置入人工置入物(implant)時，該 置入物會引發脂肪栓塞(因骨髓腔遭破壞而其內之脂肪流入 血液中)而致死。此研究結果正與原告於卷附附件二所提文 獻中所述「外科及麻醉預防措施最具有臨床重要性…脂肪栓 塞主要不是麻醉醫師的問題，而是骨髓內外科手術的醫源性 併發症。已知有數種改良式的外科技術可使得進行骨科及外 傷手術時，明顯降低骨髓內高血壓及骨髓釋放至血液循環中 ，因而減少引發脂肪栓塞症候群的風險…以上所描述的一般 及外科風險應在手術前即加以確認」完全相合！而國內2012 年之新聞，亦有骨髓釘可能引發脂肪栓塞症候群之報導，且 2009年之國內報導，亦言及「電腦定位人工膝關節置換與脊 椎手術準確」。顯見醫學界對於脊椎手術置入骨釘可能引發 脂肪栓塞乙情，早已有肯定見解。且有電腦定位等手術方式 ，來精準定位而避免骨髓釘之置入不當引發脂肪栓塞。本諸 上述諸文獻，醫審會鑑定意見稱被告醫師未於術前說明手 術可能導致極為罕見的脂肪栓塞，並無違反醫療常規等語， 實因未盡文獻查證義務而有速斷，並非可採。蓋上開文獻中 已明載脂肪栓塞之發生率比已有之報導為多，且與骨釘等脊 椎內置入物有關。而被告醫師既已明知將同時進行脊椎滑脫 及腫瘤摘除之二大手術，置入骨釘做骨骼重建之骨釘數目極 多，揆諸上開原證十一2003年文獻所述之病態生理，被告醫 師身為專科醫師，當不可能不知同時進行二大手術而以多支 骨釘置入骨股及脊椎中為重建，會使病患置於骨髓腔同時大 量破壞而有脂肪栓塞之高度風險。故被告醫師應當謹慎評估 同時施行二手術之必要性，並告知脂肪栓塞之風險(因為就 原告林景美之情形言，同時施行二大手術並以多支骨釘重建
，脂肪栓塞風險絕非如一般情況下屬「罕見」，更應於術前 告知)。惟被告醫師並未於術前妥為評估同時進行二手術之 必要性，更未告知有脂肪栓塞之高風險，顯然未盡身為主治 醫師之客觀注意義務而有過失。然醫審會鑑定意見卻未考量 「同時施行二大範圍手術」之必要性。蓋由上開2003年時權 威之「骨與關節手術期刊」研究所載「於脊椎內人工置放物 之置入，特別是在骨莖鑽洞置入骨髓釘，會發生與關節置換 手術及骨折固定手術中一樣的術中肺栓塞症。…已經有與脊 椎置入人工置放物有關的致死性術中脂肪栓塞的報導。我們 推測有些這種案例是因為使用人工置放物的緣故。」等語看 來，本案薦椎腫瘤及脊椎滑脫手術後必須進行之大範圍脊椎 骨釘重建而廣泛傷害骨髓腔，與「骨折」、「外傷」時亦有 骨髓腔傷害之情況，毫無二致。實則本件手術引發脂肪栓塞 者，並非腫瘤摘除手術，亦非脊椎滑脫手術本身，而是該二 手術之後之骨融合重建時必須置入多支骨釘所致，而醫審會 鑑定醫師又未盡查找文獻義務，故有訛誤而不合於文獻所述 之醫學上經驗法則。
(九)綜上，原告認被告醫師手術之進行有如下之過失： 1.原告林景美之脊椎滑脫屬於第1度及輕微情況，無立即進行 手術之必要(醫審會鑑定書第5頁第(一)點亦認為「倘若脊椎 滑脫病史不長、疼痛不嚴重、無明顯神經功能障礙及滑脫程 度屬輕微者，可採行藥物及復健之保守治療」)。被告醫師 遽然因輕微之脊椎滑脫而進行如此大範圍之脊椎手術，顯然 該脊椎滑脫手術因違反醫療常規而有過失。
2.既然「醫療實務上，同時罹患脊椎滑脫及脊椎腫瘤之案例， 甚為罕見，故醫師必須同時進行腫瘤摘除及腰椎第三節至薦 椎第一節減壓併後位融合固定手術並不常見」(醫審會鑑定 書第6頁第(三)點)，既屬罕見，故被告醫師未進行轉診以處 理均屬大範圍手術之腫瘤摘除及脊椎滑脫二手術，而一人獨 自為被害人同時進行該二手術，應有超越承擔之過失。 3.該二手術進行時間為103年6月30日上午8時40分至24時30分 ，歷時16小時之久，更見同時進行該二手術之未洽。蓋腫瘤 摘除及相關骨骼重建手術已屬大範圍之手術(醫審會鑑定書 第6頁第(四)點)，再同時進行另一大範圍之脊椎滑脫手術( 醫審會鑑定書第6頁第(五)點)，實已違反醫療常規。蓋「一 名醫師」「同時進行」「二件大範圍手術」，於醫療實務上 未之聞也，顯然違反醫療常規。何況其中之大範圍脊椎滑脫 手術並無急迫性，更無必要。
4.觀之臺灣高等法院高雄分院98年度醫上訴字第1號刑事判決 理由欄第二(四)2點可知，手術部位不僅一處而為兩處時，
因手術範圍過大而發生脂肪栓塞之機會增加，實為醫學上之 定論，為骨科醫師所明知之併發症。準此，脂肪栓塞之發生 率當與進行手術之廣泛性有關，被告醫師同時進行本件二大 範圍之手術，導致原告林景美之骨髓腔被廣泛破壞而釋出脂 肪至血液中而造成栓塞。倘被告醫師僅進行腫瘤摘除手術而 已，當不致發生本件栓塞。
(十)對彰化基督教醫院鑑定報告表示之意見： 1.原告林景美腦部所受傷害應為脂肪栓塞所致之腦梗塞，不論 由影像學檢查(腦部電腦斷層及磁振造影)，以及被告醫師及 會診之神經科醫師、放射科醫師意見，皆顯示為脂肪栓塞。 彰化基督教醫院鑑定意見稱無確切證據判斷為脂肪栓塞云云 ，應有鑑定不足之處：
(1)據醫學文獻所載，頭部MRI(磁振造影)發現在腦半球(brain hemisphesre)、小腦(cerebellum)以及腦幹(brainstem)發 現有無數個微小栓塞(numerous tiny infarcts)時，即與腦 部脂肪栓塞(cerebral fat embolism)之表現一致。無疑地 ，頭部MRI已經成為診斷腦部脂肪栓塞之不可或缺的工具 (indispensable diagnostic tool)。經查，術後7月1日之 電腦斷層檢查，原告林景美即呈現腦部廣泛的水腫(brain swelling)及腦皮質與髓質間無法區分(loss of corticomedu -llary differenti -ation )的嚴重腦梗塞(brain infarct -ion)。而嗣後於10月21日所作之磁振造影檢查，亦呈現上 開廣泛之腦部梗塞壞死現象，範圍之大，由諸多橫斷面及矢 狀面切面影像皆可見有腦部壞死(異常白色部分)即可得知。 凡此皆與腦部脂肪栓塞之影像相合。
(2)依據上開醫學文獻所載，腦脂肪栓塞可能不會引發肺部症狀 ，或許是因為一些脂肪微粒之直徑很小(小於7-20 微米)而 可以穿過肺部微血管(pulmonary capillaries)或開放的卵 圓孔(open foramen ovale)(在正常人，約35%有開放的卵圓 孔)而進入到系統循環(systemic circulation)並卡在腦血 管中(lodge in the cerebral vessels)。經查，被告醫師 亦稱「同時心臟超音波發現右心房、右心室擴大，可證實 有栓塞造成」(右心房、右心室擴大為肺部有血管栓塞之表 徵)。而7月3日之胸部X光亦呈現右下肺葉有輕微浸潤(mild increased infiltration, RLL)。凡此皆足證原告林景美並 非毫無肺栓塞之跡象，則彰化基督教醫院鑑定意見以原告林 景美並無肺栓塞之臨床症狀而認並無確切證據判斷為脂肪栓 塞云云，即有誤解。何況上開文獻上亦已說明脂肪栓塞可能 並無合併肺栓塞，並提出學理上之解釋，則鑑定意見所執脂 肪栓塞以有肺栓塞為前提，無肺栓塞即「無確切證據判斷為
脂肪栓塞」之論點，已非週全。
(3)查，手術後會診放射科李佩育及神經內科廖益聖醫師，該二 醫師分別稱「7/1電腦斷層顯示有許多缺血的發現，懷疑是 骨頭的脂肪造成梗塞」「血管塞住有可能是血塊，但病人臨 床情況不像；骨頭開刀有許多脂肪」，被告醫師亦稱「同 時心臟超音波發現右心房、右心室擴大，可證實有栓塞造成 」(右心房、右心室擴大為肺部有血管栓塞之表徵)。凡此皆 足證臨床知悉原告林景美病情且共同參與討論之放射科及神 經內科醫師，綜合臨床病症與手術之關係、影像學之特徵等 情，皆認為以脂肪栓塞為最可能之診斷(並非血栓栓塞)，甚 至連被告醫師及被告醫院自己皆如此認為。絕非可以彰化基 督教醫院為鑑定機關而排斥上開諸醫師之論點。 2.依術前之磁振造影(MRI)檢查，可知林景美雖有第一度之脊 椎滑脫，但造成脊髓壓迫及神經孔狹窄者，乃是椎間盤突出 之故，並非脊椎滑脫所致。則彰化基督教醫院鑑定意見稱「 病患之脊椎滑脫已導致其出現足趾乏力之神經學症狀，立即 手術是合理處置」云云，即有錯誤：
(1)查，103年6月19日所執行之MRI(磁振造影)檢查，報告為： Grade 1 retrolisthesis of L3 on L4, L4 on L5 and L5 onS1(第1度之脊椎滑脫，發生於第3及第4腰椎，第4及第5腰 椎，第5腰椎及第1薦椎)Suspe -ct mass lesion over S2-3, suggest further evaluation (懷疑第2至第3薦椎有腫瘤， 建議進一步評估)L2-3: mild disc degeneration change( 第2至第3腰椎：輕微椎間盤退化)L3-4: disc degeneration change with discal bulgin -g causing mild compression to dural sac (第3至第4腰椎：椎間盤退化，合併椎間盤突 出導致脊髓囊輕微壓迫)L4-5: Disc degeneration change with discal bulging causi -ng compression to dural sac and bilateral neurofora -men mild narrowing(第4 腰椎至第5薦椎：椎間盤退化，合併椎間盤突出導致脊髓囊 壓迫及兩側神經孔輕微狹窄)L5-S1: Disc degeneration change with discal bulging causi -ng compression to dural sac and bilateral neurofora -mennarrowing(第5 腰椎至第1薦椎：椎間盤退化，合併椎間盤突出導致脊髓囊 壓迫及兩側神經孔狹窄)由上開報告可知，導致神經壓迫及 神經孔狹窄者，乃是退化之椎間盤突出所致，並非第1度之 脊椎滑脫。則被告醫師不明究裡，未詳閱該磁振造影報告， 就本非致病因素之第1度脊椎滑脫進行大範圍切除重建手術 ，已有過失；卻對椎間盤退化突出所致之脊髓囊壓迫及神經 孔狹窄未於手術中進行相關處理，又因診斷錯誤而有過失。
準此，原告林景美之足趾乏力現象乃椎間盤突出所致，絕非 脊椎滑脫之病況已嚴重到必須立即進行手術(上開磁振造影 報告根本未提到脊椎滑脫對神經有任何壓迫)。被告醫師未 詳為診斷即進行非有必要之脊椎滑脫手術，已有過失。該立 即之「脊椎滑脫手術」，絕非是合理處置。
(2)脊椎滑脫應先以保守方式治療，除非行走能力已明顯受影響 或背痛加劇，才考慮以手術治療，絕非一發現有脊椎滑脫即 可施以手術切除。據醫學文獻所載，脊椎滑脫的症狀剛開始 是以背痛為主，是以電腦斷層或是磁振造影檢查是否有神經 壓迫，且多數病人可用非手術的方法來治療，如果經過6至 12週的治療後，症狀仍無法得到改善時，則須考慮手術治療 。腰椎滑脫症之病人中，只有極少數的人會產生疼痛等症狀 ，其中因症狀較嚴重，而須開刀治療者只有10%左右。症狀 較輕微，行走能力不受明顯影響的患者，可給予非類固醇抗 炎劑藥物治療，建議降低活動量、使用軟背架支撐或復健運 動治療。若經以上保守治療無法改善症狀者(疼痛無法減輕 、明顯的運動機能障礙或行走能力受限以及腰椎持續進行性 滑脫)，應考慮接受手術治療。準此，脊椎滑脫病患須以手 術治療者乃屬「極少數」，縱使須手術治療，也必定是先經 保守治療無效後，疼痛無法減輕或明顯的運動機能障礙或行 走能力受限時，才會考慮手術。
(3)由原告林景美之病歷資料可知，於103年6月19日被告醫師診 治前，根本未曾於骨科或神經外科就診過，亦未曾診斷有脊 椎滑脫。依該日被告醫師所為之病歷記載，慢性下背痛是因 10年前摔倒之故，該日就診時並無行走能力明顯受限問題， 在過去病史處(PH)更未記載曾有脊椎滑脫(spondylolisthe sis)，是在該日之Assessment評估處，被告醫師第一次記載 懷疑腰椎椎間盤突出或脊椎滑脫造成急性神經炎及急性尿液 滯留(sus(六)pect L-spine HIVD or spondylolisthe -sis with acuteurinary retention)。而嗣後經上開磁振造影檢 查後，才確認有薦椎脊索瘤、第一度脊椎滑脫、椎間盤突出 併脊髓壓迫及神經孔狹窄。被告醫師於診斷脊椎滑脫後，即 一併於6月30日以手術切除該脊椎滑脫，完全未先經保守治 療，此顯然已悖於脊椎滑脫之治療常規而有過失。該手術更 因脊椎滑脫不是造成神經壓迫之病因(椎間盤突出才是，但 並未進行切除椎間盤手術)而非必要，被告醫師卻因誤診而 施行，又有過失。
3.彰化基督教醫院鑑定意見稱被告醫師之術前解釋內容整體來 說已達平均水準以上云云，惟被告醫師卻完全未就一併進行 「脊椎滑脫切除併骨骼重建手術」之醫學上必要性及急迫性
做說明，更未說明脊椎滑脫除手術外之其他治療方法，而該 必要性、急迫性，以及手術外替代療法之資訊乃原告林景美 決定是否應一併進行該手術之重要資訊，乃病患自主權之重 要一環。倘原告林景美得知上開「如果經過6至12週的治療 後，症狀仍無法得到改善時，則須考慮手術治療。…症狀較 輕微，行走能力不受明顯影響的患者，可給予非類固醇抗炎 劑藥物治療，建議降低活動量、使用軟背架支撐或復健運動 治療。若經以上保守治療無法改善症狀者(疼痛無法減輕、 明顯的運動機能障礙或行走能力受限以及腰椎持續進行性滑 脫)，應考慮接受手術治療」等醫學常規，當不致貿然簽名 同意一併進行脊椎滑脫手術，脂肪栓塞亦不致發生。則被告 醫師已因未善盡告知義務而有過失，該過失又與「脊椎滑脫 切除併骨骼重建手術」所致之脂肪栓塞併發症間有因果關係 。
4.脊索瘤切除併骨融合重建手術、脊椎滑脫切除併骨融合重建 手術皆為範圍廣大之骨科手術(見醫審會鑑定意見)，依醫學 實務，未曾見有該二廣大之骨科手術同時進行者。則彰化基 督教醫院鑑定意見稱被告醫師一人同時進行該二廣大手術為 「符合一般醫學實務」云云，難招折服：查，被告醫師具醫 師資格，雖可進行脊索瘤切除併骨融合重建手術、脊椎滑脫 切除併骨融合重建手術，但同時進行該二手術是否罹有「超 越承擔之過失」，乃原告聲請彰化基督教醫院鑑定事項之一 (問項為：被告醫師一人獨力為病患林景美同時進行薦椎脊 索瘤摘除併骨骼重建手術及脊椎滑脫手術，是否合於一般醫 學實務？)。不料該院鑑定意見所稱者乃為「薦椎脊索瘤摘 除併骨骼重建手術及脊椎滑脫手術，均屬神經外科醫師可獨 立完成的專業領域，故由鍾醫師獨立執行，符合一般醫學實 務。」，完全迴避「同時進行」該二手術是否合於醫療常規 之問題。蓋被告醫師單獨「分別」進行此二大範圍手術，當 然非有不可，但「同時進行」，則未曾於醫學界聽聞。而該 問項既已明確(已問及「同時進行」)，鑑定意見卻答非所問 ，決難稱符合一般醫學實務！
5.查，彰化基督教醫院鑑定意見所稱「脂肪栓塞；通常在手術 後發生，手術又和大範圍骨頭切除及骨釘植入有關」，此結 論與原告所找得之醫學文獻及報導完全相合。原告即一再指 稱，就是因為加做了不必要的廣泛脊椎滑脫切除手術以及該 不必要手術之多根骨釘植入，以致骨髓破壞程度過大而使得 骨髓內之脂肪大量釋出而產生腦部脂肪栓塞，倘僅進行薦椎 脊索瘤摘除併骨骼重建單一手術，依台灣地區之治療水準， 當不致發生脂肪栓塞。揆諸彰化基督教醫院鑑定意見稱「查
無此類病例之紀錄」等語，更足推認並非摘除薦椎脊索瘤摘 除併骨骼重建手術本身，乃是所同時加作之不必要「脊椎滑 脫切除併骨骼重建手術」，才是造成發生本件脂肪栓塞之原 因。
(十一)本件被告醫院為被告醫師之雇主，渠對被告醫師執行醫療 行為，當有選任及監督之義務，殆無疑義。因被告醫師過失 而不法侵害原告林景美之身體權及健康權，依民法第188條 第1項規定，被告醫院受過失推定而應與被告醫師負連帶賠 償之責。另原告林景美與被告醫院已成立醫療契約，而醫療 契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係( 最高法院97年度台上1000號判決參照)。因被告醫師受僱於 被告醫院，而為該醫院之使用人，依民法224條本文規定， 被告醫師於本件之醫療過失，即為被告醫院於履行醫療契約 時之過失，而具可歸責事由。依民法第227條第1項、第227 條之1、第544條之規定，被告醫院尚應負不完全給付之債務 不履行損害賠償責任。
(十二)原告林景美爰依侵權行為（即民法第184條第1項前段、第 193條第1項、第188條第1項）及債務不履行（即民法第227 條第1項、第227條之1、第224條本文、第544條）之法律關 係請求下列損害賠償：
1.薪資損害：原告林景美年薪資所得為新臺幣（下同）420,00 0元，從事發日翌日即103年7月1日起，至本件起訴日即104 年6月15日止共計11.5個月，因無法工作而已受有薪資損害 為402,500元(計算式：420,000÷12×11.5=402,500) 。 2.勞動能力減損：原告林景美從本件起訴日翌日即104年6月16 日(時年52.28歲)起，至法定退休年齡65歲止，尚有工作期 間12.72年。原告林景美因被告等之過失醫療行為目前呈植 物人狀態而為第一級失能，其喪失勞動能力之比例為100%( 附件三)，則未來所受之勞動力減損之損害，以勞工每月最 低基本工資19,273元計算，每年之損害為231,276元(計算式 ：19,273×12=231,276)，依霍夫曼計算式得出一次給付金 額為2,322,037元。
3.醫療費用：原告林景美因被告等之醫療過失，已支出醫藥費 用7,269元及964,875元，共計972,144元。 4.看護費：原告林景美聘請看護工已支出301,928元。未來將 支出之看護費用，以台中地區聘請外籍看護工每月需支出21 ,000元，即每年252,000元核算(計算式：21,000×12=252,0 00)。依102年臺灣地區女性簡易生命表所示，自本件起訴日 之翌日起，原告林景美尚有平均餘命33.06年，依霍夫曼計 算式得出一次給付之未來看護費用金額為4,996,839元。是
本件原告已支出看護費用及未來將支出看護費用合計5,298, 767元
5.精神慰撫金：本件損害發生時，原告林景美為51歲，案發前 每年薪資所得為420,000元，因被告等之過失，致其呈植物 人狀態，終身需賴人他人照護，喪失自我謀生能力。其精神 遭受之折磨，極為重大。而被告等分別身為醫師及醫療機構 ，收入及健保營收豐厚，原告林景美爰請求被告等給付精神 慰撫金100萬元。
(十三)原告陳錦村為原告林景美之夫，自行經營工程承包商，因 被告醫師之醫療過失行為及被告醫院選任監督疏失，致原告 林景美目前呈植物人狀態，而必須時常往返醫院協助照顧妻 子，精神痛苦巨大。依民法第184條第1項，185條、第195條 第1項及同法第227條之1準用第195條第1項之規定，爰請求 被告等給付精神慰撫金60萬元。
(十四)並聲明：1.被告醫院及被告醫師應連帶給付原告林景美9, 995,448元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年 息百分之5計算之利息。2.被告醫院應給付原告林景美9,995 ,448元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百 分之五計算之利息。3.前二項給付，如任何一被告為給付， 他被告於該給付之同額範圍內免給付之義務。4.被告醫院及 被告醫師應連帶給付原告陳錦村60萬元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。5.被告 醫院應給付原告陳錦村60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息百分之5計算之利息。6.前二項給付， 如任何一被告為給付，他被告於該給付之同額範圍內免給付 之義務。7.就第1項、第2項聲明及第4項、第5項聲明，原告 林景美、陳錦村願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告主張：
(一)本件病患首要處理的部分，即係「第二薦椎至第五薦椎之薦 椎腫瘤」，因該腫瘤業已壓迫病患之薦椎神經並侵犯後腹腔 （按：以臨床上言之，此即為「惡性腫瘤」之表現。），臨 床上造成病患會陰部麻刺痛及急性小便滯留。而此類惡性腫 瘤，依醫學文獻記載，宜選擇一次性大範圍切除，方能避免 此類惡性腫瘤復發。從而，被告醫師首先擬定之診療方式， 即係手術將病患第一二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨完整切除 及腫瘤切除。又依醫學文獻記載，若將病患第一二節薦椎椎 間盤至第五薦椎骨完整切除，將使病患只剩餘第一薦椎骨用 於支撐病患的脊椎，病患未來即有產生疲勞性骨折的風險。 本件病患林景美薦椎腫瘤係落在高位薦椎骨截斷的病人範圍 ，第一薦椎骨未來產生疲勞性骨折的風險極高，且病患的第
三腰椎至第一薦椎呈現滑脫現象併雙側神經孔狹窄及神經根 病變，狀況上較不穩定，若未來不幸發生疲勞性骨折，有極 大的可能加重腰薦椎滑脫，進而嚴重壓迫病患之腰薦椎神經 ，而產生下肢無力，大小便失禁，下半身癱瘓等嚴重問題。 準此，被告醫師綜合上開醫學文獻之心得與臨床所見，建議 病患第一二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨完整切除後，併同進 行腰薦椎固定及相關病變之處理，以鞏固剩餘脊椎骨的強度 ，避免因薦椎骨大範圍切除後，在未來產生上開所述之風險 。又因病患之薦椎骨需大範圍切除，不可避免地將使病患有 較大之傷口。為免再次增加病患之負擔，被告醫師遂建議病 患及家屬，就第一薦椎骨部分，進行腰薦椎固定及相關病變 之處理時，宜儘量選擇傷口較小的微創式手術方法。是以， 經被告醫師告知，病患及家屬慎重考慮後，最後選擇就第一 薦椎骨部分，併同實施微創式後位減壓及骨融合手術，亦即 脊椎滑脫重建手術。
(二)原告雖主張被告醫師為原告林景美同時施行腰椎第三節至薦 椎第一節滑脫併狹窄手術及該手術後之骨骼重建手術(即此 處所謂脊椎滑脫重建手術)非有必要，故違反醫療常規而有 過失，並提出醫學文獻，佐證Spondylolisthesis(脊椎滑脫 症)之初始治療為保守性療法，只有在病患對於非手術療法