臺灣桃園地方法院刑事判決 105年度矚訴字第3號
公 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
被 告 趙瑞龍
選任辯護人 鄭懷君律師
楊啟源律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（104 年度偵
字第5231號），被告於本院審理期日就被訴事實為有罪之陳述，
經本院告知簡式審判程序之旨，並聽取當事人之意見後，裁定改
依簡式審判程序審理，判決如下：
主 文
趙瑞龍從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。緩刑參年，緩刑期間付保護管束，並應向檢察官指定之政府機關、政府機構、行政法人、社區或其他符合公益目的之機構或團體提供捌拾小時之義務勞務。
事 實
一、趙瑞龍係址設桃園縣○○鄉○○○○○○○市○○區○○○ ○村0 號法務部矯正署臺北監獄（下稱臺北監獄）之管理員 ，為從事監獄管理及戒護業務之人。趙瑞龍負責臺北監獄愛 三舍於民國103 年12月1 日之日間戒管勤務，林偉孝因罹患 雙極性情感異常（躁型），於收容期間精神不穩，常大聲吵 鬧大叫、吞食異物、自殘，影響臺北監獄之戒護，於103 年 12月1 日下午4 時45分許，在愛三舍走道用餐後，又向趙瑞 龍揚言咬舌、撞牆自殘，經向臺北監獄戒護科長林光毅（經 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官另行偵查處理）陳報後，原 應注意林偉孝情緒不穩之原因在於罹患精神疾病，難以單純 依拘束人身自由治標方式，防阻其於監獄自殘，且對人犯連 續使用戒具、口塞軟管及頭戴安全帽之拘束性舉措時，亦應 就人犯精神狀況及其身體遭受戒具壓力、其生理上所得承受 能力等重要事項，隨時注意不得超過必要程度，否則即有因 雙手銬於鐵桿、雙腳盤坐，且頭戴安全帽、嘴巴咬軟管導致 氣道阻塞造成姿勢性窒息之結果可能，此時既由趙瑞龍值星 戒護，依一般普通醫學常識，並無不能注意上開結果之情事 ，竟疏未注意，而於103 年12月1 日下午4 時59分召來服務 員詹順助及莊聖賢，在愛三舍違規房走道鐵桿處，由詹順助 及莊聖賢以手銬將林偉孝雙手銬於鐵桿，再以2 付手銬相連 環抱於林偉孝腰部，相連手銬之首尾兩端再銬於鐵桿上，雙 腳盤坐於地上，並以細繩套以塑膠軟管，塑膠軟管塞住其嘴 巴，細繩綁於林偉孝頭部後端，頭戴安全帽，被毯置於林偉 孝之胸前及牆壁之間，復疏未注意採取必要之防範指施，及
密切注意觀察林偉孝身心狀況與承受程度，致林偉孝因夾雜 心理、生理壓力引發痛苦，於103 年12月1 日下午5 時4 分 32秒起而極力掙扎，出現呼吸急促及呼吸窘迫，其血液中肌 酐酸激脢劇烈升高，造成急性橫紋肌溶解，又因強制配戴塑 膠軟管及密氣式安全帽，造成口鼻及安全帽間可供換氣通道 狹小及死腔增加，且因身體魁梧達重度肥胖，在受上開管教 狀態下，胸廊及橫膈運動受阻達姿勢性窒息，呼吸產生不順 暢，而於103 年12月1 日下午5 時11分47秒後身體即無任何 反應。嗣遲至103 年12月1 日下午5 時35分許，因林偉孝對 於他人喊叫未有反應，查悉有異，始解除上開束縛，發現林 偉孝之血壓及脈博偏低，連繫中央臺，於103 年12月1 日下 午5 時45分許，以擔架抬離愛三舍違規房走道，送至衛生科 急救，施予急救處置，桃園縣政府（現改制為桃園市政府） 消防局於103 年12月1 日下午5 時56分，接獲臺北監獄報案 ，於103 年12月1 日下午6 時5 分抵達臺北監獄，林偉孝已 無意識、無呼吸且無脈博，施予急救處置，於103 年12月1 日下午6 時22分抵達聖沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖 保祿醫院（下稱聖保祿醫院）急救，林偉孝於103 年12月1 日下午7 時10分許，終因呼吸衰竭及代性衰竭，宣告不治死 亡。
二、案經林偉孝母親劉蘭妹及女兒林懷萱訴由臺灣桃園地方法院 檢察署檢察官偵查後起訴。
理 由
壹、程序部分：
被告趙瑞龍所犯為死刑、無刑徒刑或最輕本刑為3 年以上有 期徒刑以外之罪，其就被訴事實為有罪之陳述，經告知簡式 審判程序之旨，並聽取檢察官及被告、辯護人之意見後，依 刑事訴訟法第273 條之1 第1 項規定，進行簡式審判程序； 又本件之證據調查，依刑事訴訟法第273 條之2 規定，不受 同法第159 條第1 項、第161 條之2 、第161 條之3 、第16 3 條之1 及第164 條至第170 條規定之限制，均合先敘明。貳、實體部分：
一、認定事實所憑之證據及理由：
㈠上揭事業，業據被告於本院審理中坦承不諱在卷（見本院卷 第195 頁背面），並據證人朱宏傑、徐維良、莊聖賢、詹順 助、穆羅森於偵查中（見103 相2004號卷三第46頁至第49頁 、第51頁至第53頁、第55頁至第56頁、第58頁至第60頁、第 63頁至第64頁），及據證人即臺北監獄之管理員池方正、許 嘉榮於本院審理中（見本院卷第108 頁至第114 頁背面）證 述明確，另本件之案發經過，業經本院於審理期日當庭勘驗
明確，並製有勘驗筆錄在卷（見本院卷第115 頁至第116 頁 背面、第166 頁背面至第169 頁背面），復有臺北監獄新收 （借提、出庭、還押）內外傷紀錄表20頁、臺北監獄收容人 性行考核紀錄表3 紙、違規舍實施暨解除收容人獨居監禁簽 報表2 紙、臺北監獄收容人施用戒具紀錄簿、獎懲報告表及 懲罰通知單各1 份、臺北監獄各舍房人員清冊1 紙、臺北監 獄於103 年12月1 日之戒護科勤務配置表1 份、臺北監獄收 容人自白書5 紙、法務部矯正署臺中監獄收容人申請（報告 ）單及臺中監獄附設培德醫院診斷證明書、函文各1 份、臺 北監獄醫師醫囑收容人戒送外醫通知單（於103 年12月1 日 ）、收容人戒送外醫診療紀錄簿、聖保祿醫院出具林偉孝之 診斷證明書各1 份、臺北監獄衛生科收容人就醫資料首頁、 新收收容人健康檢查表、通知單、戒送外醫通知單、戒送外 醫診療紀錄簿各1 份、桃園市政府消防局於104 年1 月19日 桃消指宇第0000000000號函、緊急救護案件紀錄表、救護紀 錄表各1 份、聖保祿醫院於104 年1 月15日桃聖業字第1040 000009號函、急診病歷、檢驗報告各1 份、國軍桃園總醫院 門診病歷0 份、臺北監獄提出收容人林偉孝於103 年12月1 日下午5 時35分、下午5 時37分之血壓及脈博紀錄、桃園市 政府警察局於104 年1 月29日桃警鑑字第1040006752號函附 之現場模擬報告1 份、法務部法醫研究所於104 年1 月23日 法醫理字第1030006036號函附103 醫剖字第1031104813號解 剖報告書、103 醫鑑字第1031104917號鑑定報告書各1 份、 臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書1 份、臺灣桃園地 方法院檢察署相驗筆錄、檢驗報告書、相驗屍體證明書各1 份、相驗照片21張及複驗照片36張（見103 保全117 號卷第 10頁至第162 頁；103 相2044號卷一第8 頁背面、第57頁背 面、第66頁、第69頁至第74頁、第78頁、第129 頁背面至第 154 頁；103 相2004號卷二第69頁至第91頁、第123 頁至第 130 頁；103 相2044號卷三第1 頁至第20頁、第69頁至第71 頁、第74頁至第80頁、第82頁至第85頁背面、第115 頁至第 143 頁背面、第162 頁、第168 頁至第；104 偵5231號卷第 39頁至第68頁、第69頁至第73頁）、法務部法醫研究所105 年7 月18日法醫理字第10500023880 號函、105 年9 月6 日 法醫理字第10500046190 號函（見本院卷第77頁、第190 頁 至第191 頁）等件在卷可稽，此部分之事實，堪以認定。 ㈡按「施用戒具應注意收容人身體之健康。」，法務部矯正署 所屬矯正機關施用戒具要件第7 條第6 款定有明文。被告既 係臺北監獄之管理員，於103 年12月1 日並負責臺北監獄愛 三舍之戒管勤務，其於施用戒具之時，自應注意林偉孝情緒
不穩之原因在於罹患精神疾病，難以單純依拘束人身自由治 標方式，防阻其於監獄自殘，且對人犯連續使用戒具、口塞 軟管及頭戴安全帽之拘束性舉措時，亦應就人犯精神狀況及 其身體遭受戒具壓力、其生理上所得承受能力等重要事項， 隨時注意不得超過必要程度，否則即有因雙手銬於鐵桿、雙 腳盤坐，且頭戴安全帽、嘴巴咬軟管導致氣道阻塞造成姿勢 性窒息之結果可能，而經本院當庭勘驗監視器錄影畫面，被 告於林偉孝經依被告之指示以事實欄所示之方式拘束後，仍 於主管桌執勤，且於103 年12月1 日下午5 時14分25秒有自 主管桌走出，朝向林偉孝方向查看，於103 年12月1 日下午 5 時17分53秒欲走回主管桌而行經走道路口時，亦有朝向林 偉孝方向查看，應認被告並無不能注意之情事，且被告既有 為查看之舉措，竟疏未注意林偉孝遭拘束後身體健康狀況之 變化，進而肇致林偉孝死亡之結果，被告自應負過失責任。 又本件經臺灣桃園地方法院檢察署檢察官送請法務部法醫研 究所鑑定死因，經法醫研究所於104 年1 月20日以103 醫鑑 字第1031104917號鑑定報告書鑑定稱：林偉孝因雙極性感情 疾病引起行為控制能力缺失，出現咬舌衝撞等自殘及暴力攻 擊行為，遭管束行為並佩戴安全帽及壓舌器，並在管束下發 生橫紋肌溶解，復因體重過重及約束姿勢造成呼吸換氣量不 足，並有呼吸窘迫過程及口鼻卻又局限於狹隘換氣空間，因 而發生姿勢性窒息死亡。死者因為執法人員管束而引起死亡 結果，死亡方式可歸類為他為等語，觀諸上揭鑑定報告之內 容，可認林偉孝之死亡結果與被告之過失行為，具有相當因 果關係甚明。揆此，足認被告具任意性之自白與事實相符， 堪以採信。綜上所述，本件事證明確，被告犯行洵堪認定， 應予依法論科。
二、論罪科刑：
㈠按刑法上所謂「業務」，係指以反覆同種類之行為為目的之 社會活動而言。本件被告為臺北監獄之管理員，由被告負責 監獄管理及人犯戒護，為從事業務之人無訛。是核被告所為 ，係犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪。 ㈡爰審酌被告身為臺北監獄之管理員，負責監獄管理及戒護業 務，其於戒護罹患雙極性情感異常（躁型）之人犯林偉孝時 ，本應小心謹慎，遇有施用戒具以阻其自殘，保護林偉孝生 命、身體安全之際，更應注意施用戒具綑綁林偉孝之方法， 且對人犯連續使用戒具、口塞軟管及頭戴安全帽之拘束性舉 措時，亦應就人犯精神狀況及其身體遭受戒具壓力、其生理 上所得承受能力等重要事項，隨時注意不得超過必要程度， 然竟疏未注意及此，因被告注意義務之違反致生本件憾事，
固有未洽，應值非難；惟慮及臺灣監所戒護人力之短缺，監 獄超收情況嚴重，遇有本件罹患雙極性情感異常（躁型）且 屢屢自傷、自殘之人犯林偉孝，戒護之責任負擔更形沉重， 在維持監獄業務運作之制度壓力下致使被告採用事實欄所示 疏漏、不完善之戒護方式，難謂可全部歸責於渠；另考量被 害人家屬與法務部矯正署臺北監獄業已達成和解及被害人家 屬之意見，及被告終知坦承犯行，深表悔意之態度等一切情 狀，量處如主文所示之刑，併諭知易科罰金之折算標準。 ㈢末查，被告前未曾因犯罪而受有期徒刑以上刑之宣告，有臺 灣高等法院被告前案紀錄表在卷可按。而林偉孝罹患雙極性 情感異常（躁型）乙情，有臺北監獄衛生科收容人就醫資料 首頁及國軍桃園總醫院被告精神科就醫病歷在卷可佐（見10 3 相2004號卷一第54頁至第65頁）。又林偉孝原於法務部矯 正署臺中監獄醫療專區收容，嗣林偉孝於103 年9 月4 日， 以「有多汗症且不適這裡醫療新收作習」為由，申請調回臺 北監獄，經臺中監獄精神科醫師評估，雖其罹患雙極性情感 異常，在藥物治療下病情相對穩定，准予臺北監獄提回繼續 執行等情，有法務部矯正署臺中監獄收容人申請（報告）單 及臺中監獄附設培德醫院診斷證明書、函文各1 份等件在卷 可憑（見104 偵5231號卷第69頁至第73頁），另林偉孝自法 務部矯正署臺中監獄醫療專區調回臺北監獄執行後，於103 年10月11日起至本案案發日止，有如附表「自殘或傷害行為 」欄所示之自殘及攻擊行為，此有附表「證據資料」欄所示 之書證為據，足徵患有雙極性情感異常（躁型）之林偉孝， 在非屬醫療專區之矯正單位執行，因專業、設施、人力等資 源均屬不足，不僅使林偉孝於受矯正之時身心備受煎熬，對 於戒護人力相對超收之人犯已屬不足之監所矯正機構，更形 成極大之戒護壓力，致使被告採用事實欄所示疏漏、不完善 之戒護方式而生林偉孝死亡之憾事。本院衡酌上節，再參以 被告於犯後坦承犯行，堪認具有悔意，且法務部矯正署臺北 監獄並已與被害人家屬達成和解，此有和解書附卷可考（見 104 偵5231號卷第128 頁至第129 頁），被害人家屬於本院 審理中並表示請法院依法處理，足見其經此刑之宣告後，當 知所警惕，而無再犯之虞，是本院認為前開對其宣告之刑， 以暫不執行為適當，爰依刑法第74條第1 項第1 款之規定， 併予宣告緩刑3 年，以啟自新。並為促使被告日後更加重視 法規範秩序，允引本件經驗自省，認應課予一定條件之緩刑 負擔，令其從中深切記取教訓，且督促時時警惕，以償其過 咎違失，爰依刑法第74條第2 項第5 款之規定，命應向指定 之政府機關、政府機構、行政法人、社區或其他符合公益目
的之機構或團體，提供80小時之義務勞務。而本院既依刑法 第74條第2 項第5 款規定諭知緩刑條件如前，故應依刑法第 93條第1 項第2 款規定，併予宣告於緩刑期間付保護管束。 末被告倘不履行或違反前揭應行負擔之事項且情節重大，依 刑法第75條之1 第1 項第4 款規定，其緩刑之宣告仍得由檢 察官向本院聲請撤銷，併此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第273 條之1 第1 項、第299 條第1項前段，刑法第276 條第2 項、第74條第1 項第2 款、第2 項第5 款、第93條第1 項第2 款，刑法施行法第1 條之1 第1 項、第2項前段，判決如主文。
本案經檢察官錢明婉到庭執行職務。
中 華 民 國 105 年 10 月 12 日
刑事第十四庭 審判長法 官 江德民
法 官 林龍輝
法 官 曾名阜
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 張宸維
中 華 民 國 105 年 10 月 12 日
附錄本案論罪科刑依據之法條：
中華民國刑法第276條
（過失致死罪）
因過失致人於死者，處2 年以下有期徒刑、拘役或2 千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5 年以下有期徒刑或拘役，得併科3 千元以下罰金。
附表：
┌─────────────────┬───────────┐
│ 自殘或傷害行為 │ 證 據 資 料 │
├─────────────────┼───────────┤
│林偉孝於103 年10月11日，在義一舍，│臺北監獄新收（借提、出│
│手持筷子，攻擊4727號受刑人成傷，於│庭、還押）內外傷紀錄表│
│同年10月12日上午6 時50分許，在愛三│20頁（見103 保全117 號│
│舍11房內，突無預警手持置物箱，攻擊│第28頁至第37頁背面）、│
│1062號受刑人，又於同年10月20日下午│法務部矯正署臺北監獄收│
│3 時10分許，在愛三舍15房內，以塑膠│容人獎懲報告表（見103 │
│碗砸頭，於同年10月25日以手挖鼻孔，│相2004號卷一第105 頁至│
│藉故就醫，於同年11月1 日晚間8 時許│第127頁）、臺北監獄收 │
│，在愛三舍14房內，破壞14房內之保護│容人性行考核紀錄表3 紙│
│軟墊，頭撞軟墊內之木條；於同年11月│（見103 保全第117 號卷│
│2 日晚間8 時26分許，在愛三舍14房內│第42頁至第44頁）、臺北│
│，頭撞風口；於同年11月5 日下午3 時│監獄收容人自白書5 紙（│
│30分許，在愛三舍14房內，吞食餐具湯│見103 保全117 號卷第10│
│匙；於同年11月10日下午6 時至晚間8 │頁至第17頁）。 │
│時，吞食塑膠蓋，自行以手銬敲頭，致│ │
│紅腫破皮；於同年11月12日下午5 時40│ │
│分，因腹痛想外醫，吞食木條屑、撕破│ │
│衣服及敲打牆壁，並破壞公物；於同年│ │
│11月15日，以手銬刮臉，致臉部破皮；│ │
│於同年11月18日，至中央臺撞擊鐵欄杆│ │
│；於同年11月23日，以手銬敲右邊太陽│ │
│穴位置，致該處紅腫；於同年11月24日│ │
│，以指甲刮眼睛，造成眼睛充血；於同│ │
│年11月25日自傷；於同年11月26日，自│ │
│行撞門；於同年11月27日，以原子筆插│ │
│入右邊脖子，造成破皮，又以手銬刮臉│ │
│，致鼻樑破皮；於同年11月28日，以手│ │
│銬敲頭、指甲抓臉；於同年11月29日，│ │
│攻擊管教人員；於同年11月30日，攻擊│ │
│服務員。 │ │
└─────────────────┴───────────┘