臺灣臺北地方法院民事簡易判決 104年度北保險簡字第19號
原 告 潘春
訴訟代理人 朱俊穎律師（法扶律師）
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 賴盛星律師
複代理人 劉淑琴律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國105 年9 月7 日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條定有明文。查系爭保險契約均約定以「要保人住所 地」地方法院為第一審管轄法院（見本院卷第32、81頁）， 而系爭保險契約要保人即原告戶籍地設在臺北市文山區，有 原告身分證正反面影本在卷可稽（見本院卷㈠第14至15頁） ，依上規定，本院就本件給付保險金之訴有管轄權。二、次按經理人對於第三人之關係，就商號或其分號或其事務之 一部，視為其有為管理上一切必要行為之權。經理人就所任 之事務，視為有代表商號為原告或被告或其他一切訴訟上行 為之權，民法第554 條第1 項、第555 條定有明文。又公司 之經理人在執行職務範圍內，亦為公司負責人，公司法第8 條第2 項定有明文。查原告請求被告給付保險金，概屬於公 司關於事務之履行，而屬經理人所任事務之範圍，而陳俊伴 係被告之經理人，有被告公司變更登記表在卷可稽（見本院 卷㈠133 至136 頁），揆諸前開說明，被告以其公司經理人 陳俊伴為其法定代理人，並無不合。
三、復按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述 者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256 條定有明文。 查原告起訴時聲明為：「被告應給付原告新臺幣（下同）22 萬7,490 元及自民國（下同）104 年3 月27日起至清償日止 ，按年利一分計算之遲延利息。」（見本院卷㈠第2 頁）， 嗣於105 年9 月7 日具狀變更關於利息計算「按年息百分之 10」（見本院卷㈢第39頁），應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：伊分別於91年7 月9 日、94年12月1 日向被告投
保如附表一所示保險契約（下稱系爭保險契約），嗣因「憂 鬱症」於103 年8 月20日於臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫 院）入院接受治療，於103 年9 月23日出院，共計住院35日 ，復於103 年10月27日因「雙膝退化關節炎」於醫療財團法 人臺灣區煤礦業基金會臺灣礦工醫院（下稱礦工醫院），接 受高濃度血小板血漿注射，於103 年10月29日出院，共計住 院3 日。伊持住院醫療費用單據暨診斷證明書向被告提出保 險理賠申請，竟遭拒絕理賠，爰依系爭保險契約請求被告給 付保險金共計22萬7,490 元（詳如附表二）等語，並聲明： 被告應給付原告22萬7,490 元及自104 年3 月27日起至清償 日止，按年息10% 計算之利息。
二、被告則以：依原告於萬芳醫院自103 年8 月26日入院至同年 9 月23日出院之出院病歷摘要中，關於病史欄記載：原告於 50歲左右時開始有憂鬱情緒、失眠，因為原告先生腦中風導 致右半邊癱瘓，當時原告經門診診斷為憂鬱情緒並伴隨幻聽 症狀，該病患其後陸續因情緒低落、失眠求診於中興醫院精 神科超過10年以上。萬芳醫院護理紀錄單亦記載：原告自承 其首次發病約在87年。由上可知原告於投保系爭保險契約即 91年7 月9 日、94年12月1 日前之87年間即經診斷罹患憂鬱 症，並持續就診治療中，依保險法第127 條規定及系爭保險 契約約定，被告就原告於投保前已罹患疾病即憂鬱症，自不 負給付保險金之責。另由衛福部中央健康保險署函送原告自 92年1 月1 日至103 年12月31日門診就醫紀錄明細可知，原 告於101 年6 月以後至103 年7 月間密集於市立聯合醫院中 興院區精神科就診，就診次數計13次，均無須日間留院或住 院，然於103 年7 月間改至萬芳醫院精神科就診後，即開始 於萬芳醫院日間留院並於103 年8 月20日至同年9 月23日住 院，原告是否向不熟悉病情之萬芳醫院誇大嚴重性，以達住 院目的，顯有可疑。又高濃度血小板血漿注射（又稱PRP 療 法）在門診即可完成，不須住院，原告自費選用接受高濃度 血小板血漿注射治療，揣測會有發燒反應，而要求礦工醫院 同意其辦理自費住院，可知原告病況並非係經醫師診斷有住 院必要性，不符合系爭保險契約「經醫院診斷確定必須且經 住院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時 」始可請領住院醫療保險金之約定，原告請求被告給付住院 醫療保險金，自屬無據等語，以資抗辯，並聲明：㈠原告之 訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，請准供擔保 免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於91年7 月9 日向被告投保「富邦重大疾病終身壽險」
（LD2K），保單號碼：Z000000000-00 ，附加「富邦住院醫 療定額給付終身健康保險附約」（PHIK）、「富邦新綜合住 院醫療保險附約」（NHR ）（即附表一編號1 ），有上開保 險契約在卷可據（見本院㈠卷第17至67頁）。 ㈡原告於94年12月1 日向被告投保「富邦終身醫療健康保險」 （LHIQ），保單號碼：Z000000000-00 ，附加「富邦安心住 院醫療定額給付保險附約」（HJR ）（即附表一編號2 ）， 有上開保險契約在卷可據（見本院㈠卷第68至100 頁）。 ㈢原告因憂鬱症於103 年8 月20日至103 年9 月23日於萬芳醫 院住院35日，有萬芳醫院診斷證明書、醫療費用收據、病歷 等在卷可據（見本院卷㈠第101 、115 頁、卷㈡第51至185 頁、247 至297 頁）。
㈣原告因雙膝退化關節炎接受高濃度血小板血漿注射，於103 年10月27日至103 年10月29日於礦工醫院自費住院，有礦工 醫院診斷證明書、出院通知單、病歷在卷可據（見本院㈠卷 第102 、116 頁、200 至208 頁）。
㈤原告檢具診斷證明書、醫療單據向被告申請103 年8 月20日 至同年9 月23日因「憂鬱症」、103 年10月27日至同年10月 29日因退化性關節炎接受「高濃度血小板血漿注射」、及10 4 年1 月13日至同年1 月19日因「逆流性食道炎、胃潰瘍、 出血性胃炎、雙側膝蓋骨關節炎」、104 年3 月10日至同年 月12日因「右側腹股溝腫瘤切除」住院期間之住院醫療保險 金，被告僅給付給付104 年1 月13日至19日、104 年3 月10 日至同年月12日之保險金，有簡訊、保險給付通知書在卷可 據（見本院卷㈠第107 至110 頁）。
四、原告主張因憂鬱症、退化性關節炎住院治療，被告應依系爭 保險契約約定，給付保險金合計22萬7,490 元等語，為被告 所否認，並以前開情詞置辯。是本件爭點為：㈠原告憂鬱症 是否屬於投保前已發生之疾病？㈡原告請求因憂鬱症、退化 性關節炎之住院醫療保險金，是否符合住院必要性及確實性 ？茲說明如下：
㈠原告憂鬱症是否屬於投保前已發生之疾病？
1.按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險 法第127 條定有明文；又該條之立法理由係謂：「健康保險 關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹 患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟 保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加 重全部被保險人對於保險費之負擔。」即健康保險之被保險 人，若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險
契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病 ，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得以該特定 疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立並請 求理賠。又系爭富邦新綜合住院醫療保險附約第2 條第4 項 及系爭富邦安心住院醫療定額給付保險附約第3 條第5 項約 定：「本附約所稱『疾病』，係指被保險人於本附約生效日 （或復效日）起持續有效30日後所發生的疾病。但續保者， 本附約在續保日前已持續有效逾30日時，不受此限。」（見 本院卷㈠第60、91頁）；系爭富邦住院醫療定額給付終身健 康保險附約第2 條第4 項約定：「本附約所稱『疾病』，係 指被保險人於本附約生效日起持續有效30日後所發生的疾病 。」（見本院卷㈠第40頁）；系爭富邦終身醫療健康保險第 2 條第1 項約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本 契約生效日起持續有效30日或復效日以後所發生之疾病；」 （見本院卷㈠第78頁）。故就保險契約訂定前，被保險人（ 即原告）即已存在之疾病，保險人（即被告）對此項疾病自 不負給付保險金之責任。
2.經查，原告主張伊於95年12月1 日始第一次至臺北聯合門診 中心精神科就診、96年7 月27日方至臺北市立聯合醫院中興 院區就診，固有卷附衛生福利部中央健康保險署（下稱健保 署）104 年12月4 日健保醫字第1040069358號函附之原告於 92年1 月1 日至103 年12月31日門診就醫紀錄明細表可參（ 見本院卷㈠第182 至199 頁）。惟依上開函文說明：「二、 旨揭附件援例下載本署現有電腦檔案就醫期間為92年1 月1 日至103 年12月31日…」等語（見本院卷第181 頁），可知 健保署目前現有留存病歷資料僅至92年1 月1 日，而非原告 於92年1 月1 日前均無精神科就診紀錄，原告據以主張於投 保系爭保險契約前並無診斷罹患憂鬱症云云，仍嫌速斷，無 法遽以採之。復查，原告自103 年8 月20日至同年9 月23日 住院期間，萬芳醫院於原告103 年8 月20日住院時護理紀錄 單記載：「首次發病時間約在87年日月不詳，因案夫中風照 顧壓力大、夜眠欠佳而到中興醫院精神科門看診，診斷憂鬱 症，長達十幾年皆在該院就診，但陸續有因多處身體不適及 內外科問題在多家醫院看診，之後因地緣關係轉至忠孝醫院 精神科門診…」等語（見本院卷第149 頁），以及原告於10 3 年9 月23日出院病歷摘要中，關於病史欄記載：「Her onset age was about 50 with initial manifestation of insomnia and low mood because of her husband's CVA resulting in right hemiparesis .This time she was admitted via OPD for depressed mood with commenting
auditory hallucination after her burn- out for the resent stressors .
Based on her information ,she mainly endorsed low mood and insomnia while onset then was first visited 中興 psychiatric clinics with subsequent more than 00year follow up .」（即此病患在她50歲左右時開始有憂 鬱情緒、失眠，因為她先生腦中風導致右半邊癱瘓，當時她 經門診診斷為憂鬱情緒並伴隨幻聽症狀。該病患其後陸續因 情緒低落、失眠求診於中興醫院精神科超過10年以上。）（ 見本院卷第146 頁），由前開原告自述病史可知，其自87年 間即約50歲時（原告為37年出生），因其丈夫中風照顧壓力 大而至中興醫院精神科就診，並診斷為憂鬱症，足見原告精 神疾病確係於87年間始出現外表可見之徵象，應認原告於91 年7 月9 日、94年12月1 日投保前已罹患憂鬱症。觀諸原告 投保系爭保險契約時所填寫人壽保險要保書中「被保險人告 知事項」（見本院卷㈠第27、75頁），原告均未告知曾罹患 憂鬱症，依保險法第127 條規定，被告就原告因憂鬱症住院 治療，即不負給付保險金之責任，是原告請求被告給付18萬 5,979 元保險金（即附表二編號1 ），尚屬無據。 ㈡原告請求因憂鬱症、退化性關節炎之住院醫療保險金，是否 符合住院必要性及確實性？
1.按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當 事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致 道德危險（最高法院85年度臺上字第1685號判決參照）。依 系爭富邦新綜合住院醫療保險附約第2 條第9 項約定：「本 附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷 ，必需入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者。」系爭富邦終身醫療健康保險第2 條第5 項約 定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經 醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確 實在醫院接受診療者。」系爭富邦住院醫療定額給付終身健 康保險附約第3 條約定：「被保險人於本附約有效期間內， 因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療 時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，本公司 依照本附約給付保險金。」（均見同上），系爭富邦安心住 院醫療定額給付保險附約第12條前段約定「：被保險人於本 附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定必須且經住 院治療時，本公司…給付『住院醫療保險金』」（見本院卷 ㈠92頁）。可知須經醫師診斷，必須入住醫院，且經正式辦 理住院手續，並確實在醫院接受診療者，始符合上開住院之
定義。
2.原告主張其因憂鬱症自103 年8 月20日起至103 年9 月23日 辦理住院手續並在萬芳醫院接受治療，固有該院診斷證明書 在卷（見不爭執事項㈢），惟觀諸萬芳醫院105 年6 月13日 萬院醫病字第1050004802號函：「依據病歷記載，病人於10 3 年7 月7 日至本院精神科就診，因當時有憂鬱症狀故轉介 至日間病房，症狀曾短暫改善。7 月21日門診時，主訴因先 生給的壓力，讓她無法睡好。8 月18日因上述壓力使憂鬱惡 化，有自殺意念，因考量壓力來自先生及病人自殺的危險性 ，故醫囑建議住院治療，於103 年8 月20至9 月23日入院治 療。」等語（見本院卷㈡第246 頁），可知原告當時因情緒 異樣而到精神科住院治療，係著眼可使原告免於生活壓力的 因擾，以防止嚴重精神疾病的發生。但為避免保險契約之道 德危險，於解釋時應儘可能依通常人及通常人就醫療常規的 認知加以判斷，而不得謂被保險人一有住院之事實，保險事 故即已然發生，保險公司即應依保險契約約定給付保險金。 依原告住院期間護理紀錄單之記載內容，原告精神狀況多為 「精神可」、「情緒狀況平穩」、「思想較負面、面對壓力 源多採壓抑方式」，故醫院以鼓勵表達其壓力源，適度情緒 宣洩及抒發，或以書寫之方式來因應壓力源（見本院卷㈠第 149 至163 頁），且依103 年9 月23日出院護理摘要記載： 「病人於103/08/20 因近兩個月照顧中風的案夫感到疲憊， 夜眠欠佳，情緒低落而入院，8/26、8/29、8/30、9/8 給予 轉床因轉健保房及個人需求，9/9 、9/10、9/11、9/12、9/ 13、9/15因膝蓋疼痛故給予Focus Gel40gm/ tube lqs topi ，9/19因膝蓋不適，故做Knee L'tAP STAT 、Knee L'tLat STAT、knee R'tAP STAT 、Knee R'tLat ，結果無特殊異常 ，9/12因椎間盤突出，疼痛感存在，故會診骨科，建議用藥 、排檢查及門診追蹤，今日病情穩定，醫師准予住院，給予 歸還私人物品及金錢（2253元），告知藥物作用、副作用及 9/29返診，已無尚存護理問題，出院護理計畫：1.規則返診 及服藥2.維持正常生活作息3.能以正向之方法去因應壓力源 。」（見本院卷㈡第90頁），此與原告於住院期間經住院醫 師逐日記載之Progress Note （病程紀錄）等內容大致相符 （見本院卷㈡第59至75頁），可知原告於住院期間並無確切 重度憂鬱或情感性精神病發之記載。復參酌原告於醫師診斷 時表達：「想進來休息一下子，我自己都沒有辦法顧好自己 的，我快崩潰了，只要進來就比較好睡」，並向護理師表達 ：「自述再繼續待在家中會崩潰，故103.8.18經醫師門診排 床，今日又自行到住院組詢問可否住院而入院」等語，有10
3 年8 月21日病程紀錄及103 年8 月20日14點02分之護理紀 錄單在卷可按（見本院卷㈡第59頁、卷㈠149 頁），由上可 知，原告病情多係依據自身陳述，其住院與否似趨於病人主 觀意願所決定，況原告該次住院過程僅服用VENLAFAXINE 及 QUETIAPINE抗憂鬱症藥物（見本院卷第75頁），此亦得經醫 師開立處方讓原告於家中施用，無須住院始能服用，故難認 原告住院屬於以治癒疾病為目的，反而與休養、護理性質較 接近，顯未符系爭保險契約定之給付保險金要件。縱原告於 投保系爭保險契約前並無罹患憂鬱症，然因原告住院非屬以 治癒疾病為目的，原告請求給付因憂鬱症住院而可請求之保 險金，仍屬無憑。
3.另原告主張於103 年10月27日因雙膝退化關節炎，接受醫師 建議而自費接受高濃度血小板血漿注射治療，於103 年10月 29日出院，共計住院3 日，爰請求被告給付住院保險金，並 提出礦工醫院診斷證明書、醫師提供之PRP 注射療法衛教資 料在卷（見不爭執事項㈣，本院卷㈠第102 頁、卷㈢第16頁 ）。然高濃度血小板血漿注射（PRP 療法）在門診即可完成 ，不須住院，其治療方法為首先患者的血液抽取約10CC，然 後放在專門濃縮血小板的離心機中高速旋轉約10至15分鐘， 將分離後含PRP 的血漿直接注射至病變關節中或肌腱膜上。 整個治療過程約30分鐘即可完成（參見退化性關節炎及慢性 肌腱炎的新救星「PRP 療法」一文，見本院卷㈠第164 至16 5 頁），且依礦工醫院出具病歷內容摘要，該主訴欄記載： 「雙膝疼痛、診斷退化性關節炎，病人選用PRP 治療，因病 人之前注射其他藥物時，會有發燒反應，故要求入院作治療 （自費）」等語（見本院卷㈠第166 頁），可知原告係自費 住院，並非經醫師診斷應以住院方式進行治療，即欠缺住院 之必要性，且原告曾簽署自費住院同意書，以及礦工醫院10 4 年12月26日（104 ）礦醫事字第406 號函覆稱：「查病人 潘女士因『雙膝退化關節炎』，於103 年10月27日至10月29 日自費住院，接受富含血小板自體血漿注射治療。另查潘女 士主訴每次只要打針就會有發燒情形，因此要求自費住院接 受治療，該治療並非須住院始得進行，亦可於門診施行。」 等語（見本院卷㈠第167 、200 頁），足見原告於自費接受 高濃度血小板血漿注射治療後，因其個人揣測擔心會有發燒 反應，自行要求醫院同意其辦理自費住院，原告病況並非係 經醫師診斷有住院必要性，故原告請求被告給付4 萬1,511 元保險金（即附表二編號2 ），顯屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付 22萬7,490 元及自104 年3 月27日起至清償日止，按年息百
分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經 駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證 據，經審酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 105 年 10 月 14 日
臺北簡易庭 法 官 鄧德倩
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀 。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 105 年 10 月 14 日
書記官 許博為
附表一：
┌───┬────────┬───────┬───────────┬──────────────┐
│編號 │訂約日期（民國）│ 保險單號碼 │ 保險名稱 │ 附加附約及附加條款名稱 │
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│ 1 │ 91年7月9日 │ Z000000000-00│富邦重大疾病終身壽險 │富邦住院醫療定額給付終身健康│
│ │ │ │ （202型）」（LD2K） │保險附約（PHIK） │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │富邦新綜合住院醫療保險附約 │
│ │ │ │ │（NHR） │
├───┼────────┼───────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │ 94年12月1日 │ Z000000000-00│富邦終身醫療健康保險」│富邦安心住院醫療定額給付保險│
│ │ │ │（LHIQ） │附約（HJR） │
│ │ │ │ │ │
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附表二：
┌───┬────────┬─────────────────────┬──────┬──────┐
│ 編號 │ 住院期間 │ 得請領保險金明細 │ 總額 │ 共計 │
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│ 1 │因憂鬱症於自103 │ ①住院醫療保險金（PHIK）：6萬元。 │18萬5,979元 │ │
│ │8月20日起至同年 │ ②出院後療養保險金（PHIK）：2萬6,250元。 │ │ │
│ │9月23日止，於芳 │ ③住院前後門診保險金：375元。 │ │ │
│ │醫院住院35日。 │ ④每日病房費用保險金（NHR）：6,460元。 │ │ │
│ │ │ ⑤住院醫療費用保險金（NHR）：2萬2,643元。│ │ │
│ │ │ ⑥出院在家療養保險金（NHR）：3,876元。 │ │ │
│ │ │ ⑦住院醫療保險金（LHIQ）：2萬元。 │ │ │
│ │ │ ⑧出院後療養保險金（LHIQ）：8,750元 │ │ │
│ │ │ ⑨住院前後門診保險金（LHIQ）：125元。 │ │ │
│ │ │ ⑩住院醫療保險金（HJR）：2萬元。 │ │ │
│ │ │ ⑪住院看護保險金（HJR）：8,750元。 │ │ │
│ │ │ ⑫出院後療養保險金（HJR）：8,750元 │ │ │
├───┼────────┼─────────────────────┼──────┤22萬7,490元 │
│ 2 │因退化性關節炎，│ ①住院醫療保險金（PHIK）：4,500元 │4萬1,511元 │ │
│ │自103年10月27日 │ ②出院後療養保險金（PHIK）：2,250元。 │ │ │
│ │至同年10月29日，│ ③住院前後門診保險金（PHIK）：375元。 │ │ │
│ │於礦工醫院住院3 │ ④每日病房費用保險金（NHR）：220元。 │ │ │
│ │日。 │ ⑤住院醫療費用保險金（NHR）：2萬8,659元。│ │ │
│ │ │ ⑥出院在家療養保險金（NHR）：132元。 │ │ │
│ │ │ ⑦住院醫療保險金（LHIQ）：1,500元。 │ │ │
│ │ │ ⑧出院後療養保險金（LHIQ）：750元。 │ │ │
│ │ │ ⑨住院前後門診保險金（LHIQ）：125元。 │ │ │
│ │ │ ⑩住院醫療保險金（HJR）：1,500元。 │ │ │
│ │ │ ⑪住院看護保險金（HJR）：750元。 │ │ │
│ │ │ ⑫出院後療養保險金（HJR）：750元。 │ │ │
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