臺灣士林地方法院民事判決 103年度醫字第9號
原 告 葉子瑗（兼林少雀承受訴訟人）
葉子菱（兼林少雀承受訴訟人）
兼上二共同
法定代理人 葉育碩（兼林少雀承受訴訟人）
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複代理人 王之軍
被 告 臺北榮民總醫院
法定代理人 張德明
被 告 許秉權
共 同
訴訟代理人 蔡宗儒律師
蘇嘉瑞律師
上 一
複 代理人 陳伊盈律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國105 年8 月30日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他 依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；當事人喪 失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序 在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然 停止；上述承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明 ；他造當事人，亦得聲明承受訴訟；民事訴訟法第168 條、 第170 條、第175 條分別定有明文。查本件被告臺北榮民總 醫院（下稱臺北榮總）之法定代理人原為林芳郁，嗣於本院 審理中變更為甲○○，有被告臺北榮總所提醫療機構開業執 照影本1 紙在卷可稽（見本院卷一第166 頁），業經甲○○ 聲明承受訴訟（見本院卷一第164 頁）；另原告林少雀於訴 訟繫屬中之民國105 年6 月5 日死亡，亦經其繼承人即原告 丁○○、丙○○、戊○○聲明承受訴訟，並有林少雀之死亡 證明書與繼承人之戶籍謄本在卷可稽（本院卷二第16、20頁 ，本院103 年度士調字第128 號卷第101 、102 頁），均與 前揭法條規定相符，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同
意者、請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之 聲明者，不在此限；民事訴訟法第255 條第1 項第1 、2 、 3 款分別定有明文。本件原告於起訴時聲明：㈠被告應連帶 給付原告林少雀新臺幣（下同）3,386,980 元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。 被告應連帶給付原告戊○○100 萬元，連帶給付原告丁○○ 、丙○○各150 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息百分之5 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告 假執行。嗣於本院審理中，原告就各項請求費用數額予以調 整，並依原告林少雀繼承人承受訴訟之結果，將前開訴之聲 明㈠部分變更為：被告應連帶給付原告戊○○、丁○○、丙 ○○4,378,024 元，及自105 年6 月6 日起至清償日止，按 年息百分之5 計算之利息。被告應另連帶給付原告戊○○、 丁○○、丙○○各100 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。經核原告就前揭 訴之聲明所為之變更，於變更前後所主張之基礎事實相同， 僅就其所請求損害賠償之部分項目數額有所調整，而分別擴 張或減縮其應受判決事項之聲明（見本院卷二第73至76頁） ，且被告對原告上開聲明數額之變更，在程序上亦表示沒有 意見（見本院卷二第68頁），是原告就訴之聲明所為之變更 ，核與上揭法條規定相符，在程序上應予准許，合先敘明。貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）原告等人之被繼承人林少雀，自100 年間起即有持續性頭 痛問題，至101 年初發生左下肢無力、步態不穩及視力減 弱情形，先於101 年3 月8 日至15日前往亞東紀念醫院（ 下稱亞東醫院）住院檢查，經以電腦斷層及磁振造影檢查 後發現於腦幹及第四腦室有一個長約3.5 公分之腫瘤，該 院神經內、外科醫師會診後建議以手術切除腫瘤，因該等 手術為醫療上之重大決定，林少雀及原告等人決定再至其 他醫院尋求其他醫療上之意見，而持亞東醫院之電腦斷層 與磁振造影檢查報告，前往被告臺北榮總之神經外科，由 被告乙○○醫師看診，在101 年3 月15日之門診中，被告 乙○○醫師向林少雀說明因腫瘤非常巨大，且已壓迫腦幹 ，須以手術切除始為最佳之醫療決策，如該腫瘤為血管母 細胞瘤，最大風險即為手術中發生大出血造成腦部重傷害 危及生命，然若不立即切除，腫瘤將會慢慢增大，終至發 生腦部大出血而無法收拾，因此林少雀同意依被告乙○○ 醫師之建議，先住院進行手術前之檢查，並預定於同年4 月3 日進行腫瘤切除手術。
（二）林少雀先於101 年3 月29日前往被告臺北榮總住院，進行 胸部X 光檢查、例行項目抽血檢查，及頭部核磁共振檢查 ，依檢查結果顯示：林少雀腦幹及第四腦室部位，確實有 一個約4 公分大小之腫瘤，被告乙○○醫師即建議於同年 4 月2 日先進行腦瘤手術前之血管栓塞手術，以防止手術 中腦瘤破裂導致大出血，當日之栓塞手術進行順利。同年 4 月3 日上午10時35分起至20時35分止，被告乙○○醫師 為林少雀進行長達10小時之腦瘤切除手術，失血量僅為 300CC ，據手術紀錄顯示病患是以坐姿進行腦瘤切除，然 被告乙○○醫師於手術中疏未察覺空氣已進入林少雀體內 ，導致空氣於血管中產生栓塞，最後成為腦血管梗塞性中 風。依術後麻醉部恢復室紀錄顯示，林少雀在手術後即使 麻醉藥物已經退去，在當日21時轉入加護病房之際，仍處 於沉睡未清醒之狀態，被告等均未察覺並即時處理，喪失 處置之黃金時間，直至當日23時加護病房醫護人員仍未察 覺林少雀處於意識昏迷狀態，僅於護理紀錄中記載「顯較 嗜睡」，次日凌晨1 時20分許，林少雀出現無咳嗽反射、 四肢對刺激無反應、血壓下降等異常狀況，此乃業已造成 腦部傷害之可能徵兆，被告等仍未及時處置，直至同年4 月4 日16時，經磁振造影檢查，被告等始發現林少雀腦部 已有多顆腦梗塞影像呈現，被告乙○○醫師延至該日17時 30分許，方向原告戊○○等家屬告知林少雀術中發生腦部 多處梗塞中風，恐為空氣栓塞所致，而呈現植物人狀態。（三）被告等人有下列之過失態樣：
1.被告乙○○未採行較安全之臥姿進行手術，卻以坐姿進行 本件長達10小時之腦瘤切除手術：
在臨床醫療上，如本件開顱手術方式，醫師可選擇採用病 患俯臥或側臥方式進行，即可大幅避免手術中空氣栓塞之 風險。依Miller等人所著之「基礎麻醉學」第六版內文指 出，通常執行額葉或顳葉或頂葉手術，如大腦腫瘤切除和 顱內血管病變手術，大多都是採用仰臥或側臥來完成手術 ，雖然以坐姿進行手術可提供醫師較好的視野，並減少出 血量，但會升高手術中發生靜脈空氣栓塞的風險。依照美 國耶魯大學醫學院麻醉教授Ruskin所著專文指出，病患以 坐姿進行開顱手術者，術中發生空氣栓塞機率幾近100 ％ ，因此醫師如要實施此種開顱手術，必須依照臨床標準採 行必要的防範與術中監測措施，而且目前並無單一的監測 方法可針對空氣栓塞提供完全足夠敏銳的監測。依照國立 成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）96年版之「麻 醉技術作業標準書」指出，因靜脈空氣栓塞及血行動態不
穩定發生率高，如林少雀腦瘤所在位置之手術，現多以改 良式側臥及俯臥取代。英國麻醉學期刊（BJA ）於西元19 99年刊登專文即已指出，坐姿術式一直在臨床醫界有所爭 議，而漸漸式微，為多數神經外科醫師所不採，另依醫學 文獻指出，坐姿手術發生靜脈空氣栓塞之發生率從25％～ 76％不等，被告乙○○醫師於手術術式之選擇上，顯然違 反現今神經外科醫學界之臨床作法與常規。
2.被告乙○○醫師術前誤導病患及家屬關於手術發生靜脈空 氣栓塞的機率小於5 ％，更使病患及家屬誤信坐姿手術較 為安全，且會採取監測，違反誠實說明與告知義務： 依被告所提手術會談紀錄中，被告乙○○醫師於術前向林 少雀及家屬解釋靜脈空氣栓塞之風險，僅為5 ％以下，手 術危險性及併發症約15～20％，此為所有手術風險之總和 ，扣除其中出血及腦腫風險10％，即表示麻醉部分之風險 為5 ～10％，然尚包含感染、神經功能損傷、死亡、水腦 、麻醉藥過敏、麻醉休克、急性心肌梗塞、心律不整、急 性腦中風、肺栓塞等風險，如以10項風險平均計算之，被 告乙○○醫師向林少雀及家屬說明發生空氣栓塞之風險僅 有0.5～1％左右，此顯與前述醫學文獻資料所提出25％～ 76％之機率嚴重相左。又被告乙○○身為腦神經外科專科 醫師，應知開顱手術可採行坐姿以外的其他手術姿勢，以 避免發生空氣栓塞，且一旦發生空氣栓塞將嚴重危及生命 ，卻一再建議本件手術應採行坐姿術式，且未於手術前說 明可採其他姿勢進行，與其利弊之比較，違反說明及告知 義務甚明。
3.被告所採行之空氣栓塞監測失敗，未及時監測出林少雀在 手術過程中已發生腦部大量空氣栓塞之情事：
依照現今醫療文獻均指出，採行坐姿開顱手術的空氣栓塞 發生率高，應採行兩種以上的靜脈空氣栓塞監測措施，都 普勒超音波監測及右心導管監測兩者為診斷及治療靜脈空 氣栓塞之關鍵，而被告乙○○醫師術前向病患說明採行之 誘發電位監測，僅在監測神經電位變化，並非偵測靜脈空 氣栓塞，單憑病歷內之麻醉紀錄，如何證明被告等確有實 施都普勒監測？退萬步言，縱使確有實施該項監測行為， 然並未監測到手術中有大量空氣進入林少雀腦內，而林少 雀於術中確有大量空氣栓塞之證據，足見被告等採行之監 測措施完全失效，而導致林少雀腦部傷害之結果。（四）林少雀因被告等之醫療過失而發生腦部中風傷害，致全身 癱瘓成為植物人，於本件訴訟程序中之105 年6 月5 日死 亡，原告戊○○為其配偶，原告丁○○、丙○○為其未成
年子女，爰依民法第184 條第1 項前段、第184 條第2 項 、第188 條第1 項、第193 條、第195 條侵權行為法律關 係，及民法第227 條、第227 條之1 債務不履行法律關係 ，訴請被告等連帶賠償下列損害：
1.醫療費用：林少雀於被告臺北榮總及國立陽明大學附設醫 院（下稱陽明醫院）合計支出醫療費用1,424,869元。 2.看護費及醫材費：林少雀於被告臺北榮總住院期間，自10 1 年5 月23日起聘請看護，至同年8 月7 日出院，合計76 天，每日以2,200 元計算，合計支出167,200 元，另支出 若干醫材費用，合計為193,799元。
3.薪資損害：林少雀原為國小教師，每月薪資為74,740元， 因本次醫療傷害而於102 年6 月22日退休，核准每月退休 金為25,868.8元，受有每月薪資損害為48,871元，自102 年6 月計至105 年6 月，共36個月之薪資損害為1,759,35 6 元。
以上1 ～3 項關於林少雀部分合計為4,378,024 元，均由 原告戊○○、丁○○、丙○○3 人承受訴訟。
4.精神慰撫金：原告戊○○為林少雀之配偶，原告丁○○、 丙○○為其未成年子女，林少雀因本次醫療失敗而成為植 物人，對原告等人精神上造成莫大痛苦，爰每人分別請求 100 萬元之精神慰撫金。
（五）聲明：
1.被告應連帶給付原告戊○○、丁○○、丙○○4,378,024 元，及自105 年6 月6 日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。被告應另連帶給付原告戊○○、丁○○、丙 ○○各100 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按年息百分之5 計算之利息。
2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：
（一）病患林少雀所罹患之「腦部血管母細胞瘤」位於腦幹，且 十分巨大，約達4 公分，已有腦壓高急症及腦幹壓迫症， 僅得以手術切除方式治療，亞東醫院亦建議採相同之手術 治療方式，而採坐姿術式本屬腦部手術之姿勢之一，依原 告所提成大醫院96年版之「麻醉技術作業標準書」，及世 界神經外科大師Samii 所著專文，見解均同，又各種手術 姿勢分別有其優缺點，自應由手術醫師視個案情況決定最 適合之方式，原告指稱被告乙○○醫師所採坐姿術式違反 常規云云，自有誤解。再者，林少雀所患腫瘤位於腦深處 並與腦幹相黏，難以沿腫瘤邊緣剝離，僅能一片一片切除 ，以免於手術中大出血而危及生命，被告乙○○醫師為避
免上述死亡風險，而決定採坐姿之方式，實則，林少雀於 手術過程僅出血300cc ，足見採坐姿進行手術確已避免大 量出血之風險，符合預期之效果，並無任何醫療疏失可言 。
（二）於開刀過程中，因身體有傷口存在，空氣本有極高可能性 會進入血液，而造成空氣栓塞，但對人體造成之傷害因栓 塞部位不同而有異，是以在手術過程中無法完全避免空氣 栓塞之發生，僅能採取防範措施降低其發生之機會，並於 手術中加以監控。被告乙○○醫師於手術前及手術中均有 採取相關之防範及監控措施，包括：於手術前使林少雀禁 食及禁止飲水8 小時，輔以使林少雀穿上彈性襪以減少負 壓；於手術中由麻醉科醫師採用心臟都普勒監測，並使用 氣血循環機，進行血氧及二氧化碳之麻醉監控，確已針對 手術中可能發生之空氣栓塞風險，盡相當之注意。而心臟 都普勒監測固為臨床醫學現階段針對空氣栓塞最靈敏的監 測方式，然不可否認仍有其極限，依麻醉科之權威教科書 Miller's Anesthesia 一書指出，在後顱窩並採坐姿的手 術中，經以心臟都普勒監測，可察覺空氣栓塞之診斷率約 為40％至76％，其中使用胸前心臟都普勒監測之診斷率約 為40％，使用食道都普勒監測之診斷率約為76％，但經食 道之都普勒監測無法安全的長時間使用。足見，縱使施以 心臟都普勒監測，仍無法百分之百的完全掌握所有空氣栓 塞之情況發生，此為目前醫學上之極限，要非可歸責於被 告。
（三）關於被告乙○○醫師於手術前告知說明之內容，除有林少 雀於101 年4 月1 日所簽具手術會談記錄及手術同意書外 ，復經檢視原告所提出於101 年3 月14日門診、同年4 月 1 日術前會談及4 月3 日術後說明之錄音檔與譯文內容， 被告乙○○醫師實就林少雀病情已無他種治療方式可以選 擇、不手術較手術之風險為高、採用坐姿或臥姿術式之優 缺點、採取坐姿可能發生之空氣栓塞風險、術中監測方式 等事項，說明甚詳。實則，空氣栓塞之機率為何，並非林 少雀及原告等人決定是否進行手術之決定因素，相較臥姿 術式可能發生大出血之風險，坐姿手術雖有可能發生空氣 栓塞，但已是兩害相權取其輕之作法。又前開手術會談記 錄上已明確載有本件手術之危險性及併發症發生率約為15 ～20％，被告乙○○醫師並在術前會談中向林少雀及家屬 強調擔心會不會太低估這個風險等語，已盡告知說明義務 。
（四）本件林少雀之手術歷時10小時，一般而言，麻醉藥物退去
之時間並不會非常迅速，在手術結束後，直至101 年4 月 4 日下午1 時，皆維持有氣管插管，並無拔管之情事；術 後被告醫護人員均對林少雀保持密切觀察，於同年4 月4 日凌晨，因林少雀有眼睛不睜、右瞳孔放大之情形，值班 醫師便安排電腦斷層檢查，發現有腦腫加劇現象，隨即置 放腦壓偵測器，並無忽略或延遲發現病情，同日下午4 時 安排之磁振造影，則是為了更詳細了解其腦部創傷情況， 並非原告所稱遲至此時始察覺及診治。
（五）關於原告所主張損害賠償費用部分，分述意見如下： 1.醫療費用：原告所提單據中「證書費」及「X 光拷貝費」 等均非醫療必要費用，應予扣除。
2.看護費及醫材費：原告僅提出看護之簽收單為憑，被告爭 執其真正性，原告應提出看護公司所開立之收據；又其中 看護蕭玉琴自101 年6 月3 日起至同年8 月7 日止，連續 看護65日均未休假，亦與常情相違。另原告所提出營養補 給品及生理清潔用品部分，乃係一般常見之日常生活用品 ，無法證明與本件醫療行為有何關聯。
3.薪資損害：原告所主張之每月薪資數額，並未扣除應納之 各項保費與稅款，及得以減少固定支出之利益，又薪資項 目中「導師費」之發給，應以有擔任導師工作之專任教師 為限，非屬林少雀得固定支領之薪資範圍。
4.精神慰撫金：原告等人請求之數額顯然過高，亦未表明其 計算依據為何。
（六）聲明：
1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。
2.如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事實及爭點：
（一）原告主張病患林少雀自100 年間起即有持續性頭痛問題， 至101 年初發生左下肢無力、步態不穩及視力減弱情形， 先於101 年3 月8 日前往亞東醫院住院檢查，經以電腦斷 層及磁振造影檢查後，發現於腦幹及第四腦室有一個腫瘤 ，林少雀為尋求其他醫療意見，復前往被告臺北榮總之神 經外科，由被告乙○○醫師看診，於101 年3 月29日住院 ，依頭部核磁共振檢查結果顯示：林少雀腦幹及第四腦室 部位，有一個約4 公分大小之腫瘤，乃於同年4 月2 日接 受腦瘤血管栓塞處置，同年4 月3 日上午10時35分起至20 時35分止，被告乙○○醫師為林少雀進行長達10小時之腦 瘤切除手術，失血量約為300CC ，據麻醉及手術室護理紀 錄顯示，林少雀以坐姿進行腦瘤切除，術後在當日21時轉 入加護病房，仍處於沉睡未清醒之狀態，當日23時護理紀
錄中記載「顯較嗜睡」，次日凌晨1 時20分許，林少雀出 現無咳嗽反射、四肢對刺激無反應、血壓下降等狀況，同 年4 月4 日16時，經磁振造影檢查結果顯示，林少雀顱內 多處栓塞，其後呈現植物人狀態等情，有原告所提被告臺 北榮總開立之診斷證明書、住院病歷、手術記錄、手術室 護理記錄、麻醉部恢復室轉入/ 轉出記錄表、病程護理紀 錄（見本院103 年度士調字第128 號卷，下稱士調字卷， 第22頁、第24至34頁），及本院依職權所調取病患林少雀 於亞東醫院、被告臺北榮總之病歷資料在卷可稽（見外放 卷、本院卷二），且為被告所不爭執（見本院卷一第284 頁），均堪信為真實。
（二）本件之爭點（見本院卷二第11頁）：
1.原告主張被告未採病患臥姿而以坐姿進行手術、違反說明 及告知義務、未對空氣栓塞採取監測措施或所採取之監測 措施失敗、手術後未察覺病患林少雀之異狀而延誤治療， 有醫療上之過失，應負侵權行為及債務不履行之損害賠償 責任，有無理由？
2.倘被告應負損害賠償責任，應賠償之項目及數額分別若干 ？
四、得心證之理由：
（一）原告主張被告應負侵權行為連帶損害賠償責任部分： ⒈原告主張：被告乙○○醫師未採行較安全之臥姿進行手術 ，卻以坐姿進行本件腦瘤切除手術，違反現今神經外科醫 學界之臨床作法與常規云云，然查：
⑴原告雖提出Miller等人所著之「基礎麻醉學」第六版、美 國耶魯大學醫學院麻醉教授Ruskin所著專文、成大醫院96 年版之麻醉技術作業標準書、英國麻醉學期刊（BJA）所 刊登專文等醫學文獻資料（本院士調字卷第12至13頁、第 43至47頁、本院卷一第99至116 頁），主張大腦腫瘤切除 手術大多採用仰臥或側臥來完成手術，雖然以坐姿進行手 術可提供醫師較好的視野，並減少出血量，但會升高手術 中發生靜脈空氣栓塞的風險，其風險幾近100 ％，如林少 雀腦瘤所在位置之手術，現多以改良式側臥及俯臥取代， 坐姿術式漸漸式微，已為多數神經外科醫師所不採云云； 惟原告所提上開醫學文獻中，均未提及坐姿術式為腦瘤切 除手術所禁止使用之方式，至多僅在提醒以坐姿進行腦瘤 切除手術，相對於臥姿術式而言，會有發生空氣靜脈栓塞 之較高風險，應就此一風險採取適當之監控措施；其中成 大醫院96年版之麻醉技術作業標準書，亦將「坐姿」列為 「常見術勢及注意事項」之一，在注意事項中雖載明「靜
脈空氣栓塞及血行動態不穩定的發生率高，目前posterio r fossa 的tumor 多以改良式側臥及俯臥取代」等語，但 同時亦載明「坐姿可用於大或位於中線的腫瘤，優點是充 份顯露術野，改善靜脈及CSF 回流，使靜脈壓降低而減少 出血」（見本院卷一第103 頁），足見坐姿之手術方式在 腦瘤切除手術中，並非全無優點，一無可取，或因高度之 靜脈空氣栓塞風險而為醫學界所禁止使用。另依被告所提 由Samii 所著專文「Hearing Preservation after Compl ete Microsurgical Removal in Vestibular Schwannoma s 」亦指稱坐姿手術在位於顱後窩的腦瘤切除手術中為較 適當之手術方式（見本院卷一第147 頁反面），另由T.Ga le等人所著「Anaesthesia for neurosurgery in the si tting position」一文中亦分析坐姿術式雖然會有包括氣 栓在內的不同併發症，但對於位在顱後窩的腦瘤切除手術 ，仍有足以避免其他風險的優點，且在適當的心臟都普勒 （Doppler ）監測措施下仍為相對安全之選擇（見本院卷 一第146 頁Conclusion）。
⑵經本院將病患林少雀於亞東醫院及臺北榮總之全部病歷資 料，送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）進行 鑑定，衛生福利部於104年12月14日以衛部醫字第104166 9609號函檢附編號0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定報告 ），回覆本院之鑑定意見略以：㈠依本案發生時至今神經 外科之臨床經驗，第四腦室「腦部血管母細胞瘤」之手術 方式，病人可採坐姿或俯臥兩種不同之姿勢，而手術究採 取坐姿或俯臥，依文獻研究（Sergey Spektor,Compariso n of outcomes following complex posterior fossa su rgery performed in the sitting versus lateral posi tion,Journal of Clinical Neuroscience,0000-00-00,V ol 22,Issue 4,page 705-712），應依手術醫師之專業判 斷、腦瘤大小及位置而定；採取坐姿可以使手術視野較為 清晰，不受腫瘤出血影響，較不易傷及其他腦組織。㈡.. ..並非每一位外科手術醫師均以「病人坐姿」為手術方法 。㈢依文獻研究（同上資料），「Sitting position」之 手術併發症及風險，有靜脈空氣栓塞、氣腦症、硬腦膜下 出血。㈣採取病人坐姿進行腦部神經外科手術，手術中與 手術後發生靜脈空氣栓塞，為坐姿術式之嚴重併發症之一 。若發生靜脈空氣栓塞，病人可能產生腦中風、癱瘓，呈 植物人狀態，甚至死亡。㈥第四腦室「腦部血管母細胞瘤 」之手術方式，可採病人坐姿或俯臥兩種不同之姿勢，本 案並無不可採行俯臥式姿勢之絕對原因，況採俯臥姿勢亦
有其風險及不確定性。(十六)2.本案許醫師以「病人坐姿 」之方式，進行腦瘤切除手術，目前並無相關準則公布為 國際麻醉或神經外科所禁用，符合醫療常規（見本院卷一 第179 頁反面至180 頁反面）。
⑶綜依前揭鑑定報告及醫學文獻資料，足知病患坐姿及臥姿 均為現行腦瘤切除手術所可能採行之手術姿勢，且分別有 不同之優點及風險存在，並無絕對優勢之選擇可言，坐姿 術式雖可能有靜脈空氣栓塞之風險，但亦有手術視野較為 清晰、減少大量出血及避免傷及其他腦組織等優點，並未 因其存有靜脈空氣栓塞之風險，而完全為臨床醫學治療所 排除或禁用，至於究應選擇病患坐姿或臥姿之方式施行手 術，仍應視個別病患之腦瘤大小、位置及身體狀況，由實 施手術之醫師綜合進行專業判斷後，向病患提出建議。而 病患林少雀第四腦室「腦部血管母細胞瘤」之手術方式， 亦可採病人坐姿或俯臥兩種不同之手術姿勢，並無不可採 行其中何種術式之絕對原因，縱使確如原告所陳稱：臨床 上有多數醫師可能為避免空氣栓塞之風險，而採用病人臥 姿之術式，然不能據此即率認採用病患坐姿術式之醫療方 式有何違反醫療常規之可言。又依被告乙○○醫師當庭所 陳述：因病患林少雀之腦部血管母細胞瘤被腦幹黏住，實 體太大，位置太深，無法整顆取下，必須一片一片的拿， 一旦破裂就會造成大出血，加上手術時間長，累積失血量 可能很大，為減少大量失血的風險，在腫瘤剝離腦幹邊緣 時減少對腦幹的傷害，而決定採取坐姿之術式等語（見本 院卷二第9 頁正、反面），其係考量病患林少雀之腦部腫 瘤大小、位置、特性等實際情形，評估兩種術式對病患林 少雀可能造成之風險後，決定建議林少雀採行病患坐姿方 式進行手術（被告乙○○醫師對病患林少雀及家屬說明採 行坐姿術式之原因過程對話錄音譯文見本院卷一第261 頁 正、反面，第271 頁反面；詳後述），此一手術姿勢並非 臨床醫學治療所禁止，揆諸前揭說明，亦無違背醫療常規 之可言，原告並未舉證證明坐姿術式為神經外科醫學界在 腦部腫瘤切除手術中所不能使用之方式，徒以病患林少雀 術中或術後發生腦部靜脈空氣栓塞之風險結果，即主張被 告對於醫療方式之選擇違反醫療常規，有所過失云云，尚 非可採。
⒉原告主張：被告乙○○醫師術前誤導病患及家屬關於手術 發生靜脈空氣栓塞的機率小於5％，更使病患及家屬誤信 坐姿手術較為安全，且會採取監測，違反誠實說明與告知 義務云云，然查：
⑴依系爭鑑定報告之鑑定意見：㈢依文獻研究，「Sitting position」之手術併發症及風險，有靜脈空氣栓塞、氣腦 症、硬腦膜下出血，是靜脈空氣栓塞確為坐姿術式可能併 發風險之一，此為兩造所不爭執。原告雖主張依其所提出 英國麻醉學期刊（BJA ）於西元1999年刊登專文指出，坐 姿手術發生靜脈空氣栓塞之發生率從25％～76％不等（見 本院卷一第109 頁），惟依系爭鑑定報告之鑑定意見：㈤ 依醫學文獻（Oliver Ganslandt,The sitting position in neurosurgery:Indications,complications and resu lts .A single institution experience of 600 cases, Acta Neurochir ,2013,155:0000-0000），神經外科手術 採坐姿術式者，其靜脈空氣栓塞之發生率約為30％（見本 院卷一第179 頁反面至180 頁）；足知採坐姿術式而發生 靜脈空氣栓塞之風險機率，因不同之採樣與研究方法，在 醫學文獻上有高低不同之數據，並非完全一致。 ⑵依被告所提出經病患林少雀親自簽名之手術會談記錄（見 本院卷一第20頁），其上記載本次腦瘤切除手術的危險性 及併發症約15-20 ％，在「一、麻醉」欄中已有記載「急 性腦中風（包括腦出血及腦梗塞）、肺栓塞等；上述情形 也可能發生在手術中或手術後」，並另以手寫方式加註「 因坐姿導致氣栓」等文字，另在「二、手術」欄中記載「 出血、腦腫、感染、神經功能之損傷、水腦、植物人狀態 、死亡」等風險，並在「出血、腦腫」前方以手寫方式書 寫「10％」、在「神經功能之損傷」前方書寫「5 ％」、 在「植物人狀態、死亡」前方書寫「5 ％」，並未如原告 所稱有表明空氣靜脈栓塞發生風險機率小於5 ％之文字記 載。
⑶另依原告所提出101 年3 月14日病患林少雀及家屬與被告 乙○○醫師在診間之對話錄音內容：「（被告乙○○）： 那這個地方，風險最大的就是怕癱瘓、怕變成呼吸不行變 成要長期用呼吸器氣切這樣子，再來最怕的是清醒不好， 再來就是有生命危險，這就是在腦幹的腫瘤是最有可能發 生的，這樣子的風險，以妳這樣子的大小，至少有百分之 十，我不可能跟妳講這個風險低的風險. . . 」，「（被 告乙○○）：那手術的方式要儘量減少出血的話，可能就 要坐著開，就是病人坐著，我是站在後面開，如果是趴著 開所產生的腹壓會很強，會造成出血的機率會很大。」、 「（被告乙○○）：坐姿在國外是很常用坐姿來開刀，這 個是沒有什麼特別的，但是坐姿的缺點，有的人他因為坐 的關係，他靜脈回流得很快，所以有時候空氣會跑到靜脈
裡面，造成所謂的氣栓，我們一般所謂的血栓，那空氣跑 進去，如果跑到重要血管有時候怕會造成類似中風的情況 . . . 」（錄音譯文見本院卷一第261 頁正、反面，光碟 置於本院卷一第265 頁證物袋內）；另依原告所提病患林 少雀於101 年4 月1 日與被告乙○○醫師進行手術會談之 對話錄音內容：「（被告乙○○）：基本上我們開刀這個 傷口是在後面，我們一定是從後面進來，不可能經過腦幹 ，在腦幹挖個洞進到腦瘤，一定是後面不重要的地方，去 把腫瘤拿掉，那從後面的話一般是趴著開或坐著開. . . 那趴著開缺點心臟被壓住了，那心臟被壓住了，我們腦部 的血要流到心臟的時候，這邊壓力很大，他的血就流不太 順回去. . . 所以一般這種手術，懷疑是這種血管的瘤的 話，我們在國外你如果不坐這種坐姿的話，病人會很嚴重 的大出血，那坐姿的好處，他坐起來，坐高以後那個血一 下子就流到心臟，會減少出血他出血的情況，但是它的缺 點是因為你這樣坐起來，它壓力重力的關係，因為它血液 是這樣流下來，那有時它這個小血管或某些靜脈，它萬一 有一些裂縫，它的血好像吸力一樣，它一吸下來空氣會跟 著進到血管裡面，可是這種空氣如果產生很大的泡泡在血 管裡面的話，它會有類似血栓的東西，會堵在血管裡面， 會產生所謂的氣，因為空氣的中風，叫空氣的栓塞，那這 種東西，當然我們在開刀的過程我們會給妳貼超音波去聽 有沒有氣泡的聲音，一旦發生時候我們要趕快去找哪裡有 在漏氣，但是還是有可能會發生病人開完刀，因為中風產 生無力或是產生清醒上面的問題或是有時生命的危險，可 是相對於大出血來說，這個風險其實還是比大出血來得低 ，因為我們也只能夠選擇兩害相權取其輕，我們只能選擇 一個比較對妳安全性稍微高一點的方式. . . 所以這個地 方的手術，這個全世界不會有神經外科醫師敢跟妳講說這 個風險很低，說坦白一點這個風險滿高的，如果說最擔心 的會不會有生命危險，絕對是有可能，會不會變成植物人 ，絕對有可能，因為腦幹就是生命中樞，腦幹受傷病人會 醒不過來，會變植物人、會癱瘓，所以包括死亡植物人癱 瘓這種最嚴重的風險，至少有百分之5...」，「（被告乙 ○○）：所謂永遠性顱底神經的傷害，至少也是百分之5 . . . 有的人呼吸器甚至脫離不掉，他的呼吸功能就有問 題，他要做氣切，聲帶就麻痹這樣子，那當然術中會去做 刺激，去監測這個的功能，可是這不是說妳去做這個東西 他就不會發生，他只是把機率降低，否則妳連這個都不做 ，以她這樣的情況，這個風險至少是百分之10以上. . .
」、「（被告乙○○）：這就是我剛剛講監測，監測目的 只是降低風險，但不是百分之百用監測絕對沒問題. . . 」、「（被告乙○○）：就是我講的這個困難的手術，絕 對不會有人會跟妳講說這個風險很小，其實我都還擔心我 講的會不會太低估這個風險，我跟妳講百分之十幾這樣子 ，其實我都還擔心會不會太低估它，因為很多東西踏進去 才知道. . . 」等語（錄音譯文見本院卷一第271 頁反面 至274 頁反面，錄音光碟置於本院卷一第277 頁證物袋內 ）。
⑷按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；醫療法第63條第1 項前段定有明文。依被告 乙○○醫師與病患林少雀及其家屬在門診及手術會談之上 開對話內容，足知被告乙○○醫師不但對於林少雀所患血 管母細胞瘤之病況、腦瘤所在之位置、容易出血之特性、 不及時接受治療之後果等各節有所說明之外，且對於其所 建議之治療方案即切除手術，可能採取之病患坐姿及臥姿 兩種術式的優劣利弊，依其個人之專業觀點與臨床經驗加 以分析，而進一步建議病患採取坐姿，以避免在手術中發