臺灣臺北地方法院刑事判決 八十八年度自字第二О三號
自 訴 人 丙○○
自 訴 人 丁○○
右二人共同
被 告 乙○○
選任辯護人 張國雄
右列被告因業務過失致重傷害案件，經自訴人提起自訴及台灣台北地方法院檢察署檢
察官移送併辦（八十七年度偵字第四九七二號），本院判決如左：
主 文
乙○○無罪。
理 由
一、自訴意旨略以：被告乙○○係台北市○○○路一九九號台北市財團法人長庚紀念 醫院（以下稱長庚醫童牙科醫師，被害人許誌桓於民國八十六年十二月二十二日 下午一時四十分許由自訴人丙○○陪同至長庚醫院兒童牙科就診，並由被告乙○ ○為許誌桓治療蛀牙，經被告對許誌桓照攝牙齒Ｘ光片後，被告稱許誌桓有六顆 蛀牙，隨即開始進行治療，並將鐵製牙套連同防濕橡皮布套於被害人許誌桓某顆 待治療之牙齒上，被告明知其所為治療係屬疼痛性之治療，竟疏未對被害人許誌 桓進行全身或局部麻醉，致許誌桓因治療之疼痛而哭鬧，持續數分鐘後，因許誌 桓口中之牙套彈出，被告便指示護士取出四條約束帶將許誌桓綑綁於治療床上， 自訴人丙○○曾向被告表示疑慮，經被告表示無問題後，隨即開始強制治療，其 間被告因忘記在牙套上所附之防濕塑膠布剪洞以利許誌桓呼吸，而中途由護士剪 洞後繼續治療，數分鐘後被害人許誌桓突然停止哭叫、翻白眼及四肢呈現無力狀 態，由於被害人許誌桓整個嘴唇及臉的下半部均被防濕橡皮布罩住之故，致被告 及護士均未及時發現該情況，自訴人丙○○查覺情況有異時，立即提出警告並同 時自行將被害人許誌桓身上之約束帶解開，此時許誌桓已嘴唇發紫，明顯缺氧而 進入昏迷狀態，被告竟未依一般急救程序，立即給予許誌桓氧氣，而僅在被害人 許誌桓背部輕摸二下，並僅指示護士打電話叫急救小組，約三、四分鐘後，急救 小組來到牙科診療室對許誌桓進行急救十五至二十分鐘後，再將之送至急診室， 此後被害人許誌桓即未恢復意識而成為植物人，因認被告涉犯刑法第二百八十四 條第二項業務過失致重傷罪等語。
二、按犯罪之被害人得提起自訴。但無行為能力或限制行為能力或死亡者，得由其法 定代理人、直系血親或配偶為之。刑事訴訟法第三百十九條第一項定有明文。查 自訴人丁○○及丙○○分別為被害人許誌桓之父母，且被害人許誌桓為八十一年 十二月十七日生，現年七歲，此有戶籍謄本一份附卷可按（附八十七年度偵字第 四九七二號偵查卷第七頁），是被害人許誌桓為無行為能力人，依刑事訴訟法第 三百十九條第一項但書規定，被害人許誌桓之父母即自訴人丁○○及丙○○，自 得提起本件自訴，合先敘明。
三、次按，犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。又不能證明被告 犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項 分別定有明文。
四、自訴人認被告涉犯業務過失致重傷罪嫌，無非以：（一）本件被害人許誌桓於八十六年十二月二十二日前往長庚醫院給被告做牙齒治療 ，而在當天發生本案事故之後，至今已一年多，被害人仍沒有辦法出院，甚至 一直住在加護病房，而無法移入普通病房。而且依卷附之醫療證明上註明「患 者因缺氧窒息引起腦損傷，目前重癱在床只能管灌飲食。」可見被害人許誌桓 係遭受重大或不治之傷害，已屬刑法第十條所稱之重傷害。（二）本案被害人在八十六年十二月二十一日前往長庚醫院給被告乙○○看牙之前， 除了先天性顱顏畸形之克魯仲症候群外，還可稱的上是健康活潑之孩童，但於 經過被告乙○○之醫療行為後，卻成為重癱在床之病患。依照因果關係之原理 ，如果當天沒有經過被告乙○○之治療，在自然之狀況下，被害人許誌桓並不 會在當天成為重癱在床之病患，在刑法因果歷程之上，當天被告乙○○的醫療 行為是造成被害人重癱在床之原因，所以在因果關係之構成要件上，並無疑問 。
（三）八十六年十二月十一日自訴人丙○○去找被告時已經十二點多了，當時被告僅 簡單做個約診的動作，並無任何詢問自訴人許碧華之行為，但被告卻在病歷上 虛偽記載在八十六年十二月十一日有許多詢問的動作，被告於治療前對被害人 許誌桓之病情及病歷均無充分之瞭解。
（四）被告在診療過程中也出現了下列疏失：１、被告對被害人進行具有疼痛性的治 療，至少應做局部麻醉，但被告未麻醉以致被害人因疼痛哭鬧導致嗆到而窒息 ，並造成腦部損傷；２、被告治療時不應罩橡皮布治療，但被告卻加上橡皮布 ，造成被害人呼吸困難而哭鬧，導致嗆到而窒息造成腦部損傷；３、被告不應 用約束床約束被害人致被害人呼吸受壓迫；４、被告治療過程中未能注意病患 狀況予以集中觀察，以致未能即時發現被害人異常狀況。（五）被告在急救的過程中也有疏失，急救小組應不可能於一分鐘內趕到診療室，因 為長庚醫院麻醉科是在長庚醫院的後棟，而被告乙○○的診療室是在長庚醫院 的前棟，且是在牙科的最裡面，單純跑步從後棟八樓的麻醉科跑到前棟乙○○ 的診療室，都不只一分鐘，更何況根據病歷上的記載，醫療小組是帶著醫療箱 及醫療車，包括MONITER等器材來的，而該器材必須坐電梯才能過來。且被告 於當時僅打電話找急救小組，卻未按基本生命復甦術Ａ、Ｂ、Ｃ的處理程序為 被害人進行急救，而未補充被害人氧氣，病歷記錄上也顯示沒有做。如果被告 在急救小組到達之前沒有做這些動作，則被害人窒息時間會減短，腦部也不會 重創等情，並提出長庚醫院兒童牙科門診入口處照片一張、牙科一般病史單、 台北市衛生局之公函、病歷記錄、麻醉記錄等文件，為其論據。五、訊據被告乙○○堅決否認有業務過失重傷害之犯行，辯稱：本病例為嚴重先天性 Crouzon Syndrome（Crouzon氏症顱面成骨不全）患者，預定於八十七年一月八 日進行LeFonⅢ整形手術。因患者有齲齒問題，於八十六年十二月十一日由顱顏 中心安排轉診至兒童牙科，由本科為患者進行整型手術前的口腔治療與照顧，以 減少術後感染問題。因為Crouzon Syndrome屬顱顏畸形之一種，治療範圍涵蓋整 形外科、小兒科、眼科、耳鼻喉科、神經科、矯正牙科、兒童牙科、聽力治療師 、語言治療師、社工人員等各專科的合作，才能提供完善的醫療，並非可由某單
一醫師可以獨立完成，本院為提昇治療之品質，故由上述各專科負責各相關專科 之治療。其中由顱顏牙科負責顱顏整形手術前，與整形外科配合擬定手術治療計 劃，並幫忙患者完成矯正的工作。至於被害人口內齲齒及其他牙疾問題屬兒童牙 科之專業領域，由兒童牙科處理。八十六年十二月十一日中午十二點多，被害人 由顱顏中心轉診至兒童牙科求診，經被告閱讀病歷及初步檢查，被害人具多重先 天異常，伴有嚴重門牙齲齒．於是向自訴人丙○○說明，須作進一步臨床檢查評 估，及照Ｘ光以確定其治療計畫，同時，告知自訴人丙○○被害人可能需於全身 麻醉下進行牙科治療，但要先評估其必要性及可行性，乃特別安排八十六年十二 月二十二日之時間，以作治療前之詳細檢查及評估，可見被告絕非為未看病歷即 進行診察。八十六年十二月二十二日當天被害人到診時，被告首先更進一步的由 其母詢問及確認有關被害人的過去醫療史、目前的生活情形、學校生活等等且一 一紀錄在病歷上，並且向其母親進行諮商，先嚐試著做臨床的口內檢查，以決定 所需的Ｘ光片；同時，評估被害人在多重障礙及先天顱顏畸形之情況下，在門診 接受診療的合適性和配合度，由於被害人預定八十七年一月八日接受LeFonⅢ的 整形手術，而此類患者往往需接受多次的開刀整形手術，因此口腔之照護益形重 要，若能協助患童在門診接受牙科治療，不止可以減少其施行全身麻醉的次數． 對於日後長期之口腔診療亦有極大幫助，而不致一有蛀牙即非採用全身麻醉不可 。基於上述考量，且觀察被害人於口腔檢查及Ｘ光拍攝過程中均大致配合順利完 成，與其母親再度諮商後，決定先在門診進行評估性且不具侵入性的簡單臨床步 驟，再決定被害人最後是否需在全身麻醉下接受治療。只是，很遺憾的在被告為 為被害人只做不具侵入性的簡單臨床步驟的評估階段時，被害人卻發生突發性的 呼吸停止，被告既無法讓突發狀況不讓其發生，只能在突發當時作立即的急救， 盡力的救助病人，才能挽回被害人的性命。至於未施作麻醉部分，為能評估被害 人對臨床步驟之接受度及安全考量，因此八十六年十二月二十二日當天選擇最簡 單、無侵入性、無痛的牙齒溝隙防蛀封劑預防工作，由於所處置之牙齒在放置溝 隙防蛀封劑之前僅需表面清潔及淺層牙釉質之製備．並不須進入到有神經末梢分 布之牙本質，加以多數孩童懼怕打針，而殘障兒童也往往因為麻藥之腫脹威脅而 情緒失控，這些均和疼痛無關，因此當天處置不需要也不適合施用局部麻醉，若 施用局部麻醉，反而可能使情況更不易控制，自訴人丙○○指出蛀牙嚴重是門牙 部位，但為評估之目的，選擇易作但尚無深層蛀牙之後牙為之，自訴人丙○○所 見之血水，係因被害人口腔清潔欠佳、牙齦發炎，故而稍有碰觸即會流血，加上 口水或被告以水沖洗，自然看來就像血水，而牙齦發炎流血的最大特徵就是不會 疼痛，此可由大多數人刷牙會流血卻不看病，而其實已患某種程度之牙周病可為 明證，是以孩子之哭聲或身體動作，不能單純解釋為疼痛引起。另肢體限制板主 要的用意，是限制患者手腳的動作，以保護患者在接受治療時，不致誤傷自己或 碰觸到尖銳的醫療器材，以利治療的進行。在肢體限制板的輔助下，可以安全迅 速地完成大部分簡單的治療步驟，而避免較侵入性、危險性較高的鎮靜或全身麻 醉，尤其在殘障患童上應用的價值，更廣為文獻教科書所肯定。而且此肢體限制 板的設計本身有如汽車的安全帶，有很多的活動空間，只是用來限制動作的幅度 及方向，不是用來綁緊患者的，也根本無法綁緊，更不可能造成被害人呼吸停止
，本被害人雖經採用傳統語言及非語言心理支持的行為處理方法，但由於被害人 的溝通、理解能力受限，情緒及人格發展尚未成熟，以致持續失控扭動，自訴人 丙○○雖也在一旁幫忙固定，仍無法有效限制孩子的動作，甚至差點由治療椅上 跌下來，而造成危險，故於進行治療途中，被告向其母親說明肢體限制板的用意 及目的後，在其同意及協助下替被害人使用肢體限制板。又在臨床上對病患的監 測是多面的，包括：嘴唇、皮膚、指甲、黏膜顏色，呼吸、心跳、眼睛、哭聲、 意識、活動力等等，而此被害人眼睛因為本身即有凸眼症且眼白明顯、眼瞼下垂 ，無法蓋住整個眼球、眼球活動力降低等問題，故其眼球本身狀況之觀察缺乏臨 床參考價位。我們雖也有觀察眼睛，但主要還是由監測其他生理徵象的改變與否 來作為參考。本被害人原本活動力正常、哭聲宏亮、換氣順暢、嘴唇紅潤、進行 十分鐘時也給予休息，休息之後再次進行中途，因被害人用舌頭頂落防水橡皮布 ，被告更確定當時被害人之意識、活動力正常，且當時哭聲宏亮表示換氣順暢， 嘴唇紅潤亦表示無缺氧現象，後來為被害人解開前臂胸部部分約束帶後，被害人 動作和緩下來，且哭聲變小，顯示被害人舒緩，但是在隨後時間中，被告察覺被 害人肢體與眼球的活動力變弱，嘴唇發紺，於是被告立刻停止處置步驟、移除口 內橡皮布，解開肢體約束器，並打開被害人衣服，拍打其背部，呼叫被害人姓名 及檢查其呼吸、脈搏、意識，護士則同時透過總機全院廣播，呼叫999院內急救 小組，被告將被害人置於仰躺姿勢，將被害人下巴抬起．並以高速抽吸機抽吸其 口內，以維持呼吸道之暢通。此時999小組，於呼叫後，約一分鐘內到達，此時 被害人仍有心跳，立即接手進行急救工作，而兒童牙科的所有醫護人員，實際上 從被害人報到開始，到走入診室、完成治療、到走出診室，都是持續在觀察監測 被害人，所以被害人在突發呼吸問題時，能立刻處理，通知999院內急救小組． 並在被害人仍有心跳時，就能由急救小組接手進行急救工作，而被害人突然間發 生呼吸停止的徵兆時，被告立刻停止處置步驟，移除口內橡皮布，解開肢能約束 器，並打開被害人衣服，拍打其背部，呼叫被害人姓名及檢查其呼吸、脈搏、意 識。護士則同時透過總機全院廣播，呼叫999院內急救小組，被告將被害人置於 仰躺姿勢，將被害人下巴抬起，並以高速抽吸機抽吸其口內，以維持呼吸道之暢 通，再次觀察其呼吸狀況，遵循基本生命復甦術ABC的處理順序，999急救小組則 於呼叫後，於一分鐘內到達，此時被害人仍有心跳，立刻由急救小組的專科醫師 接手，進行更進一步的急救工作，才能救回被害人，急救過程由麻醉科主治醫師 及急診小兒科主治醫師全力救助，也因急救小組在一分鐘之內立即趕到施行急救 ，且在隨後被害人發生心跳停止時，立刻進行心肺復甦術，終於將被害人性命挽 回。試想若非資深專業人員在最短可能的時間，就開始急救措施，此被害人因突 發呼吸停止所致之後果絕非如此，只是很遺憾的，可能由於被害人的先天異常， 吾人雖盡力挽回其生命，仍無法避免所有的後遺症．致使其恢復程度受到限制等 語。
六、經查：
（一）被害人許誌桓為領有殘障手冊之先天性克魯仲症候群（Crouzon Syndrome）患 者，有多重發育障礙，包括：１、嚴重之顏面中部發育不良，２、鼻後孔閉鎖 （Posterior choanal atresia）３、嚴重凸眼症眼臉下垂不能閉眼，右眼視
力喪失，４、聽力障礙因耳道有狹窄（stenosis）戴助聽器，５、嚴重之第三 級咬合不正，６、兩側手肘畸形，自出生至兩歲間，曾在榮民總醫院施行三次 手術，八個月時為減低腦壓接受前額整型手術，九個月時因鼻中隔閉鎖 接受矯正手術，兩歲時接受眼睛減壓手術以改善視力，雖經上述手術後仍有嚴 重之呼吸困難現象，被害人家屬為要求改善其顱顏畸形，曾於八十五年四月三 十日及八十六年六月五日兩度至長庚紀念醫院顱顏中心就診，經該中心醫師評 估及觀察後，準備於八十七年一月八日為患者施行LeFortⅢ手術，由於被害人 患有齲齒問題，為避免術後感染機會影響預後，因此轉診至兒童牙科先行治療 齲齒，並由被告乙○○於八十六年十二月二十二日下午一時四十分許為被害人 進行治療，被害人在治療中發生窒息及缺氧情形，經急救後目前仍重癱在床， 屬神經系統麻痺症候群等情，為自訴人及被告所不爭執（見偵查卷第一七五頁 反面、一七六頁正面），並有被害人許誌桓於長庚醫院就診之病歷資料影本及 長庚醫院證明書一紙附卷可證（分別附卷外及本院卷第十七頁），從而自訴人 主張被害人許誌桓，已達刑法第十條第四項第六款於身體及健康有重大不治之 傷害，主張被害人受有重傷害，尚非無據。茲本案所應審究者，厥為⑴被告於 為被害人許誌桓治療齲齒治療過程中，有無依其醫療業務應注意能注意而疏未 注意之情事，並因而導致被害人發生窒息及缺氧之情形；⑵於被害人發生缺氧 之情形後，被告所採取之措施，是否符合一般醫療急救程序。（二）就被告於為被害人許誌桓治療齲齒過程中，有無依其醫療業務應注意能注意而 疏未注意之情事，並因而導致被害人發生缺氧情形部分，擬就右列過程逐一敘 明：
１、被告於本案治療過程採取為被害人放置防濕橡皮布及使用約束帶之方式，是否 造成被害人呼吸困難而有過失：
①查證人即案發當日在場負責護理工作之護士甲○○於偵查中結證稱：「（問： 你有從頭到尾在那邊處理？）在照Ｘ光之後，把片子拿回到診間，醫師跟家屬 說明時，我沒有在旁邊，醫師說明後，小朋友上診療椅上後，我有全程參與。 （問：診療過程小朋友是否有異常表現？）小孩子一直哭鬧。（問：防濕橡皮 布何時蓋上的？）在治療之前就已放上去了。（問：橡皮布是否有打洞？）一 開始就有打洞。．．．（問：當天許誌桓是否有呼吸道方面的疾病？）在他發 紺之前，鼻孔會冒出（分泌物）來，他的量滿大的。（問：橡皮布開孔的目的 是什麼？）讓有呼吸道有疾病的人可以呼吸，並可觀察到他嘴唇的顏色。（問 ：從開始治療到發紺現象時間有多久？）一開始治療後約十分鐘有休息一次， 當時被他母親抱起來，他哭鬧有緩和下來，在重新治療後八、九分鐘，橡皮布 曾被許誌桓的舌頭頂落，重新蓋上後，四、五分鐘，許誌桓就發生發紺現象。 （問：橡皮布被頂落時，許誌桓嘴唇顏色如何？）非常紅潤。」等語（見前揭 偵查卷第一三四頁反面至第一三五頁反面），自訴人丙○○於偵查中亦陳稱證 人甲○○所說醫療過程是對的（見前揭偵查卷第一三六頁），嗣證人甲○○於 本院審理時另結證稱：「．．．（問：小孩看牙醫是否須用防濕橡皮布？）所 有的小孩我們都有用防濕橡皮布，但橡皮布不會蓋住鼻孔。（問：你們要用約 束帶時，有無告知被害人之母親？）我們有告知自訴人，被害人之母親有同意
。約束帶是固定在小床上。．．．（問：橡皮布上嘴角跟嘴唇的孔有多大？） 約五十元的硬幣的孔。（問：周醫師如何治療？）周醫師是左手拿橡皮布，右 手拿治療器具。（問：第一次及第二次橡皮布有無打洞？）第一次及第二次橡 皮布都有打洞。」等語（見本院八十八年三月三十一日訊問筆錄），則被告為 被害人從事本案治療時，自始即採取為被害人放置預留通氣孔之防濕橡皮布（ Rubber dam）之方式為之，且因被害人從治療過程開始即一直哭鬧掙扎，故被 告曾於告知自訴人丙○○並經其同意後，對被害人使用約束帶以利治療，並於 第一次治療後約十分鐘即休息一次，使被害人得以緩和其哭鬧情緒，且於休息 後再重新開始第二次治療之八、九分鐘後，防濕橡皮布曾遭被害人以舌頭頂落 ，且防濕橡皮布被頂落時，被害人之嘴唇仍呈現正常紅潤之顏色，足見被害人 於本案治療過程並未因被告放置防濕橡皮布及使用約束帶之故，而造成其以口 呼吸困難而缺氧之情事，否則被害人自治療過程開始即有哭鬧情事，且於鼻部 有大量分泌物，而須以口呼吸，倘放置防濕橡皮布果造成其以口呼吸困難而缺 氧之情事，其於第一次治療之十分鐘內即應已發生發紺之現象，而不可能持續 至第二次治療開始後八、九分鐘仍有足夠之意識及活動力將放置之防濕橡皮布 頂落。
②其次，本案經臺灣臺北地方法院檢察署送請行政院衛生署醫事審議委員會為第 一次鑑定結果，該委員會鑑定意見亦認為：「．．．．根據病歷記載，病童由 其母親陪同於八十六年十二月二十二日至兒童牙科門診開始治療工作，該科醫 師考慮患者有多重發育障礙及呼吸不順暢之問題，為安全起見，不擬在全身麻 醉下進行，且計畫先僅作簡單治療工作，如填充防蛀劑（sealant），治療前 曾未必同做口腔檢查及拍攝Ｘ光，過程順利，Ｘ光檢查顯示門齒有嚴重齲齒可 能需拔除，臼齒有輕度齲齒，徵得其母同意後，先在門診進行評估簡單治療充 填工作，治療時由患者母親在旁協助約束病童，免於扭動以利治療，治療初步 為放置一預留通氣孔之防濕橡皮布（Rubber dam），於右下第一及第二乳臼齒 處，僅使該二齒外露易於處理及保護口腔其他部分，其後即進行牙齒表面清潔 及封填牙面溝隙防蛀劑。治療中可能由於病童懼怕治療動作，以致不停哭鬧掙 扎，為順利進行治療及縮短進行時間，經醫師商得其母同意，而用約束帶後， 繼續治療工作在完成第一乳臼齒封填，第二乳臼齒亦將完成治療，發現病童哭 聲減弱，取下防濕橡皮布，見其嘴唇發紺，立刻解下約束帶，扶病童做起，並 拍打背部及抽痰，並呼叫急救小前來急救，該小組在一分鐘內抵達，經心肺復 甦術後，恢復呼吸心跳，並轉送兒童加護病房繼續治療，情況穩定後，轉入普 通病房住院中，惟意識尚未恢復。根據記載之治療計畫及治療過程而言，尚未 發現有疏失之處，可能由於病童持續強烈哭鬧掙扎，導致暫停呼吸，或因痰哽 塞引起缺氧，與病童先天性呼吸障礙，不無關連。」，此有行政院衛生署八十 七年十月一日衛署醫字第八七０五０七四九號函附該署醫事審議委員會第八七 一二八號鑑定書一份在卷可憑（下稱第一次鑑定書，附前揭偵查卷第一六二頁 至一六四頁），嗣自訴人就「病患如不能用鼻子呼吸，是不是適當在治療牙齒 過程中套上防濕橡皮布，有無其他方法不罩橡皮布亦可以治療」，認仍有疑義 ，而聲請再行鑑定，被告選任辯護人亦聲請就「口呼吸病患是否不適合在治療
牙齒的過程，套上防濕橡皮布，及有無其他方法不罩橡皮布也可以治療，本案 罩橡皮布治療是否不當」、「以被害人可配合照六張Ｘ光片，於治療牙齒時是 否一定不會哭鬧，是否應即時停止治療，是否須以約束床約束之」併予鑑定， 經本院依聲請送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定及說明結果，該委員會認 「．．．六、七、八、對口呼吸的患者使用橡皮障，於其上打一個洞讓病患通 氣，是常被使用的方式之，所使用的橡皮障好處很多，包括露出治療部分，避 免口水污染，避免外物掉入喉嚨、避免高速磨牙機所噴的水直接堆聚在喉嚨等 ，所留的洞口通常不會太大，嘴唇的顏色若接近孔洞的位置，仍可能看到。． ．．十二、十九、．．．。本案醫師之治療時間並未超過三十分鐘，其中包括 行為之誘導、放置束縛板、上橡皮障、以及讓病人休息一下，重換橡皮障、就 治療時間及治療步驟而言，並無不妥之處，小孩的哭鬧並非僅來自疼痛，且看 牙不比去兒童樂園，小孩（不）是高興自願的，帶著抗拒疑惑及恐懼的心理上 治療台，任何不舒服的動作都有可能引發哭鬧，牙醫師會先以安撫行為誘導， 若無效，則會提高聲調讓小病人就範，都是手段之一，病人若扭撫行為誘導， 若無效，則會提高聲調讓小病人就範，都是手段之一，病人若扭動的厲害，避 免病人受到傷害（如翻落治療椅），肢體束縛板就應考慮使用。．．．十七、 十八、此案治療所需車牙齒的動作是很少的，高速磨牙機所噴出的水，因有橡 皮障的關係，是不會直接入口的。如有，也只是少的部分漏進去。病人的多重 障礙，似乎不涉及吞嚥困難此一項目（如腦性麻痺患者），而病人未接受麻醉 ，吞嚥反射仍未被抑制，縱使有部分水未被吸口水的機器吸走，病人也不至於 有不能用口呼吸的情況。」、「．．．三、防濕橡皮布之置放，並不妨礙呼吸 ，因為橡皮布與口腔外之嘴唇部分之間仍留下空間可供空氣盡出它可防止牙科 治療時噴出來之水堆積於口腔之中，並可防止異物進入喉嚨，因此他除了可以 使牙齒治療進行更加快速之外，亦具保護功能。以許童之情況，使用橡皮布尚 可減少治療時噴水及異物掉入喉嚨，因許童只能以口呼吸，若口中有較多的水 在口腔中，他的呼吸會更加困難，若是病童為健康兒童，則不罩橡皮布也可治 療，但是必須經常擔心水會不會嗆到喉嚨，而對克魯仲症病童無其他方式可代 替。」，此亦有行政院衛生署八十八年十一月二日衛署醫字第八八０五八三五 八號函附該署醫事審議委員會第八八一五二號及八十九年七月五日衛署醫字第 八九０三八一三八號函附該署醫事審議委員會第八九０五九號鑑定書各一份（ 下稱第三次及第四次鑑定書，分別附本院卷第一五七頁至一六一頁及第二０九 至二一五頁，益足見被告於本案治療過程採取為被害人放置防濕橡皮布及使用 約束帶之方式為之並無疏失之處。
２、被告未於治療被害人之齲齒時，對之採取靜脈注射麻醉或全身麻醉之方式是否 有過失：
查證人即長庚醫院兒童牙科主任蔡宗平證稱：「我們可以先用心理誘導，藥物 只是需要才使用。較常使用術前投藥及全身麻醉等方式。若全身麻醉就要另外 選一天才可以。不能治療當天就使用。醫生會評估後再決定採取何一方式。（ 術前投藥）當然有危險性，每一種藥物都有危險性。．．」等語（見本院八十 八年四月二十二日訊問筆錄），而自訴人就「被害人既可配合照六張Ｘ光片，
是否須以約束床約束之，其哭鬧時是否應停止治療，及其是否有能力及何種情 況下須考慮給被害人作靜脈注射麻醉或全身麻醉」，認仍有疑義，而聲請鑑定 ，經本院依聲請再送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定及說明結果，該委員會 認「．．．十二、十九、拍攝Ｘ光片是較不具侵略性的輔助診察方式，故病人 初來時所照Ｘ光片，也是試探病人有無初步合作的可能方式，照一張Ｘ光片， 所費時間約５至１０秒，縱使小孩不是十分合作，但有家長在旁安撫，仍是可 執行的。兒童牙科選擇治療方式的原則，以行為誘導為第一原則，如果有初步 的合作，通成會先嘗試在門診治療，而先不考慮鎮靜麻醉或全身麻醉。一個小 孩的成長過程中，需要治療牙齒的次數則因人而異，但是有新的蛀牙要治療， 是不爭的事實，不適合每次都讓病人暴露在麻醉的危險中，特別是有呼吸道阻 塞及曾有呼吸停止紀錄的病患，這些病患本身的畸形需要開刀，重建麻醉的機 率以比常人高多。本案病患此次所需的牙科治療，並非牽涉全口複雜的治療， 而病人又有基本的合作能力，加上病患有呼吸障礙，選擇危險性較小的治療方 式，並不違背其治療原則。隨著不同的麻醉深度，是對呼吸有不同程度的抑制 ，對本案而言，病人選擇鎮靜麻醉或全身麻醉，就不會發生遺憾，是很難斷言 的。病童能照Ｘ光片，並不代表在治療時能完全合作不會哭鬧，因為小孩感受 的侵略性及所受的威脅，是不等程度的，治療中牽涉的器械及機器（如磨牙機 、磨針），在口內的動作，包括噴水一段時間，以及吸口水的機器等連貫的動 作，不完全合作的小孩在治療過程當中，則需連哄帶騙及威脅利誘，在哭鬧和 間歇性的休息中完成治療，是常見的場面。．．」、「八、照Ｘ光片與牙科治 療對兒童看牙醫的心理反應不同，照Ｘ光是一種非侵入性的輔助診察，照口內 Ｘ光片也是試探性接觸的一種方式，時間很短，而牙科治療時，機器發生的聲 音，常讓病人恐懼，尤其是兒童病患，心生畏懼而哭鬧。一般哭鬧之病童，若 身體或頭部都不扭動，可以不用約束床，使用約束床或約束帶之目的，是要保 護不合作病患接受牙科治療時，免於受傷。病童之情緒失控往往是一發不可收 拾，是否需暫停治療則視當時情況而定。若是即將完成治療則會繼續完成，因 為一旦暫停，則所有的準備都要從頭做起，因周醫師已完成Curing，僅在一分 鐘內即可完成治療程序。．．．十三、處理兒童牙科麻醉之原則，不論其身體 情況如何，均先評估對牙科治療之適應性，先由不具侵略性的項目做起，然後 漸漸提高難度，若病人能適應治療，即可在沒有靜脈注射麻醉或全身麻醉之下 進行牙科治療。因此在做靜脈注射麻醉及全身麻醉之前，均應先嘗試心理行為 誘導之方式進行牙科治療。周醫師就是採取兒童牙科病患處理原則，先進行試 探性及評估性之治療方式。麻醉本身會抑制中樞神經，本案病童有嚴重呼吸障 礙，如採用全身麻醉或靜脈注射麻醉，則可能會引起呼吸窒息。」（詳如前揭 第三次及第四次鑑定書），參以證人即行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺灣 榮民總醫院（下稱榮民總醫院）曾為許誌桓進行顱骨手術之醫師黃棣棟亦到庭 結證稱：「（問：診療時，被害人之母是否曾向你陳述被害人有睡眠窒息的現 象？）因距離現在時間已太久了，我不記得他母親有跟我說過，惟按因被害人 臚顏畸形，故他的後鼻孔比較狹窄，會容易產生呼吸上的困難，被害人二歲四 個月時，曾經有放置鼻孔內置管。病歷如同八十四年六月九日之紀錄。」等語
（見本院八十九年九月二十六日訊問筆錄），並有榮民總醫院之病歷紀錄影本 一份附卷可參（見本院第一０三頁），是被害人許誌桓因患有先天性克魯仲症 而有鼻後孔閉鎖之情形，並須放置鼻孔內置管以利其呼吸，顯較一般人容易產 生呼吸上之困難，然因麻醉會有抑制中樞神經之效果，如採用全身麻醉或靜脈 注射麻醉，其引起呼吸窒息之危險亦會較常人高，是以被告於進行本案治療之 初未對被害人採取術前投藥或全身麻醉之方式，應無過失之處。 ３、被告為被害人放置防濕橡皮布是否妨礙觀察或未對被害人予以密切集中之觀察 致未及時發現被害人發紺而有過失，並與被害人所受傷害間，具有相當因果關 係：
①按「二、生理現象之觀察，最有效的方法當屬生理監視器，防濕橡皮布能有效 區隔臉頰、嘴唇及治療區，但也可能遮住嘴唇，因此不易快速直接觀察到嘴唇 有無發紺之生理變化，本案如果未使用防濕橡皮布，病童即可提早發現有無發 紺現象，並立即進行急救，其結果可能會有不同。」，此固有有行政院衛生署 八十八年二月一日衛署醫字第八八００四八三五號函附該署醫事審議委員會第 八七二三二號鑑定書各一份在卷可憑（下稱第二次鑑定書，附前揭偵查卷第第 一七二頁至第一七四頁），然對被害人嘴唇生理變化之觀察，是否為及早發現 被害人發生發紺之惟一方式？經查，使用防濕橡皮障時除會遮住病患之嘴唇外 ，並不會遮住被害人之整個臉部，此有被告所呈實際臨床使用照片及本院履勘 現場時所拍攝之照片附卷可參（見前揭偵查卷第三十七、三十八頁及本院卷第 九十一頁），而行政院衛生署醫事審議委員會第三次鑑定書之鑑定意見亦認為 「．．．六、七、八、對口呼吸的患者使用橡皮障，於其上打一個洞讓病患通 氣，是常被使用的方式，所使用的橡皮障好處很多，包括露出治療部分，避免 口水污染，避免外物掉入喉嚨、避免高速磨牙機所噴的水直接堆聚在喉嚨等， 所留的洞口通常不會太大，嘴唇的顏色若接近孔洞的位置，仍可能看到，又橡 皮障不需全部拆除，只需將布稍微掀開，即可觀察到欲觀察的部位，橡皮障只 遮住口附近的位置，臉其餘的部位大部分均可清楚觀察到臉色、顏面表情之變 化、另外肢體的活動、指甲的顏色都是可以觀察的重點。．．」（詳見本院卷 第一六０頁反面），是以於治療之過程，被告既可就被害人許誌桓臉色、顏面 表情之變化、肢體活動、指甲顏色等其他生理現象查知其是否發生發紺之情形 ，而非必以被害人嘴唇之生理變化為惟一之依據，尚難認被告有因放置防濕橡 皮布致不能發現被害人發紺之過失。
②次按，「『集中觀察』當是『Intensive Observation』之意譯，亦即密切觀 察之意，當病患全身狀況不佳或隨時有可能發生併發症之疑慮，為求慎重及掌 握病況變化之先機，往往在治療中或術後恢復期會予以『集中觀察』，亦即全 程給予氧氣吸入，與裝接非侵入性血氧飽和度監測儀，血壓脈搏呼吸監視器、 心電圖機、腦波機等生理監視器之一種或數種，以輔助研判病患生命徵候（ Vital Signs）之變化。據此，若有『集中觀察』，必可提早提供相當價值之 參考資料，有利於醫療之順利進行，至於是否會造成病童現今之結果，則頗難 斷言。」，此有行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定書附卷可按（見偵查 卷第一七五頁反面），則就此既無醫學上之依據，足以認定被告倘於治療過程
給予被害人氧氣吸入，與裝接非侵入性血氧飽和度監測儀等生理監視器，被害 人即不會缺氧而造成現今之傷害，自不能以推定因被告未集中觀察之方法，遽 以認定被告就此有何過失。
③再按，行政院衛生署醫事審議委員會第四次鑑定意見認為「．．九、依教科書 ”John C.Snow所著之Manual of Anesthesiology，2nd edition，1982，出版 者為Little，Bro wn and Co，Boston，USA”中之第４７－５５頁，第八章 Cardiac Arrest and Card iopulmoncry Resuscitation之描述：缺氧四分鐘 後會發生腦部不可逆之傷害，而呼吸停止四十至六十秒，會發生循環停止。對 本案克魯仲症之患者，除顏面缺陷外，腦幹細胞亦對缺氧更加敏感，在病童發 生嘴唇發紺，醫師立刻解下約束帶，扶病童坐起並拍打背部及抽痰，並呼叫急 救小組，該小組在一分鐘內抵達，經急救後，即轉送加護病房繼續救治。」等 情，自訴人據此雖主張被害人至今已昏迷一年有餘，完全喪失意識，可知被害 人腦部已發生不可逆之傷害，足見於被告發現被害人有異狀前，被害人缺氧時 間至少已長達三分鐘才會造成上開傷害，然查，依上開醫學文獻所述，本件被 害人許誌桓因患有先天性克魯仲症之故，其腦幹細胞對缺氧會較常人更為敏感 ，則其於缺氧後是否亦須達四分鐘之久，始可能造成腦部不可逆之傷害，實非 無疑。此外，亦查無其他醫學文獻或臨床紀錄可得確知患有先天性克魯仲症患 者，其於臨床上須缺氧若干時間始會產生腦部不可逆之傷害，自不能單憑前開 推測之方法，為不利於被告之證明。
（三）被害人發生缺氧之情形後，被告所採取之措施，是否符合一般醫療急救程序： １、查證人甲○○於偵查中結證稱：「．．．（問：許誌桓何時發生發紺現象？） 他的哭鬧在突然之間緩和下來，這對我們醫護人員是一個警訊，我們從橡皮布 孔中發現他的嘴唇不對，就趕快做急救處理。」等語（見前揭偵查卷第一三五 頁），嗣其於本院審理時亦證稱：「．．．（問：誰發現小孩子不對勁？）是 綁約束帶時小孩子一直哭鬧，後來小孩子不哭鬧也不扭動了，我們就發現小孩 子不對勁了，約束帶是我們解開，是先拿開橡皮布，再拿開約束帶。我去打求 救電話，周醫師就脫小孩子的衣服及刺激小孩子做吐痰的動作，還有拍小孩子 背的動作。．．．（問：誰先發現小孩子不對？）我跟周醫師同時發現。（問 ：是誰做反嘔的動作？）是周醫師及我都做反嘔的動作。（問：牙科有無配置 急救設備？）牙科都有配置急救設備，但尚未使用，急救小組就來了。．．． 。」等語（見本院八十八年三月三十一日訊問筆錄），足見被告於發覺被害人 的哭鬧情形突然緩和下來後，立即自防濕橡皮布之孔中發現被害人嘴唇顏色有 異，並即取下防濕橡皮布拿開約束帶，同時由甲○○打電話呼叫急救小組後， 被告與甲○○並共同刺激被害人反嘔，俾使氣道暢通。至急救小組到達之時間 ，證人即長庚醫院急救小組之麻醉科醫師彭翠瑾證稱：「我是第一個至現場。 我是聽到廣播就從八樓前棟樓梯跑下去。我在一分鐘內就到達，護理長就拿急 救箱趕到了。約遲到一秒鐘而已。我看到兒童躺平，約束帶已解開，牙科醫具 也拿開，周醫師在量脈博，以手提高下巴，一旁護士量血壓。沒有看到周做反 嘔的動作。我到時，我就先給兒童面罩氧氣，叫護理長準備打點滴，再問周醫 師兒童的情形。．．．我是從八樓前棟樓梯跑到兒童牙科六樓前棟。」等語（
見本院八十八年四月二十二日訊問筆錄），而證人即長庚醫院急救小組之麻醉 科護理長梁蕙如證稱：「我也是聽到廣播就下去了。我約遲幾步到而已，我是 給氧氣及準備打點滴的工具及插管的動作，其他人作何動作，我並不清楚。我 是跑步到現場的。」等語（同前揭訊問筆錄），另經本院於八十八年四月二十 二日至現場履勘結果：「從六樓兒童牙科走路至八樓麻醉科開刀房，所需時間 剛好一分鐘。」，並製有勘驗筆錄一份附卷可稽，足見急救小組確係於聽到緊 急廣播後一分鐘即趕抵兒童牙科之現場，另證人即牙科護士蘇秋鴻亦證稱：「 當時現場有三個護士，二個在門診，我在櫃枱，當聽到999時，我就衝進來， 六號護士也衝出來，我們就往三號房那邊去，方護士叫我去拿血壓計，我就去 拿血壓計交給方護士，由方量血壓，當時急救小組已到現場。我拿血壓計前， 有看到護士在做抽吸的動作。」等語（同前揭訊問筆錄），足見被告於刺激被 害人反嘔後，即指示護士以抽吸機抽吸被害人口內物，俾使氣道暢通。雖就急 救小組到場時護士甲○○是否已為被害人許誌桓進行量血壓之動作乙節，固與 證人彭翠瑾所述之情節略有所歧異，然此部分實與被告於急救過程有無疏失之 處無涉，且前開急救過過程應係於數分鐘內由數人同時分工密集完成，前開證 人對此急救過程之記憶縱有若干出入，亦屬常情，尚難僅因證人對前開情節陳 述之部分歧異，遽謂其證詞均不可採。
２、而本案前後四次委請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果均認為：「三、所 附卷證及病歷記載，於病童哭聲微弱，掀開橡皮布發現嘴唇發紺，即停止牙科 治療移除口內橡皮布，解開約束器同時呼叫急救小組，一方面抬起病童下巴， 抽吸口內物以維持呼吸道通暢。急救小組於一分鐘內到達進行心肺復甦術，口 內插管及給予急救藥物，所述過程密集正確並無遲延急救。」、「九、十、十 一、十三、十四、二十、二十一、心肺復甦術，是適用於停止心跳及呼吸的病 患，本案醫生發現病童哭聲減弱及嘴唇發紺時，立刻撤下口內所有裝置，抬起 病童下巴，給予抽痰，使呼吸道通暢，並緊急呼叫急救小組前來，該小組於一 分鐘內趕到時，病童仍有心跳，故周醫師之處置正確，並無疏失之處。」、「 十四、『密切觀察』是為求慎重及掌握病情之變化，在治療過程中或術後恢復 期，給予非侵入性之血氧飽和度監測儀、血壓脈搏呼吸之監視器、心電圖機及 腦波機等生理監視器之一種或數種，以輔助研判病患之生命徵候變化。以牙科 門診之醫療設備，鮮有如此完備之生命徵候監視設備，當然，依當時周醫師所 處之醫院而言，是有能力給予病童密切之觀察。本案周醫師第一次施行牙科治 療予此病童，係試探性及評估性，許童發生意外，哭聲變弱及嘴唇發紺，即行 搶救，除去防濕橡皮布及抽痰，並呼叫緊急急救小組，急救小組於一分鐘內趕 到，並恢復呼吸及心跳再送至兒童加護病房繼續救治，而許童的意識仍未能恢 復，應與許童之先天性克魯仲症候群之呼吸道畸形以致的呼吸障礙有關。而非 因治療計畫，治療過程之疏失所致。」等語（見前揭偵查卷第一七三頁反面、 本院卷第一六一頁反面、第二一五頁），亦咸認被告於急救過程密集正確並無 過失之處。
七、至於被告於本案對被害人所實施之牙科治療方式，是否會使被害人於治療過程感 到疼痛乙節，由於被害人自始即有哭鬧之情事，辜不論其哭鬧究係因治療之疼痛
所引起，抑或係對治療之抗拒及恐懼所造成，然被告所採取之治療方式既未妨礙 被害人哭鬧之情形下以口呼吸，則被告所實施之治療是否會使被害人產生疼痛， 實與本案結果之發生並無相當之因果關係，且被告於進行本件治療時所採取之治 療方式既合乎兒童牙科治療之程序，並無任何過失，則其於治療前究有無對被害 人許誌桓之病情及病歷予以充分之瞭解，亦與本案結果之發生並無相當之因果關 係，爰均不另予敘明。
八、綜前所述，本案查無具體積極證據足以證明被害人許誌桓係因被告於治療過程所 採取之措施造成呼吸困難而發生窒息之現象，且對被害人採取密切觀察亦無法確 定即不會產生現今之傷害結果，於發現被害人發紺後，被告亦已對之採取密集正 確之急救措施，此外，復查無被告有何業務過失之行為，自屬不能證明被告犯業 務過失傷害罪，爰為無罪判決之諭知。
九、台灣台北地方法院檢察署檢察官移送併辦之八十七年度偵字第四九七二號告訴人 許誌桓告訴被告乙○○過失傷害案，與本案犯罪事實相同，本院不另退回檢察官 辦理，附此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 十 月 十二 日
臺灣臺北地方法院刑事第六庭
法 官 林 欣 蓉
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內，向本院提出上訴狀。 書記官 吳 文 雄
中 華 民 國 八十九 年 十 月 十七 日