臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第4號
上 訴 人 林淑貞兼林彊芳之承受訴訟人
林輝彥兼林彊芳之承受訴訟人
林輝亮兼林彊芳之承受訴訟人
前列三人共同
訴訟代理人 楊瓊雅 律師
被 上訴人 裴有成
財團法人天主教聖馬爾定醫院
法定代理人 陳美惠
前列二人共同
訴訟代理人 蔡碧仲 律師
陳明 律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國
103年9月18日臺灣嘉義地方法院第一審判決（100年度醫字第4號
）提起上訴，本院於105年8月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人林淑貞兼林彊芳之承受訴訟人等3人起訴主張： ㈠林沈花月為林彊芳之妻、上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮之 母，林彊芳、林淑貞、林輝彥、林輝亮均為林沈花月之繼承 人。林沈花月因左側退化性髖關節炎於民國98年4月21日至 被上訴人財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院 ）骨科住院，入院時血液學檢查結果報告顯示肝功能異常偏 高，其餘均為正常，遂於98年4月22日接受該院骨科醫師即 被上訴人裴有成施行髖關節置換手術，惟術後仍感不適，故 於98年4月28日會診肝膽胃科醫師並安排腹部超音波檢查， 經綜合評斷後，認定屬肝硬化第2期；嗣後林沈花月因傷口 滲濕於98年5月1日由被上訴人裴有成進行換藥處置後，仍同 意林沈花月辦理出院。出院後林沈花月之身體狀況每況愈下 ，於98年5月5日至被上訴人裴有成門診回診，被上訴人裴有 成表示手術成功，故僅由護士處理傷口並給予藥物服用。然 林沈花月於98年5月6日上午因意識狀態遽變，急至聖馬爾定 醫院急診，診斷為左側人工全髖關節置換術傷口感染症候群 致敗血性休克、多重器官衰竭（肝、腎、肺）、肝腎症候群 、C型肝炎相關之肝硬化及脾腫大，同月7日進入加護病房並 於同月8日、9日進行血液及尿液細菌培養，確定為金黃色葡 萄球菌感染，嗣於98年8月5日因敗血症致多重器官衰竭急救 無效後死亡。
㈡被上訴人裴有成從林沈花月於福安醫院之病歷及術前檢測結 果顯示肝臟指數偏高，應已或得以知悉林沈花月肝臟功能不 佳而有肝硬化之情事，然其於術前未注意林沈花月罹患肝硬 化之機率，未會診肝膽腸胃科醫師，其就林沈花月適合於98 年4月22日進行系爭手術之評估顯有不當，且其亦未針對林 沈花月肝硬化體質進行系爭手術有感染抗藥性金色葡萄球菌 之風險予以告知，亦未告知有替代療法可免開刀，致林沈花 月無法審慎評估手術風險。另其於術前、術後亦未採取特別 之預防措施，就防止術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球菌 之用藥處置，違反醫療常規。又其對於醫療過程中所引起林 沈花月院內感染金黃色葡萄球菌之情事，亦未盡注意義務， 輕忽林沈花月已感染之情事，未及時施打白蛋白，亦未進行 細菌培養予以確定，遲至98年4月28日腹部超音波檢查後才 為林沈花月施打白蛋白。另林沈花月手術後曾向護理人員表 示有類似感冒症狀，並於出院前已有不適症狀，然被上訴人 裴有成仍稱為正常反應而未有其他處置，甚至於98年5月1日 同意病患出院，顯然延誤搶救時機；再林沈花月於98年5月4 日曾因發燒至博仁診所就診，隔日即至被上訴人裴有成門診 時表示身體虛弱、傷口十分疼痛，並由上訴人林輝亮向被上 訴人裴有成表示林沈花月有發燒現象，詢問是否有感染，惟 被上訴人裴有成僅遠視傷口外觀並未詳細檢視，僅向上訴人 表示手術成功，一切正常，並於病歷上記載傷口未感染，未 於98年5月5日對林沈花月進行血液生化檢查，遲至98年5月6 日急診後，於同月8日、9日檢查後始發現已遭感染，致延誤 發現及治療。另林沈花月係於98年4月22日至98年5月1日住 院期間感染抗藥性金色葡萄球菌，乃導因於被上訴人聖馬爾 定醫院之醫護人員於手術過程中或術後護理過程中，未做好 感染管控之流程所致，被上訴人聖馬爾定醫院顯未盡善良管 理人之注意義務，而有不完全給付之可歸責事由存在。 ㈢林沈花月因施行髖關節置換手術住院及術後感染，因此受有 下列損害：⒈醫療費用2,575,424元（健保給付部分為1,956 ,759元，自費部分618,665元）：因健保給付部分並無全民 健康保險法第82條之適用，故被上訴人應賠償2,575,424元 。⒉醫療相關費用：林沈花月因被上訴人之侵權行為致需換 置血漿、血液灌洗及其他醫療物品等增加生活上所需之費用 ，共計796,384元。⒊交通費：林沈花月往返雲林縣斗南鎮 及聖馬爾定醫院之車資，每趟車資以2,000元計，故2次交通 費共計4,000元。⒋殯葬費用：362,370元。⒌精神慰撫金： 林彊芳得請求200萬元，上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮得 各請求120萬元。上訴人自得依民法第184條第1項前段、第2
項、第188條第1項、第192條第1項及第194條規定及消費者 保護法第7條規定請求被上訴人二人負連帶損害賠償責任， 被上訴人聖馬爾定醫院亦應依民法第224條、第227條、第22 7條之1規定，對上訴人等人負不完全給付之損害賠償責任。 ㈣原審駁回上訴人之請求，顯有違誤，為此提起上訴，並聲明 ⒈原判決廢棄。⒉被上訴人裴有成、聖馬爾定醫院應連帶分 別給付上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮3,112,725元、3,112 ,725元、3,112,726元，及其中2,506,667元、2,506,667元 、2,506,666元，分別自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按週年利率5％計算之利息，逾此金額部分自103年9月4日 起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。⒊願供擔保， 請准宣告假執行。
二、被上訴人裴有成等2人則以：
㈠林沈花月及上訴人均未告知林沈花月患有肝硬化病症，且林 沈花月未確診為肝硬化，其病歷資料亦未載明，故被上訴人 確實無從知悉其肝硬化之情事。林沈花月入院後，被上訴人 裴有成於98年4月21日、22日進行術前常規檢查，並綜合評 估林沈花月於97年8月7日放射科診斷報告單、97年10月24日 福安醫院腸胃科門診電腦記錄，認為當時林沈花月之體況縱 有C型肝炎，仍係適合進行手術，故被上訴人裴有成於98年4 月22日進行手術並無過失。再者，被上訴人裴有成依據既存 、已知之狀況為評估，向林沈花月充分告知手術風險，並取 得同意始進行手術。縱認林沈花月具有肝硬化疾病，然所採 取之醫療措施亦無不同，故難認定被上訴人裴有成違反告知 義務而侵害其權利。
㈡另林沈花月術後白蛋白雖有低下，然不符健保給付之條件， 家屬雖未同意自費施打白蛋白，然被上訴人裴有成仍以施打 血漿之方式補充，嗣於98年4月28日經會診肝膽腸胃科醫師 確診有肝硬化之情形後，即自98年4月29日處方施用白蛋白 三日。而林沈花月恢復良好，體溫、血壓正常，傷口亦無紅 腫均未有感染之跡象，符合出院之情況，故被上訴人裴有成 於98年5月1日同意林沈花月出院，並無過失。又98年5月5日 回診時，被上訴人裴有成會同上訴人林輝亮查看林沈花月之 傷口，均無感染徵兆及明顯紅腫，檢查過程中上訴人林輝亮 及林沈花月亦未提及有發燒情況，而手術後本即有2、3個月 之疼痛期，且臨床上抗藥性金黃色葡萄球菌常潛伏至成熟才 突然病發，據此，被上訴人裴有成依當時林沈花月主訴及觀 察傷口之結果，叮囑林沈花月應多補充營養以利體力恢復， 並無延誤檢驗及搶救時機之疏失。林沈花月雖因院內感染抗 藥性金黃色葡萄球菌，導致敗血症引發多重器官衰竭而死亡
，惟院內感染係住院及手術過程中不可避免之風險，被上訴 人裴有成於系爭手術前、後，已給予林沈花月預防性抗生素 ，發現傷口旁皮膚有破皮情形，縱體溫未達39度，仍立即加 強給予抗生素治療，其在開刀前之準備、預防感染、開刀之 後在住院期間、出院後回診之醫療處置均符合醫療常規，並 無任何疏失，且被上訴人聖馬爾定醫院就院內感染之管控及 預防亦已盡善良管理人之注意義務，並無債務不履行之情事 。又醫療行為非屬消費者保護法所指之消費行為，無消費者 保護法之適用，故上訴人之主張均無理由。
㈢縱認被上訴人應負賠償責任且上訴人之請求權尚未罹於時效 ，然上訴人得向被上訴人請求醫療費用之損害賠償，亦應扣 除健保負擔之部分，故僅得以實際支出之618,665元為限， 且林沈花月及上訴人於系爭手術後之照護如有疏失，上訴人 即不得請求該部分之損害賠償。另其精神慰撫金之請求過高 ，應予酌減。原審駁回上訴人之請求，並無違誤云云，資為 抗辯，並聲明：⒈上訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保， 請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：（本院卷二第230-232頁） ㈠林沈花月為林彊芳之妻、上訴人林淑貞、林輝彥、林輝亮之 母，林彊芳、林淑貞、林輝彥、林輝亮為林沈花月之繼承人 （原審卷㈠第42-46頁）。
㈡上訴人之被繼承人林沈花月因左側退化性髖節炎於97年6月 21日、98年2月14日、98年2月28日、98年4月11日於福安醫 院接受被上訴人裴有成治療，嗣於98年4月21日至被上訴人 聖馬爾定醫院骨科住院，入院時血液學檢查結果報告為肝功 能異常偏高（AST即為GOT為80IU/L，ALT即為GPT為87；鉀離 子2.9M MOL/L)；白血球3.71000/1），其餘皆為正常。 ㈢林沈花月於98年4月22日接受骨科醫師即被上訴人裴有成施 行髖關節置換手術，於98年4月28日會診肝膽腸胃科醫師並 安排腹部超音波檢查，診斷為肝硬化合併脾腫大，因合併有 低血中白蛋白、凝血功能報告、肝功能結果為偏高，綜合評 斷結果為肝硬化第二期。於98年5月1日9時病歷記載「體溫 36.4℃，傷口輕微液，輕微腫，惟無局部紅熱現象」，護理 紀錄於98年5月1日7時記載「傷口滲濕，進行換藥處置」、9 時記載「體溫36.4℃，傷口滲液，皮膚紅的情形改善」，10 時因傷口滲溼，由被上訴人裴有成進行換藥處置後，辦理出 院。
㈣林沈花月於98年5月5日至被上訴人裴有成醫師門診，主訴左 髖疼痛、左小腿疼痛及腫脹，診斷為左側人工全髖關節置術 後，被上訴人裴有成進行傷口換藥，並開立希樂葆（消炎止
痛劑Celebrex 200mg 1# bid）、肌舒朗錠（肌肉鬆弛劑Mep henoxalone 200mg 1# bid）、胃卡因（制酸劑Mucaine 1#b id)及利尿劑（Moduretic 1# qd）。 ㈤林沈花月98年5月6日上午9時12分因意識狀態改變至被上訴 人聖馬爾定醫院急診，診斷為⑴左側人工全髖關節置換傷口 感染致敗血性休克；⑵多重器官衰竭（肝、腎、肺）；⑶肝 腎症候群；⑷C型肝炎相關之肝硬化及脾腫大，98年5月7日 住入加護病房，並插管，主治醫師為腸胃科陳威璋醫師、經 會診骨科斐有成醫師進行傷口清創處置、會診感染科醫師進 行血液及尿液細菌培養。98年5月8日傷口細菌培養及5月9日 血液細菌培養之結果報告皆為金黃色葡萄球菌，林沈花月於 98年8月5日因敗血症多重器官衰竭急救無效後死亡。 ㈥林沈花月因院內感染抗藥性金色葡萄球菌與其於98年8月5日 因敗血症致多重器官衰竭死亡有相當因果關係。 ㈦全民健康保險藥品給付血液代用製劑及血液成分製劑⑴、⑵ Ⅰi規定「本保險對象因病使用Human Albumin以符合下列適 應症為限：(1)休克病人擴充有效循環血液量；(2)病危、有 腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人Ⅰ血清白蛋白濃度 低於2.5 gm/ dL、i.肝硬化症（有相當之腹水或併發水腫） 每日最多用量限25 gm。」。
㈧林沈花月於被上訴人聖馬爾定醫院住院、門診之醫療費用如 上訴人104年4月16日陳報狀附件所載（本院卷一第84頁）， 其中2,361,344 元屬於感染後住院、門診之醫療費用（包含 健保給付部分）。
㈨林沈花月因感染支出醫療相關用品及停車費271,384元及置 換血漿費用525,000元（原審卷一第53-106頁），因第2次入 院、住院支出必要之計程車費用4,000元。 ㈩林淑貞、林輝彥、林輝亮及林彊芳支出林沈花月之必要殯葬 費用362,370元。
四、兩造之爭點：（本院卷第232頁）
㈠被上訴人裴有成之醫療行為是否有疏失？被上訴人聖馬爾定 醫院應否負連帶賠償責任？
㈡若本件有醫療過失？上訴人得請求之金額為何？五、得心證之理由：
㈠上訴人主張被上訴人裴有成有醫療過失，無非以被上訴人裴 有成：⒈就林沈花月適合於98年4月22日進行系爭手術之評 估，違反醫療常規；⒉於術前應注意而未注意林沈花月罹患 肝硬化之機率；⒊於術前應會診肝膽腸胃科醫師而未會診， 致未發現林沈花月罹患肝硬化；⒋就防止術後發生院內感染 抗藥性金色葡萄球菌之用藥處置，違反醫療常規；⒌延誤發
現林沈花月術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球菌，仍為林 沈花月於98年5月1日適宜出院之診斷，違反醫療常規；⒍未 於98年5月5日對林沈花月進行血液生化檢查，致延誤發現及 治療林沈花月於術後發生院內感染抗藥性金色葡萄球，違反 醫療常規；⒎於術前未盡告知義務等情為據，經查： ⒈上訴人固主張林沈花月因肝炎自87年2月6日即持續在被上訴 人聖馬爾定醫院就診，至96年9月28日聖馬爾定醫院常規檢 查記錄單即載「肝硬化」，病歷內自87年起至98年止亦明載 林沈花月病名「肝炎」、「肝之疾病」、「慢性肝炎」到「 肝硬化」，於本件術前也有測肝功能指數，是被上訴人裴有 成應知悉林沈花月患有肝硬化，仍評估林沈花月適宜進行系 爭手術，顯有疏失云云，然為被上訴人所否認，辯稱：其於 術前並不知悉林沈花月患有肝硬化，且肝硬化亦非施行系爭 手術之禁忌症等語。經查：
①依林沈花月於聖馬爾定醫院之病歷資料，林沈花月於96年間 之臨床診斷及電腦斷層掃描檢查結果，雖提及有肝硬化之診 斷（原審卷一第194頁）。然97年8月7日電腦斷層掃描檢查 之結果診斷為「臨床懷疑但電腦斷層上無肝組織間質之病變 」（原審卷一第212頁）。於97年10月24日於天主教福安醫 院最後一次腸胃科門診就診紀錄，則僅診斷Ｃ型肝炎而無提 及肝硬化。且據上訴人林輝亮於原審自承「（問：為何沒有 跟裴醫師說是肝硬化？）因為不知道，因為肝膽腸胃科也沒 有說是肝硬化，可能是輕微的。」、「（問：手術之前被害 人是否知道有肝硬化？）只知道有Ｃ肝、肝功能不好，但醫 生並沒有很明確說有肝硬化。」等語（原審卷一第246頁） ，足認林沈花月於施行系爭手術前，並未曾經肝膽腸胃科醫 師診斷為肝硬化，其本人或家屬亦不知悉林沈花月罹患有肝 硬化。而因放射科診斷為肝硬化僅為臨床報告，最終診斷仍 須腸胃肝膽科醫師確定及分期，而因聖馬爾定醫院及天主教 褔安醫院之腸胃科近期門診就診紀錄皆無肝硬化之相關診斷 ，亦無相關治療，自難認被上訴人裴有成有充足資訊可判斷 林沈花月為肝硬化，此有行政院衛生署102年2月25日衛署醫 字第1020269402號函送之醫事審議委員會第0000000號鑑定 書1件在卷可參（原審卷一第294頁背面、第295頁，下稱第 一次鑑定書）。
②又無論係罹患Ｃ型肝炎或肝硬化，其肝功能指數如同病人於 術前之檢查結果僅略高而言，均非置換人工髖關節手術之禁 忌症，此有衛生福利部103年8月11日衛部醫字第1031665679 號函送之醫事審議委員會第0000000號鑑定書1件在卷可憑（ 原審卷二第68頁背面，下稱第二次鑑定書），則被上訴人裴
有成於術前既不知林沈花月罹患肝硬化，且Ｃ型肝炎及肝硬 化亦非置換人工髖關節手術之禁忌症，而針對林沈花月之術 前檢驗檢查、麻醉術前評估及門診紀錄評估等，其皆有作手 術之術前評估，對Ｃ型肝炎及不正常之肝功能檢驗結果亦有 注意，是被上訴人裴有成對於手術前必要評估責任之進行， 應屬適宜，此有第一次鑑定書之鑑定意見㈧在卷可憑（原審 卷一第295頁）。是上訴人主張被上訴人裴有成就林沈花月 適合於98年4月22日進行系爭手術之評估，違反醫療常規云 云，為不可採。
⒉上訴人另主張被上訴人裴有成於術前應注意而未注意林沈花 月罹患肝硬化機率，且於術前應會診肝膽腸胃科醫師而未會 診，致未發現林沈花月罹患肝硬化，顯有過失云云，然查： 依林沈花月之病歷紀錄，就相關Ｃ型肝炎方面等病史記載以 觀，其罹患肝硬化之機率，目前臨床上尚無法得知。由於有 七至八成左右之病人在早期或第一期肝硬化時，並無任何臨 床不適或身體徵象表現，臨床上要確診肝硬化，仍需仰賴肝 膽腸胃科醫師由長期之血液學變化、腹部超音波變化或比較 先進之肝臟彈性影像檢查進行判讀，較為準確。是本件若要 求聖馬爾定醫院「骨科」醫師裴有成能提早診斷病人於手術 當時已有肝硬化，臨床上實屬困難。而因林沈花月有Ｃ型肝 炎病史，可合理解釋其肝功能指數為何略高，又其肝功能指 數於手術前略高，並非手術禁忌症。而Ｃ型肝炎病人是否須 於術前會診肝膽胃腸科，目前亦無明確之臨床指引或醫療常 規。查林沈花月於術前約半年（97年10月17日），已於福安 醫院接受肝膽胃腸科醫師門診就診，並接受腹部超音波檢查 ，且97年10月24日病人回診之臨床診斷及腹部超音波檢查報 告皆未提及肝硬化，是被上訴人裴有成於術前未另外會診肝 膽胃腸科醫師，難認已違反醫療常規，此亦有第二次鑑定書 之鑑定意見㈠、㈢可憑（原審卷二第68頁背面至第69頁）， 是上訴人主張被上訴人裴有成有術前疏未發現林沈花月罹患 肝硬化之醫療過失云云，為不可採。
⒊上訴人復主張骨科置換如使用預防性抗生素，應儘量在手術 前30分鐘至1小時給藥，被上訴人裴有成於術前20分鐘始給 予預防性抗生素，使用劑量亦有不足，其就防止術後發生院 內感染抗藥性金色葡萄球菌之用藥處置，有違醫療常規云云 ，經查：
①依本件病歷記載，98年4月22日08：00林沈花月由病房送至 手術室，08：25手術前醫師先給予預防性抗生素賜爾寧注射 劑（Stazolin lgm/vial ST, IVP）（本院卷一第188頁）。 08：30開始麻醉，採脊椎半身麻醉，08：45手術開始，是被
上訴人裴有成於術前20分鐘已給予林沈花月預防性抗生素， 應堪認定。
②而依疾管局疫情報導第17卷第10期p498，預防性抗生素應在 手術劃刀前給予；而最佳的給藥時機，固應在劃刀前30～60 分鐘（本院卷二第200頁）。然依衛生福利部105年6月27日 衛部醫字第1051664529號函送之醫事審議委員會第0000000 號鑑定書（本院卷二第39、40頁，下稱第三次鑑定書），其 鑑定意見㈩表示：「裴醫師於術前20分鐘已給予病人預防性 抗生素，尚未違反手術前先予預防性抗生素使用時機之醫療 常規。又依2009美國骨科醫學會對人工關節置換術之預防性 抗生素使用指引及著名骨科雜誌JBJS之2009年指引，並未對 肝硬化之預防感染有特別之建議及指引，故裴醫師於術前20 分鐘始給予病人預防性抗生素，尚不影響預防感染之效果。 」，即並不因被上訴人裴有成未於手術前30分鐘即給予預防 性抗生素，而影響其預防感染之效果。
③另依國內感染管控雜誌第十五卷第六期報告（2005年6月） ，並未提及肝硬化與非肝硬化病人於預防性抗生素之使用上 ，有特別不同之指引（參見第二次鑑定書之鑑定意見㈡，原 審卷二第69頁）。而依病歷紀錄，98年4月22日08：25手術 前被上訴人裴有成先給予林沈花月預防性抗生素賜爾寧注射 劑（Stazolin 1 gm/vial ST, IVP），林沈花月術後於15： 30由恢復室送回病房，並給予靜脈注射抗生素賜爾寧注射劑 （Stazolin 1 gm/ vial q8h IVP）及維健注射劑（Gentaci n 80mg /2 mL vialq12 h IVD），另4月24日亦給予靜脈注 射預防性抗生素維健注射劑（Gentacin 80 mg/2 mL 0.5via l IVD）及賜爾寧注射劑（Stazolin 1 gm/vial q8h IVP） 。是被上訴人裴有成於術後亦持續給予林沈花月抗生素以預 防感染。則被上訴人裴有成於術前、術後均已給予林沈花月 預防性抗生素，其對於預防感染並無遲延，治療上並未違反 臨床指引或醫療常規，亦有第二次鑑定書之鑑定意見㈡及第 三次鑑定書之鑑定意見㈠、⒊可參（原審卷二第69頁、本院 卷二第34頁）。是以，上訴人主張被上訴人裴有成就預防感 染金黃色葡萄球菌之用藥處置，有違醫療常規云云，亦不可 採。
⒋上訴人又主張被上訴人未及時啟動檢查會診機制，遲至98年 4月28日才會診肝膽腸胃科醫師確診肝硬化，對於預防感染 有所遲延，且被上訴人裴有成延誤發現林沈花月於術後發生 院內感染抗藥性金色葡萄球菌，至98年4月29日才給予靜脈 注射白蛋白，而於98年5月1日為適宜出院之診斷，未於出院 時施用抗生素，亦未適時細菌培養予以確定，顯有疏失云云
，經查：
①上訴人主張被上訴人未及時啟動檢查會診機制，遲至98年4 月28日才會診肝膽腸胃科醫師確診肝硬化，對於預防感染有 所遲延云云，然查：臨床上，肝硬化可用「肝切片」方式予 以診斷，此外，亦可依慢性肝病病人的身體出現肝硬化徵象 （例如皮膚蜘蛛痣、朱砂掌、杵狀指、腹水、脾腫大、黃疸 、手指撲抖、口腔腥臭味、下肢水腫等）、血液學檢查異常 （例如AST數值高於ALT、血小板數目低於160x1000 /μL、 白血球下降、貧血、總膽紅素上升、凝血功能障礙等）、肝 臟超音波檢查發現肝實質粗糙變化合併肝臟表面結節狀或肝 門靜脈擴張或脾腫大或形成腹水、上消化道內視鏡發現有食 道或胃靜脈瘤、病人出現食道或胃靜脈瘤破裂出血、肝腦病 變、肝腎或肝肺症候群，或者腹部手術中醫師肉眼看到肝臟 表面結節樣貌，予以診斷出。而依病歷資料，可知98年4月2 2日21：00林沈花月體溫38°C，4月23日01：00血壓93/39m mHg，07：00抽血檢查結果，血清白蛋白濃度1.9 gm /dL， 其術後血清白蛋白濃度雖偏低，然單以術後血清白蛋白1.9g m/dL此檢驗數值偏低，於林沈花月近期營養狀況不佳，加上 靜脈輸液（水份）注射之稀釋效應下，亦可能導致此結果。 且被上訴人裴有成於手術前僅知林沈花月過去有Ｃ型肝炎帶 原之狀況下，其於當時並無法合理懷疑為肝硬化所致，有第 三次鑑定書之鑑定意見㈠⒈可稽（本院卷二第33-34頁）。 是被上訴人聖馬爾定醫院未於97年4月23日啟動會診機制， 即難認有遲延之情形，
②上訴人主張林沈花月開刀前正常，4月23日至28日之血清血 蛋白濃度僅1.9gm/dL，顯有發炎狀況，被上訴人未做細菌培 養確定，顯有疏失云云，然依系爭第三次鑑定書之鑑定意見 ㈡、㈢所示：（本院卷二第34-36頁）
⑴乾淨傷口的手術若發生細菌感染，需一定時程之細菌孳生期 ，一般清潔手術之手術感染，臨床上至少須經過48小時至72 小時後，始可能依相關症狀及檢驗/檢查結果懷疑或診斷為 手術感染。林沈花月於98年4月22日21：00體溫38°C，4月 23日01：00血壓93/39mmH g，07：00抽血檢查，血清血蛋白 濃度1.9 gm/dL，依該術後時間，尚不足以發現已有感染之 情形。
⑵而體溫超過38°C以上，為臨床上最廣為應用之發燒定義， 然發燒並無絕對之定義。依教科書所示，術後發燒並無一致 的定義，但體溫至少需達到38°C才有臨床上之意義。而27 ～58％的術後病人會發燒，術後前24小時的發燒是因肺擴張 不全所引起，與傷口感染無關。依護理紀錄，林沈花月手術
後4月22日18：30體溫為37.2°C、19：35為37.3°C、21：0 0為38°C、23：00為36.6°C；4月23日01：00體溫為36.7° C、09：00為37.4°C、13：00為37.6°C、14：40為37.2°C 、14：55為37.4°C、15：40為37.2°C、16：40為37.3°C 、17：40為37.5°C、21：00為37.5°C；4月24日09：00體 溫為37.0°C，均未超過38°C，應屬術後恢復期之合理現象 。
⑶至臨床上，術後發生白蛋白低下之主要原因，主要有營養狀 況不佳-攝食不足、合成白蛋白障礙-肝硬化或胰臟疾病、蛋 白質流失-腸道疾病或腎病症候群。是臨床上白蛋白低下， 固非一般術後正常現象。然因傷口感染之診斷標準，包括① 傷口疼痛、局部腫脹、紅、熱；②發燒（> 38°C）;③膿瘍 形成；④傷口流膿。因林沈花月術後於98年4月23日至4月2 8日期間，並無上述傷口感染之情形，從而無法依肝功能出 現白蛋白低下即認定為有感染現象。
⑷是以，於臨床實務上，尚難認有進行細菌培養之必要，上訴 人前開主張，為不可採。
③上訴人另主張被上訴人至98年4月29日才給予靜脈注射白蛋 白，延誤治療時機云云，然查：
⑴點滴注射補充人體白蛋白以治療白蛋白低症，在臨床實務上 ，須視病人個別之狀況，由臨床醫師與病人或家屬討論點滴 注射補充人體白蛋白之適當時機，其補充白蛋白之目的，係 為提高血管滲透壓、改善腹水、肋膜腔內積水或肺積水、下 肢水腫所引發之不適症狀，並非用以治療肝硬化或延緩肝硬 化的進展，有第三次鑑定書之鑑定意見㈤可參（本院卷二第 37頁）。
⑵依病歷所載，98年4月23日07：00林沈花月之抽血檢查結果 ，其血清血蛋白濃度固為1.9gm/ dL，然依【全民健康保險 藥品給付規定99年版4.2.血液代用製劑及血液成分製劑之規 定⑵病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人】， 血清白蛋白濃度低於2.5 gm/ dL，須合併有⑴肝硬化症（有 相當之腹水或併發水腫）每日最多用量限25gm；⑵腎病症候 群（嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降），每日最多用量限25gm ；⑶嚴重燒燙傷；⑷肝移植4種病況方得使用。依病程紀錄 ，4月23日至4月27日被上訴人裴有成皆曾建議病人家屬自費 施打白蛋白，惟家屬並未同意（原審卷一第213-218頁）。 是在病人家屬不願自費施打狀況下，難認被上訴人裴有成有 給予白蛋白施打之義務。
⑶再依病歷紀錄，98年4月28日會診肝膽腸胃科，並安排林沈 花月接受腹部超音波檢查，醫師雖診斷為肝硬化第二期，然
其無相當之腹水或併發水腫，有超音波報告單、會診單可稽 （本院卷一第149-151頁），亦無腎病症候群、嚴重燒燙傷 或肝移植等情況，是斯時施打白蛋白尚不符合上述全民健康 保險藥品給付規定。然被上訴人裴有成仍醫囑給予三日白蛋 白，並施打至98年5月1日止，有藥物治療記錄單可稽（本院 卷一第154頁），是以，自難認被上訴人裴有成於98年4月29 日始給予靜脈注射白蛋白，有何延誤治療時機可言。 ④上訴人復主張林沈花月於98年4月30日已有發燒現象，被上 訴人裴有成應為而未為細菌培養，顯有疏失云云，然依第三 次鑑定書鑑定意見㈦所示：依護理紀錄，98年4月30日09： 00病人體溫36.2°C、血壓102/52 mmHg，13：00體溫36.2° C、血壓111/49 mmHg，13：00抽血檢驗結果血清白蛋白2.4g /dL（albumin)，15：00因病人主訴想喝咳嗽藥水，護理人 員依醫囑給予咳嗽藥水，17：00病人體溫37.7°C、血壓129 /70 mm Hg，21：00體溫37.9°C、血壓131/63 mmHg。於臨 床實務上，因病人體溫未達38°C以上，尚無抽血進行血液 細菌培養之常規需要。另因林沈花月傷口並無感染現象，亦 無進行傷口細菌培養之必要（本院卷二第38頁），是上訴人 前開主張，為不可採。
⑤上訴人另主張被上訴人裴有成應於98年4月30日繼續施用白 蛋白云云，然臨床實務上，補充白蛋白之目的，係為提高血 管滲透壓、改善腹水、肋膜腔內積水或肺積水、下肢水腫所 引發之不適症狀，並非用以治療肝硬化或延緩肝硬化的進展 ，已如前述，且依病歷紀錄，98年4月29日有單一劑量醫囑 單之記載，4月29日至5月1日裴醫師已為病人施打白蛋白（ Alb umin 25% 50 mL/Vial qd IVD 0429～0501），是上訴 人前開主張，已屬無據。
⑥上訴人復主張被上訴人裴有成未於林沈花月出院時給予抗生 素，顯有疏失云云，然查：依第三次鑑定書鑑定意見㈨所示 ：「依2009年美國骨科醫學會對人工關節置換術之預防性抗 生素使用指引及著名骨科雜誌JBJS之2009年指引，皆無肝硬 化病人需延長施行抗生素或改以口服抗生素治療之建議。依 病歷紀錄，5月1日07：00病人傷口滲溼，醫師給予換藥處置 。09：00病人體溫36.4°C、心跳89次/分、呼吸18次/分、 血壓122/ 60 mmH g，傷口有輕微滲液，輕微腫，惟無局部 紅熱現象。10：00因病人傷口滲溼，由裴醫師進行換藥處置 後，家屬辦理出院。因病人出院時因傷口無局部紅熱現象， 依醫療常規，尚無需施打抗生素或改以口服抗生素治療之必 要。」（本院卷二第39頁），是上訴人前開主張，亦不可採 。
⑦至上訴人主張被上訴人裴有成於97年5月1日為林沈花月適宜 出院之診斷，顯有不當云云，然依第一次鑑定書鑑定意見㈤ 所示：依聖馬爾定醫院98年4月28日至5月1日之病情進展紀 錄，4月28日由會診之腸胃科醫師診斷有肝硬化，4月29日至 5月1日即給予3天之白蛋白（albumin bot qd for 3day）治 療，出院前一天白蛋白為2.4g/dL( a1bumin2.4 yesterday ）依腸胃科醫師之會診建議，藥物治療及門診追蹤（施立健 膠囊Silygen 1# PO tid，OPD F/U）。出院當天體溫36.4° C，傷口有輕微滲液，輕微腫，惟無局部紅熱現象，就醫理 及臨床而言，當日出院應屬合理適宜（原審卷一第295頁） 。是上訴人前開主張，為不可採。
⒌上訴人再主張被上訴人裴有成未於林沈花月98年5月5日回診 時進行細菌培養，顯有違失云云。然查：術後傷口感染之診 斷標準，包括⑴傷口疼痛、局部腫脹、紅、熱；⑵發燒(> 38°C）；⑶膿瘍形成；⑷傷口流膿。依病歷紀錄，98年5月 5日林沈花月至被上訴人裴有成門診回診，主訴左髖疼痛、 左小腿疼痛及腫脹，依臨床經驗，此為術後第12天之正常現 象。依病歷紀錄，並無記載病人主訴發燒及傷口流膿等現象 ，故在臨床實務上，尚無進行細菌培養之必要，則該次門診 未就抗藥性金黃色葡萄球菌，給予抗生素治療，並未達反醫 療常規。是依醫理及一般實務上，被上訴人裴有成並無延誤 檢驗及搶救時機之疏失，有第三次鑑定書鑑定意見、第一 次鑑定書鑑定意見㈥、第二次鑑定意見㈥可稽（本院卷二第 40頁、原審卷一第295頁、原審卷二第69頁背面）。是上訴 人前開主張，亦不可採。
⒍上訴人另主張被上訴人裴有成未於術前向病患及家屬說明肝 硬化患者施行系爭手術之感染風險，違反告知義務云云，然 查：
①林沈花月之骨關節病最早於96年12月24日已於斗南天主教福 安醫院（下稱福安醫院）接受骨科醫師江振昆之治療，嗣於 97年6月21日、98年2月14日、98年2月28日、98年4月11日均 由被上訴人裴有成於福安醫院就其骨關節病進行治療，顯見 林沈花月於98年4月21日至被上訴人聖馬爾定醫院住院接受 髖關節置換手術，應係林沈花月與被上訴人裴有成就林沈花 月之病情建議進行手術後討論後之結果，並非於緊急情況下 所作成之決定。
②而林沈花月於98年4月21日在被上訴人聖馬爾定醫院住院時 ，被上訴人裴有成曾向林沈花月及家屬解釋手術之步驟及風 險等，林沈花月之家屬林彊芳亦於手術同意書簽名確認同意 進行手術，手術前被上訴人聖馬爾定醫院麻醉醫師亦曾向林
沈花月及家屬說明並進行評估，有麻醉同意書及評估文件在 卷為憑（原審卷一第209-211頁）。被上訴人裴有成於系爭 手術前並告知林彊芳手術之效益、風險及替代方案，亦有林 彊芳親筆簽名之「財團法人天主教聖馬爾定醫院人工髖關節 手術說明書」在卷可參（原審卷一第266-267頁），其中已 明載「手術傷口的感染可能會發生，與病患體質及傷口處理 皆有關聯」；復就替代方案「藥物治療：非類固醇性消炎止 痛藥，或類固醇性消炎藥控制、調整生活型態及運動方式、 增強大腿肌力之復健治療、股骨頭檢壓手術、股骨近端切骨 矯正手術」等項為說明。而於林沈花月入院後，被上訴人裴 有成亦會同院內同仁劉美玲向林沈花月解釋住院診療計畫內 容，有林沈花月98年4月21日親筆簽名之「財團法人天主教 聖馬爾定醫院住院診療計畫說明書」附卷可稽（原審卷一第 268頁），則被上訴人裴有成業就手術相關應告知事項為適 當之說明，並由林沈花月及其家屬就相關書面為簽署，堪以 認定。
③至上訴人雖以被上訴人裴有成未告知置換髖關節手術會因本 身為肝硬化病人而感染率增高，感染後治癒率低云云，惟查 ，因肝硬化並非施行系爭手術之禁忌症，且第二次鑑定報告 亦認定並無文獻報告指出罹患肝硬化後感染金黃色葡萄球菌