臺灣臺南地方法院民事判決 104年度保險字第21號
原 告 張王秋菊
兼 上 一人
訴訟代理人 張家華
兼 上 二人
訴訟代理人 張富勝
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
陳致葳
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105年7月27日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同 意者，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者不在此限，被告 於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同 意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第1、3款、第2項 分別定有明文。本件原告張王秋菊起訴時聲明第一項原為被 告應給付原告新臺幣（下同）62萬元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣於 民國104年8月24日具狀追加張家華、張富勝為原告，並於10 4年9月23日具狀及當庭變更聲明第一項為被告應給付原告16 2萬元，及自民事準備㈠狀送達翌日起至清償日止，按週年 利率百分之10計算之利息。經核被告對於原告所為上開追加 原告及聲明之變更，被告未表示異議而為本案之言詞辯論， 且聲明變更部分核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開法 文所示，於法並無不合，應予准許，合先敘明。二、原告起訴主張：
㈠原告係訴外人即被保險人兼受益人張信雄（下稱被保人張信 雄）之法定繼承人，被保人張信雄於104年4月24日過世，其 生前於78年5月29日以其自身為要保人向被告投保「新光長 福終身壽險』（下稱系爭保單），保額10萬元，並附加手術 醫療保險30萬元及安康住院保險附約HS-10型。嗣被保人張 信雄於投保期間發現罹癌，經多次住院及手術，被告皆依約 理賠給付。惟被保人張信雄於103年5月至6月間在奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）進行15次、於104年1月 間在義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）進行12次
，合計27次之「體外放射線治療」部分，被告卻以該體外放 射線治療非屬手術為由，始終不予給付。
㈡依系爭保單中之「新光人壽手術醫療保險附約條款」（下稱 系爭手術醫療險附約）第11條：「被保險人於本附約有效期 間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手 術保險金表』（如附表）列手術項目，本公司依其手術項目 ，按本附約約定之保險金乘以『手術保險金表』所載之百分 率，給付『手術醫療保險金』。」，被保人張信雄罹癌，其 所進行之上開27次體外放射性治療乃屬被告所訂手術醫療「 手術保險金表」（下稱系爭手術保險金表）第148款「新生 物根治放射線照射」之惡性新生物放射性治療，再依系爭手 術保險金表末段所載：「如被保人所接受之手術，未載明於 本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項 目的手術等級，決定給付金額」。參諸被告就迦瑪刀放射線 治療所給付訴外人洪苡真百分之20之理賠案件，則被告應依 上開約定條款於本件比照辦理，原告就系爭手術醫療險附約 所得請求被告理賠之金額計算如後：
⒈因系爭手術醫療險附約限制每年僅能申請給付13次手術之 費用，是被保人張信雄於103年在奇美醫院所施行15次放 射線照射，原告僅以13次計，每次以最高給付額30萬元計 ，乘以比照被告所給付訴外人洪苡真之比率百分之20，此 部分被告原應給付78萬元【計算式：13（次）×20％×30 0,000（元）＝780,000（元）】，然因系爭手術醫療險附 約所訂每年度最高僅給付30萬元，是此部分僅以30萬元為 計。
⒉被保人張信雄於104年在義大醫院施行12次放射線照射， 每次以最高給付額30萬元計，乘以比照被告所給付訴外人 洪苡真之比率百分之20，此部分被告應給付72萬元【計算 式：12（次）×20％×300,000（元）＝720,000（元）】 。然因系爭手術醫療險附約所訂每年度最高僅給付30萬元 ，並扣除被告前已給付之肝癌栓塞理賠6萬元，是此部分 僅以24萬元計算。
⒊綜上，就系爭手術醫療險附約部分，被告須給付合計54萬 元【計算式：300,000（元）＋240,000（元）＝540,000 （元）】。
㈢依系爭保單中之「安康住院保險附約條款」（下稱系爭安康 住院險附約）及系爭保險金表中「綜合保障保險附約」欄位 ，今被告既依該欄位中百分之20之比率給付訴外人洪苡真， 依系爭保險金表比照至系爭安康住院險附約之欄位，被告即 應依百分之100之比率給付原告，則被保人張信雄於奇美醫
院及義大醫院接受共27次放射線照射，每次以4萬元計，則 被告就此部分應給付原告108萬元【計算式：27（次）×40, 000（元）×100％＝1,080,000（元）】。加計上述被告就 系爭手術醫療險附約應給付之54萬元，則被告依系爭保單自 應給付原告合計162萬元【計算式：540,000（元）＋1,080, 000（元）＝1,620,000（元）】。 ㈣並聲明：
⒈被告應給付原告162萬元，及自104年9月23日民事準備㈠ 狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利 息。
⒉請依職權准予宣告假執行。
㈤對被告抗辯所為之陳述：
⒈依系爭安康住院險附約第16條第1項：「被保險人於本附 約有效期間內，因同一住院期間所發生的醫療費用，無法 提供收據正本，且未向本公司申請第九條、第十條、第十 一條、第十二條…本公司改依下列方式給付保險金…」、 第2項：「受益人申請本條保險金後，不得再向本公司請 求第九條、第十條、第十一條、第十二條之每日病房費用 保險金，住院醫療費用保險金、手術費用保險金、附屬品 費用保險金」，已明定被保人無須舉證費用一事，亦無所 謂「同一次住院」手術費用之限制，被告所稱「同一次住 院」係指「實支實付」型之理賠方式，上開條款亦未載明 須受第11條及相關條款之限制，縱有亦僅限制被保人僅得 於「實支實付」或「一般給付」中擇一，而被保人張信雄 在義大醫院行放射線治療，係一次住院，與被告所稱相隔 14日無關。原告既已選擇非實支實付之理賠給付方式，不 容被告質疑，今被告企圖主導選擇權，侵犯原告權益且違 反系爭保單，更違背誠信原則。另被告迄未舉證說明該住 院險附約第16條有明示手術次數之限制，並無理由。 ⒉被告曾就單次新生物放射線照射及迦瑪刀給付百分之20之 比率，姑不論該次新生物根治放射線照射劑量多寡，被告 既曾如此給付，則該「新生物根治放射線照射」之給付對 象，即不限於五星期內照射劑量達5,000Rad者，亦即單次 照射亦可申請理賠。再參酌被告曾於本院98年度保險字第 16號事件中為規避須給付肝栓塞百分之20之高額理賠比率 ，而主張斷層攝影屬於上開「新生物根治放射線照射」， 每次僅給付百分之5。復按放射線照射（放射）因使用劑 量過少，不具醫療效果，僅能作檢查用途如斷層掃描、核 磁共振等，而放射線治療因使用劑量大，已達到治療病灶 程度，二者當然不同。綜上可知被告就「新生物根治放射
線照射」之給付對象分為三種：於5星期內多次照射達5,0 00Rad者每次給付百分之5、單次根治放射線照射每次給付 百分之20或100、單次非根治放射線照射如斷層攝影者每 次給付百分之5。亦即不具治療效果之斷層攝影僅為檢查 ，被告每次僅給付百分之5，而具治療效果之新生物根治 放射線照射，原告請求每次給付百分之20或100，並非無 據。況被告迄今未舉證說明五星期內照射劑量達5,000Rad 之計算公式為何，亦未舉證說明訴外人洪苡真之理賠案件 中其接受之照射劑量是否達被告所訂之上開標準，而依訴 外人洪苡真之理賠案件中診斷證明書所載「11月19日接受 迦瑪刀立體定位放射手術」，事實上並無可能一次手術之 照射量即達5,000Rad，足證被告所稱上開理賠標準並不存 在。
⒊被告主張系爭安康住院險附約第16條須以住院為條件，則 何以該附約之手術保險金表第115-2款麥粒腫手術、第1-9 款皮膚表皮痣或疣之手術，依原告所提診斷證明書均確認 為門診手術無誤，其他如第14-3款徒手復位術一看即知屬 於門診手術，而依系爭安康住院險附約被告均列有給付比 率。再依金融監督管理委員會保險局105年1月28日保局（ 壽）字第10502007130號函所認經醫院診斷確定並施以如 系爭手術保險金表所列手術項目，似未排除門診手術，中 華民國人壽保險商業同業公會105年3月23日壽會博字第10 50303169號函二、㈠所載與上開保險局函之意旨相同，而 該同業公會函後段所載顯無足採，蓋所有保險公司均為該 公會會員，該公會之公正性顯非無疑。況且被告答辯時已 自承同意被保人張信雄於103、104年放射線治療各理賠給 付1次，合計8萬元，其中103年度在奇美醫院之治療即為 門診治療。可知被告所稱該附約須以住院為條件，並非實 在。若就該條文亦仍有疑義，即應依系爭保單第1條作有 利於被保人之文義解釋。退步言之，縱認系爭安康住院險 附約須以住院為理賠條件，該住院之定義仍須以健康保險 局為準，而健康保險局對於住院之定義因成本及醫學進步 考量之故經常修改，被告自應舉證全民健康保險自開辦以 來對於放射線治療以非住院為條件。倘被告未能舉證，則 上開住院險附約第16條之疑義，依保險法第54條第2項及 系爭保單條款第1條第3項，即應以有利於被保人之解釋為 準。
⒋被告辯稱系爭安康住院險附約在社會保險之規範下，有住 院始給付保險金等語。然所謂社會保險須回歸兩造締結系 爭保單即78年間之社會保險，亦即勞工保險，始符合誠信
原則及對價關係。就奇美醫院及義大醫院之放射線治療同 意書觀之，奇美醫院受健保限制，僅能讓被保人張信雄於 門診作放射線治療，義大醫院卻不受健保限制而讓其住院 接受相同治療，由此可知不能以目前健保之健保規範認定 被保人張信雄住院與否。故被告尚須舉證說明被保人張信 雄在奇美醫院所行新生物根治放射線照射，依被保人張信 雄與被告締約年代之勞工保險條例，以被保人張信雄當時 癌末且病危之病況係必須排除在住院範圍外之情存在。否 則系爭保單簽訂時間為78年，當時全民健康保險尚未實施 ，並無承認放射線為手術之事，當時亦無全民健康保險法 ，當然不得以全民健保適用本件。
⒌被告辯稱被告曾經就放射線治療理賠訴外人洪苡真及某李 姓被保人之診斷證明書及相關理賠資料與本件無關等語， 惟該資料係由被告公司所提供，與系爭手術保險金表第14 8款有關，否則被告不會理賠給付上開二人。原告所舉訴 外人洪苡真及某李姓被保人與被保人張信雄所罹疾病雖然 有異，然仍在系爭手術保險金表第147款及第148款間所載 「新生物根治放射線照射」之範圍內，關於該二理賠案件 ，被告應先詢問其公司內部單位後再做答辯。兩造就系爭 保單仍應以上開「新生物根治放射線照射」之範圍及第14 9款後列之說明為系爭保單之保險標的，而非上開第148款 ，始符合誠信原則及對價關係。
⒍被告主張訴外人洪苡真所接受迦瑪刀放射線治療，已接近 「開顱手術」即系爭手術保險金表第97款頭蓋內手術之風 險，故給付訴外人洪苡真百分之20，可見被告同意以先進 技術取代傳統手術者可給付百分之20，同理被保人張信雄 亦可請求被告一體適用，被告辯稱須合併一定和解條件始 得例外從寬給付，與系爭保單相違背，並無足取。再者， 被保人張信雄所接受「鈷六十」放射線治療，對於身體之 危害程度更甚於迦瑪刀，而被告對於接受肝栓塞後行斷層 攝影者給付百分之5，對於行迦瑪刀之訴外人洪苡真給付 百分之20，且被告應已理解鈷六十對於病患身體之危害程 度，否則不會同意無論被保人張信雄係門診抑或住院接受 放射線治療皆願意給付。是原告主張就本件應給付百分之 20，應非無據。
三、被告則聲明請求駁回原告之訴及假執行之聲請，如受不利判 決，願供擔保請准宣告免為假執行，並以下列情詞置辯： ㈠手術醫療保險附約條款第11條：「被保險人於附約有效期間 內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手術 保險金表』（如附表）所列手術項目者，本公司依其手術項
目，按本附約約定之保險金額乘以『手術保險金表』所載之 百分率，給付『手術醫療保險金』」，又按附表手術保險金 表記載：「148、新生物根治放射線照射（治療新生物為目 的，在五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算） ……5%」可知，新生物根治放射線照射線須符合5星期內照 射5,000Rad以上始可請求手術醫療保險金，惟按原證2之記 載，被保險人張信雄接受放射線治療之劑量分別為3,750厘 格雷（按：l厘格雷即等於1Rad）與3,600厘格雷，未達給付 之標準，據此，被告不負給付保險金之責；又安康住院保險 附約條款第7條：「被保險人於本附約有效期問內因第五條 約定之疾病或傷害住院治療時，本公司依本附約約定給付保 險金。」、第11條：「被保險人在本附約有效期間內因第七 條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受診療時，本 公司按被保險人所發生，且依全民健康保險規定其保險對象 應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但 以不超過第13條「各項保險金給付限額表」所載之「每次手 術費用保險金限額」乘以「手術保險金表」（同新光「手術 保險金表」之住院費用保險附約百分率，以下亦同。）中所 載各項百分率所得之數額為限。」，與系爭手術保險金表第 148款：「新生物根治放射線照射（治療新生物為目的，在 五星期內照射5,000Rad以上之放射線作為一次計算）」。又 自安康住院保險附約條款第7條、第11條及系爭手術保險金 表第148款可知，被保險人必須符合「住院診療」、「實際 支出手術費用」與「在五星期內照射5,000Rad以上之放射線 」等三項要件，始得請求住院險附約之手術費用保險金。依 原證2之記載，並無足證明被保險人張信雄有以住院方式施 行放射線治療，並實際支出手術費用之情，故原告應先行就 被保險人張信雄有住院並實際支出手術費用一情舉證證明之 。退步言，縱被保險人張信雄有住院施以放射線治療並實際 支出手術費用，然依原證2之記載，被保人張信雄所施行之 放射線治療之劑量分別為3,750厘格雷與3,600厘格雷，並未 達系爭手術保險金表第148款所約定「5星期內照射5000Rad 以上」之標準，故原告向被告請求給付住院險附約之手術費 用保險金顯無理由。
㈡原告主張依系爭手術醫療險附約及系爭手術保險金表第148 款大標題，被告應該給付之比率為百分之20，然奇美醫院年 度理賠限制是13次，最高給付30萬元，故奇美醫院部分僅請 求30萬元，而義大醫院部分於104年施行12次治療，比照百 分之20比率計算為72萬元，僅請求30萬元，再扣除被告已給 付之6萬元，義大醫院部分為24萬元，故被告就此部分應給
付合計54萬元等語。然原告所主張比照系爭手術保險金表第 148款，該第148款已載明給付百分之5，並無原告所稱給付 百分之20之情。而依系爭手術醫療險附約第11條第3項之約 定，最高手術醫療保險金給付總額上限為30萬元，並非限制 次數，並無原告所稱每年度手術限制次數13次之情。則以百 分之5計算，原告施行放射線治療合計27次，金額應為405,0 00元【計算式：300,000（元）×5％×27（次）＝405,000 （元）】，但依據前開約定條文所示，此醫療險附約最高給 付額度為30萬元，是縱原告請求有理由，亦僅得請領30萬元 ，再扣除原告所稱前已經受領給付之6萬元，原告就系爭手 術醫療險附約僅得請求合計24萬元。況且，依該第148款之 要件，被保人張信雄之照射劑量於奇美醫院及義大醫院均未 達5,000Rad，被告自可不予給付。
㈢系爭安康住院險附約明白規定須於住院期間施行之手術始有 給付，原告就被保人張信雄於奇美醫院之門診治療即不得依 此附約申領給付。而被保人張信雄於義大醫院雖有住院之事 實，然其於義大醫院所接受放射線照射劑量為3,600Rad，未 達上開第148款所定之5,000Rad，是就系爭安康住院險附約 部分，被告亦得拒絕給付。退步言之，原告再稱依系爭安康 住院險附約，該附約之手術保險金表已載明綜合保障部分給 付百分之20，則比照至系爭安康住院險附約即應為百分之10 0，是就奇美醫院、義大醫院治療共27次，且並無年限、次 數、是否必須住院等限制，給付金額每次4萬元，被告就此 部分應給付108萬元【計算式：40,000（元）×100％×27（ 次）＝1,080,000（元）】等語。惟依據原告所提出之系爭 手術保險金表第148款，原告投保當時僅給付百分之5，並無 給付百分之25之事。後因系爭安康住院險附約於95年另有修 正，是被告所提之系爭手術保險金表，該住院險附約為百分 之25。原告既主張應適用第148款，系爭安康住院險附約第 16條第1項第2款即載明依手術費用保險金限額乘以系爭手術 保險金表所規定之百分率給付，假設以當時原告所投保之系 爭手術保險金表百分之5，若原告主張有理由，則HS-10型之 系爭安康住院險附約手術費用保險金限額4萬元乘以27次治 療後之百分之5，亦僅為54,000元【計算式：40,000（元） ×5％×27（次）＝54,000（元）】，縱依95年修正後之附 約所載百分之25計算，亦僅為27萬元【計算式：40,000（元 ）×25％×27（次）＝270,000（元）】。然該住院險附約 第13條已明定HS-10型附約之手術費用保險金限額40,000元 ，則被保人張信雄之二段住院期間，於奇美醫院及義大醫院 之各次入院日期均未間隔逾14日，依系爭安康住院險附約第
6條之約定，奇美醫院及義大醫院應各視為一次住院，各次 住院僅給付4萬元，再若被保人張信雄之照射劑量亦達該第 148款所定標準，原告就系爭安康住院險附約亦僅得受領8萬 元【計算式：40,000（元）×2（次）＝80,000（元）】。 綜上，縱原告之主張全部有理由，依系爭保單之約定亦僅得 請求38萬元【計算式：300,000（元）＋80,000（元）＝ 380,000（元）】。至原告雖已檢附義大醫院之住院證明， 然依此證明文件之開立日期為104年12月22日，足證當時原 告申請理賠時並無檢附相關住院證明文件，當時僅提出義大 醫院診斷證明，是本件並無起算遲延利息之可能。 ㈣原告主張被告稱單次新生物放射線照射即迦瑪刀給付百分之 20，意即新生物根治放射線照射之給付對象，不限於多次劑 量照射者，單次照射亦有給付等語。惟依全民健康保險醫療 服務給付項目及支付標準表第2部第2章第2節其中下項編號3 7029B之「加馬機立體定位放受手術」，其原理亦係利用放 射線集中燒毀病灶以治療特殊之動靜脈畸形、血管瘤及腫瘤 、腦瘤等癌症，乃較特殊之放射線治療方式，然原則上仍屬 於健保給付下所認定之「放射線治療」，被告公司一般情形 對於該手術係依系爭手術保險金表第148款之要件給付百分 之5。原告所舉訴外人洪苡真之特殊案例，係該保戶經訴外 人即被告公司業務員康福全教唆而向被告公司申訴，被告考 量其實際進行之迦瑪刀手術須事先以MRI（核磁共振）、CT （斷層掃描）確認病灶部位後，再以集中燒毀顱內之病灶部 位，事後亦須住院密切治療觀察以確認其手術效果，屬於取 代開顱手術之特殊治療方式，已相當接近開顱手術之風險， 且觀諸健保給付就此種案例亦須專案給付、事先核可之特殊 性一次手術，與一般單純小劑量、可門診連續實施、無須密 切住院觀察之體外放射線治療手術風險不同，被告公司因此 與該保戶合意另以和解方式從寬給付，給予百分之20之保險 金額，並非迦瑪刀手術或任何單次放射線照射手術均給予百 分之20。如原告所主張被保人張信雄之理賠得應比照訴外人 洪苡真之上開理賠條件，豈不表示被保人張信雄接受15次體 外放射線治療，相當於15次「開顱手術」，而被告須給付超 過百分之300之保險金額？可知原告要求比照訴外人洪苡真 之理賠條件，並無理由。原告稱被保人張信雄所接受「鈷六 十遠隔照射手術」對人體傷害之嚴重程度更甚迦瑪刀，請原 告舉證說明之。另放射線治療與放射線照射僅為名稱不同， 皆為醫療名詞之放射線治療，原告主張該二者不同，顯屬無 稽。
㈤系爭手術保險金表第148款並無文義解釋不清之餘地，該「
新生物根治放射線照射」文字，係指被告公司認放射線照射 須累積至一定數量對於人體具一定風險程度始給付保險金， 如果所有單次「新生物根治放射線照射」可拆開而避開該第 148款之適用，則第148款將毫無適用可能，顯然不符當初系 爭保單條款之約定，是並無原告所稱得適用保險法第54條第 2項及系爭保單條款第1條第3項之處。
㈥原告一再主張應該依照系爭手術保險金表第149款比照其餘 款項之手術給付，然第149款之適用前提為須第1款至第147 款之手術而與惡性新生物有關聯，而原告迄今仍未說明比照 何款手術給付，僅於書狀中反覆主張給付百分之20或百分之 100，請求權基礎甚為混亂，再引用與本件醫療事實完全不 同之他案訴訟資料主張比照本件，又未能說明何以他案之給 付標準可適用於本件給付標準之理由，令被告無從答辯。且 該保險金表第148款已明白規範為「新生物根治放射線照射 手術」，被保人張信雄所接受之治療為「鈷六十遠隔照射手 術」，於上開全民健保給付標準中亦被歸類於放射線治療， 完全符合該款要件，無從擴張適用第149款，被告亦無意願 依第149款比照其他手術項目與原告和解。實則中華民國人 壽保險商業同業公會105年3月23日壽會博字第1050303169號 函說明第二、㈢已說明：「…由所附診斷證明書所示…故不 符合該附約給付手術醫療保險金之約定；又因本件被保險人 所接受之放射線治療並非醫學上之「手術」，而該附表最末 …並未將第148款之放射線納入應概括適用第149款之情形， 故本件保險事故之放射治療，應無第149款及比較程度相當 之手術項目之手術等級之適用。」，足證原告另行主張適用 第149款並無理由，則原告一再援引他案不相關之訴訟資料 ，自無可採。
㈦原告主張應比照適用勞工保險條例始符合誠信原則及對價關 係，不能以目前健保規範來定義住院與否等語，惟本件訴訟 標的為私人保險契約，與社會保險要無關聯，不知原告另行 援引勞工保險之意義何在？本件被告之所以援引健保資料， 乃因原告自行主張迦瑪刀於另案有從寬給付，被告為求說明 迦瑪刀手術與放射線照射為同樣之放射線治療等手段，並非 屬於手術範圍，被告始援引健保點數給付標準作為證據資料 ，再者本件之放射線照射治療，本即系爭手術保險金表第14 8款所明文，無其他解釋空間。而奇美醫院及義大醫院之診 療是否即為住院，為醫院依職權所認定，被告之系爭安康住 院險附約，即依是否實際住院而理賠，無住院之情即不符合 該附約之給付要件，原告主張上開二醫院制度不同，意義不 明。綜上足證被告之主張有據。今原告採信訴外人康福全之
主張而與被告興訟，如被告任為和解，恐又遭他人援引而要 求往後所有僅適用系爭手術保險金表第148款之醫療處置者 全部皆比照辦理，被告甚難接受。
㈧金融監督管理委員會保險局105年1月28日保局（壽）字第10 502007130號函說明第二、㈠稱：「…參據貴院來函附件『 新光人壽手術醫療保險附約條款樣本』…似未特別排除門診 手術。」惟本件被告就系爭手術醫療險附約所爭執者係被保 人張信雄所接受之放射線治療未達系爭手術保險金表第148 款所定劑量，與該治療是否為門診手術無關。與被保人張信 雄係門診抑或住院治療有關者係系爭安康住院險附約。 ㈨中華民國人壽保險商業同業公會105年3月23日壽會博字第10 50303169號函說明第二、㈡已解釋「新生物根治放射線治療 」與「新生物根治放射線照射」並無不同，均非醫學上所稱 「手術」，有部分保險商品會將此列為手術保險之給付項目 ，而被告就此亦已說明系爭手術保險金表第148款之遠距離 放射線治療，與該表第1款至第147款之侵入性外科手術治療 不同，故於第148款特別規範，更於第149款特別排除適用。 原告一再主張應適用系爭手術保險金表第148款，依當事人 進行主義，兩造即應就第148款為攻防，原告卻又在計算時 主張第149款之給付金額，顯然自相矛盾，且本件應如何適 用條款，業經上開中華民國人壽保險商業同業公會函說明不 得適用第148款，足證被告拒絕就本件理賠，並非無據。四、本院依民事訴訟法第271條之1規定準用第270條之1規定，整 理並協議兩造簡化爭點結果，兩造不爭執事項及爭執事項如 下：
㈠兩造不爭執事項為：
⒈被保人張信雄於88年6月4日以自己為要保人及被保險人向 被告公司投保保單號碼為IMD33919之系爭保單，保險金額 10萬元，並同時附加系爭手術醫療險附約，保險金額30萬 元，與系爭安康住院險附約，投保計畫別為HS-10型。 ⒉被保人張信雄罹患原發性肝惡性腫瘤，併骨移轉，於奇美 醫院自103年5月15、16、19、20、21、22、23、26、27、 28、29、30日及6月3日至5月1日，接受放射線治療，共計 15次，劑量共3,750厘格雷。
⒊被保險人張信雄於104年4月24日身故，其法定繼承人為原 告張王秋菊、張家華、張富勝。
⒋系爭手術醫療險附約第11條第1項約定：「被保險人於本 附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確 定並施予『手術保險金表』（如附表）列手術項目，本公 司依其手術項目，按本附約約定之保險金乘以『手術保險
金表』所載之百分率，給付『手術醫療保險金』。」；同 條第3項約定：「本附約保險期間，就每一被保險人『手 術醫療保險金』的給付，最高以其保險金額為限。」；系 爭手術保險金表第148款約定：「新生物根治放射線治療 （治療新生物為目的，在五星期內照射5,000Rad以上之放 射線作為一次計算）給付5％保險金額。」；系爭安康住 院險附約第6條：「被保險人於本附約有效期間內，因同 一疾病或傷害或因此引起的併發症，於出院後十四日內再 次住院時，其各種保險金給付合計額視為同一次住院辦理 。」；第7條：「被保險人於本附約有效期間內因第五條 約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付 保險金。」；第11條：「被保險人在本附約有效期間內依 第七條之約定而以社會保險保險對象身分接受診療時，本 公司按被保險人所發生，且依社會保險規定其保險對象應 自行負擔及不屬社會保險給付範圍之手術費核付，但以不 超過第十三條『各項保險金給付限額表』所載之『每次手 術費用保險金限額』乘以『手術保險金表』（同新光『手 術保險金表』之住院費用保險附約百分率，以下亦同。） 中所載各項百分率所得之數額為限。」；第13條：「本公 司給付各項保險金時最高金額不得超過被保險人投保計畫 之下列各項保險金的給付限額：HS-10，每日病房費用保 險金限額1,000元，手術費用保險金限額40,000元。」 ⒌「放射線照射」與「放射線放射」同為「放射線治療」之 一種。
㈡兩造爭執事項為：
⒈被保險人之系爭醫療行為，是否適用系爭手術保險金表第 148款之規定？如是，是否符合該款之規定而被告應給付 手術保險金？
⒉如原告主張有理由，其請求之金額為何？
五、得心證之理由：
㈠原告主張其等係訴外人即被保人張信雄之法定繼承人，被保 人張信雄於104年4月24日過世，其生前於78年5月29日以其 自身為要保人向被告投保系爭保單，保額10萬元，並附加手 術醫療保險30萬元及安康住院保險附約HS-10型。嗣被保人 張信雄於投保期間發現罹癌，被保人張信雄於103年5月至6 月間在奇美醫院進行15次放射線治療等語，業據提出系爭保 單、奇美醫院診斷證明書等件為證（見補字卷第10、11頁） ，且為被告所不爭執，自堪認原告此部分之主張為可採。 ㈡原告另主張依系爭手術醫療險附約被告須給付54萬元，另依 系爭安康住院險附約及系爭保險金表中「綜合保障保險附約
」欄位，被告應給付108萬元，合計162萬元等語，則為被告 所否認，並以前詞置辯，經查：
⒈系爭保單之系爭手術醫療險附約第11條第1項約定：「被 保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經 醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附表）列手術 項目，本公司依其手術項目，按本附約約定之保險金乘以 『手術保險金表』所載之百分率，給付『手術醫療保險金 』。」；同條第3項約定：「本附約保險期間，就每一被 保險人『手術醫療保險金』的給付，最高以其保險金額為 限。」；系爭手術保險金表第148款約定：「新生物根治 放射線治療（治療新生物為目的，在五星期內照射5,000 Rad以上之放射線作為一次計算）給付5％保險金額。」； 系爭安康住院險附約第6條：「被保險人於本附約有效期 間內，因同一疾病或傷害或因此引起的併發症，於出院後 十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額視為同一 次住院辦理。」；第7條：「被保險人於本附約有效期間 內因第五條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附 約約定給付保險金。」；第11條：「被保險人在本附約有 效期間內依第七條之約定而以社會保險保險對象身分接受 診療時，本公司按被保險人所發生，且依社會保險規定其 保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之手術費核 付，但以不超過第十三條『各項保險金給付限額表』所載 之『每次手術費用保險金限額』乘以『手術保險金表』（ 同新光『手術保險金表』之住院費用保險附約百分率，以 下亦同。）中所載各項百分率所得之數額為限。」；第13 條：「本公司給付各項保險金時最高金額不得超過被保險 人投保計晝之下列各項保險金的給付限額：HS-10，每日 病房費用保險金限額1,000元，手術費用保險金限額40,00 0元。」等情，分別有系爭手術醫療險附約、系爭手術保 險金表及系爭安康住院險附約在卷可稽（見本院卷第10-1 3頁、第15-20頁），且為兩造所不爭執，均堪認定。 ⒉兩造固對於上開條款內容不爭執，惟就下列事項迭有爭執 ：⑴手術醫療保險附約條款樣本第11條所指手術，其意義 為何？是否得於門診行之？⑵手術醫療保險附約條款樣本 附表即手術保險金表第148款上之大標題「新生物根治放 射線照射」與新生物根治放射線治療，有無差別？如有， 其差別為何？⑶依本件所附資料，本件保險事故是否得依 手術醫療保險附約條款樣本附表即手術保險金表最後段「 如被保險人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』 內時，本公司得比照程度相當之手術相當的手術等級，決
定給付金額」，請求保險公司給付手術保險金？如可，本 件宜如何比照為相當？又本件保險事故是否得依第149款 請求給付手術保險金？經函詢主管機關即金融監督管理委 員會保險局，經該局以105年1月28日保局（壽）字第1050 2007130號函說明第二點稱：（一）…參據貴院來函附件 『新光人壽手術醫療保險附約條款樣本』…似未特別排除 門診手術。（二）有關該條款樣本附表第148款相關疑義 ，依據該條款樣本附表「手術保險金表」第148款，其約 定條件為以「新生物根治放射線照射（治療新生物為目的 ），在五星期內照射5000Rad以上之放射線作為一次計算 」為給付條件。另來函所指「新生物根治放射線照射」與 「新生物根治放射線治療」有無差別乙事，則因事涉個案 事實認定與醫學專業，建議徵詢專業醫師意見供貴院調查 審認之等語（見本院卷第147、148頁）；另函詢中華民國 人壽保險商業同業公會，經該公會以105年3月23日壽會博 字第1050303169號函說明第二點稱：（一）所附手術醫療 保險附約條款樣本第11條未明訂「手術」之定義，亦未就 手術必須為住院或門診施行有所限制，該條款主要係約定 該附約之手術保險金之給付條件須符合「發生於有效期間 」且為「經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』（如附
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