臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第21號
上訴人即附
帶被上訴人 國防醫學院三軍總醫院
法定代理人 林石化
上訴人即附
帶被上訴人 劉敏英
洪東源
共 同
訴訟代理人 吳旭洲律師
李維中律師
林譽恆律師
被 上訴人 林燦墀
林燦鐘
林素雲
兼 共同
訴訟代理人 林韻珠
被上訴人即
附帶上訴人 林素梅
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年4月3日
臺灣士林地方法院99年度醫字第10號第一審判決提起上訴，被上
訴人林素梅提起附帶上訴，本院於105年5月24日言詞辯論終結，
判決如下：
主 文
上訴及附帶上訴均駁回。
第二審訴訟費用關於上訴部分，由上訴人連帶負擔；關於附帶上訴部分，由附帶上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人即附帶被上訴人國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總 醫院）法定代理人原為俞志誠，嗣變更為林石化，有國防部 民國104年12月29日國人管理字第0000000000號令可按（見 本院卷四第33頁），其聲明承受訴訟（本院卷四第32頁）， 核無不合，應予准許。
二、被上訴人林燦墀、林燦鐘、林素雲、林韻珠（下分稱其姓名 ）及被上訴人即附帶上訴人林素梅（下稱林素梅，與林燦墀 、林燦鐘、林素雲、林韻珠合稱被上訴人）主張：其等之母 林黃笋為患有G6PD缺乏症血疾（即蠶豆症）之病患，於90年 10月22日因左腳無力，記憶力減退，前往三軍總醫院求診， 經診斷為腦膜瘤，於同年10月26日進行開顱及腫瘤切除手術 （下稱系爭手術），術後昏迷不醒，並於90年12月20日因毒 性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟衰竭死亡。然林黃
笋係因受僱三軍總醫院之主治醫師即上訴人即附帶被上訴人 劉敏英（下稱劉敏英）、住院醫師即上訴人即附帶被上訴人 洪東源（下稱洪東源，與劉敏英合稱劉敏英等2人）於術中 疏忽大意，在造成林黃笋腦水腫昏迷情形下，未給予任何降 腦壓用藥。又於術前及術後，未注意以Hydantoins（Phenyt oin）為成分之抗癲癇藥劑Aleviatin（下稱系爭藥劑，於病 歷上則刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯誤用藥），係患有G6 PD缺乏症血疾之林黃笋應慎重或避免之藥物，且僅能在林黃 笋長時間繼續痙攣發作、不能口服藥劑且有痙攣發作之濃厚 疑慮或急於需要抑制痙攣發作時方可使用。詎劉敏英等2人 竟於林黃笋術前未發生癲癇及術後僅出現局部且短暫抽搐之 情形下，持續使用系爭藥劑長達19日，且未注意林黃笋已80 歲高齡，應依其用藥後血中藥物濃度及血清白蛋白濃度調整 藥量，以致用藥過量；加上系爭藥劑和Depakine (Valproat e)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑 的中毒程度。劉敏英等2人復未於林黃笋因用藥過量致產生 運動失調、意識障礙、血壓下降，甚至發生全身嚴重水腫、 嚴重溶血的副作用，肺炎、耳朵起水泡、全身皮膚通紅、毒 性皮膚壞死症候群（又稱毒性表皮性壞死鬆解症或毒性上皮 壞死症）併發感染時立即予以停藥，反併用其他亦可能造成 上開症狀之藥劑，顯已違背其醫療專業。被上訴人為林黃笋 之子女，對於林黃笋因上訴人醫療過失致死，受有重大精神 上之痛苦，爰依民法第184條、第188條及消費者保護法第7 條、消費者保護法施行細則第5條規定，請求上訴人連帶給 付被上訴人各新臺幣（下同）200萬元，及均自刑事附帶民 事起訴狀繕本送達翌日即92年11月28日（見原法院92年度重 附民字第28號卷第13、14、16頁）起至清償日止，按年息3% 計算之利息（見原審卷一第18頁），並陳明願供擔保請准宣 告假執行（被上訴人對於原審共同被告王偉銘部分之請求， 經原審判決駁回後，未據被上訴人聲明不服，茲不贅述）。 原審判決上訴人應連帶給付被上訴人各50萬元，及均自92年 11月28日起至清償日止，按年息3%計算之利息，暨就被上訴 人勝訴部分為准、免假執行宣告，駁回被上訴人其餘之訴及 假執行之聲請。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，被上 訴人就上訴人之上訴，均答辯聲明：上訴駁回。另林素梅就 其對上訴人之請求敗訴部分提起附帶上訴，附帶上訴聲明： 原判決關於駁回林素梅後開之訴部分廢棄。上訴人應再給付 150萬元及自92年11月28日起至清償日止，按年息3%計算利 息。
三、上訴人則以：林黃笋之腦膜瘤經診斷約有39%會有癲癇，即
使手術前無癲癇，於手術後仍有19%會發生癲癇，且術後癲 癇會造成腦出血、腦缺氧甚至死亡等後遺症，故於手術前及 手術中須給予抗癲癇藥預防，劉敏英等2人於林黃笋手術前 給予抗癲癇之系爭藥劑500毫克以預防癲癇，並無不當。又 林黃笋於住院時，並未告知患有蠶豆症，且罹有蠶豆症者， 並非絕對不可使用抗癲癇之系爭藥劑，僅須小心使用。林黃 笋於90年10月26日手術結束後，於下午14時15分起至14時56 分、15時10分均有大癲癇發作，期間達55分鐘，並出現至少 3段時間多次的大癲癇發作，於癲癇期間沒有完全回復意識 ，符合重積癲癇狀態定義，洪東源為急救之目的，以靜脈注 射系爭藥劑500毫克，與該藥劑之適應症相符，且單日施用 藥量1000毫克，對體重43公斤之林黃笋應可接受。況林黃笋 於住院期間之90年10月27日經以吊床秤測量體重為60公斤， 故系爭藥劑藥量符合醫療常規。嗣劉敏英等2人經驗血發現 林黃笋血中藥物濃度過高後，已就系爭藥劑為減量之處置， 並於同年10月31日停藥。惟林黃笋於5天後又發生癲癇，乃 再次使用系爭藥劑，此時血中藥物濃度及白蛋白血清濃度均 在正常治療範圍，並無失當。又本件於90年11月6日使用系 爭藥劑用量為臨時治療之500mg，而非被上訴人主張之1250m g；90年11月6日Depakine之用量為1600mg，非被上訴人主張 之3000mg；90年11月17日並未使用系爭藥劑，非被上訴人主 張之500mg。另劉敏英係於90年11月16日發現林黃笋身上有 紅疹而主動停藥，因未改善，於同年11月19日主動會診皮膚 科，其處置並無失當，且因林黃笋重大癲癇發作，始於90年 11月28日再次使用系爭藥劑，及於12月4日起為林黃笋施用 Phenbarbital。況林黃笋於三軍總醫院接受治療期間所用藥 物甚多，而引起毒性皮膚壞死症之藥物甚多，故其死亡直接 原因之毒性上皮壞死，與系爭藥劑或Phenbarbital使用間之 因果關係無法確認。再林黃笋接受腦瘤手術後發生腦水腫甚 為常見，劉敏英等2人已於手術前給予降腦水腫藥Rinderon ，於術後亦給予降腦水腫藥Rinderon及降腦壓藥Glycerol， 並於90年10月27日及11月26日進行腦部電腦斷層掃描檢查， 已盡醫療上之注意義務。又縱認林黃笋係因系爭藥劑罹病， 然毒性上皮壞死為系爭藥劑之「過敏症狀」，乃因林黃笋具 有特殊基因始會罹病，非使用系爭藥劑過量所致，而被上訴 人曾就本件申請藥害救濟之補償，業已取得死亡補償給付。 況本件相關刑事案件業經本院98年度醫字上字第10號刑事判 決，判處劉敏英無罪，並認定劉敏英醫療處置上無過失，以 及林黃笋之死亡與劉敏英醫療處置上無因果關係。被上訴人 主張上訴人對林黃笋死亡之結果應負連帶損害賠償責任，並
無理由。另有關林黃笋於90年10月26日及10月27日發生之se izure即：顏部的抽搐、血糖（Glucose）由未用系爭藥劑前 之95mg/dL遽升為393mg/dL、血小板分類計數（WBC）由9.00 遽升為19.4（正常為4.8-10.8），血小板（PLT）由246降為 65（正常值130-400）、淋巴球（LYMP）由28.2 %降為1.8 % （正常值19-48%）等症狀，應係嚴重癲癇發作後，生理變化 之結果，並非已達系爭藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀， 被上訴人主張系爭藥劑和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇 藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑中毒程度部分 ，並非事實等語，資為抗辯。上訴人就其敗訴部分，提起上 訴，聲明求為：原判決不利於上訴人部分廢棄。上開廢棄部 分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人 對於林素梅之附帶上訴，答辯聲明：附帶上訴駁回。四、兩造不爭執事項（見原審卷二第65頁、本院卷一第147至148 頁、卷四第1頁反面）：
㈠被上訴人之母林黃笋於90年10月22日因左腳無力，記憶力減 退而前往三軍總醫院求診，經診斷為腦膜瘤，於同年10月26 日進行手術，嗣於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合 併敗血症及多重器官衰竭死亡，劉敏英為其主治醫師、洪東 源為住院醫師。
㈡林韻珠曾就本事件申請藥害救濟，業已取得死亡補償給付10 0萬元。
㈢林黃笋係於系爭手術前一日即90年10月25日下午1時50分經 醫囑口服抗癲癇之系爭藥劑5顆計500毫克；於90年10月26日 術前經注射系爭藥劑500毫克，於當日術後，復以靜脈注射 系爭藥劑500毫克；翌日（27日）劉敏英於上午9時及晚間9 時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治療，值班醫師則於 下午2時給予臨時治療系爭藥劑250毫克；劉敏英等2人復於 90年10月28日、29日、30日各給予林黃笋系爭藥劑固定用藥 每日各500毫克；於90年11月5日臨時給予250毫克、90年11 月7日起，至11月9日、11月11日起至11月14日止給予系爭藥 劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固定 用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭藥 劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫 克。
㈣另林黃笋住院期間癲癇情形：依護理紀錄及加強醫護生命徵 候紀錄記載，林黃笋於住院期間除於90年10月26日當日下午 2時至3時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2 分鐘、於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲 癇，並在洪東源醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90
年11月6日00:50曾發作癲癇30分鐘（見原審卷二第100至166 頁、第170至171頁、卷四第82、85頁、卷六第69、222、223 、245頁）外，於90年10月27日、10月30日、11月3日至11月 11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀。其中90年10月27 日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇、於下午3時46分 「持續右臉、腹部及右腳有local seizure」（見原審卷六 第224、225頁護理紀錄及加強醫護生命徵候紀錄）；於90年 10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上午10時30分 記錄「告知Dr洪東源仍seizure」（見原審卷六第226頁）； 90年11月3日記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30 秒，可自行calm dowm」（見原審卷六第227頁護理紀錄）； 於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local seizure情形 ，予Pavalor調至3 mg/use但下巴仍微抽搐情形」（見原審 卷六第228頁護理紀錄）；於11月5日則記載於上午4時30分 、7時、7時30分、8時、8時45分、9時30分、10時40分、11 時05分、下午1時30分分別發生「舌頭、左眉local seizure 1分30秒」、「舌頭、眉間local seizure為2分」、「seizu re存，Dr知」、「嘴角、左手local seizure約3min」、「 右手seizure約2min」、「右手seizure約2min」、「嘴角眼 seizure 1min」、「右手右肩seizure 1分半」、「嘴角sei zure約1min」及「班內仍有seizure」（見原審卷五第100頁 、卷六第139頁、第229至231頁加強醫護生命徵候紀錄、護 理紀錄）；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別 記載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分 」、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure 存」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒 -1min」、「下巴後右手約15秒二次」（見原審卷六第152頁 、第232至235頁加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄）；於11 月7日記載「班內曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1-2m ins，之後即無seizure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右 手、右嘴角local seizure約2-3mins」（見原審卷六第236 、239頁護理紀錄）；於11月8日記載「仍prn local seizur e at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」、（見原審卷六第237、238頁護理紀錄）；於11月 9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2- 3mins」（見原審卷六第156、240頁護理紀錄）、「班內臉 部和右肩右手各seizure一次約1-2min即可自行calm down（ 見原審卷六第157頁護理紀錄）；於11月10日記載「local seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有local
seizure為5分」（見原審卷六第241、242頁護理紀錄）；於 11月11日記載「20:20嘴角、臉local seizure 18秒」、「2 1:03嘴角local seizure 5秒」、「班內仍有右臉及右手sei zure」（見原審卷六第243、244頁加強醫護生命徵候紀錄及 護理紀錄）；於11月12日記載「班內無local seizure情形 」（見原審卷六第160頁）；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」（見原審卷六第161頁）；於11月15日亦記載 「班內未再有seizure情形」（見原審卷四第126頁護理紀錄 ）；至於11月27日記載於晚間10時20分「R't side local seizure約5min 'D'r吳大立知，表if再seizure call him」 （見原審卷六第246頁加強醫護生命徵候紀錄）。 以上各情，有病歷、麻醉醫療記錄、診斷證明書、財團法人 藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基金會）函、治療紀錄、費 用明細表、戶籍謄本等影本為證（見原審卷一第130至133頁 、第146頁、第287至293頁，卷二第168頁、卷三第93至104 頁、卷四第183至186頁、第215-1頁），且林韻珠前對劉敏 英等2人、王偉銘提起自訴，經原法院92年度自字第170號業 務過失致死等案件（下稱系爭刑案），囑託國立臺灣大學醫 學院（下稱為臺大醫學院）鑑定明確，有該院95年9月18日( 95)醫秘字第222號函所附鑑定（諮詢）案件回覆書（下稱臺 大醫學院95年鑑定回覆書）影本可憑（見原審卷一第134至1 36頁）。
五、被上訴人主張其母林黃笋患有G6PD缺乏症血疾，於90年10月 22日因左腳無力，記憶力減退至三軍總醫院求診，經診斷為 腦膜瘤，於同年10月26日手術後即昏迷不醒，嗣於同年12月 20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭死 亡。劉敏英等2人於術中疏忽，在造成病患有腦水腫昏迷情 形下，未給予任何降腦壓用藥；又於術前及術後，未注意系 爭藥劑係患有G6PD缺乏症血疾應慎重或避免之藥物，除於病 歷上刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯誤用藥外，竟持續使用 系爭藥劑長達19日且用藥過量，於林黃笋因用藥過量致產生 毒性皮膚壞死症候群併發感染時亦未立即停藥；加上系爭藥 劑和Depakine (Valproate）兩種抗癲癇藥物同時使用會產 生交互作用，加深系爭藥劑的中毒程度，致林黃笋死亡，有 醫療過失，爰請求上訴人連帶賠償等語，為上訴人否認，並 以前揭情詞置辯。茲審酌分敘如下：
㈠被上訴人主張劉敏英等2人於進行系爭手術時，疏忽造成林 黃笋腦水腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥云云，為上 訴人否認，辯稱：林黃笋於90年10月22日至三軍總醫院，經 檢查結果已發現林黃笋患有腦膜瘤及嚴重腦水腫，且腦中線
已偏移至對側，於手術前即給予降腦水腫藥Rinderon藥物治 療，並於術後給予Rinderon及降腦壓藥Glycerol等語。經查 ，上訴人上開辯解，業據提出治療紀錄、放射診斷部報告單 、臨床藥品手冊等影本為證（見原審卷一第151至160頁）； 又原審就有關「林黃笋是否出現嚴重腦水腫之現象？何時出 現？劉敏英醫師就此有無為何積極之處置或診治？其就此所 為之診治或處置是否有過失？」之事項，送行政院衛生署（ 現已改制為衛生福利部，下均稱衛服部）醫事審議委員會（ 下稱醫審會）鑑定結果為：「㈣⑴術前即診斷為腦膜瘤，並 有腦水腫現象。⑵醫師給予降腦水腫藥物Mannitol及Rinder on治療，並於10月27日及11月26日進行腦部電腦斷掃描檢查 。⑶綜上，醫師之醫療處置適當，難謂有疏失之處。」等情 ，有衛服部函檢送醫審會第0000000、0000000號鑑定書（下 稱99年醫審會鑑定書），及編號0000000號鑑定書（下稱102 年醫審會鑑定書）之鑑定意見可稽（見原審卷三第114頁、 卷五第24頁）；另系爭刑案曾就劉敏英等2人有無疏失及其 疏失行為對林黃笋之死亡間有無因果關係，委請臺大醫學院 鑑定，經臺大醫學院就此部分鑑定意見為：「㈣mannitol、 glycerol皆是降腦壓之藥物，僅使用glycerol來降腦壓，並 無違反醫療常規。…」等語（見原審卷一第135頁、系爭刑 案卷八影本第89頁【該卷影本編訂有所倒置，正本頁數為88 頁】），除醫審會就上開Glycerol藥物載為Mannitol外，均 與上訴人所提治療紀錄、放射診斷部報告單、臨床藥品手冊 等相符，上開鑑定意見應可採信。至前開醫審會關於降腦水 腫藥物Mannitol之記載，參酌臺大醫學院95年鑑定回覆書所 載，該二藥物均為降腦壓藥，醫審會所為記載自不影響其鑑 定意見之結果。則被上訴人主張劉敏英等2人於進行開顱及 腫瘤切除手術時，疏忽造成林黃笋腦水腫昏迷情形下，未給 予任何降腦壓用藥云云，尚不足取。
㈡被上訴人主張：林黃笋係因劉敏英、洪東源等2人使用系爭 藥劑不當致死等語，為上訴人否認，查：
1.林黃笋至三軍總醫院住院後，曾經劉敏英等2人指示使用以 Hydantoins（Phenytoin）為成分，用途為抗癲癇之系爭藥 劑，該藥劑於病歷記錄上為Dilantin等情，為上訴人自承在 卷（見原審卷一第123頁反面），且有加強醫護生命徵候紀 錄、治療記錄等影本可稽（見原審卷二第100至166頁，卷三 第93至104頁），應堪信為真實。又「Dilantin與Aleviatin 皆是Phenytoin同一藥物不同藥廠之商品名，臨床實務上常 用商品名稱稱呼某一藥物，即使後來換了廠商，使用不同商 品名之藥物，仍然沿用原始藥廠的商品名稱呼該藥物。…本
案以Dilantin稱呼Aleviatin，只是醫界之習俗而非有意欺 騙或製造混淆。臨床實務上，Dilantin和Aleviatin可被視 為相同…。」、「就臨床使用而言，Dilantin（衛署藥製字 27267號）和Aleviatin（衛署藥製字10767號）可視為相同 藥物，而有相同的適應症、劑量、副作用，因此不應視為不 同的兩種藥物。」等情，有臺大醫學院95年鑑定回覆書及96 年7月27日(96)醫秘字第1127號函所附「鑑定（諮詢）案件 回覆書」（下稱臺大醫學院96年鑑定回覆書）可參（見原審 卷一第135、138頁、系爭刑案卷八影本第89頁反面【正本為 88頁】、第75頁），被上訴人主張上訴人在病歷記錄上為Di lantin以隱瞞錯誤用藥云云，應係誤會。 2.系爭藥劑注射液之仿單記載：「…適應症：癲癇症。…用法 、用量：本劑有效的投藥量是依發作的程度，患者的耐藥性 等而有所不同，通常，成年以2.5-5ml（相當於含Phenytoin Sodium 125-250mg）以1分鐘不超過1ml之速度慢慢經由IV注 射之。以上的用量不能抑制發作時，於經過30分鐘後，再注 射2-3ml（相當於含Phenytoin Sodium 100-150mg），或施 以其他對策，…。使用上注意：1.一般的注意…⑵若連續使 用中的給藥量，大量減少乃至於中止給藥，會引發癲癇重積 狀態，所以若要停藥，應慢慢減量等慎重行事，還有對高齡 者，虛弱者應格外注意。⑶有眼球運動、構音障礙，運動失 調(Ataxia)、眼睫麻痺等症狀發生時，表示已用藥過量，應 即予停藥，…。⑷連續服用中，期能定期作肝、腎機能及血 液的檢查。…⑹若要更適切進行用量調整，則應進行測定本 劑之血中濃度。2.以下患者，請勿給予本劑：⑴對Hydantoi n系化合物有過敏症之患者。…3.以下患者，請慎重給藥： ⑴非常衰弱的患者，高齡者，有心臟疾病的患者…。5.副作 用（罕有：未滿0.1%，有時：未滿0.1-5%）：⑴重大副作用 ：Steve-Johnson症候群（皮膚粘膜眼症候群），Lyell症候 群（中毒性表皮壞死症），…：罕會發生此些症狀，故應仔 細觀察，有此症狀發生時，應即停藥。…」等語（見原審卷 一第216頁）。
3.本件林黃笋係因毒性表皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器 官衰竭死亡；而依系爭藥劑之仿單所載，其副作用包含Stev en-Johnson症候群、Lyell症候群即毒性皮膚壞死症候群等 情，已如前述。又依99年醫審會鑑定書記載：「…㈢⑵90年 11月27日病人（按指林黃笋，下同）經診斷為疑似為史蒂芬 強生症候群(Stevens-Johnson syndrome) /毒性表皮壞死溶 解症(toxic epidermal necrolysis)，…。⑶11月28日01:0 0值班醫師開立Dilantin( Aleviatin) 250mg靜脈注射，與
病人12月20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟 性衰竭之死亡可能有關，…。㈨本案病人發生毒性皮膚壞死 症候群乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成 因大部分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非 使用Depakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死 症候群，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死 亡率為20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin 有關…」等語（見原審卷三第113頁反面、第114頁反面）， 堪認被上訴人主張林黃笋係因施用系爭藥劑致毒性皮膚性壞 死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡等語，應屬可取。 至99年醫審會鑑定書雖載林黃笋經診斷為疑似為史蒂芬強生 症候群之日期為「90年11月27日」，然依三軍總醫院病歷所 載，此部分應係於「90年11月26日」之診斷，有一般病歷影 本可稽（見原審卷四第149頁），99年醫審會鑑定書此部分 應係誤載。
4.被上訴人主張劉敏英等2人對林黃笋施用藥物過鉅，且於診 斷林黃笋對系爭藥劑過敏，仍繼續施用系爭藥劑，致林黃笋 產生毒性皮膚壞死症候群致死等語，上訴人則否認有施用藥 物過量之情事，辯稱：此係預防及治療癲癇所必需，又縱係 因施用之藥物造成，惟此為林黃笋特殊體質所引起之藥物過 敏，與藥物是否過量無關云云。查：
⑴林黃笋係於90年10月25日下午1時50分經醫囑口服系爭藥劑5 顆計500毫克；同年月26日術前經注射系爭藥劑500毫克，當 日術後再以靜脈注射系爭藥劑500毫克；劉敏英於同年月27 日上午9時及晚間9時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治 療，值班醫師則於下午2時給予系爭藥劑臨時治療250毫克； 劉敏英等2人復於同年月28日、29日、30日各給予林黃笋系 爭藥劑固定用藥每日各500毫克；於同年11月5日臨時給予系 爭藥劑250毫克；自同年11月6日起至同年11月14日給予系爭 藥劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固 定用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭 藥劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250 毫克等情，為上訴人所自承（見原審卷一第127頁反面、第1 28、168、169頁、卷六第216至221頁），且有治療記錄、費 用明細表、麻醉醫療記錄等件影本可稽（見原審卷一第287 至293頁、卷二第168頁、卷三第93至104頁），堪信為實在 。至被上訴人主張90年10月25日用藥量為1000毫克、同年11 月6日為1250毫克、同年11月17日為500毫克云云，固提出住 院費用明細表、加強醫護生命症候紀錄、護理紀錄、健保局 用藥執行表等影本為證（見原審卷一第101至103頁、第277
至2 79頁，卷二第47至54頁），然為上訴人否認，辯稱：該 費用明細表係經電腦鍵入或退一筆藥，並無給藥劑量、途徑 及頻率，不能作為給藥、用藥及劑量之依據等語。經查，依 林黃笋在三軍總醫院之住院病患費用明細表，於90年11月6 日計有系爭藥劑250mg，數量為5（合計1250mg）之紀錄，然 縱有領藥，於領藥後未必有施用，有關病患於住院期間治療 及給藥情形，應以病歷或相關護理紀錄所載施用情形為準。 況林黃笋確有於90年11月19日退回系爭藥劑之紀錄，亦有住 院費用明細表、三軍總醫院第四級管制藥品退藥作業辦法暨 記錄表影本可稽（見原審卷二第57至60頁、第87至92頁）。 再參以被上訴人就其上開主張並未為其他舉證，自難僅憑住 院費用明細表所列系爭藥劑資料，遽為被上訴人為林黃笋施 用系爭藥劑之依據，是被上訴人主張林黃笋於90年10月25日 用藥量為1000毫克、同年11月6日為1250毫克、同年11月17 日為5 00毫克云云，尚不足取。
⑵另被上訴人主張劉敏英等2人自90年10月28日起開始對林黃 笋使用Depakine 1000mg，10月29日起至11月5日止，每日各 使用600mg，90年11月6日使用3000mg、90年11月7日起至23 日止各使用1600mg，90年11月24日起至90年12月2日各使用 2400mg等語，為被上訴人否認，辯稱：90年1月28日之Depak ine用量為600mg，非1000mg；90年11月6日用量為1600mg， 非3000mg等語，並提出用藥一覽表、治療記錄等影本為證（ 見原審卷一第284至292頁）。查，洪東源於90年10月28日之 用藥指示為「Depakine 1#Tid」(即1日3次，每次1粒，每粒 200mg，每日共600mg）；於90年11月6日藥指示為「Depakin e 2 # Qid」(即1日4次，每次2粒，每粒200mg，每日共1600 mg)，有上訴人提出之治療記錄可參（見原審卷一第290頁反 面），至被上訴人於90年11月6日領取Depakine錠劑，每錠2 00mg，數量為3、12，合計為15之紀錄，固有住院病患費用 明細表影本為證（見原審卷一第101頁），然依前所述，縱 有領藥，於領藥後未必有施用，其治療及給藥情形仍應以病 歷及相關護理紀錄所載施用情形為準，此外，被上訴人就其 此部分主張並未舉證以明其實，則有關被上訴人就其主張劉 敏英等2人於90年10月28日對林黃笋使用Depakine 1000mg， 90年11月6日使用3000mg云云，尚無可取。 ⑶被上訴人主張系爭藥劑固可作為預防癲癇之用，但其使用須 遵循用藥常規，注意病人身體狀況、年齡、血清蛋白濃度及 腎機能作調節，林黃笋已80歲高齡，依系爭藥劑仿單預防藥 劑量為100-200毫克，腎功能差及低血清白蛋白症及老人須 調整劑量，上訴人所施用劑量過高，自有疏失；且系爭藥劑
和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交 互作用，加深系爭藥劑的中毒程度等語。上訴人則辯稱：其 所施用量並無不當，系爭藥劑可作為預防癲癇之用，且上訴 人曾給予林黃笋輸入白蛋白，其白蛋白血清濃度於90年10月 29日已恢復正常，依林黃笋體重60公斤，上訴人給予起始劑 量1000毫克，符合醫療常規；又林黃笋並無系爭藥劑中毒症 狀，且依仿單或文獻並無Depakine與系爭藥劑併用會加深系 爭藥劑中毒程度，或使用系爭藥劑時應禁用Depakine之記載 ，上訴人施用上開藥物並無疏失等語。查：
①依臺大醫學院95年鑑定回覆書載：「phenytoin（按即系爭 藥劑）並非只有staus epilepticus（癲癇持續狀態）才可 使用，也可（該書誤載為可也）用於預防癲癇發作，局部抽 搐只是表示大腦局部不正常放電，原因甚多，腦水腫、電解 質不平衡，中風，頭部外傷等等皆可造成。抗癲癇藥物甚多 雖有替代藥物，但使用phenytoin並無不當。…四、就目前 資料，dilantin初期劑量仍在可容許的範圍，10-30血中濃 度過高，10/31也停藥了，11/5以後的dilantin血中濃度也 在所謂的正常治療範圍內，因此無法認定其為『不當使用di lantin』」等語（見原審卷一第136頁）；另99年醫審會鑑 定書鑑定意見認：「士林地方法院：㈠⑴Aleviatin（Dilan tin）於蠶豆症之治療上，屬於風險低之藥物，於正常使用 之劑量下，引起溶血反應之機會較低。⑵Aleviatin劑量無 差異之處，需注意有無溶血之情形。…。㈧毒性皮膚壞死症 候群之診斷，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明 顯，所以難以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照 護而言，難謂有疏失。㈨本案病人發生毒性皮膚壞死症候群 乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部 分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用De pakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群 ，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為 20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關… 。㈩毒性皮膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、 支持性療法及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以 降低感染之機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病 灶嚴重程度而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴 重程度變化，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候 群死亡率極高，達20%至30%。故劉敏英醫師、洪東源醫師及 王偉銘醫師之處置，尚未發現有疏失之處。高等法院：㈠Al eviatin藥物建議使用劑量，其起始劑量每公斤15-18mg，維 持劑量每公斤每天4-7mg，而Dilantin藥物起始劑量為每公
斤10-15mg，維持劑量可為每6-8小時給予100mg，二者使用 劑量略有不同。對於80歲之老人，使用劑量因白蛋白不足而 略有所不同，本案病人之藥物治療劑量，符合醫療常規。」 等語（見原審卷三第112頁反面、第114頁反面、第115頁） ；102年醫審會鑑定書鑑定意見亦認為：「㈠依病歷紀錄， 病人於90年11月16日17：10右肩局部癲癇發作2分鐘，20：0 0右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，洪東源醫師記載因病人疑 似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Dilantin藥物。如未下 停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲癇對病人腦神經系統 傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前者影響病人之生命更 甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀錄，11月26日醫師係 認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群，此時本應停止可能造 成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師未下停藥之指示，其 原因同前，應為評估救治病人與疑似過敏藥物使用，二者之 輕重所下之決定，故並無疏失。㈡…⑵依『日本進口Alevia tin藥物說明書』，並無禁止蠶豆症病人使用Aleviatin藥物 之說明與論述。依『蠶豆症患者應小心使用藥物』論述，是 有提及G6PD缺乏症病人使用Aleviatin藥物要小心，惟並非 完全禁止使用該藥物。況亦有多篇國外知名文獻期刊研究… ，Dilantin對於G6PD病人而言，屬安全且常見之藥物，並無 『並無G6PD病人禁用Aleviatin』之說法。…⑻毒性皮膚壞 死症候群典型皮膚病灶出現前1-14天，病人可能會有發燒、 咳嗽、腹瀉或上呼吸道感染症狀，之後約2週始出現皮膚症 狀。至於病人如因特異體質而過敏，則發生時程因人而異。 病人如係因特異體質而過敏，有可能於注射Aleviatin藥物1 9天後，始發生過敏反應，初期可能無明顯症狀。」等語（ 見原審卷五第20至22頁）。
②臺大醫學院96年鑑定回覆書認：以林黃笋於10月25日及10月 26日所接受系爭藥劑之劑量，「loading dose（即依病人之 體重確實給予適當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃 度）20mg/kg，維持劑量100mgq8h」之標準，病人體重43公 斤而言，使用劑量確實比一般用量為多；「若為loading do se20mg/kg，則單次給500mg可接受。但重覆給，則有過量的 危險」；「Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。」等 語（見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書亦認 定「病人使用Aleviatin之劑量，10月26日1000mg、11月6日 500mg…，11月27日250mg。10月26日與11月6日劑量，依病 人體重而言稍微偏高」、「10月27日、10月28日及10月30日 分別使用750、500、500、500mg，依醫療常規，Aleviatin 可以繼續給予，惟可減少劑量」、「依病歷紀錄，病人有白
蛋白血清濃度低之情形」、「本案病人接受此二藥物（指 Aleviatin及Depakine）之劑量皆稍超出建議劑量，考量白 蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量」、「病人之白蛋白血清 濃度如下：10月23日3.6，10月27日2.1,11月1日第一次3.6 ，第二次2.2（參考值為3.8~5.1），Aleviatin使用劑量應 予以減少，並根據藥物血液濃度進行校正及調整劑量，…Al eviatin所給劑量稍微偏高」等語（見原審卷三第113、115 頁，卷五第23頁）。然林黃笋為接受系爭手術入住三軍總醫 院時係乘坐輪椅入院，且有左手腳無力之情形，於三軍總醫 院體溫表並載「推入」、「無法站立」、「無法測」等語， 有入院護理評估表、護理紀錄、體溫表影本可稽（見原審卷 一第223、224頁、本院卷一第29頁）。被上訴人雖主張：林 黃笋於90年10月22日至三軍總醫院住院係自行走進醫院云云 ，然為上訴人否認，被上訴人就此亦未提出其他證據證明， 參酌上開入院護理評估表、護理紀錄、體溫表所載，尚難遽 予採信。至護理紀錄雖載林黃笋於術前之90年10月25日「能 在bedside活動（意即可在床邊活動）」（見原審卷四第228 頁），惟林黃笋於住院時意識清楚，依於住院時依病歷記載 林黃笋當時左腳無力，是尚難憑上開林黃笋可在床邊活動之 記載，即認林黃笋可單獨站立以測量體重，上訴人抗辯林黃