臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險字第29號
原 告 王楷潔
法定代理人 王鼐立
黃智惠
訴訟代理人 徐曉萍律師
被 告 蘇黎世產物保險股份有限公司
法定代理人 鄭林經
訴訟代理人 黃翎芳律師
複 代理人 周孟儀律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105年5月27日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠訴外人王建業於民國103年10月10日發生意外致腦部受傷而 意識昏迷，本院於103年12月11日以103年度監宣字第923號 民事裁定宣告其為受監護宣告之人，並選定王鼐立為其監護 人，嗣後王建業於104年2月9日不治死亡。又王建業與訴外 人鍾惠芬於99年間協議離婚時，約定由王建業行使負擔對其 子女即原告之親權。遽王建業於104年2月9日死亡，本院於 104年4月24日以104年度家調裁字第46號民事裁定停止鍾惠 芬對原告之親權，依民法第1094條第1項之規定，原告之祖 父母王鼐立、黃智惠即為原告之法定監護人，復依民法第 1980條之規定，渠等於監護權限內為原告之法定代理人，此 先敘明。
㈡查王建業於102年12月4日以自己為被保險人與被告訂立「守 護人生專案」個人責任保險單（保單號碼T0-000-000 00000 -00000-PAL），主保險契約為個人責任保險，附加承保內容 包含「PAL008蘇黎世產物個人責任保險附加傷害保險例假日 保障附加條款」、「PAL019蘇黎世產物個人責任保險附加傷 害保險傷害醫療保險給付附加條款」、「PAL024蘇黎世產物 個人責任保險附加傷害保險意外門診手術保險金給付附加條 款」等附加保險，約定保險期間自「102年12月4日」起至「 103年12月4日」止（下稱系爭保險契約）。103年10月10日 上午7時許，王建業在自家二樓臥房睡覺，經母親黃智惠叫 喚起床後，一如往常下樓用餐，詎於樓梯轉彎處，一時不察 踩空而重心不穩，致頭部撞擊牆面，王建業當下疼痛難耐， 咬牙忍痛步行至一樓休息，惟持續劇烈頭痛、全身直冒冷汗
，甚至嘔吐倒下，家人始驚覺異常，而緊急送至臺中榮民總 醫院救治，經診斷為「大腦受傷」，接受雙側顱骨鑿孔術併 腦室引流手術。然王建業術後意識不清，遂以「意外」為致 殘成因，向臺中市政府社會局申請身心障礙手冊，於104年1 月15日核定為「極重度身心障礙者」，嗣於104年2月9日不 治而亡。
㈢王建業於104年2月9日死亡，依系爭保險契約約定，被保險 人身故之受益人為法定繼承人即為原告，茲就原告得請求之 保險金，一一臚列如下：
⒈例假日保障殘廢保險金新臺幣（下同）500萬元：王建業於 103年10月10日上午7時許在自家發生意外致「殘廢」，意外 發生日係雙十節乃行政院核定政府行政機關辦公日曆表放假 之紀念日，是原告依系爭保險契約請求此部分保險金。 ⒉意外門診手術保險金2,000元：王建業因前揭意外而緊急送 至臺中榮民總醫院救治，接受雙側顱骨鑿孔術併腦室引流手 術，故原告依系爭保險契約請求此部分保險金。 ⒊傷害醫療保險金438,000元：按王建業與被告之保險契約內 容，傷害醫療保險金日額3,000元、加護病房日額保險金 6,000元。王建業因前揭意外而住院接受治療，自103年10月 10日至103年11月7日止，住加護病房28天；嗣自103年11月8 日起104年2月9日止，住普通病房93天。是以，原告依系爭 保險契約請求傷害醫療保險金270,000元（3,000/天×90天 ）、加護病房日額保險金168,000元（6,000/天×28天）， 共438,000元。
㈣王建業因前揭意外致殘廢，依系爭保險契約向被告申請給付 上開保險金時，被告竟以診斷結果為「非外傷性顱內出血」 、死亡方式係「自然死」等為由拒絕之。是原告依系爭保險 契約約款及本件保險主契約蘇黎世產物個人責任保險第15條 第2項約款，請求被告給付上開保險金，共計5,440,000元及 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利率10%之利息。 。
㈤聲明：被告應給付原告5,440,000元及自訴狀繕本送達翌日 起至清償日止按年利率10%計算之利息；願供擔保，請准宣 告假執行。
㈥對被告抗辯之陳述：
⒈由臺中榮民總醫院診斷醫師洪嘉均出具之診斷證明書其上記 載「腦室內出血」「大腦受傷」及臺中市政府社會局於104 年1月15日出具之身心障礙者資料表其上記載「致殘成因」 「意外」等，再對照被告所提出王建業任職之永輝興電機工 業股份有限公司（下稱永輝興公司）出具收據，其上記載「
王建業不幸遭逢意外身故」以及永輝興公司於王建業死亡後 ，給付3,281,858元作為協助「王建業因該意外所支出之醫 療費用之用」，足證王建業確實因意外事故而死亡。 ⒉國立臺灣大學醫院於105年3月7日以105年醫秘字第0456號鑑 定（諮詢）案件回覆書就本院囑託鑑定內容略載「…電腦斷 層血管攝影顯示『疑似』前大腦動脈交通枝動脈瘤，但因血 管攣縮『無法確定診斷』…」並記載「鑑定意見：…從此影 像『無法判斷』是否為延遲性出血，…三…病人術中血壓下 降，雙側瞳孔放大，術後依賴呼吸器與升壓計維生，此為腦 幹衰竭症狀，由此判斷病人死亡與上述疾病為『直接因果關 係』，並非單純老化造成。」是以，榮總開立死亡證明書載 明死亡方式：「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之 死亡）」，已與事實不合，不足採信。
⒊鑑定醫院國立臺灣大學醫院以當日11時30分電腦斷層血管攝 影顯示『疑似』前大腦動脈交通枝動脈瘤，但因血管攣縮『 無法確定診斷』云云，惟於當日11時30分腦部電腦斷層「之 前3小時」，台中榮總醫院對被保險人王建業之如何診斷醫 療？何以台中榮民總醫院診斷醫師洪嘉均診斷認為為「腦室 內出血」「大腦受傷」；曾嘉瑩醫師卻回應被告：「…無明 顯外傷、無頭部皮下血腫」，況黃智惠親眼目睹王建業於樓 梯轉彎處踩空重心不穩，致頭部撞擊牆面之意外經過。 ⒋末按，傷害保險保險事故所稱之「傷害」，均係來自身體外 部，且具有偶發或不可預期之「猝然性」，此與健康保險事 故之一之「疾病」須經相當時間醞釀及逐漸形成過程者不同 。王建業因頭部撞擊，致大腦受傷而後死亡，該頭部撞擊之 發生來自身體外部，且具有猝然性，自屬意外傷害事故，而 非單純疾病之範圍，業如上述，則被告前於104年5月5日以 （104）理字第127號函覆原告略謂本件事故「非外傷性顱內 出血」死亡方式為「自然死」云云，與前述保險附約之約定 不符云云，有違保險制度之本旨，於法不合。
二、被告抗辯：
㈠依國立台灣大學醫學院鑑定案件回覆書鑑定意見：「根據台 中市政府消防車救護紀錄表，並未提及創傷，又根據急診病 歷也未發現頭部皮下血腫，電腦斷層掃描無頭骨骨折…病人 出血位置都在腦室內，且無明顯外傷證據，此為典型動脈瘤 破裂或出血性中風，…」等語，足見王建業於103年10月10 日晨7時許並未發生意外，係因身體產生動脈瘤破裂或出血 性中風之疾病入院治療。
㈡依王建業之父王鼐立於理賠申請書上描述事故發生經過，未 提及於樓梯間跌倒之意外，與原告起訴狀所載：「一如往常
下樓用餐，詎於樓梯轉彎處，一時不察踩空而重心不穩…」 不符。另參本院103年度監宣字第923號民事裁定聲請人王鼐 立主張事實部分，亦未提及自樓梯間不慎跌落之意外，足證 原告起訴狀所言並非事實。
㈢依榮總曾嘉瑩醫師回應被告所提之問題：「病患王建業先生 初診主訴為頭痛。未提及意外受傷。…急診病歷描敘為『由 柬埔寨返國』、『今日來診主訴頭痛』…無明顯外傷、無頭 部皮下血腫」，是王建業10月6日在柬埔寨就已經頭痛，10 月9日返國，隔日10月10日清晨加重才送急診。王建業本人 就診時未提及從樓梯上跌倒，且其到診時清醒，但在等電腦 斷層掃描時突然失去意識，後續檢查結果發現前大腦動脈與 前交通動脈間疑似海綿狀血管瘤破裂或出血性中風，經醫生 診斷為非外傷性顱內出血。再依榮總開立之死亡證明書，載 明死亡方式:「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之 死亡）」，未提及意外死亡。惟王鼐立事後申請身心障礙證 明時，自行勾選「意外」，社會局因此核發之身心障礙個案 資料表中，致殘原因載為意外，並無經過詳實的調查。王鼐 立再藉此行政機關核發文件向各家保險公司請求給付「意外 」保險金。經查，王建業分別向台壽、國泰、台銀人壽投保 壽險，因滿2年期限均已給付；向台壽、國泰、被告公司投 保意外險，三家均未給付。
㈣另依王建業任職之永輝興公司出具證明單，證明王建業確實 於103年9月25日至10月9日赴柬埔寨出差。永輝興公司於王 建業死亡後，尚匯款300萬元至原告戶頭作為教育基金、支 票面額281,858元一張交由王鼐立簽收，共計給付3,281,858 元。可見永輝興公司認定王建業是出差染症致傷重不治，否 則不會因為王建業發生意外而給付王建業遺族高達3,281,85 8元（若是意外有意外險理賠，無庸永輝興公司承擔）。綜 上所述，王建業所受之傷害均係由疾病引起，且經專業之鑑 定機關鑑定為真實，是王建業之死亡並非意外所致勘認為真 實。
㈤本件被保險人王建業並非因意外致死，不符合系爭契約約定 ，原告依據系爭契約約款，分別請求例假日保障殘廢500萬 元、意外手術門診2,000元、傷害醫療438,000元（共計5,44 0,000元）及遲延利息，要屬無據。並聲明：原告之訴駁回 ；如受不利判決，請准供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
(一)被保險人王建業於102年12月4日向被告公司投保系爭保險契 約，保險其間自102年12月4日零時起至103年12月4日零時止 ，每月保險費為690元。
(二)被保險人王建業於103年9月25日至同年10月9日止，由永輝 興公司派至柬埔寨出差。
(三)被保險人王建業於103年10月10日7時53分許，因頭痛經通知 119，同日8時23分許送至臺中榮民總醫院急診室，經急診住 院接受治療。
(四)被保險人王建業於入院治療期間曾向被告公司申請理賠，被 告公司於104年1月6日收受該理賠申請書。(五)被保險人王建業於103年10月10日至103年11月7日期間住加 護病房，共28日，103年11月8日起至104年2月9日止住普通 病房，共93日，另於103年12月29日申請身心殘障證明並於 104年1月15日經准核發殘障手冊。
(六)被保險人王建業於104年2月9日5時24分許院內死亡。四、本件爭點：
(一)被保險人王建業是否因意外事故而死亡？(二)原告主張依系爭保險契約，被告應給付例假日保障殘廢保險 金500萬元、意外門診手術保險金2000元、傷害醫療保險金 27萬元、加護病房日額保險金16萬8000元，合計544萬元及 遲延利息，有無理由？
五、得心證理由：
(一)按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。前開規 定所謂「外來突發事故」須一為「外來的」，即限定引起事 故之原因出於自身以外之事故，二為「突發的」，即外在環 境急速的變化，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足此二 項條件，始能謂係「外來突發之事故」。亦即，該突發之事 故須由外界原因觸發，即非因被保險人本身已存在可得預料 或查知之原因，而危險之發生具有偶發或不可預期之「意外 」方可認為保險契約所訂保險意外事故。是傷害保險之保險 事故危險之發生，必須具備「外來性」、「偶然性」及「不 可預見性」（最高法院92年度台上第2710號判決意旨參照） 。而系爭責任保險附加傷害保險契約第1條約定：「茲經雙 方同意，要保人於投保蘇黎世產物個人責任保險（以下簡稱 主保險契約）並加繳保險費，投保蘇黎世產物個人責任保險 附加傷害保險（以下簡稱本附加險），本公司就被保險人於 本附加保險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙 受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給 付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來 突發事故。」、第5條第1項第1款約定：「被保險人因下列 原因致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責
任。一、要保人、被保險人的故意行為。...」，系爭責任 保險附加傷害保險假日意外傷害事故附加條款第1條第1項約 定：「茲經雙方同意，要保人於投保蘇黎世產物個人責任保 險附加傷害保險（以下簡稱主保險契約）並加繳保險費，投 保蘇黎世產物個人責任保險附加傷害保險例假日保障附加條 款（以下簡稱本附加條款），本公司就被保險人於本附加條 款有效期間內，於假日因遭受主保險契約約定的意外傷害事 故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司除依主保 險契約約定之保險金額給付外，並另行給付本附加條款所約 定之例假日保障身故或殘廢保險金。」、第4條約定「本附 加條款所記載事項，如與主保險契約條款相抵觸時，一本附 加條款約定，其他事項仍適用主保險契約。」，有系爭保險 契約附卷可參。上開約定既明訂為「非由疾病引起之外來突 發事故」，可知解釋上係採原因說，而非結果說。是上開約 定所稱之意外事故須符合下列三條件：一為非由疾病引起， 即非因自身內在疾病所致，二為外來的，即限定引起事故之 原因出於自身以外之事故，三為突發的，即外在環境急速之 變化，致不可預期或出於預料之外，始足當之。(二)次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條定有明文。民事訴訟如係由原告主張 權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證 實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉 證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法 院17年上字第917號判例意旨參照）。又意外傷害保險，對 被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難 」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「 證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受 益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係 外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷 害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負 給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低 ，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由 疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上 揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之 義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判要旨參照）。是 原告主張被保險人王建業係因頭部撞擊樓梯牆面受傷致死亡 之意外事故，符合系爭保險契約被告應理賠之要件，被告應 負理賠責任等情，既為被告否認，自應由原告先就前述權利 發生之意外事實，負「證明度減低」之舉證責任，若原告已 盡前述舉證責任，被告欲主張該保險事故有約定排除事由發
生時，始應就該排除事由負舉證之責。
(三)原告主張被保險人王建業於103年10月10日上午7時許，於樓 梯轉彎處，一時不察踩空，重心不穩，致頭部撞擊牆面，持 續劇烈頭痛、全身直冒冷汗至嘔吐倒下，經送醫診斷為「大 腦受傷」，接受雙側顱骨鑿孔術併腦室引流手術，術後經臺 中市政府社會局核定為「極重度身心障礙者」，嗣於104年2 月9日不治而亡，應認王建業係意外死認亡等情，已提出臺 中榮民總醫院診斷證明書、臺中市政府身心障礙者資料表等 為證（見本院卷第26、27頁），惟被告抗辯稱：被保險人未 曾提及意外受傷，亦無明顯外傷，死亡原因為自然死（純粹 僅因疾病或自然死亡老化所引起之死亡）等語，亦提出臺中 榮民總醫院曾嘉瑩醫師之回應資料及該醫院出具之死亡證明 書附卷為佐（見本院卷第48、49頁），參以法定代理人黃智 惠於本院言詞辯論時僅陳稱：當時伊看到王建業撞一下，沒 有很大聲，也沒跌倒或流血，說要到房間躺下休息，之後腳 捲曲，滿身大汗，就說頭很痛不舒服等語（見本院卷第108 頁），並無法認定當時王建業係因撞擊牆面致使其頭部受傷 ，抑或因頭痛始撞擊牆面，則前開臺中榮民總醫院診斷證明 書上記載「大腦受傷」之意是否即原告主張因前揭意外事故 致王建業之大腦受傷，確有待斟酌；又社會局核定為身心障 礙者，通常係依當事人或代理人填載之身心障礙證明申請表 內容及當事人現狀評估，並未確為詳實的專業調查，尚不足 以遽認被保險人王建業死亡係外來、偶然而不可預見之意外 事故。是原告所舉之上開事證尚不足證明被保險人王建業死 亡係因遭遇外來突發之意外事故所致。
(四)經兩造同意本院函請國立臺灣大學醫學院就被保險人王建業 自就醫起至死亡之情狀進行鑑定，該醫學院依本件卷宗資料 、王建業於臺中榮民總醫院之病歷資料、影像光碟等，鑑定 意見為：「一、根據臺中市消防車救護紀錄表，並未提及創 傷，又根據急診病歷也未發現頭部皮下血腫，電腦斷層掃描 無頭骨骨折。電腦斷層顯示雙側側腦室及第三第四腦室出血 ，此出血為急性出血，出血為量多，因已造成腦室脹大。從 此影像無法判斷是否為延遲性出血，因從病人7：53分鐘通 知救護車道10：00重度昏迷才兩小時，電腦斷層無法判別是 否延遲性出血。二、病人出血位置都在腦室內，且無明顯外 傷證據，此為典型動脈瘤破裂或出血性中風，從臨床病程判 斷，病人突發性頭痛，兩小時後劇痛接著昏迷，電腦斷層血 管攝影顯示疑似前大腦動脈交通枝動脈瘤與血管痙攣，吻合 動脈瘤破裂後，兩小時再破裂的病程。三、病人術中血壓下 降，雙側瞳孔放大，術後依賴呼吸與血壓計維生，此為腦幹
衰竭症狀，由此判斷病人死亡與上述疾病為直接因果關係， 並非單純老化造成。」等情，有該醫學院105年3月7日（105 ）醫密字第0456號函之回覆書附卷可稽（見本院卷第85頁） 。足見被保險人王建業於就醫時並無明顯外傷，堪認為典型 動脈瘤破裂或出血性中風，且此疾病與其死亡有直接因果關 係。而原告復未能舉證其所述被保險人王建業頭部撞擊牆面 與其死亡確有因果關係存在，準此，自無從認定被保險人王 建業死亡係因意外事故所致。
(五)綜上，原告就其主張被保險人王建業係因遭遇外來突發之意 外事故而死亡一節並未盡舉證之責，依系爭契約之約定，被 告自不負給付意外傷害事故死亡保險金之義務，從而，原告 請求被告給付例假日保障殘廢保險金500萬元、意外門診手 術保險金2000元、傷害醫療保險金27萬元、加護病房日額保 險金16萬8000元等，即屬無據，不應准許。五、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告應給付原 告例假日保障殘廢保險金500萬元、意外門診手術保險金200 0元、傷害醫療保險金27萬元、加護病房日額保險金16萬800 0元，合計544萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 按年利率百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。其假 執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻防方法，經審酌後，認與 判決結果無影響，無庸逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 105 年 6 月 30 日
民事第二庭 法 官 王怡菁
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 105 年 6 月 30 日
書記官 鄭郁慈
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