臺灣新北地方法院民事判決 104年度保險字第14號
原 告 彭聖淵
彭永村
彭淑貞
兼上三人共同
訴訟代理人 彭賴清琴
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 鄭士永
許崑寶
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105年5月25日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明、不甚礙被 告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條 第1項第2、3、7款定有明文。查本件原告彭賴清琴原起訴請 求被告應給付原告彭賴清琴新臺幣（下同）1,464,000 元（ 見臺北地方法院104年度保險字第39號卷第94至95頁，下稱 臺北地院卷）。嗣於訴訟進行中，分別以言詞及書狀追加彭 聖淵、彭永村、彭淑貞為原告，並追加、變更聲明為：一、 被告應給付原告彭賴清琴、彭聖淵、彭永村、彭淑貞736,00 0元為公同共有。二、被告應給付原告彭賴清琴1,200,000元 （見本院卷一第169頁背面、第189頁、第193頁、第211頁、 第272頁、第277頁、本院卷二第8至10頁、第28、29頁、第 34頁）。核其請求乃係基於同一原因事實，並屬請求減縮及 擴張應受判決之事項，亦不甚礙被告之防禦及訴訟之終結， 揆諸上開規定，於法尚無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
緣原告彭賴清琴於民國82年12月18日以自己為被保險人，向 被告公司投保萬代福101 終身壽險，並附加雙親型防癌終身 保險附約（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約1 ） ，保險金額為3單位（即癌症住院日額共為6,000元、癌症身 故保險金共為900,000元、癌症外科手術每次90,000元）， 從被保險人為訴外人即原告彭賴清琴之配偶彭新埧（已歿）
。嗣原告彭賴清琴又於88年11月9日以自己為被保險人、彭 新埧為從被保險人，向被告公司投保防癌終身保險雙親型（ 保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約2），保險金額1 單位（即癌症住院日額為2,000元、癌症身故保險金300,000 元、癌症外科手術每次30,000元）。嗣被保險人彭新埧於97 年12月23日確診罹患舌癌後，陸續接受住院、門診及手術等 相關治療，並自103年9月20日至同年10月21日共計32日住院 於國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）（自10 3年9月20日至同年10月21日住院等情下簡稱系爭住院）及接 受冠狀動脈繞道手術、股動脈血栓清除術、右側膝上截肢、 氣管切開術等外科手術治療，而後於103年10月21日身故， 原告向被告公司請求癌症身故及系爭住院期間之住院、外科 手術醫療保險金，惟被告公司以被保險人彭新埧之系爭住院 、外科手術及身故，並非舌癌所引起，因而拒絕給付；又原 告彭賴清琴為被保險人彭新埧癌症身故險之受益人，而原告 彭賴清琴、彭聖淵、彭永村、彭淑貞為被保險人彭新埧之繼 承人，依法繼承被保險人彭新埧就癌症住院及外科手術醫療 保險金之請求權利，為此，爰依系爭保險契約1、2之契約約 定及繼承之法律關係，請求被告給付保險金等語。並聲明： (一)被告應給付原告彭賴清琴、彭聖淵、彭永村、彭淑貞73 6,000元為公同共有。(二)被告應給付原告彭賴清琴1,200,0 00元。
二、被告則以：
(一)被保險人彭新埧並非直接因癌症或癌症所引起的併發症而身 故及住院，故被告無庸給付癌症身故及住院醫療保險金： 1、依據系爭保險契約1保單條款第17條、第19條及系爭保險契 約2保單條款第15條、第17條皆約定：「被保險人於本附（ 契）約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期 間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症或為治療癌症 必要之手術而致身故者，本公司按下表計算給付癌症身故保 險金。」、「被保險人於本附（契）約保險責任開始後，經 診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或 癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療 者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫 療保險金。」。
2、本件被保險人彭新埧固曾罹患舌癌，然其尚有心血管疾病、 高血壓、糖尿病及陳舊性腦中風等多年病史，此觀被保險人 彭新埧曾因呼吸困難（dyspnea）及因心臟衰竭須端坐始能 呼吸（orthopnea），自103年9月2日至103年9月15日於國泰 醫院住院，該次住院病歷中出院診斷有：⑴缺血性心肌病變
、充血性心臟衰竭、肺水腫。⑵冠狀動脈疾病。⑶冠狀動脈 慢性阻塞。⑷慢性腎病。⑸低鉀血症。⑹高血壓。⑺糖尿病 。⑻陳舊性腦中風。⑼右舌腫瘤局部切除術後等病症即明。 再者，被保險人彭新埧於系爭住院之就診科別為心臟血管外 科，而被保險人彭新埧於系爭住院期間於9月23日接受冠狀 動脈繞道手術、9月27日接受血栓清除術、10月1日右側膝上 截肢手術及10月13日接受氣管切開術，此些皆顯非為治療癌 症、癌症所引起之併發症或屬治療癌症所必要之手術，乃係 被保險人彭新埧因「敗血症病多重器官衰竭」之最近主因所 致。是被保險人彭新埧自103年9月2日開始於國泰醫院住院 時，即於心臟內科住院，並於同年9月12日接受心導管檢查 手術，雖嗣於同年9月16日至19日於耳鼻喉科，然旋於9月19 日轉至心臟血管外科住院，治療心血管相關疾病並接受前開 手術。
3、又被告公司為求謹慎，亦詢問訴外人即被保險人彭新埧於國 泰醫院之診治醫師侯紹敏，經回覆「並非癌症之併發症或因 其關連性治療引發；直接死亡原因乃為下肢壞死，引發敗血 症，多重器官衰竭」，足證彭新埧身故及系爭住院實非癌症 、癌症併發症或接受治療癌症所必要之手術所引起，故依據 系爭保險契約條款之約定，被告應無庸負擔給付癌症身故及 住院醫療保險金之責任。
(二)另依據法醫研究所（104）醫文字第0000000000號審查鑑定 書之鑑定意見，被保險人彭新埧顯非直接因癌症或癌症所引 起的併發症而身故及住院，被告應無庸給付癌症身故及住院 醫療保險金；爰此，被保險人彭新埧身故及系爭住院實非癌 症、癌症併發症或接受治療癌症所必要之手術所引起，被告 公司依系爭保險契約1保單條款第17條、第19條及系爭保險 契約2保單條款第15條、第17條之約定，應無庸負擔給付癌 症身故及住院醫療保險金之責任。
(三)而就原告另追加請求癌症外科手術保險金共480,000元部分 ：
1、依據系爭保險契約1保單條款第20條及系爭保險契約2保單條 款第18條皆約定：「被保險人於本（契）附約保險責任開始 後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接 原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科 手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術 醫療保險金。」。
2、本件原告既請求被告給付癌症外科手術醫療保險金，自應舉 證證明被保險人彭新埧所接受之手術屬「以癌症為直接原因 或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術
者」，然被保險人彭新埧癌症並無任何復發或轉移之情形， 已如上開法醫研究所鑑定意見所述，則其所接受之手術顯非 為「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院 診斷必須接受外科手術」，被告自不負給付癌症外科手術醫 療保險金之責。
(四)原告復主張臺銀人壽保險股份有限公司（下稱臺銀人壽）就 系爭住院及身故業已理賠，故認被告不予理賠應無理由云云 。惟查各保險公司就案件理賠與否，依其風險控管各有其審 核標準，臺銀人壽就彭新埧系爭住院、身故是否符合理賠給 付要件之判斷，對被告自無拘束力，且基於債權相對性之原 則，原告不得執其與臺銀人壽間之保險契約已受給付保險金 為由，而主張被告亦有給付保險金之責等語置辯。並聲明： 1、原告之訴駁回。2、若受不利判決，願以中央政府建設公 債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、不爭執事項：
(一)原告彭賴清琴於82年12月18日以自己為被保險人，向被告公 司投保萬代福101終身壽險，並附加雙親型防癌終身保險附 約（保單號碼：0000000000，即上稱系爭保險契約1），保 險金額為3單位（即癌症住院日額共為6,000元、癌症身故保 險金共為900,000元、癌症外科手術每次90,000元），從被 保險人為彭新埧（見本院卷一第48至51頁）。(二)嗣原告彭賴清琴又於88年11月9日以自己為被保險人，彭新 埧為從被保險人，向被告公司投保防癌終身保險雙親型（保 單號碼：0000000000，即上稱系爭保險契約2），保險金額1 單位（即癌症住院日額為2,000元、癌症身故保險金300,000 元、癌症外科手術每次30,000元）（見本院卷一第56至59頁 ）。
(三)被保險人彭新埧自103年9月20日至同年10月21日於國泰醫院 住院及接受冠狀動脈繞道手術、股動脈血栓清除術、右側膝 上截肢、氣管切開術等外科手術治療，後於同年10月21日身 故。
四、本件兩造爭執之點，應在於：原告得否依據系爭保險契約1 、2請求被告給付癌症身故保險金、癌症住院醫療保險金及 癌症手術醫療保險金？茲敘述如下：
(一)按系爭保險契約1保單條款第17條、第19條、第20條及系爭 保險契約2保單條款第15條、第17條、第18條約定：「被保 險人於本附（契）約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症 ，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症 或為治療癌症必要之手術而致身故者，本公司按下表計算給 付癌症身故保險金。」、「被保險人於本附（契）約保險責
任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症 為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須 接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給 付癌症住院醫療保險金。」、「被保險人於本（契）附約保 險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以 癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必 須接受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌 症外科手術醫療保險金。」。次按當事人主張有利於己之事 實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定 有明文。而對被保險人或受益人而言，縱因涉有「證據遙遠 」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書 規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，然 被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之 證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任， 未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付 保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號、103年度 台上字第612號判決類似要旨參照）。是以，原告請求被告 依約給付保險金必須證明被保險人彭新埧係因癌症為直接原 因或癌症引發的併發症而有須住院治療、接受手術治療之必 要，甚至係因癌症為直接原因或癌症所引起之併發症或為治 療癌症必要之手術而致身故者，始得請求被告依約給付癌症 住院、癌症手術醫療保險金以及癌症身故保險金。(二)經查，本件被保險人彭新埧於97年12月23日確診罹患舌癌後 ，陸續接受住院、門診及手術等相關治療，其中於97年12月 23日至12月29日共住院6日，進行右舌頭腫瘤及部分右側舌 頭切除術，依據國泰醫院病歷資料記載可知，被保險人彭新 埧之腫瘤期為T2N0M0，手術後國泰醫院建議可以緊密追蹤或 加做局部性放射線治療。而被保險人彭新埧亦於102年2月5 日、4月16日、6月11日、8月13日、10月15日、12月3日陸續 前往國泰醫院作定期追蹤檢查，且於98年4月27日、102年1 月15日等日期進行多次頭頸部電腦斷層掃描檢查，均未有發 現有腫瘤轉移之證據，而於102年12月29日門診記載大腦核 磁共振檢查發現大腦有多處腦梗塞病灶。嗣於103年9月2日 被保險人彭新埧由急診室進入國泰醫院住院至9月15日，住 院共14日，觀諸該段住院期間之病歷記載：「1、主訴：呼 吸短促及姿勢性氣喘有5天。2、出院診斷：(1)缺血性心臟 病的併發有鬱血性心臟衰竭及肺水腫。(2)冠狀動脈疾病（ 三條血管疾病）合併有左前降枝冠狀動脈慢性全部阻塞。( 3)急性及慢性腎臟病。(4)低血鉀症。(5)高血壓。(6)糖尿 病。(7)舊中風（舊腦血管疾病）。(8)右舌頭腫瘤及部分右
側舌頭切除術。3、主要檢查結果：(1)心臟檢查部分包括： 擴大性左心房及左心室病變、左心室收縮不全（LVEF=22%） 、中度二尖瓣閉鎖不全、輕中度三尖瓣閉鎖不全。(2)耳鼻 喉科會診：並無舌頭腫瘤轉移之診斷跡象（tongue cancer with lung metastas is was unlikely）。急性及慢性腎臟 病經由利尿劑治療後，體重及水腫減輕。(3) 103年9月12日 心導管檢查發現有冠狀動脈疾病（三條血管疾病）和並有左 前降枝冠狀動脈慢性全部阻塞。給予冠狀動脈繞道手術之建 議。4、於103年9月15日非病危自動出院。」等語；又於103 年9月15日出院1日後，隔日103年9月16日再度住入國泰醫院 ，並於103年10月22日死亡，參以該段住院期間病歷記載： 「1、診斷：(1)冠狀動脈疾病（三條血管疾病）合併有左前 降枝冠狀動脈慢性全部阻塞。接受冠狀動脈繞道手術後。( 2)高血脂肪代謝疾病。(3)周邊動脈阻塞疾病，右股動脈栓 塞切除術後，右膝以下截肢手術後。(4)呼吸衰竭併氣管切 除切開術後。(5)高血壓。(6)糖尿病。(7)鬱血性心臟病。( 8)右舌頭腫瘤及部分右側舌頭切除術後。2、病史類同103年 9月2日至9月15日出院記載。3、主訴：有右頸部浮腫及呼吸 短促。4、頭頸部電腦斷層檢查診斷：(1)右側舌頭切除術後 。(2)左頦下線有明顯脂肪增生，致無法明顯辨認。(3)左小 腦慢性腦栓塞。5、因周邊動脈阻塞疾病，接受右股動脈栓 塞切除術後，右膝以下截肢手術後之切除器官、血管組織接 受病理組織切片觀察後之報告，顯示均無發現腫瘤細胞轉移 之證據。」等內容（均詳參另置卷外之國泰醫院耳鼻喉科、 心臟外科、心臟內科病歷共三冊）。稽之上開病歷記載可知 ，被保險人彭新埧雖於97年12月間經檢查發現患有舌癌，然 經長期門診追蹤，以及多次進行頭頸部電腦斷層掃描之追蹤 檢查，均未發現其有腫瘤轉移、癌細胞轉移之情形，復觀其 陸續前往國泰醫院就診資料，就診醫師於診斷書上記載「舌 癌」均僅係提醒病患有此病史而防患有復發之可能，並非該 記載為病患經檢查有復發、惡化之情形，反係可見被保險人 彭新埧嗣於103年因有呼吸急促等病症而急診住院，住院期 間因被保險人彭新埧患有心臟疾病、冠狀動脈疾病（三條血 管疾病）合併有左前降枝冠狀動脈慢性全部阻塞、高血壓、 糖尿病等多項病症而陸續住院進行診療，並於103年9月23日 進行冠狀動脈繞道手術，術後轉至加護病房，而於103年9月 27日再接受股動脈血栓清除術，再於同年10月1日接受右側 膝上截肢手術、同年10月13日（併因呼吸衰竭）接受氣管切 開術等情，堪認被保險人彭新埧雖於97年罹患舌癌，然嗣後 癌症病情並未有腫瘤移轉、病情惡化之情形，反係因其年紀
老化、合併有冠狀動脈硬化合併嚴重阻塞導致心肌梗塞病變 、再合併有心臟瓣膜疾病、周邊動脈硬化併狹窄、糖尿病、 高血壓、大腦血管多重梗塞等病症而導致其陸續住院、進行 手術，甚而於103年10月21日導致死亡之結果。(三)另參以被保險人彭新埧之診治醫師暨為被保險人彭新埧開立 死亡證明書之國泰醫院侯紹敏醫師函覆被告公司詢問「彭新 埧之死亡證明書之死亡原因是否為治療癌症或癌症之併發症 或直接關聯性治療？直接造成死亡原因為何？」等問題之回 覆內容明確表示「(一)彭新埧之死亡原因並非癌症之併發症 或因其關聯性治療引發。(二)直接死亡原因乃為下肢壞死引 發敗血症，多重器官衰竭（以下空白）。」等意見（見本院 卷一第79頁）。復佐以本院依原告聲請就被保險人彭新埧死 亡原因與患有癌症間是否相關等節送請鑑定，並囑託法務部 法醫研究所鑑定下列函詢事項（見下開鑑定報告書內容所載 ），並經法務部法醫研究所以（104）醫文字第0000000000 號法醫文書審查鑑定書表示其鑑定意見為「(一)彭新埧死亡 原因為何？答以：彭新埧於97年罹患舌癌後，經長期追蹤包 括頭頸部電腦斷層追蹤均無腫瘤轉移之證據，至103年9月2 日急診主要仍因為年紀老化、合併有冠狀動脈硬化合併嚴重 阻塞導致心肌梗塞病變、再合併有心臟瓣膜疾病、周邊動脈 硬化、狹窄、糖尿病、高血壓、大腦血管多重腦血管梗塞等 造成死亡之結果。最後主要死因為多重器官衰竭包括冠動脈 阻塞引起缺血性心肌、心因性休克合併呼吸衰竭死亡。(二) 因彭新埧經確診有罹患舌癌，舌癌是否為彭新埧死亡之直接 死因？若非直接死因，則本件死亡原因是否係因原告罹患舌 癌所引起之併發症所致？抑或是否為治療癌症必要之手術所 致身亡？答以：自97年罹患舌癌後，經長期追蹤包括：多次 頭頸部電腦斷層追蹤均無腫瘤轉移之證據，並於103年9月23 日進行冠狀動脈繞道手術，術後轉至加護病房，於同年9月 27日接受股動脈血栓清除術，同年10月1日接受右側膝上截 肢手術，同年10月13日接受氣管切開術，而於103年10月21 日死亡。由彭新埧於97年罹患舌癌後至少兩次手術之病理報 告均為血管栓塞疾病且無癌症細胞轉移之證據，三次以上是 頭頸部電腦斷層追蹤均無腫瘤轉移之證據。主要仍因為年紀 老化、合併有冠狀動脈硬化合併嚴重阻塞導致心肌梗塞病變 、再合併有心臟瓣膜疾病、周邊動脈硬化併狹窄、糖尿病、 高血壓、大腦血管多重梗塞等造成死亡之結果。(三)承上， 彭新埧之死亡原因與罹患舌癌有無任何關聯？答以：由上揭 所載，死者手術後並無舌癌手術治療後復發或轉移之證據， 故於97年12月份手術治療後，應已達舌癌與死亡應該有因果
中斷之結果。(四)彭新埧於103年9月20日至103年10月21日 之住院期間，是否仍係因罹患舌癌為直接原因？或因罹患舌 癌所引起之併發症所致，而有繼續接受住院治療之必要？答 以：依上揭所示之住院期間，彭新埧之病症均為心臟疾病合 併有冠狀動脈硬化合併嚴重阻塞導致心肌梗塞病變、再合併 有心臟瓣膜疾病、周邊動脈硬化併狹窄、糖尿病、高血壓、 大腦血管多重梗塞等造成死亡之結果。以上死亡原因與老化 疾病相關，而與97年罹患舌癌無關。(五)承上，彭新埧於10 3年9月20日轉至心臟外科，其有繼續住院接受治療必要與罹 患舌癌間有無任何關聯？答以：如上揭所示，彭新埧於103 年9月20日轉至心臟外科，其有繼續住院接受治療重點為心 臟疾病相關而與97年罹患舌癌無關。」等語（見本院卷一第 258頁反面至259頁）。足徵上開國泰醫院函覆與法務部法醫 研究所之鑑定報告意見均認被保險人彭新埧顯非直接因癌症 或因癌症所引起的併發症而住院、亦非因癌症、癌症併發症 或接受治療癌症所必要而進行手術，更非因以癌症為直接原 因或癌症所引起之併發症或為治療癌症必要之手術而致身故 之情形。是被保險人彭新埧其於103年9月20日至同年10月21 日期間住院、進行手術與其於103年10月21日身故之結果均 難推認與其於97年經診斷患有舌癌等情具有何相當因果關係 ，則原告所主張103年9月20日至103年10月21日該段期間住 院治療之醫療保險金256,000元、進行手術治療之醫療保險 金480,000元以及身故險保險金1,200,000元之請求，均因無 法證明該段期間之住院、手術進行暨最終身故結果係以癌症 為直接原因或因癌症引起的併發症，而經醫師或醫院診斷必 須接受住院治療、外科手術，甚或係以癌症為直接原因或癌 症所引起之併發症或為治療癌症必要之手術而致身故等節為 真實，且就其請求被告給付保險金之上開要件事實亦均未能 證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，而獲得該待證 事實為真實之確信，故綜合被保險人彭新埧之病歷、國泰醫 院函覆報告以及法務部法醫研究所之鑑定報告意見以觀，尚 難遽斷被告有須依約給付保險金之義務，是原告為本件保險 金之請求，要難可採。
五、綜上所述，本件原告請求被告給付被保險人彭新埧於103年9 月20日至103年10月21日期間之住院、手術治療之癌症醫療 保險金以及於103年10月21日身故之癌症保險金，均因尚無 從認定上揭期間之住院、手術治療係以癌症為直接原因或因 癌症引起的併發症，而經醫師或醫院診斷必須接受住院治療 、外科手術者，且被保險人彭新埧身故之原因亦非係以癌症 為直接原因或癌症所引起之併發症或為治療癌症必要之手術
而致身故者，則原告為本件保險金之請求，難謂有據。從而 ，原告請求：(一)被告應給付原告彭賴清琴、彭聖淵、彭永 村、彭淑貞736,000元為公同共有、以及(二)被告應給付原 告彭賴清琴1,200,000元，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之 證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不一一論列 ，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第1項前 段。
中 華 民 國 105 年 6 月 29 日
民事第三庭 審判長法 官 李世貴
法 官 魏俊明
法 官 張惠閔
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 105 年 6 月 29 日
書記官 黃頌棻
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