臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度上更㈠字第31號
上 訴 人 何淑惠
兼訴訟代理人 林翰藻
共 同
訴 訟 代理人 楊丕銘 律師
被 上 訴 人 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人
法 定 代理人 宋信樂
被 上 訴 人 王志源
李和明
共 同
訴 訟 代理人 王悅蓉 律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國99年
12月6日臺灣臺南地方法院第一審判決（92年度訴字第1883號）
提起上訴，經最高法院第1次發回更審，本院於105年4月19日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由
甲、程序方面：
按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法 定代理人承受訴訟（民事訴訟法第170條、第175條第l項規 定參照）。本件被上訴人臺灣基督長老教會新樓醫療財團法 人（下稱新樓醫院）之法定代理人原為周信典，嗣於本院審 理中變更為宋信樂，其具狀聲明承受訴訟（見本院更㈠卷第 103、106頁），核無不合，應予准許。
乙、實體方面：
一、上訴人起訴主張：伊女林育璇於民國90年11月21日上午6時2 5分許，因車禍受傷至被上訴人新樓醫院急診；被上訴人王 志源為該院急診室主治醫師，應注意林育璇為危急病人，須 先予適當之急救，不得無故拖延，且應據實告知病人或其家 屬病情相關事宜，如無法提供病人完整治療時，應建議病人 轉診。詎王志源僅於同日上午7時57分，對林育璇之頭、胸 、頸椎、骨盆腔等位置照射Ｘ光照片，即認林育璇除骨折外 ，其他心肺等臟器功能正常無損；林育璇當日上午9時58分 血壓偏低，呈休克現象後，王志源醫囑對林育璇作腹部超音 波檢查，無所獲後，竟未進一步檢查林育璇其他臟器是否有 因撞擊挫傷導致受損，無故拖延至同日上午11時，林育璇出 現測不到血壓之現象時，王志源仍未對林育璇作心臟超音波 檢查，於同日上午11時55分將林育璇轉入加護病房，錯失挽
救林育璇生命之先機。嗣加護病房主治醫師即被上訴人李和 明亦疏未注意林育璇腹部超音波檢查無所獲後，應立即處理 確認是否有其他臟器鈍挫傷導致內出血之可能，致林育璇病 況惡化，於當晚6時30分，突然停止呼吸，量不到血壓，李 和明遲至同晚7時20分始會同心臟科醫師檢查，發現林育璇 有心包膜填塞之情形，疏未發現其右心房已發生破裂症狀。 林育璇乃於同晚9時30分被轉送國立成功大學醫學院附設醫 院（下稱成大醫院）診治，雖經緊急手術，仍於同年月23日 因中樞神經衰竭、腎衰竭不治死亡。王志源、李和明均未及 時發現林育璇之心臟受傷情形，延誤治療時機，致林育璇枉 死，應負侵權行為損害賠償責任，新樓醫院為渠等之僱用人 ，亦應連帶負責；又新樓醫院履行醫療契約之輔助人王志源 、李和明未盡善良管理人注意義務而有過失，新樓醫院亦有 債務不履行之情形。另上訴人分別為林育璇之父、母，因林 育璇死亡，林翰藻受有殯葬費新臺幣（下同）30萬0460元、 扶養費92萬1197元、精神慰藉金70萬元之損害，何淑惠則受 損扶養費107萬8876元、精神慰藉金70萬元，爰先位依民法 侵權行為（民法第184條、第185條、第188條、醫療法第82 條）、備位依債務不履行（民法第227條準用同法第226條、 第544條）法律關係，請求被上訴人連帶賠償。原審為上訴 人敗訴之訴，尚有未洽。上訴聲明：㈠原判決除確定部分外 廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應連帶給付上訴人林翰藻 122萬1657元、上訴人何淑惠107萬8876元，及均自92年11月 15日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。並願供擔 保，請准宣告假執行。【上訴人原請求被上訴人連帶賠償林 翰藻222萬1657元、何淑惠207萬8876元本息，嗣於發回更審 後變更上訴聲明如上（見本院卷第127、128頁）】。二、被上訴人則以：林育璇被送抵新樓醫院急診後，急診室旋為 其身體評估與安排Ｘ光、電腦斷層檢查，斯時其意識清楚， 並未表示胸部不適，檢查結果發現林育璇有顏面骨、恥骨、 大腿骨等骨折，即為其輸血、安置中央靜脈導管（CVP）及 一些液體及代用血漿之灌輸等必要處理；林育璇於中午住入 加護病房時，中央靜脈壓之測量值為8cmH2O，之前之胸部Ｘ 光片無異常顯示，此外其於急診室意識清楚，亦未表示胸部 有何不適。迄下午6時20分許，林育璇情況惡化，醫護人員 即為插管及心肺復甦術等急救，經抽血檢測及量中央靜脈壓 偏高，懷疑心包膜填塞，即會心臟科作心臟超音波併心包膜 引流術，並緊急聯絡轉院治療。伊就林育璇之醫療，並無疏 失、或違反醫療契約之情事，且本件經送行政院衛生署（現 為衛生福利部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定多次，
亦認伊所為之救護、醫療及處置均符合醫療常規，林育璇因 車禍受傷，屬少見及不易早期診斷之「延遲性心包膜腔出血 及填塞導致休克致死」，由於林育璇就診早期呈現較典型之 骨盆腔骨折出血性休克，醫師未考慮發生延遲性心包膜腔出 血及填塞，並給予因應之治療，並無醫療疏失等語資為抗辯 。原審所為不利於上訴人之判決，並無不合，答辯聲明：駁 回上訴，如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、兩造不爭執事項：
（一）上訴人之女林育璇於90年11月21日上午6時許，搭乘同學 所駕駛之機車，因機車不慎撞上電線桿，致駕駛機車之同 學不幸當場死亡，而林育璇亦因此強烈撞擊而受有多處挫 傷傷勢致當場昏迷，同日上午6時52分被送至被上訴人新 樓醫院急診，經主治醫師即被上訴人王志源診視後，囑護 理人員對傷者為頭部、胸腔、頸部脊椎、骨盆腔位置照射 X光照片，發現傷者有骨盆骨折。
（二）林育璇嗣出現血壓驟降之休克現象，急診室醫師即被上訴 人王志源對被害人林育璇作腹部超音波，並無所獲；然林 育璇當時未作心臟超音波檢查。
（三）林育璇嗣於同日上午11時55分被轉入加護病房繼續急救。（四）林育璇於當晚6時30分嘔吐且下腹疼痛，並突然失去意識 且停止呼吸，加護病房主治醫師即被上訴人李和明為其插 氣管內管並進行心肺復甦術，嗣會心臟科醫師並為傷者作 心臟超音波檢查，始發現林育璇有心包膜填塞之情形。（五）林育璇於當晚9時30分轉送成大醫院急診，雖經成大醫院 醫師緊急手術，林育璇仍於91年11月23日因多重器官衰竭 不治死亡。
（六）不爭執林育璇的護理護理紀錄單及心肺復甦術紀錄表、視 急診創傷護理評估表。
（七）不爭執醫審會鑑定編號0000000號鑑定書（即第2次鑑定） 之鑑定意見：…(三)在臨床上，如病人之血壓低，加上頸 靜脈怒張及心音微弱，即可為疑似心包膜填塞之判斷。（八）不爭執醫審會鑑定編號0000000號鑑定書（即第3次鑑定） 之案情概要（見原審卷㈡第30、31頁）。
（九）醫審會鑑定編號0000000號鑑定書（即第3次鑑定）有以下 誤載：1.第九欄鑑定意見，第8頁第7列「心跳80／分」應 為「心跳70／分」之誤載。2.第十欄鑑定意見，第10頁第 (二)點「10：30中央靜脈壓為87CMH2O」應為「10：55中 央靜脈壓為8CMH2O」之誤載。3.第十欄鑑定意見，第12頁 第(五)點第(1)小點第1列「左心房」應為「右心房」之誤 載。
（十）對於林育璇有關心臟部分之傷害以醫審會鑑定意見認定「 右心房與上腔靜脈交界處有一約0.7至0.8公分之線狀撕裂 傷」為準。
（十一）本件病歷中有關3次腹部超音波之時間相關記載如下：( 1) 11：05（王志源醫師）並無所獲。(2) 12：30（蔡 江欽醫師）(3) 18：10（李和明醫師）。四、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其 人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延； 醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其 醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限， 負損害賠償責任（民法第184條第1項前段、醫療法第60條第 1項、第82條參照）。是於醫療過失責任原則下，醫療機構 及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有 因果關係，始得成立損害賠償責任。又醫療科學有其極限， 醫療行為無法保證百分百的成功，醫學與醫療乃人類無法全 盤掌握或一窺究竟的世界，即使是訓練有素的醫生，也難免 會遇到無法避免與挽回不了的風險，臨床醫學既存在眾多不 確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可 能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防 範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師 於進行診療時需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀 ，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛 在風險所不得不然。是故，判斷醫師於醫療過程中是否有故 意或過失、是否已善盡必要之診療及避免損害之注意義務， 應以其診療行為是否符合醫療常規及醫療水準，亦即能否合 理期待醫師能對該可預見之損害採取防免措施加以綜合判斷 。吾人均知接受醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身 體狀況，惟醫師於醫療行為是否有違反善良管理人之注意義 務，仍須斟酌醫療當時之醫療專業資訊，具體個案之裁量性 、人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響 ，而在採取積極性醫療行為（例如投藥、實施手術）之同時 ，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生（例如併發症、甚而 提高致死之風險），也正因醫療行為容許相當程度之風險， 法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係 著眼於醫師在實施醫療行為過程中是否已盡善良管理人之注 意義務，包括恪遵「醫療常規（或稱醫療慣例）」（即臨床 現場一般平均的醫師之間依其職業廣泛從事之醫療方法）， 並符合「國內之一般醫療水準」（即臨床醫學實踐上，依據 個案及雙方利益之衡量，醫師或醫療機構所實施之治療方法
或檢查義務應合乎客觀合理之期待）。
五、本件上訴人主張：被上訴人王志源（急診醫師）、李和明（ 加護病房醫師）於林育璇血壓偏低甚至量不到血壓，並已排 除腹部臟器出血之情形下，仍疏未就林育璇之胸腔、心臟或 其他臟器等施予超音波、全身電腦斷層掃描之檢查，積極尋 找其出血處，致延誤治療良機，有違善良管理人注意義務而 有過失，造成林育璇因心包膜填塞、多重器官衰竭而死亡， 爰依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求本件損害賠償 等情，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：（一）本件醫療過程如下（見上述兩造不爭執事項㈧）： 林育璇因車禍身受多處挫傷並當場昏迷，於6點52分被送 至新樓醫院急診室就診，到院時其已恢復清醒，當時血壓 108/72毫米汞柱，心跳142次/分，呼吸20次/分，主訴左 側髖關節痛及全身痠痛，經急診醫師王志源診視後，囑護 理人員為其打上點滴及戴頸圈保護頸椎，並且做頭部電腦 斷層，胸部、頸椎及骨盆腔X光攝影檢查，結果發現有骨 盆骨折。因其持續有流鼻血之現象，並且再放置導尿管時 發現有血尿，於是急診醫師開始為病人輸血，並會診耳鼻 喉科醫師為其止血，此時林育璇血壓102/50毫米汞柱，心 跳122次/分，呼吸26次/分，正當預備將其送入加護中心 時，其出現血壓驟降休克現象，雖經大量輸液及輸血，但 血壓仍無好轉，此時醫師王志源為其做腹部超音波檢查， 但並無所獲於11時55分將林育璇送入加護中心繼續急救， 此時血壓83/56毫米汞柱，意識尚且清醒。13時30分林育 璇血壓105/62毫米汞柱，之後血壓一直維持在收縮壓100 上下，至18時10分為止，林育璇意識清楚，18時30分其嘔 吐，且下腹疼痛，此時突然失去意識，並且呼吸停止，血 壓測量不到，心跳29次/分，加護病房主治醫師李和明立 刻為其插氣管內管，並進行心肺復甦術及施打強心劑，18 時42分林育璇血壓126/110毫米汞柱，19時15分血壓又測 量不到，心跳70次/分，此時李和明緊急會診心臟科周醫 師作心臟超音波檢查，發現有心包膜填塞，周醫師立即於 19時20分予以心包膜穿刺放液術並接管引流，共引流出30 0西西血水，此時病人血壓逐漸回升至80/40毫米汞柱，醫 師李和明與家屬解釋後，於21時30分轉至成大醫院接受手 術治療，轉院時病人血壓為88/56毫米汞柱。到達該院時 ，病人呈現低體溫約33.9度C，血壓84/56毫米汞柱，心跳 109次/分，並即刻送至手術室進行緊急開胸手術，術中發 現右心房與上腔靜脈交界處有一約0.8公分大小之裂傷且 合併心包膜積血，經醫師修補右心房後，由一般外科醫師
另行剖腹探查，腹腔內除些許血腫之外，各器官無明顯損 傷。林育璇術後被送入加護病房繼續治療，但因血壓欠穩 須依賴升壓劑以維持血壓，經搶救至11月23日仍因多重器 官衰竭不治。家屬因而質疑新樓醫院醫師醫療過程有疏失 。
（二）上訴人主張被上訴人新樓醫院所屬醫師即被上訴人王志源 、李和明涉及醫療疏失各情，經原審及本院檢附林育璇病 歷及醫學影像等全部資料，囑託醫審會前後7次之鑑定結 果，均認被上訴人王志源、李和明之醫療行為符合醫療常 規而無違失之處，茲就上訴人之質疑及鑑定機關答覆之鑑 定結果依序分述如下：
1、就被上訴人新樓醫院急診室及加護病房之醫療處置是否有 疏失而言：
林育璇為多重外傷之傷患。多重外傷之處置，目前多數醫 師贊同ABC準則。依病歷描述，傷患到急診時意識清楚， 可自行呼吸及言語，則A:氣道(airway)，概無大礙，其胸 部聽診兩側均可，胸部X光也無明顯氣胸、血胸、血氧濃 度100％；故其B:呼吸（breath），概無大礙，而其心跳 加速（122次/分，＞100次/分），血壓102/50mmHg（11月 21日09：10）；C:循環（circulation），有休克症狀， 需予以輸液治療，新樓醫院亦有給予適當之輸液及輸血。 初步評估的頸椎，胸部及骨盆X光片，亦符合ATLS（advan ced trauma life support，1997）之建議，而初步診斷 為骨盆骨折且腹部超音波確定無大量內出血，給予保守療 法並住進加護病房，此部分符合醫療常規。在加護病房時 ，傷患突然呼吸停止，血壓量不到而給予急救處置，急救 時始發現心包膜填塞之現象，而給予引流並轉診成大醫院 ，發現右心房破裂，為此傷患之不預期發生之現象，亦為 家屬所爭執之處。心臟鈍性傷害引起之心臟破裂，多數傷 患死於現場，若有幸到達醫院，其死亡率亦高達50％（Em ergent management of Trauma，2ed，Mc GrawHill，P.1 71），再查文獻記載，此病歷多為個案報告或死後診斷， 表示此病例死亡率高且破裂時間可能不在發生意外之時， 而在一小段時間後才破（Injury,2005,36;213-217），突 然造成死亡，如本案例。而參考(Journal of Trauma2003 ;54:509-515)之統計，本傷患為第4級（GradeⅣ）之心臟 傷害，其死亡率為71.4%。由此可見右心房破裂在鈍性傷 害為一罕見且高死亡率之情形。一般懷疑心臟破裂需有明 顯胸部外傷及心包膜填塞之3症狀（Beck's Triad、血壓 低加上頸靜脈怒張及心音微弱），而本案例在急診及初到
加護病房時無此症狀，胸部X光片亦無明顯之心臟擴大， 或骨折或血胸、氣胸之情形，故認為在一般醫療常規中， 並無一定要做心臟超音波之必要。新樓醫院之處理並無違 背醫療常規之處（見醫審會編號0000000號鑑定書，原審 卷㈠第97至100頁）。
2、就有關上訴人質疑「心臟破裂時間可能不在發生意外之時 ，而在『一小段時間』後才破此之「一小段時間」之多寡 有否以小時或其他時間單位之具體表示方法？臨床醫學上 如何由患者顯現之症狀，而為疑似心包膜填塞之判斷？林 育璇有無於90年11月21日下午18時47分為胸部X光之有關 紀錄？如有，依病歷資料之紀錄，該時可否看出心臟破裂 出血之症狀？」部分：
所謂「心臟破裂時間可能不在意外發生之時，而在『一小 段時間』後才破…」，此為文獻中之病例報告（injury 2005;36:213-217），文中並無時間之具體表示。在臨床 上，如病人之血壓低，加上頸靜脈怒張及心音微弱，即可 為疑似心包膜填塞之判斷。由林育璇於90年11月21日下午 18時47分之胸部X光紀錄，並無法看出心臟破裂（見醫審 會編號0000000號鑑定書，原審卷㈠第219至223頁）。 3、另關於上訴人所詢⑴心包膜填塞之臨床症狀如何判斷、林 育璇於當日18時30分經新樓醫院施以心肺復甦術進行急救 ，然至19時20分始為心臟超音波檢查，是否有延誤，⑵林 育璇於急診及加護病房發生血壓下降、偏低之症狀時，應 施予之醫療處置為何，於腹部超音波探查無結果後，是否 應以其他方式探查其他臟器出血之可能，⑶林育璇於當日 晚間6時10、20分，主訴肚子痛，臨床上應如何處理，⑷ 新樓醫院為林育璇安置中央靜脈導管之目的、中央靜脈壓 之測量值偏高，在臨床上表彰之意義、心臟破裂或心血管 剝離，臨床上是否會導致中央靜脈壓之測量值升高？此種 中央靜脈壓測量值高低之診斷，得否取代其他診斷方法， 作為判定是否心臟破裂或心血管剝離之依據、⑸林育璇心 臟損傷之正確病名、成因及臨床表徵為何、其所受心臟方 面之傷害，有無可能係實施心肺復甦術之急救過程所致？ 林育璇自車禍受傷以迄診斷出心包膜填塞症狀，其間經過 12小時，是否合理？⑹護理紀錄單及心肺復甦術紀錄表有 無患者林育璇於90年11月21日下午18時47分之胸部X光之 紀錄、⑺新樓醫院人員於發現林女停止呼吸以迄為林女進 行心肺復甦術，期間經過之時間有無不當遲延、⑻所謂「 病危」，於臨床上有無一定之判斷標準，林育璇於入新樓 醫院加護病房時，依林女病歷資料及相關護理紀錄，是否
可認定為「病危」之狀態，醫師對於病患家屬是否有詳為 告知病患病情之義務等部分：
⑴病歷資料所載症狀並不足以懷疑有心包膜填塞之症狀，反 之，需懷疑是否有腹部出血。而根據病歷記載，此時醫師 李和明也予以追蹤腹部超音波。「在臨床上，如病人之血 壓低，加上頸靜脈怒張及心音微弱，即可為疑似心包膜填 塞之判斷」，上開標準，並非3項要件均具備，始可為懷 疑心包膜填塞之判斷。然而，若僅憑其中1項，更不能當 作判斷心包膜之唯一標準。而本病例中，只有「血壓低」 一項吻合，而其中心靜脈壓在到達加護病房時（90年11月 21日12：00，p257）是8公分水柱cmH2O，屬正常偏低之範 圍（若頸靜脈怒張，則中心靜脈壓會超過15公分水柱以上 ）。因此在此病例中，血壓偏低、中心靜脈壓在正常偏低 之範圍，再加上有骨盆腔骨折、胸部X光檢查無氣、血胸 或是縱膈腔變大，在第一時間懷疑是腹部或後腹腔出血， 並給予輸液治療，而非懷疑心包膜填塞，是符合創傷重症 醫療常規。根據2001年高級心臟救命術(ACLS2001)準則， 當心臟停止時需進行壓胸心肺復甦術。而當心率回復但無 脈搏時（無脈搏性電活性，PEA），需在急救同時尋找可 能之原因，包括血氧、血糖、血鉀、血酸、壓力性氣胸、 心包膜填塞…等。查心肺復甦紀錄表，病人於當日18時30 分開始被施以心肺復甦術，於18時42分曾經有成功急救回 心跳176次/分，血壓126/110mmHg。而後於19時15分心率 顯示規則為70次（NSR），但血壓量不到，此時即為無脈 搏性電活性（PEA），因而再次施打腎上腺素（Bosmin） 予以心肺復甦術。並於19時20分由醫師周定平施予心臟超 音波檢查，發現心包膜填塞，並進行心包膜穿刺引流。此 醫療符合當時之高級心臟救命術標準，並無延誤。 ⑵林育璇於90年11月21日6時52分至新樓醫院急診室時，當 時血壓108/72毫米汞柱，心跳142次/分，呼吸20次/分， 意識清楚。9時10分血壓102/50毫米汞柱，心跳122次/分 ，此時護理紀錄單記載，備血紅血球濃縮液(PRBC) 4單位 ，並給予生理食鹽水。9時58分護理紀錄，血壓偏低，但 無紀錄血壓值，此時除持續給予生理食鹽水外，並插入中 央靜脈導管以大量給予輪液。10時30分中央靜脈壓為8cmH 2O。11時紀錄血壓測量不到，心跳98次/分，此時輸濃縮 紅血球，11時20分紀錄血壓測不到，心跳126次/分，給予 林格輸液。11時55分紀錄血壓測不到，心跳124次/分，送 至加護病房。由病歷記載，病人被送至急診時血壓有時測 不到，心跳快速，應懷疑有內出血之可能，處理方式為給
予輸液及輸血，並安排影像檢查以尋找出血處，7時55分 做X光及電腦斷層掃瞄，11時05分做腹部超音波檢查，此 等符合醫療常規。依病歷，病人血壓偏低、再加上有骨盆 腔骨折、胸部X光無氣血胸、無縱隔腔變大、且初到急診 時意識正常，腹部或後腹腔內（retroperitoneum）之出 血，應該是首先必須要考量的。常規處理方式，包括給予 輸液治療，並進行相關之檢查（如腹部超音波）以尋找或 排除腹部臟器可能之出血原因。又骨盆骨折是創傷學中重 要之一個課題，單一骨盆骨折，即可立即造成3000cc血液 流失，而不需必然合併有其他器官損傷。若為穩定性骨盆 骨折，靜臥及給予輸液是治療之準則。若為開放性骨盆骨 折，則可再加強骨外固定。而腹部超音波是目前可快速、 且可在短時間內重複檢查之工具，可以在第一線代替其他 診斷工具（如電腦斷層CT或診斷性腹膜腔灌洗術DPL)，以 排除腹部臟器之出血，是目前推薦之診斷工具（請參考高 級創傷救命術ATLS1997）。
⑶根據護理紀錄單所紀錄，當日18時10分病人主訴「肚子痛 」，醫護人員予觸摸「下腹部硬，會陰部腫脹」。就此病 人病史而言，臨床上應懷疑是否有腹部或後腹腔之出血， 而來源可能是骨盆骨折。而根據護理紀錄，醫師李和明醫 囑「F/U abd echo」（再度追蹤腹部超音波），以快速排 除腹部臟器之出血，尚無違反醫療常規。
⑷安置中央靜脈導管之目的在「監測中央靜脈之壓力，以作 為體液補充之依據，及作為緊急時大量輸液用途」，此部 分為醫療上之常規。中央靜脈壓若高，則臨床意義包括有 輸液過多、右心衰竭、肺動脈高壓、左心衰竭、侷限性心 包膜病變(包括心包膜填塞等)、瓣膜性心臟病、右心出口 或左心出口狹窄或阻塞、緊張性氣胸等。然而本病例中， 其中心靜脈壓在到達加護病房時（90年11月21日12:00,P. 257）是8公分水柱cmH20，屬正常偏低範圍，並未偏高。 心臟破裂或血管剝離，若造成心包膜填塞，臨床上是會導 致中央靜脈壓之測量值升高。然而，並非所有中央靜脈壓 之測量值升高，均可診斷為心包膜填塞。不過，中央靜脈 壓過低，是可以將心包膜填塞之診斷排除。
⑸依成大醫院手術紀錄記載，手術發現右心房與上腔靜脈交 界處有0.7-0.8公分之線狀撕裂傷，並無指出右心房有破 裂0.6cm。又正式醫學名詞中，並無所謂「心血管剝離」 一詞，僅有動脈剝離（Aortic dissection)，非屬於本病 例。而心臟之鈍性傷害引起之心臟破裂，多數傷者死於現 場，若有幸到達醫院，其死亡率亦高達50%，此病症死亡
率高且破裂時間可能不在發生意外之時，而在一小段時間 後才破，造成突然死亡。右心房與上腔靜脈交界處之裂傷 之原因，可能是鈍性外傷、穿刺外傷、心肌梗塞、心肌病 變等。臨床上表現是心包膜填塞之症狀：低血壓、高中心 靜脈壓、心音微弱。而診斷方式包括臨床症狀及影像學發 現。影像學包括胸部X光、縱膈腔變大或心臟陰影變大、 心臟超音波或是電腦斷層發現有心包膜積水。「心血管剝 離」一詞，非正式醫學名詞，本案病人並無血管剝離之診 斷。按期刊文獻Crit Care Clin2004；20；57-70之回顧 性文獻統計，所謂「心臟鈍傷blunt cardiac iniury」， 是包括許多程度不一之臨床表現，從無症狀心臟瘀血到嚴 重心臟破裂或死亡都有。而針對心臟鈍傷之臨床表現其實 很少，最常見者為胸痛。由於心臟鈍傷常源於高速撞擊， 因此常伴隨著包括呼吸困難或胸壁淤血、槤枷胸（多重肋 骨骨折）或胸骨骨折等相關傷害。以此病例而言，病人在 急診或是加護病房內並無主訴胸痛，身體檢查也未發現有 胸壁淤血，而胸部X光檢查也無肋骨骨折或胸骨骨折，實 難在第一時間懷疑有心臟鈍傷或將來有心臟破裂之可能。 再者，病人在當天上午即轉入加護病房進行繼續觀察及治 療，並且在加護病房發生低血壓急救時，醫師亦有相當之 警覺而進行心臟超音波檢查。因此本病例中急診醫師與加 護病房醫師已盡了相當之注意義務，符合當時之醫療水準 。本案並無證據證明心臟傷害是實施心肺復甦術急救過程 所致。無論是何種原因住院，只要在院中發生需要急救的 情況，除非家屬放棄急救簽署「DNR拒絕急救同意書」， 否則醫護人員會盡醫療責任進行必要之心肺復甦術。此例 之心肺復甦術，亦符合2001年高級心臟救命數（ACLS 200 1）準則。而在加護病房發生急救時，醫師李和明亦有相 當之警覺，指示進行心臟超音波檢查，以判定心臟有無破 裂，已盡相當之注意義務。所謂心臟鈍性傷害引起心臟破 裂，破裂時間可能不在發生意外之時，而在一小段時間後 才破」，其中「一小段時間」係指數小時至數天之久。因 此12小時，包含於「一小段時間」之內。
⑹護理紀錄並無記載X光時間，但確有11月21日18時47分之 胸部X光片。
⑺依新樓醫院護理紀錄，於18時30分發現病人停止呼吸，並 立即進行心肺復甦術，並無延遲。
⑻所謂「病危」，應依病人當時病況，由醫師作專業判定， 如已危及病人生命時，即屬病危狀態，實務上並無明文之 標準。以本例而言，入住加護病房時APACHE II量表為11
分。若以當時到急診時之初步診斷換算創傷ISS量表，有 顏面骨骨折，加上骨盆骨折併出血小於20％，亦有22+4 4＝20分，符合嚴重外傷或重症之定義，但是否已至病 危程度，應由醫師在當時做專業判斷。至告知義務，已明 定於本案發生當時（90年）之醫師法（91年1月16日修正 公布前之規定）及醫療法（93年4月28日修正公布前之規 定）。實務上依一般醫療常規，醫師並無法對於「病人」 之每一症狀及所採取之每一醫療行為均逐項告知。因為醫 療專業之判斷及作為，必須就所有可收集之資料與臨床症 狀作綜合分析，而非能就各個單一症狀進行「逐項告知」 。因此醫師多會就「臆斷impression」及預計之醫療方針 ，與家屬進行討論及告知，而非就「病患之每一症狀及所 採取之每一醫療行為均逐項告知」。本案病人在急診及加 護病房已有休克現象，而急診及加護病房醫師已針對A（ 氣）、B（呼吸）、C（循環）等進行評估，並轉至加護病 房及給予大量輸液進行治療，符合醫療常規（見醫審會編 號0000000號鑑定書，原審卷㈡第24至41頁）。 4、再者，上訴人主張王志源醫師醫囑施予腹部超音波無所獲 即已「排除腹部臟器可能之出血原因」，但林育璇於11時 20分及11時55分仍有陸續有血壓量不到之情形，則是否應 意識到有其他臟器出血可能而需另行探查其他位置出血可 能性，如及時施予心臟超音波檢查，即可能發現心臟臟尚 未破裂前之損傷而提早救治，被上訴人所為醫療處置是否 符合醫療常規部分：
⑴依病歷記載，病人至新樓醫院就診時，應屬骨盆腔骨折導 致出血性休克，如果病人當時有心包膜腔出血及填塞，其 中心靜脈壓應會升高（超過15公分水柱以上），且會主訴 胸悶、胸痛、或呈現呼吸急促、脈搏快而淺及血壓低下等 症狀，由於病人並無上述現象，因此被送進加護病房觀察 ，係符合醫療常規之處置。
⑵至於當日12時許病人血壓下降，經腹部超音波檢查結果仍 可排除腹內出血，此外，當時病人中心靜脈壓值仍呈現偏 低（8公分水柱）。由於骨盆腔骨折可累積2000至3000CC 之出血量，因此依當時醫師之判斷，病人應仍處於「骨盆 腔及後腹腔持續出血性休克」。此時不會考慮到因心包膜 腔出血及填塞所致，尤其是病人先前所作中心靜脈壓值仍 呈現不高之狀況下。一般如係因心臟之動脈處破裂，也許 在受傷初期即可由胸部X光檢查看出，但本案病人屬於上 腔靜脈處之0.8公分裂傷，因此初期無論是臨床症狀及胸 部X光檢查，均無法診斷出。
⑶當病人在加護病房血壓下降時，也許可以考慮緊急送做全 身電腦斷層攝影。不過初期因病人中心靜脈壓值仍呈現偏 低，當時醫師判斷應仍屬於「骨盆腔及後腹腔持續出血性 休克，故未安排此項檢查也不為過。及至當日18時，病人 心臟停止跳動而接受急救，此時如欲再送作緊急送做全身 電腦斷層攝影，已經屬高危險檢查而不可能為之。 ⑷本次醫療過程係屬少見而不易早期診斷之「延遲性心包膜 腔出血及填塞導致休克致死」。由於病人就診初期呈現較 典型之骨盆腔骨折出血性休克，又無胸悶、胸痛或呈現呼 吸急促及中心靜脈壓偏高等現象，因此臨床醫師不會考慮 發生遲延性心包膜腔出血及填塞之可能性，並給予因應之 治療，故認尚未發現有與醫療常規相違之處（見醫審會編 號0000000號鑑定書，原審卷㈢第40至49頁）。 5、再就「林育璇於90年11月21日中午11時20分、11時55分、 12時，已有血壓量不到之情形，被上訴人是否應意識到其 他臟器可能出血？病歷未記載骨盆腔及後腹腔出血性休克 情形下，該院醫師未續予檢查是否有違醫療常規」部分： ⑴雖當時林育璇之超音波檢查結果，已初步可排除腹內器官 出血。在此之前，病人之中心靜脈壓值仍呈現偏低，且於 一般情況時，骨盆腔骨折可累積2000~3000毫升之出血量 ，因此當時新樓醫院之醫師判斷病人應仍處於「骨盆腔及 後腹腔持續出血性之休克狀態」。惟是否能意識到其他臟 器出血或因心包膜腔出血及填塞所致，又病人並未出現心 膜腔出血及填塞之明顯症狀，一般醫師確實不易察覺為心 膜腔出血及填塞所致，尤其是先前病人之中心靜脈壓值仍 呈現不高。
⑵當病人在加護病房血壓下降時，或可考慮緊急進行全身電 腦斷層掃描或其他檢查。然初期因病人中心靜脈壓值仍呈 現偏低，且當時醫師之判斷應仍屬於「骨盆腔及後腹腔持 續出血性之休克狀態」，故醫師未克安排此項檢查，尚未 違背醫療常規（見醫審會編號0000000號鑑定書，見前審 卷㈠第124至133頁）。
6、經上訴人再度詢問心包膜填塞之判斷標準及症狀為何，林 育璇有無上述表徵部分：
⑴心包膜填塞之判斷標準，包括血壓過低、中心靜脈過高及 頸靜脈鼓脹（Beck's triad)，當然仍需透過心臟超音波 檢查，以作最後確認。其他心電圖之變化或休克，雖可作 為輔助證據，惟屬非特異性之臨床表徵，不足以作為心包 膜填塞之診斷依據。
⑵本案之醫療處置過程中，病人雖有休克現象，惟後腹腔血
腫及骨盆骨折，即可能造成相當嚴重之出血性休克。病人 初至急診室時（90年11月21日06:52），急診醫師已按急 救原則，穩定病人生命徵象。胸部X光檢查結果顯示心臟 並無擴大，10時30分其中心靜脈壓力正常(8cm H20)，且 頸靜脈並不鼓脹，臨床上，依據上開表徵尚無法立即作出 心包膜填塞之診斷。11時後，病人出現血壓下降之休克現 象，並無法測量血壓，經給予輸液急救後，其血壓仍可維 持105/62mmHg，至18時30分病人突然昏迷及呼吸停止，經 心肺復甦術及置放氣管內管，而使生命跡象穩定，此時安 排心臟超音波檢查，其結果始發現心包膜填塞，乃隨即施 予心包膜穿刺引流術，血壓回升至80/40mmHg，並安排轉 診至成大醫院手術，病人抵達成大醫院時，血壓仍有84/5 6mmHg、心跳109次/分，據此，新樓醫院醫師之醫療處置 並無違反醫療常規（見醫審會編號0000000號鑑定書，見 前審卷㈠第170至180頁）。
7、末就「林育璇於90年11月21日7時57分及8時29分所拍攝之 2次胸部X光，是否有1條自左肩往右斜向腹部寬約1.5公分 、長約20公分之斜線陰影，是否為撞擊痕、成因為何」部 分：
⑴依影像成像研判，皆無發現有「一條自左肩往右斜向腹部