臺灣高等法院臺中分院民事判決 104年度醫上字第3號
上 訴 人 劉恩辰
劉記昌
劉唐齊
劉叔鎂
劉豐源
上五人共同
訴訟代理人 蘇若龍律師
被上訴人 中國醫藥大學附設醫院
法定代理人 周德陽
被上訴人 賴韋良
上二人共同
訴訟代理人 徐盛國律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年9月
16日臺灣臺中地方法院102年度醫字第26號第一審判決提起上訴
，本院於105年4月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：
㈠被上訴人賴韋良受僱於被上訴人中國醫藥大學附設醫院（下 稱中國醫藥醫院）擔任心臟科醫生，於民國100年6月22日8 時20分許，原預定為上訴人之被繼承人劉鍾祝英進行二尖瓣 膜置換手術，卻同時進行二尖瓣膜及主動脈瓣膜置換手術（ 下稱系爭手術），致使劉鍾祝英因手術時間過長、過程及術 後失血過多，雖使用葉克膜，仍因多重器官衰竭而於同年6 月25日1時31分死亡。依中國醫藥醫院死亡證明書記載，死 亡原因為：「甲、多重器官衰竭，乙、感染性心內膜炎行瓣 膜置換手術後，丙、腰椎骨髓炎」；臺灣臺中地方法院檢察 署（下稱臺中地檢署）相驗屍體證明書之死亡原因則為：「 甲、多重器官衰竭，乙、缺氧性腦症，丙、心臟瓣膜置換」 。
㈡劉鍾祝英係於100年4月29日在中國醫藥醫院藉由心臟超音波 檢查，已發現二尖瓣及主動脈瓣均可能有感染心內膜炎，又 經食道超音波檢查後，賴韋良於同年6月18日亦發現劉鍾祝 英之二尖瓣膜及主動脈瓣膜均疑似有細菌贅生物，竟未向劉 鍾祝英或上訴人說明解釋，除二尖瓣膜置換手術外，亦有可 能必須一併進行主動脈瓣膜置換手術，僅於6月21日對劉鍾 祝英及上訴人建議進行二尖瓣膜置換手術，並簽手術同意書
，惟6月22日賴韋良在未告知及未經劉鍾祝英與上訴人同意 ，即擅自同時進行系爭手術，致劉鍾祝英死亡，顯然違反告 知義務。又於發現劉鍾祝英之主動脈瓣膜疑似有細菌贅生物 時，因當時尚未切開主動脈，則主動脈是否遭感染，對劉鍾 祝英之生命、身體、健康而言，並無急迫之重大危險，更無 「稍有遲延，危險必至」之情，賴韋良並無立刻切開之必要 。故是否切開心臟直視瓣膜以確認瓣膜是否真正受感染及確 認感染範圍，基於尊重「病人身體自主權」，仍應得到同意 才能切開心臟，且在切開心臟之前，並無「病人心臟已暫時 停止，已不可能終止手術」之情，因此賴韋良未經同意自行 切開心臟，顯然違反醫療告知義務之精神。況依中國醫藥醫 院之經食道超音波檢查說明書所示，在經食道超音波檢查後 ，即可據以告知檢查果及有無異常變化，再由劉鍾祝英或上 訴人決定後續，並無逕為劃刀之必要。賴韋良仍有餘裕告知 上訴人是否願意變更原先手術同意範圍，而讓上訴人決定是 否繼續進行手術，或決定是否另於其他醫療機構再行檢查及 進行手術。則賴韋良未經劉鍾祝英或上訴人同意，一併進行 系爭手術，增加死亡風險，致劉鍾祝英死亡，顯有過失。且 賴韋良進行手術前，並未在術前盡可能明確各瓣膜病變之性 質及其嚴重程度，並於術前加強改善病人心功能狀態等，即 遽為進行手術，顯然違反醫療機構施行手術及麻醉告知暨取 得病人同意指導原則第四點第（二）項規定，而有未盡說明 義務之可歸責事由，且與劉鍾祝英之死亡結果間，顯然具有 因果關係。故賴韋良、中國醫藥醫院違反告知義務，因而侵 害劉鍾祝英之身體自主權，致發生死亡結果，又賴韋良所為 系爭手術，實亦違反醫療常規，已構成侵權行為。爰依侵權 行為法律關係，請求賴韋良負損害賠償責任，並依第188條 第1項規定請求僱用人中國醫藥醫院連帶負損害賠償責任。 ㈢上訴人與中國醫藥醫院醫療契約中，賴韋良為中國醫藥醫院 之使用人，依民法第224條之規定，中國醫藥醫院對於賴韋 良未盡告知義務，即未依債之本旨提供安全醫療服務而有違 反注意義務之可歸責行為，應負同一責任。而賴韋良之建議 手術名稱僅有二尖瓣膜置換手術，且本件並不存在稍有遲延 危險必至之緊急情形，賴韋良自不應擅自增加進行主動脈瓣 膜置換手術，致使劉鍾祝英陷於超越原所認知之高度風險中 ，賴韋良不顧劉鍾祝英及上訴人之意見，擅自增加進行主動 脈瓣膜置換手術，顯對上訴人造成突襲，自係違反告知義務 ，其與劉鍾祝英之死亡結果間，顯然具有因果關係，中國醫 藥醫院之違約行為業已符合民法第227條之債務不履行責任 要件，爰併依不完全給付之債務不履行法律關係，訴請中國
醫藥醫院負損害賠償責任。
㈣上訴人請求賠償之項目及金額如下：
⒈喪葬費新臺幣（下同）85萬元：上訴人劉恩辰因處理劉鍾 祝英之喪葬事務，支出喪葬費85萬元。
⒉精神慰撫金上訴人每人50萬元：劉鍾祝英為上訴人劉記昌 之配偶，上訴人劉恩辰、劉唐齊、劉叔鎂、劉豐源之母親 ，一家原本和樂融融，卻因賴韋良之醫療過失，致使上訴 人家庭破碎，內心悲痛，實難言喻，而被上訴人卻是一再 推諉責任，致使上訴人內心痛苦尤難平復，爰各請求精神 慰撫金50萬元。
㈤賴韋良所負侵權行為責任，與中國醫藥醫院所負不完全給付 之債務不履行責任，因係本於相同之發生原因，且具有同一 清償上訴人因賴韋良侵權行為所生之損害目的，為不真正連 帶債務，故賴韋良、中國醫藥醫院一人為清償時，另一人於 該清償範圍內，同免給付義務。
㈥聲明：⒈被上訴人應連帶給付劉恩辰135萬元、及劉記昌、 劉唐齊、劉叔鎂、劉豐源各50萬元，並均自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。⒉ 願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：
㈠劉鍾祝英過去病史有子宮頸癌，膽道結石及膽道發炎，肝膿 瘍等疾病，其於100年4月26日因下背痛由門診入院，疑似腰 椎骨髓炎，接受抗生素治療；期間安排心臟超音波檢查，發 現於主動脈瓣膜及二尖瓣膜有贅生物，會診心臟內外科，建 議先以抗生素治療。又於6月中旬因發炎指數上升（ESR84， CRP 11.81），經食道超音波檢查顯示，僅二尖瓣膜發現有 贅生物，遂會診心臟外科行瓣膜置換手術。賴韋良於手術前 告知劉鍾祝英及上訴人，因劉鍾祝英之二尖瓣膜有贅生物， 感染狀況經抗生素治療後未能獲得控制，且瓣膜閉鎖不全， 而瓣膜閉鎖不全將會造成將來心臟衰竭之症狀，故有為劉鍾 祝英施行手術之必要。手術前並告知開心手術為大手術，不 能保證無開刀風險或是併發症之產生。且因前後兩次之心臟 超音波檢查結果有差異，第二次超音波檢查主動脈瓣膜並未 發現贅生物，賴韋良乃告知會於手術中再次作經食道超音波 檢查，以確認劉鍾祝英之主動脈瓣膜是否亦有受感染之狀況 ，若兩瓣膜均受感染，即直接作兩瓣膜之置換手術，足見賴 韋良在100年6月22日簽具手術同意書前，因第二次超音波檢 查主動脈瓣膜並未發現贅生物，所以並不知道劉鍾祝英之主 動脈瓣膜亦有細菌贅生物，故賴韋良應無從就此部分對劉鍾 祝英或上訴人為相關告知，自無任何義務之違反。
㈡二尖瓣膜置換手術與主動脈瓣膜置換手術係可各自獨立之手 術，縱認賴韋良於經食道超音波檢查時已發現劉鍾祝英之主 動脈瓣膜有贅生物，但因經食道超音波檢查之敏感度，僅能 發現瓣膜上有異於正常瓣膜贅生物，而無法真正確定有無感 染及感染嚴重度，在賴韋良動刀為劉鍾祝英施行二尖瓣膜之 置換手術前，亦難期待賴韋良就可斷定二尖瓣膜之置換手術 範圍需擴大，本件實係因劉鍾祝英感染之狀況超乎預期，手 術過程中始能發現劉鍾祝英之二尖瓣膜感染嚴重，並感染到 二尖瓣環，於置換二尖瓣膜前需行清創手術，清創時已無法 不就整片贅生物感染情形一併處理，然後再行二尖瓣膜置換 手術，並進一步以心臟補片行左心房修補手術。因主動脈根 部與左心房相連，主動脈根部又因左心房修補手術後結構改 變，且劉鍾祝英之主動脈根部亦因主動脈瓣膜贅生物感染問 題，行清創手術後，賴韋良不得不為劉鍾祝英施行主動脈根 部及主動脈瓣膜置換手術，否則剖開之心臟無法縫合，劉鍾 祝英無法下手術台。而冠狀動脈位置位於主動脈根部，在作 主動脈根部手術時，一併需作冠狀動脈重置手術。再者，劉 鍾祝英之主動脈瓣膜感染時，其贅生物隨血流至腦部會導致 腦中風，至其他器官會有器官缺氧之現象，也有可能因急性 心臟衰竭導致突然死亡，且贅生物隨時均會有隨血流至心臟 外其他器官之可能，自難苛求賴韋良於劉鍾祝英二尖瓣膜手 術進行中，發現其主動脈瓣膜亦有嚴重感染時，須在未經劉 鍾祝英同意下違反手術同意書之意旨，逕自終止手術，讓劉 鍾祝英徒然承受再一次全身麻醉，以及下次手術前，因二尖 瓣膜感染導致死亡之風險，且為避免劉鍾祝英日後出現上述 危險急症、並避免再次施行開心手術之風險，基於劉鍾祝英 之利益考量，縱未經其同意，亦難謂賴韋良之處置有何不當 之處。
㈢賴韋良依手術同意書之意旨，既應為劉鍾祝英進行二尖瓣膜 置換手術，而於進行過程中，發現有為劉鍾祝英施行主動脈 瓣膜置換手術之緊急情狀時，依醫療法第63條第1項但書規 定，縱事前未取得同意，賴韋良逕行為之，亦無違反醫學常 規。又因心臟外科手術之困難度不若一般手術，得以於手術 進行中輕易停止手術，經取得手術室外家屬之同意始再繼續 進行手術，故不得以賴韋良在經食道超音波檢查發現賴韋良 之主動脈瓣膜有贅生物時，即應該停止二尖瓣膜置換手術。 麻醉科醫師在經食道超音波檢查後，其結果疑似主動脈瓣亦 有感染病灶，由賴韋良劃刀後，並目視檢查瓣膜，始確定證 實確有感染病灶，在符合主動脈瓣切除置換手術適應症下， 始決定擴大手術範圍，實已具有緊急性及必要性。此種情況
下，將所有感染部分均清除後，並將所有感染瓣膜置換，方 符合劉鍾祝英最大利益，始可達到劉鍾祝英希望以手術來解 決感染性心內膜炎之期待，因此未違反劉鍾祝英自主決定權 。且依醫療法第63條第1項但書規定，賴韋良縱未於術前取 得置換主動脈瓣膜同意書，基於手術過程實際狀況之緊急情 狀，賴韋良亦無違反醫學常規之處。
㈣單純施行二尖瓣膜置換手術之死亡率約為2%至7%，伴隨主動 脈瓣置換手術之死亡率則僅為9.5%至13.9%，故無論是臺灣胸 腔或心臟血管外科學會或中國醫藥醫院二尖瓣手術說明書， 均認為前開兩種手術合併實施手術風險都算低。是劉鍾祝英 於得知二尖瓣膜有感染時，既願意施行二尖瓣膜置換手術， 則其於術前得知主動脈瓣膜亦有受感染之可能時，理應會同 意一併處理主動脈瓣膜贅生物感染問題，蓋手術之風險並不 會有太大之差異。
㈤又劉鍾祝英因心臟瓣膜及周圍組織感染狀況相當嚴重，故須 施行之手術為二尖瓣膜置換及主動脈根部置換（包括主動脈 瓣置換、上升主動脈置換、冠狀動脈重新植回），前開手術 範圍很大，屬於心臟外科手術範圍最大手術之一，且由於感 染之故，劉鍾祝英組織較為脆弱，縫合困難，需要高度技術 ，為高難度手術。手術範圍大，會使手術時間延長；組織脆 弱，會使得縫線處止血困難。失血量增加，勢必予以大量輸 血。術中人工心肺機之使用及大量輸血等，均會加深劉鍾祝 英之凝血功能障礙，再加上劉鍾祝英疾病之根本原因為受感 染，會使劉鍾祝英處於菌血及敗血狀態，更導致止血困難。 大量失血，其事實上與劉鍾祝英本身疾病導致之凝血功能不 良更有關。因此死亡原因與劉鍾祝英本身之疾病狀態更有關 連。另劉鍾祝英無論單純施作二尖瓣膜置換手術或同時實施 主動脈瓣膜置換手術，皆未能避免發生本件之死亡結果，故 賴韋良所實施醫療及有無告知等行為，均與導致劉鍾祝英死 亡結果間並無因果關係存在。
㈥賴韋良確實係為劉鍾祝英之最大利益考量才為系爭手術，且 於醫療過程均無違反醫學常規之處，上訴人依侵權行為請求 賴韋良、中國醫藥醫院連帶負損害賠償責任，即屬無據，上 訴人另依不完全給付之債務不履行規定請求中國醫藥醫院負 損害賠償責任，亦無理由，另上訴人請求之喪葬費用部分， 逾30萬元部分非屬必要之範圍，應無理由。本件係醫療糾紛 ，上訴人請求之精神慰撫金亦屬過高，亦應酌減等語，資為 抗辯。
三、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，為上訴人敗訴之 判決，上訴人不服，提起上訴，並上訴聲明：㈠原判決廢棄
。㈡被上訴人應連帶給付劉恩辰135萬元、及劉記昌、劉唐 齊、劉叔鎂、劉豐源各50萬元，並均自起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。被上訴 人答辯聲明為：駁回上訴。（原審共同原告劉美蔬，於原審 判決其敗訴後，並未提起上訴，是劉美蔬部分於原審之請求 即非屬本院審理範圍，附此敘明。）
四、兩造不爭執之事項：
㈠賴韋良受僱於中國醫藥醫院擔任心臟科醫生，於100年6月22 日8時20分許，原預定為劉鍾祝英進行二尖瓣膜置換手術， 經食道超音波檢查後，賴韋良除二尖瓣膜置換手術外，復進 行主動脈瓣膜置換手術，惟劉鍾祝英術後於100年6月25日1 時31分許死亡。依中國醫藥醫院100年06月25日死亡證明書 記載，劉鍾祝英之死亡原因為：甲、多重器官衰竭，乙、感 染性心內膜炎行瓣膜置換手述後，丙、腰椎骨髓炎（見臺中 地檢署100年度相字第1161號相驗卷<下稱相驗卷>第10頁） ；而臺中地檢署100年10月20日相驗屍體證明書之死亡原因 為：甲、多重器官衰竭，乙、缺氧性腦症，丙、心臟瓣膜置 換（見相驗卷第88頁）。
㈡賴韋良因上開事實涉犯業務過失致死罪，經臺中地檢署以10 1年度偵字第7415號為不起訴處分，劉恩辰不服聲請再議， 經臺灣高等法院臺中分院檢察署以102年度上聲議字第342號 駁回再議，劉恩辰聲請交付審判後，經臺中地院102年度聲 判字第22號駁回聲請。
五、兩造爭執之事項：
㈠賴韋良於劉恩辰簽具100年06月21日手術同意書前，是否即 已知悉劉鍾祝英之主動脈瓣膜及二尖瓣膜均有細菌贅生物？ 賴韋良應否告知劉鍾祝英或上訴人除二尖瓣膜置換手術外， 可能會一併進行主動脈瓣膜置換手術？賴韋良有無告知可能 會一併進行主動脈瓣膜置換手術之情？
㈡賴韋良於執行二尖瓣膜置換手術前，進行經食道超音波檢查 時，是否發現主動脈瓣膜及二尖瓣膜均疑似有細茵贅生物？ 若有，賴韋良是否應立即告知上訴人，並應立即停止二尖瓣 膜手術？依手術同意書為劉鍾祝英進行二尖瓣膜置換手術是 否有違醫學常規？賴韋良進行二尖瓣膜置換手術過程中，發 現有為劉鍾祝英進行主動脈瓣膜置換手術之情狀，賴韋良事 前未取得患者之書面同意，逕行為之，有無違反醫學常規？ ㈢賴韋良所為系爭手術，有無違反醫療常規?
㈣賴韋良縱有違反告知義務與劉鍾祝英死亡結果是否具有相當 因果關係？
㈤上訴人依侵權行為法律關係請求被上訴人連帶負損害賠償責
任，有無理由？如有理由，所得請求之項目及金額為何？ ㈥上訴人依不完全給付請求中國醫藥醫院負債務不履行之損害 賠償責任，有無理由？如有理由，所得請求之項目及金額為 何？
六、得心證之理由：
㈠查劉鍾祝英生前有子宮頸癌曾接受手術、化療及放射線治療 ，急性膽管炎及肝膿瘍病史。於100年4月26日因左腰臀處疼 痛，至中國醫藥醫院神經外科住院，由訴外人劉俊麟醫師主 治。因有發炎指數升高等感染症狀，懷疑第三至第四節腰椎 椎間盤感染，故於4月29日接受椎間盤切片檢查。當日亦藉 由心臟超音波檢查結果發現主動脈瓣及二尖瓣均可能有感染 心內膜炎。由於椎間盤細菌培養及血液培養，結果顯示為格 蘭陽性菌（GPC，嗣後證實為Enterococcus faecalis），確 定罹患菌血症及敗血症，故由住院日起，持續接受抗生素（ penicillinG3,000,000U，每四小時一次）治療。施打抗生 素約5週（6月13日）後，發炎指數（CPS）仍高，且於當日 追蹤之經食道超音波(TEE)檢查，結果顯示二尖瓣後葉有細 菌贅生物及中度二尖瓣閉鎖不全。因感染無法用抗生素控制 之疑慮，於6月18日會診心臟血管外科醫師賴韋良，6月21日 賴韋良向劉鍾祝英及上訴人說明後，建議切除感染之二尖瓣 ，並進行瓣膜置換，故劉恩辰於6月21日18時19分簽署「因 感染性心內膜炎併二尖瓣膜閉鎖不全，需進行二尖瓣膜置換 手術」之手術同意書。嗣後於6月22日上午8時20分劉鍾祝英 入手術室，8時29分開始麻醉，麻醉後，10時18分劃刀前由 麻醉科醫師依常規執行經食道超音波檢查，結果疑似主動脈 瓣亦有明顯之感染性贅生物，必須於術中切開主動脈目視觀 察主動脈瓣膜是否有感染，故賴韋良劃刀後，始證實主動脈 瓣附近之組織亦受感染所破壞，當時僅施行主動脈瓣置換已 無法根除疾病，而必須把整體主動脈根部完全置換(Bentall s'operation，包含上升主動脈置換、冠狀動脈重新植回及 主動脈瓣置換三大部分)。由於手術過程較為複雜(二尖瓣置 換加上主動脈根部完全置換)，故手術時間延長，直至當日2 0時，手術主要部分告一段落，賴韋良至手術室外向上訴人 解釋。由於劉鍾祝英心臟無法回復正常跳動，故後續復加裝 設葉克膜體外維生系統，以維持身體循環（6月23日2時與上 訴人說明葉克膜事宜）。由於劉鍾祝英有嚴重出血傾向，持 續進行止血工作，直至6月23日8時38分手術結束。9時始以 「塞紗布加壓止血」之方式，離開手術室。總計手術時間為 22小時20分鐘，領用血量為紅血球濃縮液70單位、血小板72 單位、新鮮冷凍血漿126單位及冷凝集素12單位，估計輸血
量約2萬5千c.c.。劉鍾祝英於加護病房時，除葉克膜支持循 環外，尚使用高劑量強心劑維持生命徵象。6月23日及6月24 日各再進行一次開胸探查手術，進行止血及紗布取出。嗣後 劉鍾祝英因發生多重器官衰竭，於6月26日1時31分死亡等情 ，此有劉鍾祝英於中國醫藥醫院病歷可稽，並為兩造所不爭 執，堪以採信。是依上開劉鍾祝英醫療過程可知，於100年4 月29日藉由心臟超音波檢查結果，雖發現劉鍾祝英之主動脈 瓣及二尖瓣均「可能」有感染心內膜炎；然於同年6月13日 經食道超音波檢查，結果顯示僅劉鍾祝英之二尖瓣後葉有細 菌贅生物及中度二尖瓣閉鎖不全；於同年6月22日10時18分 劃刀前，由麻醉科醫師依常規執行經食道超音波檢查，結果 疑似主動脈瓣亦有明顯之感染性贅生物，必須於術中切開主 動脈目視觀察主動脈瓣膜是否有感染，故賴韋良劃刀後，始 證實主動脈瓣附近之組織亦受感染所破壞。又參酌經食道超 音波檢查，係於麻醉後，由麻醉科醫師進行，惟手術醫師之 準備工作則係同時進行，故外科醫師劃刀及麻醉科醫師同時 進行經食道超音波檢查，乃為心臟外科常規。且「經食道心 臟超音波」檢查之敏感度，僅能發現瓣膜上有異於正常瓣膜 贅生物，而無法真正確定有無感染及感染嚴重度。故若麻醉 科醫師認為主動脈瓣有異常，心臟外科醫師通常會切開，心 臟直視瓣膜後，始能夠確認瓣膜是否真正受感染及確認感染 範圍等情，此經臺中地檢署檢察官檢附本件醫療事件資料送 請行政院衛生署（已改制行政院衛生福利部）醫事審議委員 會（下稱醫審會）鑑定，該會檢送101年10月11日第1010084 號鑑定書，嗣本院再函請該會補充鑑定，該會另檢送104年1 1月19日第0000000號鑑定書（見本院卷一第188-195頁。下 稱第2次鑑定書，其內容包含部分前次鑑定意見）可佐（見 第2次鑑定書第11頁，本院卷一第194頁），故上訴人主張賴 韋良於劉恩辰簽具100年06月21日手術同意書前，即已知悉 劉鍾祝英之主動脈瓣膜亦有細菌贅生物云云，即非事實。 ㈡按「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」醫師法 第12條之1定有明文。又「醫療機構實施手術，應向病人或 其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成 功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 」、「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療 ，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並 經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在 此限。」醫療法第63條第1項、第64條第1項亦分別定有明文
。依上開規定，醫師於對病患從事侵入性手術治療前固應向 病患告知事項為：診斷內容、治療方案、治療方案之風險（ 指死亡及殘障風險）、治療方案之成功率、有無其他可能替 代方案等內容，以讓病患自由決定是否接受治療，以減少醫 療糾紛。惟上開法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其 內容，自不能漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與 施行手術無直接關聯）之危險說明義。倘囿於告知義務之履 行，反延誤醫療之最佳時機，故上開醫療法第63條第1項、 第64條第1項條文將告知義務於情況緊急時為適當之限縮， 合先敘明。本件根據上訴人提出之中國醫藥醫院手術同意書 記載：「擬實施之手術…⒈疾病名稱：感染性心內膜炎併二 尖瓣閉鎖不全。⒉建議手術名稱：二尖瓣置換手術。⒊建議 手術原因：感染性心內膜炎併二尖瓣閉鎖不全…立同意書人 簽名：劉恩辰…關係：病患之女兒…（見原審卷第219-220 頁）。又上訴人所提附卷之「二尖瓣手術」說明書並記載： 「這份說明書是說明有關您即將接受的手術的內容、效益、 風險、及替代方式，可做為您與醫師討論的補充資料。最重 要的是我們希望您能充分瞭解本分說明書的內容，所以請您 仔細閱讀，如果您對此次手術有任何疑問，請務必再與您的 醫師討論，醫師很樂意再次為你說明…。手術說明：⒈二尖 瓣手術適應症：本患者符合第e項，…（e)二尖瓣或置換瓣 膜之感染無法控制，或發生栓塞現象。…⒉僧帽瓣手術分下 列兩類：…（b)二尖瓣置換術：手術前不用禁食，正常情形 之下手術時間大約一個小時。…。手術效益：以手術方式施 以二尖瓣修補或置換，已達到改善心臟功能的目的。手術風 險：（沒有任何手術是完全沒有風險的，以下所列的風險已 被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出） 。二尖瓣手術是一項高難度外科手術，具有相當危險性，部 分患者手術後可能發生下列併發症：⒈手術後死亡：（1） 與手術死亡相關之危險因子及其危險倍率：(a)病患年齡：7 0歲以上患者，死亡率2.2倍。(b)病情嚴重度：緊急手術（1 .3倍）…，感染性心內膜炎活動期（2.7倍）。…。(2)根據 國內外不同文獻報告，二尖瓣手術死亡率、長期存活率及相 關後遺症，依不同手術方式，略述如下：（但根據本院統計 以往手術死亡率可能略高）（1)死亡率：…二尖瓣置換術2% -7 %，伴隨主動脈瓣置換術9.5% -13.9%…（2）手術後死亡 原因：心臟衰竭54%、心律不整4%、出血3%、感染3%、其他 死亡原因11%。由您的病情之危險因子，根據本院資料庫及 國內外不同文獻報告，您接受二尖瓣手術後之死亡率約為10 %（死亡率包括手術中死亡、手術後死亡及因手術後併發症
而死亡）。其他手術後併發症：根據本院資料庫及國內外不 同文獻報告，手術後併發症之發生率及其死亡率如下：（l) 心肌衰竭及低心臟搏出：8% -35%。以強心劑治療，可能需 要使用主動脈內汽球幫浦、體外循環人工心肺器、心室輔助 器、或心臟移植，死亡率為48%。…(3)手術後出血：5% -10 %，需要輸血，可能因為休克而造成低氧性腦病變，可能需 要再次手術，以便止血，死亡率為14%…（8)感染症：以藥 物治療。…（c）菌血症：6.8%…（e)感染性心內膜炎：1 % -2%。可能需要作開心手術，置換瓣膜。死亡率為25%。」等 情（見原審卷第163-164頁），足見賴韋良於手術前已將手 術原因、手術名稱、手術風險及可能發生之併發症及危險， 用書面之方式告知劉鍾祝英，並經上訴人同意，始為該手術 無誤。再者，由於手術中直至切開心臟，目視觀察瓣膜之時 ，始能夠真正確認主動脈瓣膜受感染之程度，故手術前無法 確認主動脈瓣是否同時受感染，因此無法預先明確告知家屬 感染部位之切除範圍，此有第2次鑑定書可稽（見第2次鑑定 書第6-7頁，本院卷一第191頁背面至第192頁），而賴韋良 於劉恩辰簽具100年06月21日手術同意書前，既未知悉劉鍾 祝英之主動脈瓣膜亦有細菌贅生物，而是於同年6月22日由 麻醉科醫師進行經食道超音波檢查後，始發現疑似主動脈瓣 亦有明顯之感染性贅生物，已如前述，故賴韋良於100年6月 21日向劉鍾祝英及上訴人進行手術前說明告知，及建議進行 已確診之二尖瓣膜置換手術時，因無法真正確認主動脈瓣膜 是否同受感染及其受感染之程度，因而未告知有可能會一併 進行主動脈瓣膜置換手術，據此尚不得逕認賴韋良有違反告 知義務。
㈢次查食道超音波檢查有其診斷之極限，僅能發現瓣膜上有無 贅生物。除「手術中直視」之外，瓣膜感染之嚴重程度無法 經由食道超音波檢查確切得知，尤其是最難處理之「瓣膜環 感染」，經食道超音波檢查並無法提供確切診斷資訊。臨床 手術時，各類相關工作係同時進行，如麻醉後，外科醫師與 麻醉科醫師分工合作，同時進行各自業務，如「外科醫師劃 刀」及「麻醉科醫師進行經食道超音波檢查」，故並無先後 之分，有第2次鑑定書可稽（見第2次鑑定書第7頁，本院卷 一第192頁），則賴韋良手術時，因是由麻醉科醫師同時進 行經食道超音波檢查，始發現疑似主動脈瓣亦有明顯之感染 性贅生物，既如前述，故上訴人主張賴韋良於進行二尖瓣膜 置換手術前，已發現主動脈瓣膜及二尖瓣膜均疑似有細茵贅 生物云云，即屬誤會，而賴韋良於進行二尖瓣膜置換手術前 ，既無法得知主動脈瓣亦有明顯之感染性贅生物，其即無從
立即告知劉鍾祝英及上訴人，甚至停止二尖瓣膜手術，據此 亦難認定賴韋良有違反告知義務。
㈣再者，當病患已經置放氣管內管麻醉時，臨床上極少發生因 此而停止手術之案例，因此繼續進行必要範圍擴大之手術， 並未違反醫療常規。惟若執刀醫師已知主動脈瓣亦受感染時 ，卻仍按照術前簽署之二尖瓣膜置換手術同意書，僅進行二 尖瓣手術，反而係違反醫療常規。於發現確定主動脈瓣同時 受感染之情形下，依臨床實務，必須立即處理，始為符合醫 療常規之作法，有第2次鑑定書可稽（見第2次鑑定書第7頁 ，本院卷一第192頁），本件係劉鍾祝英麻醉後，賴韋良進 行劃刀，同時麻醉科醫師進行經食道超音波檢查，故賴韋良 顯然係在手術時，始知悉疑似主動脈瓣亦有明顯之感染性贅 生物，此時因劉鍾祝英已經置放氣管內管麻醉，依上開鑑定 書意見，賴韋良依臨床實務，本必須立即處理即繼續進行必 要範圍擴大之手術，始符合醫療常規，若賴韋良卻仍按照術 前簽署之二尖瓣膜置換手術同意書，僅進行二尖瓣手術，反 而係違反醫療常規，是上訴人主張賴韋良於進行二尖瓣膜置 換手術過程中，發現劉鍾祝英主動脈瓣膜亦疑似有細茵贅生 物，在尚未取得劉鍾祝英及上訴人之書面同意，即進行主動 脈瓣膜置換手術，有違醫學常規云云，即不足採。 ㈤又臨床實務中，極少使病人平白承受一次額外之全身麻醉， 且於體外循環下之風險。心臟外科醫師更不能於目視感染之 瓣膜後，未進行任何處理，即將心臟縫合，脫離人工心肺機 ，並結束手術。又心臟外科之情況特殊，無法使已裝置人工 心肺機及心跳停止之病人於手術室內等待，直至與其家屬解 釋完成，再繼續進行，如此將會使病人生命受到重大危害等 語，有第2次鑑定書可稽（見第2次鑑定書第11頁，本院卷一 第194頁），且當為病人裝置人工心肺機，且其心跳停止後 ，隨後所有之手術步驟皆屬搶救生命之緊急情況。因心跳停 止時間越長，病人心臟功能於復跳後將會越差；而完全依靠 人工心肺機時間越長，身體器官受損之可能性亦越高。因此 ，臨床常規上，心臟手術中之心跳停止時期，心臟外科醫師 不會離開病人身邊。亦有第2次鑑定書可稽（見第2次鑑定書 第7-8頁，本院卷一第192頁正背面），本件係劉鍾祝英麻醉 後，因麻醉科醫師在經食道超音波檢查後，其結果疑似主動 脈瓣亦有感染病灶，經賴韋良目視觀察瓣膜確認感染嚴重度 後，符合主動脈瓣切除置放手術適應症，始同時施行二尖瓣 及主動脈瓣雙瓣膜置換手術，係有其緊急性及必要性，且系 爭手術所施行之左心房補片、主動脈根部置換及主動脈瓣膜 置換等步驟，皆於劉鍾祝英心跳停止狀態下進行，屬於分秒
必爭之狀態，系爭手術自符合醫療法第63條第1項所規定之 緊急狀況，且此種情況下，將所有感染部位均清除後，並將 所有感染瓣膜置換，方符合劉鍾祝英之最大利益，此始可能 達到劉鍾祝英希望「用手術來解決感染性心內膜炎」之期待 ，自未違反劉鍾祝英自主決定權，故上訴人主張賴韋良所為 系爭手術，違反醫療常規云云，即屬無據。
㈥上訴人復主張：賴韋良未經其等同意，竟擅自對劉鍾祝英進 行系爭手術，致使劉鍾祝英因手術時間過長、手術過程失血 過多、術後全身仍大量出血，因而多重器官衰竭而死亡，有 違醫療常規云云。然查：依醫審會之鑑定意見：「心臟手術 之時間，因手術醫師之習慣不同，差異頗大。一般而言，二 尖瓣置換手術從劃刀至傷口縫合完畢，所需時間為4-5小時 ，主動脈瓣雙瓣膜置換手術約需6-7小時，雙瓣膜置換所需 時間必定比單瓣膜置換長，惟心臟於手術時之血液會經由人 工心肺機再循環利用，故失血量未必大幅增加。本案依手術 紀錄，劃刀時間為100年6月22日上午10時18分，6月23日上 午8時38分手術結束，故手術時間為22小時20分鐘。惟實際 上，手術醫師於100年6月22日20時即出手術室與家屬解釋， 此時手術主要部分早已完成，以12小時內為感染之病人完成 二尖瓣置換、主動脈瓣置換、上升主動脈置換及冠狀動脈重 新植回等重大步驟，其時間屬合理。惟病人因凝血功能障礙 ，後續10小時皆進行止血工作。」、「本案病人心臟瓣膜及 周圍組織感染狀況相當嚴重，故須施行之手術為二尖瓣膜置 換及主動脈根部置換（包括主動脈瓣置換、上升主動脈置換 、冠狀動脈重新植回），手術範圍很大，屬於心臟外科手術 範圍最大手術之一。且由於感染之故，病人組織較為脆弱， 縫合困難，需要高度技術，為高難度手術。手術範圍大，會 使手術時間延長。」等語，有第2次鑑定書可參（見第2次鑑 定書第12-13頁，本院卷一第194頁背面至第195頁），顯見 賴韋良為劉鍾祝英從事系爭手術，其過程時間尚屬合理，無 上訴人主張之過長情事。且手術時間延長之可能性眾多，並 非手術時間延長，病人死亡之風險即隨之增加。若倉促施行 手術，即使手術時間短，病人發生併發症或死亡之機率亦可 能會增加。上訴人徒以本件手術時間較長即認賴韋良手術過 程有違醫療常規，顯無可採。
㈦另實施二尖瓣膜置換手術併伴隨實施主動脈瓣膜置換手術之 死亡機率，高於單純實施二尖瓣膜置換手術之死亡機率，固 屬無疑，惟依前所述，賴韋良在為劉鍾祝英進行二尖瓣膜置 換手術中，術前並無法確認劉鍾祝英之心臟主動脈是否有受 感染及感染嚴重度，必於劃刀目視後方能確診，而其劃刀目
視劉鍾祝英之心臟主動脈確實有細菌贅生物，且感染嚴重， 賴韋良鑑於心臟手術中病人之心臟必須暫時停止，進行體外 循環，不可中止手術，而臨床實務中，極少使病人平白承受 一次額外之全身麻醉，心臟外科醫師於目視感染之瓣膜後， 不能未進行任何處理，即將心臟縫合，脫離人工心肺機，並 結束手術；且使已裝置人工心肺機及心跳停止之病人於手術 室內等待，直至與其家屬解釋完成，再繼續進行，將會使病 人生命受到重大危害等考量，賴韋良基於手術之必要性及急 迫性，在未違反醫療常規下，逕為劉鍾祝英進行系爭手術， 本符合病人最大利益，自無要求賴韋良必須違反醫療常規， 於劃刀目視嚴重病灶下，只為告知家屬病患開刀中發現之緊 急病情，即擅自中止系爭手術之進行，使劉鍾祝英平白承受 一次額外之全身麻醉，且讓已裝置人工心肺機及心跳停止之 劉鍾祝英於手術室內等待，使其生命蒙受到重大危害，故賴 韋良於手術中依醫療常規，為劉鍾祝英最大利益謀劃，逕為 劉鍾祝英進行系爭手術，固會提高醫療死亡風險，惟基於醫 療必要性及急迫性，應容賴韋良術後再向劉鍾祝英或上訴人 告知，自不得因劉鍾祝英結束手術後癒後情況不佳，甚至於 死亡結果之發生，即逕謂賴韋良有違反告知義務，甚且違反 醫療常規之情事存在。上訴人僅以實施二尖瓣膜置換手術併