臺灣臺東地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第6號
105年05月27日辯論終結
原 告 朱振源
被 告 勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 宋傳中
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服勞動部於民國104
年勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經臺灣
高雄高等行政法院以104年度訴字第205號裁定移送前來，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟元，由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
按「下列各款行政訴訟事件，除本法別有規定外，適用本章 所定之簡易程序：..三、其他關於公法上財產關係之訴訟， 其標的之金額或價額在新臺幣40萬元以下者。」，行政訴訟 法第229條第2項第3款定有明文。經查：被告以原處分函請 原告返還溢領之職業傷害給付新臺幣（下同）123,200元及 所代墊之住院醫療、膳食費32,563元，合計共155,763元， 未逾400,000元，應屬適用簡易訴訟程序之事件，合先敘明 。
貳、事實概要：
一、原告以：於民國99年12月12日駕駛中型巴士載運旅客至臺東 縣臺東市知本火車站後，在火車站前廣場執行職業上之清理 車內環境作業時，不慎從車內階梯摔落，導致受有左腳踝跟 腱破裂（下稱系爭傷害），經送至馬偕紀念醫院臺東分院（ 下稱馬偕醫院）急診開刀、出院後，經被告⑴給付自99年12 月15日起至101年7月31日止期間（共595日，下稱595日）合 計259,350元之職業傷害補助費；⑵已墊付原告於：100年3 月25日入住臺東馬偕醫院；100年4月13日、同年6月24日、7 月29日三次入住高雄醫學院附設中和醫院之職業災害診療費 用（即住院醫療費用、膳食費，下稱系爭4次診療費用）合 計為32,563元。
二、嗣經原告以系爭傷害經診治後，以再行治療不能期待其效果 ，並經全民健保特約醫院診斷為永久失能為由，向被告申請 職業傷害失能給付後，經被告核定系爭傷害，應按普通傷害 辦理，應依：①勞工保險條例第33條發給普通傷害補助費之 規定，自住院之第4日起即99年12月17日至99年12月18日、1
00年2月8日至100年2月14日、100年3月25日至100年4月9日 、100年4月13日至100年4月27日及100年6月24日至100年7月 22日（合計69日，下稱系爭69日之住院），按原告前6個月 平均日投保薪資700元之50％發給普通傷害補助費合計24,15 0元；②勞工保險失能給付標準第3條附表之規定，核定系爭 傷害之失能等級，屬於：一下肢踝關節遺存顯著運動失能第 11等級，依勞工保險失能給付標準第5條第1項第11款之規定 ，以原告平均日投保700元之薪資，給付以160日計算之普通 傷害失能補助費合計112,000元。而於103年03月25日以保職 失字第00000000000號函原告，應退還：⑴被告前已依職業 傷害給付、而原告已受領之259,350元中，扣除依普通傷害 之標準應給付系爭69日之住院補助費24,150元，及失能補助 11 2,000元後之溢領給付123,200元；⑵及由被告依職業傷 害標準已代墊之系爭4次診療費用32,563元（下稱原處分） 。經原告向勞動部勞工保險監理委員會（下稱監理委員會） 申請審議後，經該委員會以103年勞動法爭字第0000000000 號傷病審議事項為「申請審議駁回」之審定（下稱系爭審定 ）後原告不服提起訴願，經訴願機關以104年以勞動法訴字 第0000000000號為「訴願駁回」之決定（下稱訴願決定）後 ，原告遂提起本件行政訴訟。
參、原告主張：
原告於99年12月12日駕駛中型巴士載運旅客至臺東縣臺東市 知本火車站後，在火車站前廣場執行職業上之清理車內環境 作業時，不慎從車內階梯摔落，導致受有系爭傷害，送至馬 偕醫院急診開刀、出院，嗣經該醫院鑑定為：「12-29」項 目（即左下肢踝關節遺存顯著運動失能）第11等級之失能（ 即系爭失能等級）。而被告前已依職業傷害之標準，給付原 告259,350元，及由被告已墊付系爭4次診療費用32,563元， 並無違誤。嗣被告以原處分認定原告系爭傷害為普通傷害， 僅能發給系爭69日住院之普通傷害補助費合計24,150元；及 以失能給付標準附表第12-29項第11等級，發給160日普通傷 害失能給付合計112,000元。而請求原告退還溢領之差額 123,200元（即已領259,350元－普通傷害補助費24,150元－ 普通傷害失能給付112,000元），及代墊系爭4次診療費用 32,563元，應有違誤，而訴願決定維持原處分，亦有違誤， 併聲明求為判決：原處分及訴願決定均撤銷。
肆、被告則以：
原告左跟腱破裂之系爭傷害，經被告歷次送請專科醫師審查 後，均認為係普通傷害，被告基於對專科醫師所提供專業意 見之判斷餘地，請求原告退還溢領差額123,200元及所代墊
系爭4次診療費用32,563元之原處分，並無違誤，併聲明求 為判決：原告之訴駁回。
伍、下列重要事實關係，經本院依職權調查（下稱職權調查事項 ）後，復經兩造在言詞辯論期日辯論後所不爭執，自應堪信 為真實，本院爰逕採為辯論及判決之基礎：
一、法院職權調查：
①行政訴訟法第125條第1項「行政法院應依職權調查事實關係 ，不受當事人主張之拘束。」。
②第133條「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其 他訴訟，為維護公益者，亦同。」。
二、原告以：發生職業傷害之保險事故，
⑴自99年12月15日起至101年7月31日止之期間，已向被告受領 共595日、合計259,350元之職業傷害傷病給付。 ⑵由被告已墊付：原告先後於：①100年3月25日入住臺東馬偕 醫院；②100年4月13日、同年6月24日、7月29日三次入住高 雄醫學院附設中和醫院後，依職業傷害醫療給付，被告應部 分負擔之：住院醫療費用分別為6,275元、5,847元、8,405 元、8,396元；及膳食費分別為：845元、780元、1,755元、 260元，合計為32,563元（即系爭4次診療費用）（原處分卷 第133頁至第155頁：勞工保險傷害給付申請書、診斷證明書 、傷病給付受理審核清單、職災住院受理審核清單、被告給 付款項之相關函文等影本）。
三、原告依勞工保險失能給付標準所核定失能之等級： ㈠依原處分卷第5頁行政院衛生署臺東醫院（即署立臺東醫院 ）於102年05月08日所開立之原告「勞工保險失能診斷書」 內載：原告親自到診，原告「傷病原因：跌倒」、「診斷失 能之傷害名稱：左跟腱斷裂手術後」（即系爭傷害）、左踝 關節活動範圍度數「屈伸25度、伸展0度、可活動度數25度 」、「診斷永久失能之日期：102年5月08日」（原處分卷第 5頁：該診斷證明書影本），
㈡依勞工保險失能給付標準第3條附表：原告失能之種類：其 種類為「12下肢」、失能項目「12-29」、失能狀態「一下 肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者」、失能等 級「十一」（第13頁至第15頁：該附表）。 ㈢依勞工保險失能給付標準第5條第1項第11款「失能等級共分 為十五等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下 列規定日數計算之：..十一、第十一等級為160日。」。四、原告系爭傷害，經被告特約醫生專業判斷之經過： ㈠依原處分卷第6頁署立臺東醫院於102年07月03日以東醫歷字 第0000000000號函覆被告，在說明欄記載：「一、依據貴局
102年6月27保給殘字第00000000000號函辦理二、經醫師表 示：㈠病患朱先生於民國99年12月8日至本院就診時提及左 小腿受傷、疼痛，當時病歷記載未見外傷之敘述。㈡朱先生 並於民國102年5月8日來診時，訴於民國99年12月間跌倒， 導致左跟腱破裂，曾於台東馬偕醫院及高醫大附醫接受手術 治療。三、朱先生左跟腱破裂可因創傷或疾病引起，須檢視 初發生時的表現其他病徵方可分辨，現下僅見關節活動受限 。」（該函影本）。
㈡被告於102年07月15日詢問勞保局特約審查醫師（031）：「 被保險人朱振源君因左跟腱破裂術後申請職業傷害失能給付 。據其申請書件載，所患係99年12月12日事故所致。另據失 能診斷書及醫院來函載，其於99年12月8日因左小退受傷、 疼痛至署立台東醫院就診，當時病歷記載未見外傷之敘述。 另查其已因99年12月12日事故請領職災傷病給付在案。敬請 就所送之申請書件、失能診斷書、相關病歷影本及傷病給付 申請資料所載之事故原因、失能症狀及程度惠予核閱並賜卓 見：㈠依醫理見解，其（係指原告）左跟腱破裂之成因為何 ？係屬普通疾病抑或遭受外傷造成？如係外傷造成，是否係 99年12月12日之職災事故所造成？原因為何？」後。 經該特約醫生於102年07月19日之審查後表示：「99年12月8 日署立台東醫院骨科門診主訴左小腿受傷疼痛有5週，並沒 有99年12月12日外傷事故之描述，故其左跟腱破裂與99年12 月12日事故無關，『不屬』職傷。」（原處分卷第71頁：該 審查意見）。
㈢被告於102年10月23日詢問勞保局特約審查醫師（031）：「 一、被保險人朱振源君依因左跟腱破裂術後申請失能給付， 經本局以所患符合第12-29項第11等級普通傷害失能給付並 核付在案。二、朱君不服，申請審議略稱：「本人確實在99 年12月12日發生職災『左跟腱斷裂』，署立台東醫師筆誤將 本人98年7月發生之『左腳扭傷肌腱發炎』日期寫於此次失 能診斷書上，造成貴局誤解，此2事根本不相關，檢付台東 馬偕病歷及開刀手術證明書，請重新審查。」敬請就所送之 申請書件，診斷證明書、失能診斷書及病歷資料等所載之事 故原因、失能症狀及程度惠予核閱並賜卓見：（請惠予詳述 原因，俾便答辯）㈠依其所附相關資料，其左跟腱破裂是否 為99年12月12日之職災事故造成？其左踝活動度障害是否係 因99年12月12日跌倒所致？原因為何？」。 經該特約醫生於102年10月25日之審查後表示意見：「99-12 -8署立台東醫院骨科門診主訴左小腿受傷有五週，沒有99 -12-12跌倒外傷之描述，故其左跟腱破裂與99-12-12事故無
關，『不屬』職傷。」（原處分卷第90頁：該審查意見）。 ㈣被告於102年11月08日詢問勞保局特約審查醫師（033）：「 一、被保險人朱振源君依因左跟腱破裂術後申請失能給付， 經本局以所患符合第12-29項第11等級普通傷害失能給付並 核付在案。二、朱君不服，申請審議略稱：「本人確實在99 年12月12日發生職災『左跟腱斷裂』，署立台東醫師筆誤將 本人98年7月發生之『左腳扭傷肌腱發炎』日期寫於此次失 能診斷書上，造成貴局誤解，此2事根本不相關，檢付台東 馬偕病歷及開刀手術證明書，請重新審查。」敬請就所送之 申請書件，診斷證明書、失能診斷書及病歷資料等所載之事 故原因、失能症狀及程度惠予核閱並賜卓見：（請惠予詳述 原因，俾便答辯）。㈠：依其所附相關資料，其左跟腱破裂 是否為99年12月12日之職災事故造成？其左踝活動度障害是 否係因99年12月12日跌倒所致？原因為何？」。 經該特約醫師審查後表示：「其患左跟腱肌腱炎乃於98年07 月01日起即多次就醫，與所稱99年12月12日之左踝跟腱斷裂 為同一部位，相關性密切，99年12月08亦有相關部位之就醫 記錄，其時間則為五週前，99年12月12日之急診就醫紀錄不 清楚，其敘述，「painful deforning」為「變形」但光 無發現（骨折、腫脹等）客觀變形情況，亦無迫切外傷所見 及紀錄可認有變型，記錄亦為「挫傷」而已。本案『難以認 定屬職業傷害』。」（原處分卷第90頁背面：該審查意見） 。
㈤被告於102年12月23日詢問勞保局特約審查醫師（033）「一 、被保險人朱振源君因左跟腱破裂術後申請失能給付，經本 局以所患符合第12-29項第11等級普通傷害失能給付並核付 在案。二、朱君不服，申請審議。前經貴醫師審查其99年12 月12日急診就醫紀錄不清楚，光無發現骨折腫脹，亦無確 切外傷所見及紀錄可認定有變形，診斷亦為挫傷而以。朱君 再度來函略稱：「本人特別詢問醫生，醫生解釋急診當日因 為是左踝跟腱斷裂，光無法照出來，所以認為是挫傷，才 未在當日發現跟腱斷裂。因疼痛難受再度檢查才發現是跟腱 斷裂，於99年12月14日入院、12月15日手術。跟本人之前肌 腱炎根本不能混為同一事故，如是單純肌腱發炎未受外力影 響也部會造成跟腱斷裂，請重新審查。」敬請就送之申請書 件、診斷證明書、失能診斷書及病歷資料等所載之事故原因 、失能症狀及程度惠予核閱並賜卓見（請惠予詳述原因，俾 便答辯）。㈠依其所述，其左踝跟腱破裂是否為99年12月12 日之上班跌倒事故造成而為職災？其左踝活動度障害是否係 因99年12月12日跌倒所致？原因為何？」。
經該特約醫師審查後表示：「1.其於台東醫院99.12.8之就 醫主述為左小腿創傷（五週前）後疼痛，另99.12.12就醫當 日並無確切外傷所見，故依時序性反較有可能是在99.10-11 月間發生之傷害較有相關性。2.為釐清相關病症及時間因素 ，故請調閱健保就醫紀錄，再為評估為妥。」（原處分卷第 91頁：該審查意見）。
㈥被告於103年02月24日詢問勞保局特約審查醫師（033）：「 一、被保險人朱振源君因左跟腱破裂術後申請失能給付，經 本局以所患符合第12-29項第11等級普通傷害失能給付並核 付在案。二、朱君不服，申請審議。前經貴醫師審查其99年 12月12日急診就醫紀錄不清楚，光無發現骨折腫脹，亦無 確切外傷所見及紀錄可認定有變形，診斷亦為挫傷而以。朱 君再度來函略稱：「本人特別詢問醫生，醫生解釋急診當日 因為是左踝跟腱斷裂，光無法照出來，所以認為是挫傷， 才未在當日發現跟腱斷裂。因疼痛難受再度檢查才發現是跟 腱斷裂，於99年12月14日入院、12月15日手術。跟本人之前 肌腱炎根本不能混為同一事故，如是單純肌腱發炎未受外力 影響也不會造成跟腱斷裂，請重新審查。」。敬請就送之申 請書件、診斷證明書、失能診斷書及馬偕紀念醫院台東分院 、吳明宏股外科診所病歷資料等所載之事故原因、失能症狀 及程度惠予核閱並賜卓見（請惠予詳述原因，俾便答辯）。 ㈠依其所述，其左踝跟腱破裂是否為99年12月12日之上班跌 倒事故造成而為職災？其左踝活動度障害是否係因99年12月 12日跌倒所致？原因為何？」。
經該特約醫師審查後表示：「1.99.11.12起3週內就醫（吳 明宏DR）五次，有左踝嚴重疼痛，後來演變成Achilles腱疼 痛可能與扭傷有關。2.馬偕醫院台東分院有99.12.23、100. 1.20、21、25、28、26之就醫紀錄尚未提供（請提供，與本 審查有關）。」（原處分卷第92頁：該審查意見）。 ㈦被告於103年03月05日詢問勞保局特約審查醫師（033）：「 一、被保險人朱振源君因左跟腱破裂術後申請失能給付， 經本局以所患符合第12-29項第11等級普通傷害失能給付並 核付在案。二、朱君不服，申請審議。前經貴醫師審查其99 年12月12日急診就醫紀錄不清楚，光無發現骨折腫脹，亦 無確切外傷所見及紀錄可認定有變形，診斷亦為挫傷而以。 朱君再度來函略稱：「本人特別詢問醫生，醫生解釋急診當 日因為是左踝跟腱斷裂，光無法照出來，所以認為是挫傷 ，才未在當日發現跟腱斷裂。因疼痛難受再度檢查才發現是 跟腱斷裂，於99年12月14日入院、12月15日手術。跟本人之 前肌腱炎根本不能混為同一事故，如是單純肌腱發炎未受外
力影響也不會造成跟腱斷裂，請重新審查。」敬請就送之申 請書件、診斷證明書、失能診斷書及馬偕紀念醫院台東分院 、吳明宏股外科診所病歷資料等所載之事故原因'失能症狀 及程度惠予核閱並賜卓見：（請惠予詳述原因，俾便答辯） 。㈠依其所述，其左踝跟腱破裂是否為99年12月12日之上班 倒事故造成而為職災？其左踝活動度障害是否係因99年12月 12日跌倒所致？原因為何？」。
經該特約醫師審查後表示：「依補充病歷，99.12.14就診主 訴為左跟腱疼痛，未敘述發生時、地、原因等。如依健保就 醫紀錄，99.11.7起即有：「腳踝扭傷」而多次就醫（東和 外科、吳明宏DR），部位相近。故依時序性及嚴重度（就醫 頻率高）而言，且99.12.12之就醫紀錄不清楚，亦無傷害所 見，難以確認後（99.12.12）之左腳踝跟區域之職業傷害為 當日才發生。本案『不屬』職業傷害。」（原處分卷第92頁 背面：該審查意見）。
四、原處分：
被告於103年03月25日以保職失字第00000000000號函原告， 在主旨欄記載：「台端（係指原告）申請職業傷害失能給付 案，經本局重新審查，仍核定發給160日普通傷害失能給付 計112,000元，扣除前溢領傷病給付235,200元，尚溢領123 ,200元；另所請職災醫療給付案，本局不予給付，其4次住 院應部份負擔醫療費用及膳食費用共計32,563元，上述金額 應於文到15日內以郵政劃撥儲金第00000000號帳戶退還本局 銷帳，請查照。」｛見高雄高等行政法院104年度訴字第205 號勞工保險條例事件卷（下稱高院卷）第19頁：原處分函文 ｝。
五、原告對原處分不服，向勞工保險監理委員會申請審議，該委 員會曾於：
㈠102年12月9日詢問勞保局特約審查醫師：「朱振源以因99年 12月12日事故致左跟腱破裂，於102年6月18日申請職業災害 失能給付，經勞保局據行政院衛生署臺東醫院102年05月08 日出具之失能診斷書及相關病歷審查，朱君所患於99年12月 12日事故前已曾就診，故所患非屬職業傷害，係屬普通傷害 。究朱君所患「左跟腱破裂」係屬普通傷害抑或如朱君所稱 係99年12月12日之職業傷害事故所致？並請惠賜卓見，謝謝 。」。
經該特約醫師審查後表示：「個案上因99/12/12之事故，致 『左跟腱破裂』申請職傷給付，依據病歷紀錄，個案有98/7 /1於臺東醫院骨科多次就診，診斷為左跟腱滑發炎或肌腱炎 。再於99/12/18門診主訴外傷後，左小腿已疼痛5週，診斷
為筋膜炎。12/12於急診主訴左踝疼痛變形，未有說明於工 作中跌倒。99/12/14住院病史紀錄，於2天前左踝撞到桌腳 ，與個案本身描述由樓梯摔落不符，『不建議』認定為職業 傷病，為自身舊疾。」（見審議卷內附）。
㈡103年06月11日詢問勞保局特約審查醫師：「朱振源已因99 年12月12日事故致左跟腱破裂申請職業災害失能給付，按經 勞保局據所送行政院衛生署臺東醫院102年05月08日出具之 失能診斷書及相關病歷審查，認朱君所患於99年12月12日事 故前已曾就診，故所患非屬職業傷害，核定按普通傷害辦理 ，另前以同意事故所致之傷病，已領取之給付亦改按普通傷 病辦理。本件申請審議理由略以：「本人確實在99年12月12 日於中型巴士車內階梯摔落導致『左踝跟腱斷裂』，送至臺 東馬偕急診，12月14日開刀治療。多次復健治療後，署立臺 東醫院失能診斷醫師筆誤將本人98年07月發生之『左腳扭傷 肌腱發炎』日期寫於此次失能診斷書上，造成貴局之誤解， 此2事根本不相關，檢附臺東馬偕急診病歷及開刀手術證明 書及診斷證明書，請重新審查。」。請就卷附病歷及診斷證 明書等資料審查，所患是否係所述之事故所致，是否屬職業 傷害？並請惠賜卓見，謝謝。」。
經該特約醫師審查後表示：「..依馬偕醫院99-12-14門診病 歷主訴左跟腱疼痛，並未提及所謂99-12-12之工傷，申請人 並無99-12-12所謂工傷日之就醫紀錄，依吳明宏骨外科診所 病歷，申請人97-7-25即因左跟腱疼痛就醫，一直治療至99 -11-30，依病史，並非所謂99-12-12之工傷所致，勞保局『 不以職災核付為合理』。」（見審議卷內附）。 ㈢103年07月22日詢問勞保局特約審查醫師：「有關朱振源先 生於99年12月12日事故致左跟腱破裂申請職業災害失能給付 案，前經送請審查並出具審查意見表示，申請人並無99年12 月12日所謂工傷日之就醫紀錄，惟申請人檢附臺東馬偕急診 病歷，並就勞保局先前審查意見補充審議理由略以：「醫生 解釋急診當日因為左踝根腱斷裂，X光無法照出來，所以認 為是挫傷，才未再當日發現跟腱斷裂，後因疼痛難受再度檢 查才發現是跟腱斷裂，逾99年12月14日入院、隔日手術。」 以及該院103年5月13日診斷證明書，茲再次送請審查，謹請 就前揭資料及全卷，並請惠賜卓見，謝謝。」。 經該特約醫師審查後表示：「..依吳明宏骨外科診所病歷， 申請人98-5-25即因左後跟疼痛就醫，98-6-16甚至輕微跛行 ，足跟屈曲在痛，其後走路疼痛。99-11-27嚴重左阿基里斯 腱疼痛，其左跟腱為宿疾。再依馬偕醫院99-12-14門診紀錄 主訴左足跟痛，並未提及所謂99-12-12工傷。再依馬偕99
-12 -12下午7.08急診病歷主訴撞到硬物邊緣，造成疼痛變 形，以申請人原有左跟腱病變，其99-12-12之外傷為自述， 並無其他嚴重傷害，勞保局『不以職災給付為合理』。」（ 見審議卷內附）。
㈣勞動部以：「本案既經勞工保險局及本部特約專科醫師審查 ，咸認朱先生所患非所述之事故所致，為普通傷病，從而， 勞工保險局就所請傷病給付及失能給付皆按普通傷害辦理， 及所請職災醫療給付不予給付之原核定並無不當，」，而於 103年以勞動法爭字第0000000000號傷病審議事項為「申請 審議駁回」之審定（下稱系爭審定）（高院卷第18-1頁：該 審定書）。
六、原告對系爭審定不服而提起訴願，經勞動部認為「..本案既 先後經：勞保局及本部特約專科醫師多次審查，意見如前述 ，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。是勞保 局核定所患非屬職業傷害，應按普通傷害辦理，其失能程度 符合失能給付標準附表第12-29項第11等級，發給160日普通 傷害失能..。..並無違誤，原審定遞予維持，亦無不合。」 ，於104年以勞動法訴字第0000000000號為「訴願駁回」之 決定（下稱訴願決定，高院卷第8頁）。
七、本件適用之相關法規：
㈠勞工保險條例：
①第28條「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審 議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要 求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪 資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片片） 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院 、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」。 ②第33條：「被保險人遭遇普通傷害..住院診療，不能工作， 以致未能領取原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四 日起，發給普通傷害補助費..。」。
③第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害..，經治療後，症 狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或 特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得 按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費 。」。
④第34條第1項：「被保險人因執行職務而致傷害..不能工作 ，以致未能領取原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第 四日起，發給職業傷害補助費..。」。
⑤第54條：「被保險人遭遇職業傷害..，經治療後，症狀固定
，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫 院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者 ，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之 五十，請領失能補償費。」。
㈡勞工保險條例施行細則第68條：
①第1項：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者， 應備下列書件：一：失能給付聲請書及給付收據。二：失能 診斷書。三：經醫學檢查，附檢查報告及相關圖片。」。 ②第2項：「保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定 指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失 能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」。 ㈢勞工保險局組織條例第11條第2項前段「本局得視業務需要 聘用兼任醫師12人至20人..。」。
㈣勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則： ①第1條：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34 條第2項規定訂定之。」。
②第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法 令另有規定外，依本準則辦理。」。
③第3條第1項前段規定：「被保險人因執行職務而致傷害者， 為職業傷害。」。
㈤勞工保險失能給付標準第5條第1項第11款「失能等級共分為 15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規 定日數計算之：..第11等級為160日。」。 ㈥職業傷害失能給付等級表第12-29項為：一下肢三大關節中 ，有一大關節遺存顯著運動失能。
㈦勞工保險爭議事項審議辦法第2條「..被保險人..對勞工保 險局（以下簡稱勞保局）下列事項之核定發生爭議時，得依 本辦法規定申請審議：（第5款）五、有關職業傷病事項。. .（第7款）七、有關職業災害診療費用事項。」。八：兩造同意：若本院認為：
㈠原告系爭傷害為職業傷害時，則原告已領受之職業傷害給付 259,350元，及已由被告依職業傷害給付代墊之4次住院部分 負擔費用及膳食費用32,563元，均為有理由。 ㈡原告系爭傷害為普通傷害時，則
①勞工保險條例第33條發給普通傷害補助費之規定，自住院之 第4日起即99年12月17日至99年12月18日、100年2月8日至10 0年2月14日、100年3月25日至100年4月9日、100年4月13日 至100年4月27日及100年6月24日至100年7月22日（合計69日 ），按原告前6個月平均日投保薪資700元之50％發給普通傷 害補助費合計24,150元。
②被告系爭傷害其失能程度符合失能給付標準附表第12-29項 第11等級，應發給160日普通傷害失能給付合計112,000元｛ 即以原告平均日投保薪資700元（即）（計算方式：平均月 投保薪資21,000元／30日），平均日投保160日｝。 ②已由被告依職業傷害給付代墊之：4次住院部分負擔費用及膳 食費用32,563元，即不得領取。
九、兩造對：
㈠原處分卷、審定卷、訴願決定卷、本院卷內之資料、函文等 證據資料，經本院提示後，對該等證據資料之形式真正，均 不爭執，但其實質之證明力，由本院逕為認定。 ㈡本件證據資料既已充足，而無庸再傳訊證人或調查其他證據 ，請鈞院依卷內證據資料而為判斷。
陸、本件經兩造確認之爭點為：
原告於99年12月12日之系爭傷害，是否為職業傷害？或普通 傷害？
柒、得心證之理由：
按㈠關於職業傷病之認定，涉及醫理專業判斷，非被告或勞 工保險監理委員會之一般承辦人員所能認定。故被告在審核 保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予 以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派 員訪查瞭解，或得視業務需要聘用兼任醫師。此觀勞工保險 條例第28條、勞工保險局組織條例第11條第2項前段之規定 ，甚為明確。從而：關於職業傷病之認定，涉及醫理專業判 斷，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能認定 。故被告在審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷 書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫 師意見或實地派員訪查瞭解，或得視業務需要聘用兼任醫師 ，應屬明確。㈡「勞工是否具有失能症狀程度，涉及醫理專 業領域，被上訴人為審核保險給付案件，確定失能等級、情 況及給付與否，除以失能診斷書為依據外，尚得調查有關文 件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所 檢送必要之有關診療病歷資料，及特約專科醫師提供之專業 意見等，以為審核之依據，..此項『判斷餘地』除非其審查 程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上 應予尊重。」（最高行政法院102年度判字第620號判決意旨 參照)。故原告因系爭傷害經治療後，症狀固定而遺有下肢 失能症狀，惟究屬普通傷病或職業傷病之認定，依前述判斷 餘地法理，均涉及高度專業性、技術性之判斷，即有前述判 斷餘地之適用。而行政機關之專業判斷如無：①出於錯誤之 事實認定或錯誤之資訊；②有違一般公認之價值判斷標準；
③違反法定之正當程序；④作成判斷之行政機關，其組織不 合法或無判斷權限；⑤出於與事物無關之考量，違反禁止不 當連結原則；⑥違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由 ，即不能認定其有違法之情形（司法院釋字第382號、第462 號、第553號解釋理由參照）時，基於被保險人職業傷病原 因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定 若確有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外， 原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。故 被告雖以專科醫師之審查意見為依據，如被告之審核並無任 何違法之處，自應予以尊重。經查：
一、原告「左踝跟腱斷裂」之系爭傷害，經被告前後6次；勞工 保險監理委員會先後3次送特約專科醫生判斷後，結論均認 為「非屬職業傷害」（見兩造不爭執事項第三點、第五點） 。基於究係普通或職業傷害之認定，事涉高度專業性、技術 性之判斷，故被告依專科醫生之審核意見所為系爭傷害係屬 「普通傷害之原處分」，並無不合之處依判斷餘地之法理， 應予以尊重。
二、故被告以：前已依職業傷害標準給付被告：㈠系爭595日之 職業傷害補助費259,350元。而扣除依普通傷害標準應給付 被告①系爭69日住院之普通傷害補助費合計24,150元；②普 通傷害失能補助合計112,000元後，被告尚溢領123,200元（ 計算方式：已領職業傷害補助費259,350元－應給付普通傷 害補助費24,150元－應給付應給付普通傷害補助費112,000 元），㈡及前依職業傷害標準已墊付原告系爭4次診療費合 計為32,563元，均應為返還之原處分，並無違誤。而爭議審 定及訴願決定，均以維持原處分，亦核無不合。故原告主張 如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
捌、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236 條、第98條第1項本文之規定，判決如主文所示。玖、訴訟費用額之部分，依後附計算書確定如主文第2項所示。中 華 民 國 105 年 5 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 陳兆翔
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 戴嘉宏
中 華 民 國 105 年 5 月 31 日
計算書：
項 目 金 額（新臺幣）
第一審裁判費 2,000元（第03頁：裁判費收據）