臺灣臺北地方法院刑事裁定 104年度聲判字第132號
聲 請 人
即告 訴 人 高全賢
代 理 人 林鳳秋律師
被 告 溫崇熙
蔡悅華
上列聲請人因被告涉犯業務過失致死案件，不服臺灣高等法院檢
察署檢察長民國104年5月17日以104 年度上聲議字第3234號駁回
聲請再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺北地方法院檢察署
103 年度醫偵續三字第1號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文
聲請駁回。
理 由
一、按聲請人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無 理由者，得於接受處分書後十日內委任律師提出理由狀，向 該管第一審法院聲請交付審判。刑事訴訟法第258 條之1第1 項定有明文。查本件聲請人高全賢以被告溫崇熙、蔡悅華涉 犯業務過失致死罪嫌，向臺灣臺北地方法院檢察署提出告訴 ，經該署檢察官偵查後，於民國104 年3 月31日以103 年度 醫偵續三字第1 號為不起訴處分，聲請人不服，聲請再議， 經臺灣高等法院檢察署檢察長認再議無理由，於104 年5 月 17日以104 年度上聲議字第3234號處分書駁回再議之聲請， 聲請人於104 年6 月12日收受前揭駁回再議之處分書，並於 104 年6 月22日委任律師具狀向本院聲請交付審判，經本院 依職權調取臺灣臺北地方法院檢察署及臺灣高等法院檢察署 上開案件卷宗核閱無訛，且有本院收狀日期戳章可證，聲請 人提出本件聲請，在程序上於法並無不合，先予敘明。二、按刑事訴訟法第258 條之1 規定聲請人得向法院聲請交付審 判，係對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外 部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是 否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同 法第258 條第3 項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為 必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之 證據為限；而同法第260 條對於不起訴處分已確定或緩起訴 處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該 條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經 駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查 證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就聲請人 新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否 則，將與刑事訴訟法第260 條之再行起訴規定，混淆不清，
亦將使法院僭越檢察官之職權，而有回復「糾問制度」之虞 ；且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入 審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存 證據已符合刑事訴訟法第251 條第1 項規定「足認被告有犯 罪嫌疑」而檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越 起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有 不同之判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交 付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為 發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258 條之 3 第2 項前段之規定，以聲請無理由而裁定駁回。次按犯罪 事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟 法第154 條第2 項定有明文。又認定不利於被告之事實，需 依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時， 即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法 院30年上字第816 號判例參照）。
三、聲請人告訴意旨略以：被告溫崇熙、蔡悅華分為財團法人佛 教慈濟綜合醫院臺北分院( 下稱臺北慈濟醫院) 之腦神經外 科醫師、放射科醫師，均為從事醫療業務之人。緣聲請人高 全賢之母親廖美秋於民國99年1 月27日17時許，因突發性頭 痛及頸僵前往臺北慈濟醫院急診室就診，經腦部電腦斷層掃 描後，診斷為自發性蛛網膜下腔出血，而於同日晚間會診被 告溫崇熙、蔡悅華2 人，被告2 人明知臺北慈濟醫院之人員 、設備及專長能力無法提供廖美秋妥適之治療，又未全盤評 估病患之病情，竟疏未將廖美秋轉診至其他醫療院所，且被 告溫崇熙、蔡悅華2 人亦未向聲請人告知或說明所有可能之 治療方式及風險，即向聲請人表示病患廖美秋應施行動脈瘤 栓塞手術，使聲請人在被告2 人數度催促下接受上開手術。 嗣被告蔡悅華於翌（28）日8 時30分許，為廖美秋進行動脈 瘤栓塞手術時，竟未注意手術中線圈已塞滿腦血管瘤，仍再 行塞入第14個線圈，致戳破廖美秋之腦血管瘤，造成其動脈 瘤破裂，使顱內大量出血、血壓驟升併發腦水腫及顱內壓上 升。又被告蔡悅華、溫崇熙2 人明知病患出現上開狀況，卻 未立即由被告溫崇熙對病患廖美秋進行開顱手術、給予過度 換氣、顱內壓監測及引流降低顱內壓等積極處理，造成廖美 秋病情惡化而出現昏迷指數低下、雙側瞳孔放大無光反應、 前庭動眼神經功能喪失及整體呈現嚴重腦幹功能喪失之腦死 情況，因認被告2 人均涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失 致死罪嫌等語。
四、本件聲請交付審判意旨如附件刑事聲請交付審判狀所載（詳 附件）。
五、訊據被告溫崇熙、蔡悅華固坦承其等有於上開時、地診治廖 美秋，由被告溫崇熙擔任廖美秋主治醫師，被告蔡悅華為廖 美秋進行拴塞手術，惟均堅決否認上開犯行，被告溫崇熙辯 稱：急診當天就有告知病患家屬手術風險、成功率，家屬原 本要求轉診至國泰醫院，但後來又決定不轉診，被告蔡悅華 先施行拴塞手術，伊接到通知到血管攝影室時，發現病患已 呈腦幹衰竭現象，雙側瞳孔放大無光反應，需要使用升壓劑 才能維持穩定之血壓，當時不適合再進行手術，會造成病情 的惡化及加速死亡等語。被告蔡悅華則辯稱：當時有告知病 患家屬可選擇開刀或栓塞手術，或不接受手術之自然病程， 伊在手術施行時病患的血壓昇高，馬上決定要做顱內攝影， 但因為顯影劑無法到達顱內血管，並無法確定是動脈瘤再度 破裂出血，因為血管不彰顯的原因不一，有可能是血管阻塞 ，抑或破裂出血及昇高的顱內壓力，亦未能得知動脈瘤破裂 處在哪裡，所以並無使用protamine 藥物，伊立即將施作中 的第14個線圈放置完，並立即通知被告溫崇熙會診，雖然醫 令紀錄明細表上有開伯基（Bokey ）跟保栓通（Plavix）這 兩種藥物，但這只是備藥，因為病患當時沒有使用支架，所 以沒有使用到這兩種藥等語。經查：
㈠、被告溫崇熙未將病患廖美秋轉診並無過失： ⒈被告溫崇熙於偵訊時供稱：病人一到急診就要求要轉國泰醫 院，就是在做血管攝影前有說要轉國泰，後來有跟國泰醫院 的黃金山醫師聯絡，黃醫師要家屬先做血管攝影，轉診的部 分也有告知家屬可以在這裡或是轉診，不轉診是家屬的決定 等語（見100 年度他字第1328號卷第46頁、100 年度偵字第 00000號卷㈠第209頁）。又依證人黃金山於另案民事案件審 理時作證稱：伊是國泰綜合醫院神經外科主治醫師，當天有 接到被害人女兒的電話詢問關於轉診的事情，當天也有跟被 告溫崇熙通話，被告溫崇熙係伊台大的學弟，被告溫崇熙跟 伊說病患是動脈瘤破裂造成蜘蛛網膜出血，醫院有動脈拴塞 的技術跟設備，成功率很高，伊也有跟被告蔡悅華通電話， 被告蔡悅華說他是廖翰文教授的學生，會做動脈瘤拴塞手術 ，說他們做得很好，沒有失敗過，伊也就沒有表示意見，因 為伊不是在場的醫師，不瞭解病患的情形，所以沒有回答要 不要轉診，後來應該是病患家屬跟慈濟醫院的醫療團隊溝通 後，決定留在慈濟醫院接受治療等語（見103 年度醫偵續三 字第1號卷第33至34 頁）。是堪認本件係病患家屬與被告溫 崇熙及證人黃金山討論後，自主決定不轉診，留由慈濟醫院 繼續治療。
⒉又本件病患廖美秋為70歲之女性，有高血壓、冠心症、子宮
肌瘤病史，而長期在臺北慈濟醫院就診，其於99年1 月27日 因突發性頭痛至該院急診，經電腦斷層掃描、腦血管造影檢 查，結果顯示為自發性蛛網膜下腔出血，其左側後大腦交通 動脈有一寬頸動脈瘤為急性破裂出血點，另病患右側大腦交 通動脈亦同時發現一較小動脈瘤等情，有臺北慈濟醫院病歷 資料在卷可稽，且為聲請人與被告所是認。而依神經外科通 用教科書Mark S Greenberg :Handbook of Neurosurgery .Fifth Edition .Thieme .Chapter 27:SAH and Aneury sm 2010. 之記載，顱內動脈瘤破裂之病人若非到院前死亡，於 急性期中，動脈瘤再度出血為常見之致死原因，依文獻統計 結果約4%之顱內動脈瘤於第一次出血後一天內發生，其中又 以前6 小時為高峰，再出血比例於隨後之13天內每天約有1. 5%，已破裂動脈瘤於14天內累計有15-20%之再出血比例，於 6個月內具50%再出血比例，一般治療建議儘早夾除或拴塞動 脈瘤，而手術進行前，建議以安定病人情緒、控制血壓為主 要治療方法，故本件病患於 99年1月27日至慈濟醫院臺北院 區就診時，如予以移動或轉診，是可能會有病況惡化會威脅 生命之風險等情，有行政院衛生署醫事審議委員會（鑑定編 號0000000號）鑑定書（下稱本件鑑定書）在卷可稽（見100 年度偵字第23528號卷㈡ 第63至65頁）。足見再度出血為顱 內動脈瘤破裂病人病情惡化之主因，自應以盡早排除動脈瘤 為治療方式，而手術進行前更應以安定病人情緒、控制血壓 為要，以免病人再度出血，從而病患廖美秋至臺北慈濟醫院 就診時，若予以移動或轉診，反可能出現病況惡化或威脅生 命之風險，再參考病患廖美秋已年高70歲，過去又長期在臺 北慈濟醫院就醫，臺北慈濟醫院對其病情應有較佳之認知， 是主治醫師即被告溫崇熙未將之轉診，應屬合理之處置。 ⒊再者，臺北慈濟醫院之醫院評鑑分級為區域醫院，依衛生署 「醫院評鑑及教學醫院評鑑程序」第5 條規定，區域醫院之 急性一般病床及急性精神病床合計應至少250 床以上，並應 具備「中度級急救責任醫院」認證資格；且臺北慈濟醫院設 置有完整之內外科系、加護病房，被告蔡悅華施行之動脈瘤 拴塞手術係以白金線圈經皮介入性血管內拴塞術，需由神經 外科專科醫師轉戒治放射專科醫師（需具有臨床訓練及施行 經驗者）施行，本案被告溫崇熙為神經外科專科醫師、被告 蔡悅華為放射診斷專科醫師，且被告蔡悅華曾在臺灣大學醫 學院附設醫院影像醫學部神經放射次專科擔任臨床研究醫師 、在韓國延氏大學、巴黎第11大學接受神經血管疾病課程及 臨床訓練、自96年起取得國際神經放射介入治療協會之資深 會員資格、在高雄榮民總醫院完成白金線圈訓練、介入治療
處理併發症訓練等情，有臺北慈濟醫院專科分類網路列印資 料、被告蔡悅華上開受訓證明影本及被告溫崇熙神經外科專 科醫師證書、國立臺灣大學學士學位證書及醫師證書等資料 附卷可查（見100 年度他字第1328號卷第81至89頁、102 年 度偵續字第191 號卷第96至98頁）。且被告蔡悅華前13個線 圈植入順利，故應有資格及能力進行該類拴塞手術一情，亦 有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可查（見100 年 度偵字第23528 號卷㈡第65至66頁背面），足證臺北慈濟醫 院應有足夠之設備及人力為廖美秋進行動脈瘤栓塞手術，被 告蔡悅華亦有足夠之專業資格及實務經驗可進行該類手術。 4.本件臺北慈濟醫院設備暨符合施做拴塞手術之標準，被告蔡 悅華亦有施做相關手術之資格及經驗，未轉診之決定係由被 害人家屬與醫師討論後之結果，被害人家屬亦徵詢其他醫院 醫師之意見，尚難認本件被告2 人依其專業評估，認為具有 能力施做該手術，而未建議病患轉診有何疏失。㈡、被告溫崇熙、蔡悅華於手術前並無未善盡告知義務： ⒈按醫師之告知義務範圍，則應以一般理性病人為準，只要對 於一般理性病人而言，認為重要之風險已經說明，即已盡客 觀上必要說明義務，其他一般理性病人不認為重要之風險， 則屬於非必要說明的風險，縱使事後果真發生，並不能因醫 師未說明，而認為係違反對病人自主權的說明義務而侵害病 人對疾病風險選擇決定權（最高法院99年度臺上字第558 號 刑事判決參照）。
⒉被告蔡悅華於偵訊時供稱：伊有告知聲請人有2 種選擇，開 刀或是拴塞，也有告知沒有手術的自然病程，因為病患的動 脈瘤位置是在前循環，不符合健保適應症，所以有跟家屬說 要自費，手術前也有說費用大約是40至45萬元，沒有明確說 要塞幾個線圈，伊等沒有說拴塞手術零風險，有說有百分之 5 的風險，百分之5 就是指出血、中風及死亡，不是說術後 感染跟其他病症，因為術後感染跟其他病症是原本動脈瘤破 裂就含有的風險，並非手術風險，伊說的百分之5 就是手術 中的出血、中風等語（見100 年度他字第1328號卷第45頁、 100 年度偵字第23528 號卷㈠第210 頁）。被告溫崇熙於偵 訊時供稱：伊等在急診當天就有告訴病患家屬手術風險及成 功率，也有跟被告蔡悅華討論是否適合手術或拴塞等語（見 同上卷第46頁）。是被告2 人自始均供稱有告訴被害人家屬 關於手術有兩種選擇，也有告知手術風險及成功率。 ⒊又依證人即聲請人高全賢於偵訊時證述：當時母親在慈濟醫 院時，被告溫崇熙有過來跟伊說明懷疑伊母親血管瘤，有去 做血管瘤攝影，被告溫崇熙說母親血管瘤滲血，如果移動怕
有危險，被告溫崇熙說有兩個方法可以醫治，一個是開刀， 一個是拴塞，拴塞的危險性很低，但要自費，伊有問伊母親 ，伊母親有在考慮要不要去國泰，伊跟伊母親說，醫生說移 動會有危險，所以不要轉去國泰，也有告訴伊母親醫生說拴 塞沒有危險性，後來伊跟伊母親就表示要做拴塞，那時已經 是晚上九點多，被告溫崇熙提到有個醫生做拴塞很成功，幾 乎沒有失敗，之後就是被告蔡悅華醫師過來，被告蔡悅華有 提到拴塞的成功率有百分之95，被告蔡悅華有拿手術同意書 給伊簽名，伊有再次問被告蔡悅華手術危不危險，被告蔡悅 華說你要我講幾次，手術成功率是百分之95，風險是術後感 染，伊就簽名了等語（見100年度偵字第23528號卷㈠ 第205 至206頁）。證人廖靜於偵訊時證述：當天晚上8點多，伊跟 兩個弟弟都在，被告溫崇熙醫生說懷疑伊母親有血管瘤，就 去做血管瘤攝影，之後被告溫崇熙過來說伊母親的大動脈血 管瘤有微量出血，處理的方式有兩種，一是開刀，一是拴塞 ，並說醫院有一位蔡悅華醫生，拴塞的技術很好，當時伊母 親意識很清楚，表示希望轉送到國泰，後來被告溫崇熙一直 勸說留母親在慈濟手術，因為拴塞是最先進手術，沒有生命 危險，費用要自費，並請蔡悅華醫師來說明，伊等有問被告 溫崇熙及蔡悅華說如果不立即做拴塞有無危險，兩位被告都 說母親的狀態是不定時炸彈，叫救護車到前面路口說不定就 爆掉了，伊等有問手術的成功機率，被告蔡悅華說手術零風 險，成功率百分之95，被告溫崇熙還補充說慈濟醫院設備齊 全，有突發狀態醫院都可以因應，伊等考量移動母親會有風 險，醫生有說母親要做14個拴塞，費用是40至50萬元，一直 強調手術過程沒有生命危險所以後來決定留在慈濟作拴塞等 語（見100年度偵字第23528號卷㈠第208至209頁）。是依上 開證人高全賢及廖靜之證述，被告二人確實有告知治療方式 可選擇開刀或拴塞，亦有告知沒有手術之風險，及施行拴塞 之成功機率，此部分核與被告2人上開供述相符，應堪採信 。
⒋證人高全賢及廖靜固於偵查中證稱：被告蔡悅華有提到拴塞 失敗的百分之5 是指手術後出手術房感染或病人自己有其他 的病因，這部分他不負責，被告蔡悅華沒有說有中風、出血 或死亡的風險等語。證人高全賢於偵查中另證述：伊確定簽 手術同意書時，關於同意書中間問題答覆部分是空白的，沒 有提到會有中風、出血甚至死亡的風險等語（見100 年度偵 字第23528 號卷㈠第206 頁）。然查，廖美秋於99年1 月27 日17時7 分，至臺北慈濟醫院急診，經腦部電腦斷層掃描、 腦血管造影檢查後，即由被告溫崇熙於同日22時25分、23時
25分向廖美秋之家屬解釋病情，並將廖美秋送至加護病房， 此有臺北慈濟醫院當日之護理紀錄可考（見外放病例資料卷 ）。被告溫崇熙於手術當日有向家屬說明住院目的為接受手 術治療，手術項目為動脈瘤栓塞；廖美秋之孫女廖品文並於 翌日 6時許簽署麻醉同意書，依該同意書記載病患接受之手 術名稱為「動脈瘤栓塞」，並寫明手術麻醉之風險，嗣被告 蔡悅華於該日8時20 分在手術同意書簽名，病患廖美秋及其 家屬則於同一時間進入檢查室，並由聲請人於同日8時30 分 簽署手術同意書，同意書中載明醫師已告知需實施手術之原 因為「防止動脈瘤再破裂」，手術風險包含出血、中風或死 亡，不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式、手術 預後可能出現之症狀等節，有麻醉同意書、手術同意書、護 理紀錄附卷可佐（見100 年度他字第1328號卷第101至106頁 ），足認被告溫崇熙於 99年1月27日至28日間均持續向廖美 秋之家屬解釋病情，向家屬說明建議採行「動脈瘤栓塞」手 術。嗣被告蔡悅華又於 99年1月28日上午向廖美秋之家屬詳 細解說動脈瘤栓塞手術之風險等前述事項，並於說明後在 8 時20分許簽名，聲請人則於同日8 時30分許簽下手術同意書 ，此有手術同意書影本1紙在卷可查（見100年度他字第1328 號卷第73頁）。又觀諸上開手術同意書，係一式二份，第二 聯係交給家屬留存，該同意書上載明「醫療機構與醫事人員 會盡力為病人進行治療或手術，但是手術並非必然成功，仍 可能發生意外，甚至因而造成死亡」，並已交付聲請人，聲 請人及其家屬有絕對充分之時間詳細審閱或詢問醫師，更保 有一份副本可隨時查閱，自難諉稱不知或不理解該同意書之 內容。倘如聲請人上開所指，就該同意書部分內容係事後補 填，聲請人理應可提出當初簽名時所留存之同意書，然此部 分僅有聲請人單一指訴，並無其他證據可佐，尚難採信。㈢、被告溫崇熙及蔡悅華在決定及施行拴塞手術過程中，尚難認 有何疏失：
⒈被告溫崇熙於檢察事務官詢問時均供稱：伊當時跟被告蔡悅 華醫師討論，主要考量病患年紀較大，開顱手術的傷口相當 大，風險也比較大，伊跟被告蔡悅華跟家屬分析完之後，家 屬決定要施以拴塞手術等語（見103年度醫偵續三字第1號卷 第38頁背面至39頁）。又依前開醫學雜誌文獻「The Lancet 」發表之內容，動脈瘤病人入院時，可接受開顱夾除破裂之 動脈瘤（下稱夾除術），或接受經皮介入性血管內栓塞手術 （下稱栓塞手術），接受栓塞手術之病人有百分之 23.5於1 年內死亡或殘障，而接受夾除術之病人有百分之30.9於一年 內死亡或顯著殘障，該研究發現兩者皆為可施行之術式，具
相近之治療效果，且以栓塞手術為佳。另就破裂出血的腦動 脈瘤，關於上開兩種手術方式治療結果的比較，全世界規模 最大的研究，ISAT（International Subarachno id Aneury sm Trail）研究結果，其中手術後 5年之內死亡，栓塞手術 為百分之11、開顱夾除術為百分之14，有財團法人振興醫院 振興醫訊第198期第4頁影本附卷可稽，益徵栓塞手術與開顱 夾除術均為醫療實務上治療腦動脈瘤之方式，且栓塞手術， 依上開ISAT之研究統計結果亦甚較優於開顱夾除手術。而本 件廖美秋急診後，有經急診科醫師袁耀東、神經外科住院醫 師蔡宗良及主治醫師即被告溫崇熙、放射科醫師即被告蔡悅 華、麻醉科醫師陳介絢加以會診一情，此有急診醫囑單、急 診醫師會診登記卡、 99年1月27日被告溫崇熙會診報告、腦 部電腦斷層檢查報告、被告蔡悅華 99年1月27日晚間11時43 分會診紀錄可稽，足證被告 2人已於施行手術前，就廖美秋 之病情進行必要之檢查、會診而為全盤之評估。 ⒉又依被告蔡悅華於偵訊時供稱：手術過程中，伊的確有塞第 14個線圈，要不要塞應該是手術者判斷，伊當時認為還有空 間應該要塞，血壓高是10分鐘左右的時間，伊必須先確定何 種理由造成高血壓，再處置要不要降壓，伊去查的時候發現 所有腦血管已經灌流不到腦中，大約10分鐘左右的時間，就 自己回穩，當時也通知腦神經外科醫師來會診，是否引流係 由腦神經外科醫師會診後才評估要不要做，開刀時伊負責拴 塞，麻醉科醫師就是負責維持病人的生命跡象，生命跡象當 時都還足以維持等語（見100 年度他字第1328號卷第45至46 頁）；復於檢察事務官詢問時供稱：伊在放線圈時，發現有 空間才會再放下一個，在放第13個的時候還沒有發現問題， 但在放第14個的過程中，發現病人血壓增高，有去找原因， 有試圖要打顯影劑進去腦中，但是打不進去，也不知道病人 的腦中發生什麼情況，但在施放線圈的過程中不能中途停止 ，所以只好把第14個線圈放進去，才可以把放線圈的管線拉 出來，再去進行電腦斷層掃瞄，才知道病人是蜘蛛網膜大量 出血等語（見102年度偵續字第191號卷第39頁背面）。證人 黃俊仁（即現場麻醉科醫師）於偵訊時證述：當天病患的情 況是腦部血管瘤破裂，要進行血管瘤拴塞，麻醉風險評估是 第 3級要採全身麻醉，這類病人通常血壓不穩定，進行到下 午 1時5分許，注意到病患血壓突然提高到200多，伊等先確 認血壓數值是否正確，確認後就馬上跟被告蔡悅華醫師討論 ，討論的結果是暫時不用降血壓藥，這是被告蔡悅華的專業 判斷，理由是要查明血壓上升是因為血管破裂還是血管收縮 阻塞，這兩種情況都會發生，處理的方式也不同，因為病患
的生命跡象不穩定，大概 5至10分鐘就發現病患原本升高的 血壓又降到 120，因為下降太快，且有繼續下降的趨勢，因 此決定用升壓藥，血壓就上上下下，這段時間有持續用升壓 藥及點滴在控制，這時候被告蔡悅華就決定請被告溫崇熙來 會診，被告溫崇熙來之後就決定要送電腦斷層掃瞄檢查，但 電腦斷層掃瞄在另一間檢查室，病患因為血壓不穩定此時移 動會有危險，這段期間手術已經暫停，主要都在維持病患的 生命跡象，經過30至40分鐘，伊等認為病患維持在穩定的狀 態，才推去做斷層掃瞄，之後病患就送加護病房等語（見10 0年度偵字第23528號卷㈡第4至5頁）。經核被告蔡悅華之供 述與證人黃俊仁證述之手術過程相符，並經本院核閱病歷記 載資料無訛，就被告蔡悅華所述之手術歷程應堪採信。 ⒊再被告蔡悅華為廖美秋施行之動脈瘤栓塞手術係以白金線圈 經皮介入性血管內栓塞手術( Percutaneous Interventiona l Endovascular Coiling) ，被告蔡悅華於99年1 月28日開 始施作手術時，病患廖美秋之血壓及其他生理特徵皆平穩， 直至約同日13時10分許，第14個白金線圈植入中血壓升至23 0/120mmHg ，被告蔡悅華旋即在完成第14個線圈後停止手術 ，病患高血壓持續20分鐘後自行降至120/60mmHg，被告蔡悅 華並對之進行頸動脈及椎動脈之顱內血管造影檢查，發覺顯 影劑完全無法進入顱內動脈，全腦呈無血流灌注現象，當下 判斷為顱內壓驟升至超過動脈壓所致，故停止血管造影，緊 急進行腦部電腦斷層掃描檢查，結果證實動脈瘤再出血導致 大量蛛網膜下腔出血合併血管攣縮、大腦水腫及水腦症，經 會診被告溫崇熙評估發現病患整體呈現嚴重腦幹功能喪失現 象，有臺北慈濟醫院麻醉紀錄、99年1 月28日病歷、Emboli zation( T .A .E .)檢查報告單、檢查報告彙總表可查。綜 觀上開手術過程，廖美秋於進行栓塞手術過程之後段，生命 徵象陷於不穩定之狀態時，被告蔡悅華立即停止手術，並進 行血管造影檢查，結果發現顱內血管無灌流，判定顱內壓升 高時，被告蔡悅華醫囑勿降血壓，符合治療腦出血之一般醫 療常規，其目的在盡量維持腦血流灌注，避免腦部缺氧，此 時若貿然降血壓恐會使腦血流更形不足，導致缺氧更加嚴重 ，是被告蔡悅華此部分之處置亦無過失之處。
⒋本件經送行政院衛生署審議委員會鑑定，鑑定結果：本件病 患於99年1 月28日由被告蔡悅華醫師進行拴塞手術時之血壓 及其他生理特徵皆平穩，直至第14個白金線圈植入中發生異 常血壓變化及顱內高壓，並嚴重腦血流中斷現象，其原因經 後續之腦部電腦萬層掃瞄檢查結果，證實動脈瘤再出血導致 大量蛛網膜下腔出血合併血管孿縮、大腦水腫及水腦症，因
出血確實發生於線圈正植入之時，合理懷疑為動脈瘤造成之 急性蛛網膜下腔再出血，此為本項手術容許之合理風險一情 ，有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可稽（見 100 年度偵字第23528號卷㈡第65 頁背面）。足認被告蔡悅華上 開手術歷程中，病患發生腦血流中斷現象，事後證實係動脈 瘤再出血導致蛛網膜下腔出血合併血管孿縮、大腦水腫及水 腦症，為該項手術之合理風險，尚難認被告蔡悅華上開施行 手術過程有何過失可言。
⒌聲請人質疑手術於當日8 時30分開始，依被告所述每個線圈 置入時間約5 分鐘，則可預估植入最後第14個線圈之時間， 應為9 時30分至10時30分左右，然廖美秋發生血壓遽升情形 後，被告於2 人遲至當天14時20分，始對廖美秋安排電腦斷 層檢查，距手術預估結束時間已有數小時，有遲延採取救治 措施乙節，惟經勘驗扣案之血管攝影影像光碟結果， 99年1 月28日當天廖美秋進行血管攝影之時間為9 時42分6 秒至13 時19分14秒，有偵查筆錄及影像擷取畫面43張在卷可憑，堪 認本件手術時間係自上午9 時42分左右開始，至13時19分停 止血管攝影為止。另依手術麻醉紀錄所示，廖美秋係於當日 13時5分及10分間，呈現突發性之血壓升高情形（高達 220/ 000mmHg），有麻醉紀錄1紙在卷可查（見100年度他字第132 8號卷第90頁）。準此，廖美秋於當日13時5分至10分間發生 血壓升高之緊急狀況，經被告蔡悅華繼續完成植入第14個線 圈動作後，隨即採取頸動脈及椎動脈之顱內血管造影檢查， 但發現造影劑無法進入顱內動脈，有腦血流中斷之現象，並 通知被告溫崇熙到場處理，進而安排於同日14時20分進行電 腦斷層掃描，於醫療處置過程中並無任何延誤，難認被告 2 人有何過失。
⒍聲請人固主張廖美秋係罹患寬頸動脈瘤，應以開顱手術夾除 ，不適宜進行栓塞，並提出醫療教科書「Mark S .Greenber g , Handbook of Neurosugery , Seventh Edition 」列舉 將寬頸動脈瘤為以開顱手術夾除較佳之因素（Factors that favor surgical clipping ）之第6 點，及「 Diseases of the NERVOUS SYSTEM」書籍記載：寬頸動脈瘤，較不適合血 管腔內操作（…Broad necked ,large orgiant ,orpartial ly thrombosed are relatively less suited toendovascu lar techniques）供佐，然觀諸上開教科書之內容，非謂寬 頸動脈瘤之患者，在治療均應以開顱手術為之，實務上本就 應仍綜觀審酌個別病患當時之年紀、身體狀況等因素，是自 不得以上開文獻上之記載即作為不利被告2 人之認定。且參 以卷附本案鑑定報告中之專業意見亦指明：栓塞手術之適應
症包括「顱內動脈瘤（按寬頸動脈瘤亦為顱內動脈瘤之一種 ，其瘤頸較寬），需經神經外科醫師評估為不適合手術者（ 此係指夾除手術）」。足認栓塞手術尚非寬頸動脈瘤之禁忌 ，仍需經神經外科醫師依個案狀況評估，聲請人執前詞爭執 ，尚難認係被告2 人之過失。
㈣、被告蔡悅華及溫崇熙於手術過程病患血壓升高後之處置，合 於醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準及醫療成員之平均、通 常具備之技術：
⒈被告溫崇熙於99年1 月27日19時30分許，抵達會診，此有財 團法人佛教慈濟醫院臺北分院急診檢傷護理評估紀錄表1 紙 在卷可查（見100 年度他字第1328號卷第58頁）。依被告溫 崇熙於檢察事務官詢問時供稱：病人在拴塞術中發生動脈瘤 再次破裂之後，呈現腦幹衰竭的狀態，且已經使用升壓劑維 持生命徵象，依醫療常規，已呈現腦幹衰竭之病人進行開顱 手術及顱內壓監測等手術對於病情已無助益，且病人瞳孔兩 側均放大，對於光無反應，昏迷狀況是最差的情況等語（見 102 年度偵續字第191 號卷第39頁）；復於偵訊時供稱：若 病人未呈現腦幹衰竭的現象，且電腦斷層檢查證實有腦動脈 瘤破裂合併急性水腦症，則需施行腦室引流手術，但本件病 人已經呈現腦幹衰竭的現象，如進一步手術將會加速死亡等 語（見100 年度他字第1328號卷第46頁、102 年度醫偵續一 字第2 號卷第68頁）。
⒉又現行針對治療顱內動脈瘤出血，導致蛛網膜下腔出血之病 人，不同於頭部外傷之病例，並無監控腦壓之施行準則或建 議，因腦壓監測器植入為一小型開顱手術，具有所有開顱術 具有之潛在危險性，故僅建議於昏迷指述3-8 分之腦外傷病 人身上施行，由於病人進行拴塞術前完全清醒，且非腦外傷 之病人，依現行醫療常規並無剃髮、開顱、植入腦壓監測器 之理，故本案之拴塞術進行過程並無須且亦未曾於術前刻意 開顱植入腦壓監測器，病人於進行拴塞手術過程之後段，生 命跡象陷於不穩定之狀態時，被告蔡悅華醫師立即停止拴塞 術，並進行血管造影檢查，結果發現顱內血管無灌流，判定 顱內壓升高時，被告蔡悅華醫矚勿降血壓，符合治療腦出血 之一般醫療常規，亦在盡量維持腦血流灌注，避免腦部缺氧 ，此時若貿然降血壓恐會使腦血流更不足，導致缺氧更加嚴 重一情，亦有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可稽 （見100 年度偵字第23528 號卷㈡第66頁至背面）。 ⒊病患廖美秋所患自發性蛛網膜下出血為瀰漫性分布於全腦之 表面及所有腦迴併腦底部，現行神經外科開顱術無法移除蛛 網膜下出血。若僅進行雙側顱骨切除減壓，依本件病例恐將
使破裂之動脈瘤因壓力降低，喪失止血之拮抗壓力而再度出 血。另雙側顱骨切除減壓術，為一大規模開顱手術，具潛在 大量出血之可能，以病人當時尚須升壓藥物治療之情況，危 險性甚高，不宜施行。若考慮於再出血後進行動脈瘤夾除手 術，因動脈瘤位於腦底，須將大腦分開方能進行夾除，於極 度腦腫狀況之下，難度及危險性過大，實無法施行，亦對病 人無益。至於過度換氣治療係藉降低血中二氧化碳濃度分壓 於25mmHg以下，使腦血管收縮，減少部分腦血流達成降低顱 內壓之作用，惟其副作用乃降低腦灌注血流，恐造成腦域缺 氧，一般須謹慎使用，過度換氣治療若用於急性顱內壓升高 之情況，實被列為最後一線之短暫治療方式，此觀之本件鑑 定報告鑑定意見之記載自明。查本件病患廖美秋於99年1 月 28日15時45分及19時30分之動脈氣體分析二氧化碳分壓僅20 mmHg，有呼吸治療紀錄單PaCO2 欄之記載在卷可佐，是廖美 秋當時之血中二氧化碳濃度分壓未達25mmHg，已達到過度換 氣治療目標，自無需再進行過度換氣，是病患廖美秋之病情 依現行醫療技術，既不宜進行開顱手術又無施以過度換氣治 療之必要性，自難認被告2 人未為上開措施，有何過失可言 一情，亦有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可稽（ 見100 年度偵字第23528 號卷㈡第66頁）。 ⒋自發性蛛網膜下出血治療過程中，現無顱內壓監測器植入之 施行建議，業如前述，臨床神經外科醫師之專業臨場判斷， 為置放腦室引流管進行腦壓監測之主要依據，雖植入腦室引 流管同時可引流腦脊髓液降低腦壓，然而，卻面臨因降壓後 失去動脈瘤止血所需之拮抗壓力，導致進一步出血之疑慮， 故對病人助益極微，被告溫崇熙於病人病情惡化，腦幹維生 功能喪失，需強心劑升壓之狀況下，未進行開顱手術，為進 行顱內壓監測，僅能借降低血中二氧化碳分壓期能達到控制 顱內壓之作法，符合一般醫療常規一節，亦有行政院衛生署 醫事審議委員會鑑定書在卷可稽（見100年度偵字第23528號 卷㈡第66頁至背面）。
⒌聲請人另指稱依前開Handbook of Neurosurgery醫學教科書 所載，被告蔡悅華應繼續植入第15、第16個線圈，以阻止動 脈瘤繼續出血；及被告蔡悅華曾開立保栓通（Plavix）血小 板抑制劑及伯基（Bokey ）予廖美秋，增加廖美秋之出血風 險等節，經查：
⑴依「Minina11y invasive neurosurgery 2005, Humana Pre ss . Chapter7 , page 158-159. 」醫療文獻所載：醫療上 應繼續植入白金線圈的狀況，則需確定動脈瘤在線圈栓塞的 過程中有再度破裂出血，並要將白金線圈植入在動脈瘤破裂
處，有上開文獻影本附卷可參，然本件手術中血壓昇高時， 被告蔡悅華隨即採取頸動脈及椎動脈之顱內血管造影檢查， 但發現造影劑無法進入顱內動脈，確定所有顱內血管不顯影 等情，已如前所述，是其並無法確定是動脈瘤再度破血，從 而，聲請人指摘被告蔡悅華未繼續植入線圈而涉有過失，尚 難遽採。
⑵被告蔡悅華於偵訊時辯稱：施做拴塞手術中如果發生腦動脈 瘤破裂時，是需要給Protamine 這個藥物，但本件因為當時 透過血管攝影，發現顯影劑無法進入顱內血管，並沒有看到 動脈瘤破裂的證據，所以沒有給予，在拴塞手術過程中，病 人出現高血壓，伊就儘快把施做的線圈放置完成，並做血管 攝影檢查顱內血管，但發現顯影劑無法進入血管，伊等沒有 地圖沒辦法看到血管，所以沒有辦法繼續用線圈將動脈瘤破 裂處塞滿，另外因為本件拴塞手術中可能會使用支架，所以 有備Plavix跟Bokey 這兩種藥物，是手術中有使用支架才需 要給這個藥，所以有開藥紀錄，但本件手術當場評估沒有使 用支架，所以沒有給藥紀錄，並沒有將該藥使用在該手術中 等語（見102 年度醫偵續一字第2 號卷第69、70頁背面）。 查本件手術時被告蔡悅華固有開立保栓通（Plavix）及伯基 （Bokey ）以供備用，但並無施用予廖美秋之給藥紀錄，此