臺灣高等法院刑事判決 105年度上訴字第155號
上 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
被 告 徐李政宏
選任辯護人 劉哲睿律師
林鈺雄律師
上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣桃園地方法院104年
度訴字第608號，中華民國104年12月10日第一審判決（起訴案號
：臺灣桃園地方法院檢察署103年度偵字第15471號），提起上訴
，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告徐李政宏於民國100年1月間擔任址設桃 園市○○區○○路000號揚昇育樂事業股份有限公司（別名 揚昇高爾夫球場，下稱揚昇公司）之休閒廳副理（已於100 年5月11日離職），負責統籌揚昇公司休閒廳之人員調度， 為從事業務之人，明知其所負責管理之揚昇公司1樓游泳池 於地下室附設SPA水療池，水深達80公分，消費者若不慎自 岸上跌入水池或在水池中因抽筋等因素無力自救，即可能發 生溺水之事故，參照消費者保護法立法意旨，揚昇公司應重 視消費者之健康與安全而實施必要之消費者保護措施；被告 且明知該SPA水療池性質屬「游泳池附設水療池」之服務設 施，其既統籌揚昇公司休閒廳之人員調度，本應注意按當時 行政院體育委員會所修正發布之「游泳池管理規範」等相關 法規，於SPA水療池開放使用時段至少應配置1名救生員，按 其狀況，並無不能注意之情事，竟疏於注意，未於SPA水療 池場地配置任何救生員。嗣於100年1月6日下午6時許，揚昇 公司之消費者即揚昇高爾夫球場會員祿文崇使用SPA水療池 時，因故在冷水區水池中溺水而失去自我保護能力，然因場 內未配置任何救生員，致未能即時發現急救，造成祿文崇受 有右下肺吸入性肺炎等傷害，並引發呼吸窘迫症候群、急性 心肌梗塞，經揚昇公司其他消費者施東廷發現祿文崇臉朝下 泡在水池中，趕緊與另名消費者羅國文將祿文崇拉抬上岸並 通知揚昇公司職員處理且送醫救治，祿文崇延至同年月7日 晚間11時許，仍因心肺衰竭併心因性休克而死亡。因認被告 涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌云云。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實， 又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪判決，刑事訴訟法第15 4條、第301條第1項分別定有明文。而刑事訴訟上證明之資 料，無論為直接證據或間接證據，均須達於通常一般之人均
不致有所懷疑，而得確信其真實之程度，始得據為有罪之認 定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理 之懷疑存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑， 利於被告」之證據法則，即不得據為不利被告之認定（最高 法院76年台上字第4986號判例參照）。次按對於犯罪結果之 發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極 行為發生結果者同，刑法第15條第1項定有明文。又刑法上 過失不純正不作為犯之成立要件，係居於保證人地位之行為 人，因怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成要件之該 當結果，始足當之。其保證人地位之作為義務，雖不限於明 文規定，但仍須就法律之精神觀察，有此義務時，始能令負 犯罪責任（最高法院31年上字第2324號判例參照）。再按所 謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之 一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環 境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條 件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關 係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀 之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當 ，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關 係（最高法院76年台上字第192號判例參照）。三、公訴意旨認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌 ，係以被告於偵查中之供述、同案被告即揚昇公司禮賓部協 理吳振峰於警詢、偵查中之陳稱、同案被告即揚昇公司游泳 池救生員沈錦治及揚昇公司SPA水療池管理員黃靜夫於偵查 中之證述（同案被告吳振峰、沈錦治、黃靜夫均經不起訴處 分確定）、證人即揚昇公司人事主任王鍶涵於警詢時之證詞 、證人施東廷及羅國文於警詢及偵查中之證稱、證人即敏盛 綜合醫院王牧群醫師、怡仁綜合醫院楊志宏醫師於偵查中之 結證，以及揚昇公司人員組織圖、怡仁綜合醫院病危通知書 、診斷證明書、填表人欄位蓋有王牧群印章之敏盛綜合醫院 死亡證明書、敏盛綜合醫院診斷證明書、揚昇公司SPA水療 池照片、行政院體育委員會96年5月10日所修正發布之「游 泳池管理規範」暨該委員會101年6月7日體委設字第0000000 000號書函等證據，為其主要論據。惟訊據被告固供承其於 案發時間擔任揚昇公司休閒廳副理，負責管理揚昇公司之休 閒廳人員，且當時SPA水療池並未配置救生員，及祿文崇於 100年1月6日至揚昇公司使用SPA水療池設備，因故昏迷經送 醫後不治死亡等情，惟堅決否認有業務過失致死罪嫌，並辯 稱：案發時其知道祿文崇昏迷之後即趕緊前往救護、聯絡救 護車，並未拖延時間，而公家機關都會定期檢查揚昇公司之
SPA水療池，從未指出應設置救生員，如果有行文其就一定 會向公司提出，且是否要設置救生員也不是其一個人就可以 決定，其不過只是一個廳的小主管而已，另祿文崇之死亡與 溺水無關，亦與揚昇公司救生員之配置無關等語。辯護人則 辯護稱：揚昇公司SPA水療池是設置於地下1樓，與游泳池在 地上1樓係不一樣的場地，依游泳池管理規範之定義，所謂 游泳池係指提供游泳運動之場所，本件SPA水療池根本不是 以此為目的，自無游泳池管理規範應設置救生員規定之適用 。再者，依據馬偕醫院之鑑定報告認為，祿文崇的死因係屬 於心因性休克，與溺水無關，則即便當時有設置救生員，亦 無法證明即可改變祿文崇最後死亡的結果，因此未設置救生 員與祿文崇之死亡並無相當因果關係等語。經查： ㈠被告於案發時係擔任揚昇公司休閒廳副理，負責管理揚昇公 司之休閒廳人員，而揚昇公司在地上1樓設有游泳池並配置 救生員，另在地下1樓設置SPA水療池設備，水深約80公分， 則未配有救生員，僅有管理員巡視，及祿文崇於100年1月6 日至揚昇公司使用SPA水療池設備，因故在冷水區昏迷，經 送醫救治後，仍因急性心肌梗塞致呼吸窘迫症候群，延至同 年月7日晚間11時許因心肺衰竭併心因性休克不治死亡等情 ，業據被告於偵查及原審審理時均供述綦詳（見103年度偵 字第15471號卷（下稱偵卷四）第19至20頁，原審104年度審 訴字第870號卷（下稱原審訴卷）第30頁，原審104年度訴字 第608號卷（下稱原審卷）18至19頁），核與證人吳振峰、 祿文崇之妻祿鄭金蕊、王鍶涵於警詢時之證述，證人王牧群 、楊志宏、沈錦治、黃靜夫於偵查中之證述，證人羅國文、 施東廷於警詢、偵查中之證述均吻合（見100年度偵字第155 98號卷〈下稱偵卷一〉第6至9、11至18、37至39、44至45、 79至81頁、222至224頁，101年度偵續字第138號卷〈下稱偵 卷二〉第118、120頁，102年度偵續一字第15號卷〈下稱偵 卷三〉第58至59、70至73頁），復有揚昇公司突發事故報告 、敏盛綜合醫院診斷證明書、怡仁綜合醫院診斷證明書、SP A水療池設備照片、揚昇公司會館設施簡介、溫泉會館室內 平面圖、人員組織圖、被告投保單位網路申報及查詢作業表 、馬偕紀念醫院鑑定報告書及桃園市政府警察局楊梅分局警 員陳益庭查訪報告在卷可憑（見偵卷一第21至23、25至29、 68至69頁，偵卷三第25至30、62至63頁）。 ㈡按96年5月10日修正發布之游泳池管理規範第3點第1項規定 ：「本規範所稱游泳池，指經營者用以提供『運動休閒嬉戲 』為目的，具備25公尺水道或水池總面積達50平方公尺以上 之『運動場地』。無論名稱是否使用游泳池或其他行業附設
者均屬之」，隨後於101年4月25日並再修正第3點文字為： 「本規範所稱游泳池，指業者用以提供『游泳運動』為經營 使用目的而具備25公尺以上水道或水池總面積達50平方公尺 以上之封閉型『運動場地』。無論其名稱是否使用游泳池或 其他型態附設者均屬之；前項水道或水池而非以提供游泳運 動為經營使用目的或未具備游泳池功能之各該水域設施者， 另依其他各該主管機關規定管理之」等語，足見無論是修正 前或修正後之游泳池管理規範，均係以規範提供「運動休閒 嬉戲」、「游泳運動」等功能之運動場地為目的，如非提供 該等功能之場地，前提既已不該當，自無游泳池管理規範第 8點有關應設置救生員規定之適用，而應依其他主管機關之 規定管理。被告於原審準備程序時陳稱：揚昇公司地下1樓 SPA水療池依規定只能裸體進入，可以攜帶毛巾，且在入口 處也有張貼使用須知等語（見原審卷第18至19頁），而觀諸 該使用須知，其中明白揭櫫使用者應遵守「1.請穿戴SPA專 用浴帽或泳帽。2.請勿穿著泳衣、泳褲及攜帶毛巾入池。4. 嚴禁喧嘩，請保持靜坐，勿搓摩皮膚以保持水質衛生。6.各 項衝擊均可能導致頸椎移位及嚴重撞擊，嚴禁15歲以下兒童 進入使用，以免發生危險」等規則，既已明白規定消費者「 不得穿著泳衣、泳褲」入內，更已明白告知使用者「嚴禁喧 嘩，請保持靜坐」，甚對使用者之年齡加以限制，足見揚昇 公司之SPA水療池並非以提供運動為目的（既應保持靜坐， 何來運動之可言）。再檢察官函詢揚昇公司SPA水療池是否 適用游泳池管理規範時，經桃園市政府體育處於102年4月3 日函復稱：經本處電詢揚昇公司其游泳池座落地上1樓，具 備20公尺水道4道，總面積為200平方公尺，依上述規定，該 公司游泳池適用「游泳池管理規範」；而SPA水療池座落地 下1樓共7座，分別為男生池4座、女生池3座，每池面積約為 30平方公尺，為球場附屬休閒設施，依游泳池管理規範第3 點第3項規定，該公司SPA水療池不適用「游泳池管理規範」 等語（見偵卷三第23頁），及桃園市政府衛生局於102年4月 3日函復以：依「桃園縣營業衛生管理自治條例」第3條第1 項第3款規定，浴室業係指經營浴室、三溫暖或其他以固定 場所供人沐浴、浸泡之營業，故上開營業場所應適用上開營 業衛生管理自治條例等語（見偵卷三第19頁），亦明白表示 揚昇公司SPA水療池應排除游泳池管理規範之適用，而均同 本院上開見解，是揚昇公司之SPA水療池既非以提供「運動 休閒嬉戲」、「游泳運動」為目的之「運動場地」，而已不 該當適用游泳池管理規範之前提，顯見揚昇公司本無在SPA 水療池設置救生員之義務。
㈢告訴代理人陳稱：依據祿鄭金蕊委任訴訟代理人對揚昇公司 、被告提起之另案民事訴訟中（原審民事庭101年度訴字第 621號案件，下稱另案民事案件，已經判決祿鄭金蕊敗訴確 定），經法院函詢行政院體育委員會有關「游泳池於地下室 附設水療池」是否應符合「游泳池管理規範」時，經該委員 會於101年6月7日函復稱：依據游泳池管理規範第8點第1項 規定，業者應以各該水池總面積而有依據「救生員授證管理 辦法」規定授證之救生員親自在場執行業務，又第2項規定 ，前項水池面積，配置於同一場域且目視可及者，得合併計 算。但其非屬同一場域或同一場域目視不可及者，則應分別 單獨計算，爰游泳池附設水療池應依前述規定辦理等語（見 原審卷第24至25頁），細繹上開函文，已經表示「游泳池附 設水療池」應依游泳池管理規範辦理，故揚昇公司應於SPA 水療池配置救生員在場巡視，然揚昇公司設於地下1樓之SPA 水療池，係屬獨立於1樓游泳池外之另一空間，與游泳池非 屬同一場域，且非以提供游泳運動為目的，復據前揭桃園市 政府體育處102年4月3日函稱揚昇公司地上1樓游泳池與地下 1樓SPA水療池應適用不同法令管理在案，該SPA水療池當非 屬上開本院函詢題旨及公訴意旨所稱「游泳池附設水療池」 之服務設施，上開行政院體育委員會101年6月7日之函復， 前提事實已有錯誤，不能作為對被告不利之認定。再者，「 游泳池管理規範」第8點係規定游泳池救生員之配置方式， 應依水池總面積計算，配置1至4名之救生員，水池面積在符 合某些條件時，並可以合併計算（見偵卷三第47頁），無論 依體系解釋或文義解釋，該規定適用之前提仍必須符合該規 範所稱游泳池之定義，蓋該行政規則名稱為「『游泳池』管 理規範」，各項設施設置之目的當然必須予以考量，此亦可 觀之101年4月25日修正之游泳池管理規範第3點第2項，已經 明文規定「前項水道或水池而非以提供游泳運動為經營使用 目的或未具備游泳池功能之各該水域設施者，另依其他各該 主管機關規定管理之」等語甚明，足見告訴代理人及公訴意 旨此部分所稱，容有誤會，自無足採。又被告之職位既僅係 揚昇公司之休閒廳副理，其職務內容係負責工作職掌之分配 及工作人員之管理，其上尚有主管乙節，業據被告於準備程 序時供稱在卷（見原審卷第18頁背面），亦即被告之職務內 容僅係於揚昇公司經營者已決定在何場域配屬何等工作人員 後，方得就各該人員及其等之工作內容予以管理分配，而非 可擅自決定是否在SPA水療池配置救生員，公訴意旨逕認被 告有權決定在SPA水療池配置救生員，亦有所誤會。是被告 既無在SPA水療池設置救生員之義務，甚且亦非得以決定設
置救生員之人，其未在該場域設置救生員，自無疏失。 ㈣證人羅國文於偵查中證述：其與施東廷將祿文崇拉起後，放 在走道上的大理石，施東廷即去找救護人員，救護人員就進 來做心肺復甦的搶救動作等情（見偵卷一第44至45頁），及 證人施東廷於偵查中證述：其和羅國文把祿文崇抬起來後， 就衝出SPA水療池叫人，那是揚昇公司負責發毛巾的服務人 員，後來救生員有從樓上衝下來進行急救等情（見偵卷一第 79至80頁），且吳振峰於警詢時亦陳稱：其看到祿文崇倒臥 在地臉朝上時，沈錦治跟羅國文正一起對祿文崇實施CPR， 後來其就馬上前往接手，由其與沈錦治一起實施心肺復甦術 ，被告當時則站在旁邊聯絡相關人員協助，引導救護車及救 護人員進入SPA水療池等語（見偵卷一第6頁），另告訴代理 人於偵查時陳稱：揚昇公司於下午6時25分許就已發現祿文 崇昏倒等語（見偵卷一第45頁），而觀諸桃園市政府消防局 派遣令及救護紀錄表，顯示於當日下午6時25分58秒消防局 旋接獲報案，並於下午6時27分許出勤，到達揚昇公司SPA水 療池之現場時間係下午6時38分許，斯時救護人員見祿文崇 躺於湯池邊，並有人施行CPR，救護人員接手急救時評估祿 文崇已無呼吸、脈搏，持續施以心肺復甦術，並於下午6時 50分許時離開現場，待送達至怡仁綜合醫院時係下午7時3分 許等節（見偵卷一第56至57頁），足徵被告及揚昇公司於知 悉祿文崇昏迷時即刻趕往SPA水療池，一方面對祿文崇實施 急救，一方面聯絡救護車送醫事宜，顯無延誤將祿文崇送醫 之情形，難認有何疏失。
㈤證人王牧群於偵查中證述：其在敏盛醫院手術過程中，判斷 祿文崇係心因性休克，高度懷疑為心肌梗塞，嗣後進行心導 管手術時，顯示祿文崇有2條血管之冠狀動脈疾病，左前下 降枝近百分之百阻塞，祿文崇心因性休克就是因為急性心肌 梗塞所造成；另病患雖肺部水過多，但與典型的溺水情形不 一樣，祿文崇的左上肺葉是完全沒有吸到水，但右肺是整個 泡在水裡，依其臨床經驗，祿文崇並沒有泡在水裡過久；祿 文崇的死亡原因係心肌梗塞很明顯，且溺水的病患大部分不 會有心肌梗塞情形，肺水腫也可能係因為心跳停止而導致； 在怡仁綜合醫院開立的診斷中，記載「右下肺吸入性肺炎」 ，只要有異物梗著都有可能，可能係水，可能係痰，並不能 證明祿文崇有溺水等情（見偵卷一第38至39頁），且證人楊 志宏於偵查中亦證述：理論上如果溺水很久，水會往2邊的 肺跑，2側的肺都會有浸潤，若是嗆傷的情形，只有一下下 ，通常就會顯示在右下肺浸潤，就如祿文崇的情形一樣；依 據祿文崇的病歷紀錄，可見祿文崇有血管狹窄的情形，而血
管狹窄是不會因為溺水或任何急救動作發生，可以推出祿文 崇早有心血管方面的疾病；依其判斷，人是不可能在沒有任 何外力及受傷的機轉情形下無端溺水，或不作任何自我保護 及掙扎的情形下導致右下肺浸潤，要造成右下肺浸潤，應該 當時人已經意識不清，失去自我保護的機制了等情（見偵卷 一第223至224頁），佐以證人施東廷、羅國文於偵查中均證 述：其等並沒有聽到祿文崇跌落水池或是呼救的聲音等語（ 見偵卷一第44、80頁），及揚昇公司SPA水療池之水深僅約 80公分，以成人身高當不致於溺水無法自救，足徵造成祿文 崇死亡之原因應係急性心肌梗塞。再於另案民事訴訟中，經 原審民事庭檢送祿文崇之敏盛綜合醫院、怡仁綜合醫院、林 口長庚醫院病歷（含影像檢查光碟），及王牧群、楊志宏於 偵查時之上開結證等資料，囑託馬偕紀念醫院鑑定祿文崇之 死因，鑑定結果認：一、病情摘要：祿文崇曾因開放性肺結 核於98年7月9日至怡仁綜合醫院接受治療，住院中突發急性 心肌梗塞併呼吸衰竭，而於98年7月23日轉往林口長庚醫院 接受心導管氣球擴張術，住院中並發現有肺炎合併敗血症、 急性腎臟衰竭、甲狀腺機能低下、高鈉血症、疑原發性腎上 腺功能不全、高血壓、糖尿病及痛風等疾病；二、祿文崇在 三溫暖內（即SPA水療池）之發病乃是「突發性昏厥及猝死 」，而依據林口長庚醫院之病歷資料，病人已經有陳舊性心 肌梗塞之病史，另根據發病後怡仁醫院及敏盛醫院的病歷資 料，病人尚有嚴重之心臟冠狀動脈狹窄合併心臟衰竭及心因 性休克。經查怡仁及敏盛醫院所附之影像光碟，病人胸部X 片表現，為「心臟擴大合併雙側廣泛性肺泡浸潤」，故符合 急性充血性心臟衰竭併發之急性肺水腫。綜上所觀察，心因 性猝死為主要之死因，而與溺水並無相關；三、心肌梗塞的 病人一般都有自發性之呼吸，但若一旦併發嚴重之心因性休 克、甚或猝死則會造成呼吸停止；詳究祿文崇死亡之原因， 除再發之心肌梗塞之外，亦可因陳舊性心肌梗塞合併充血性 心衰竭、急性肺水腫、惡性心室性心律不整等原因所造成之 「心因性猝死」。而心因性猝死病人為了防止永久性之大腦 缺氧傷害，搶救之黃金時間係5分鐘，但根據統計，即使經 過及時搶救，死亡率仍相當高。如上所述，猝死病人本來即 有相當高之死亡率，祿文崇在猝死發生當下，經現場人員施 以基礎心肺復甦術及送醫後仍處於心肺功能停止狀態，加上 病人本已有多種疾病，亦會造成病情之惡化及救治上之困難 ，因此，即使經過後續積極醫療處置，都無法絕對避免死亡 結果之發生等語，有馬偕紀念醫院鑑定報告書在卷可參（見 偵卷三第62至63頁），佐以祿文崇並無明顯之溺水徵兆，而
僅有嗆傷情形，與典型溺水案例中顯示2側肺部浸潤癥狀有 異，堪認祿文崇於心肌梗塞發生之際，已經併發嚴重之心因 性休克猝死而呼吸停止，方會造成上開結果，否則，如祿文 崇斯時仍能自主呼吸，其既已面朝下泡在冷水池內，已據證 人施東廷、羅國文於警詢、偵查時均證述明確（見偵卷一第 15頁背面、17、44、80頁），祿文崇於送醫檢測之際或因大 量吸水而有2側肺浸潤之情形，即未如此，而僅顯示右下肺 浸潤，且同行之友人施東廷、羅國文又全未察覺祿文崇溺水 或跌落水池呼救，益徵祿文崇確實係因自身疾病而猝死，死 因實與溺水無關。至敏盛綜合醫院及怡仁綜合醫院所附之祿 文崇胸部X光影像，雖有雙側廣泛性肺泡浸潤，但此係因急 性充血性心臟衰竭併發急性肺水腫所致，業據證人王牧群於 偵查時證述在卷（見偵卷一第39頁）及上開馬偕醫院函文敘 述無訛，自不足以認定此情形係溺水所致。
㈥綜上所述，祿文崇係因自身疾病死亡，而非溺水死亡，亦與 揚昇公司救生員之配置無關。是檢察官所提出之證據，尚不 足以為被告犯業務過失致人於死罪之積極證據，或其指出證 明之方法，經本院逐一剖析，相互參酌，仍無從形成被告有 罪之心證，是不能證明被告犯罪。
四、本院審理結果，認原審對被告為無罪之判決，已於原判決詳 細論述其理由，其認事用法，均為妥適。檢察官上訴意旨仍 就原審對證據之取捨再為爭執，指摘原審判決被告無罪不當 ，為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。本案經檢察官李蕙如到庭執行職務。
中 華 民 國 105 年 4 月 12 日
刑事第十七庭 審判長法 官 邱同印
法 官 黃雅芬
法 官 周明鴻
以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。
刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官 謝雪紅
中 華 民 國 105 年 4 月 12 日
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