臺灣嘉義地方法院民事判決 104年度保險字第5號
原 告 王承瑋
訴訟代理人 林幸如
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 蔡淑文律師
陳禹安
許崑寶
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105 年4 月19日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴 訟法第386 條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯 論而為判決。
二、原告起訴主張：
㈠原告王承瑋（原名王宗威），分別於民國88年3 月19日、88 年11月26日及89年2 月3 日與被告簽立3 份保險契約，一份 為國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000，下稱 住院醫療終身健康保險A ）；另一份為國泰鍾愛終身壽險及 新溫心住院日額醫療保險附約（保單號碼0000000000，下稱 溫心附約) ；最後一份為國泰住院醫療終身健康保險（保單 號碼0000000000，下稱住院醫療終身健康保險B ）。原告依 約繳交首期及續期保險費，被告同意承保，收受保費並交付 保險單。按溫心附約第2 條第11項、住院醫療終身健康保險 A 、B 第4 條第5 項明訂「住院」之定義，即被保險人是否 有住院之必要，契約中明定係經醫師診斷後，判斷被保險人 有無住院之必要。次按「本公司應於收齊前項文件後15日內 給付之，逾期本公司按年利一分加計利息給付。」，溫心附 約第18條第2 項、住院醫療終身健康保險第18條第2 項亦分 別訂有明文。本件原告於97年12月6 日、98年10月1 日及10 1 年11月9 日併發腦中風，且造成左側肢體偏癱、糖尿病及 高血壓之病症，分別至國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯 合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰 綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基 隆醫院住院治療，原告備妥保險契約條款所載之必要文件， 向被告請求給付保險金，詎料遭被告拒絕理賠。惟原告住院 係由醫師診斷認為原告必須住院治療，且辦妥住院相關程序
，並確實於醫院接受治療，核與契約規定之住院定義相符， 被告實有給付住院保險金之義務。且原告同一次住院治療已 超過30日，住院日額保險金分別依溫心附約第11條第1 項、 住院醫療終身健康保險A 、B 第11條第1 項加倍計算。 ㈡依住院醫療終身健康保險A 、B 第11條、溫心附約第11條及 第12條之規定，住院醫療終身健康保險A 之住院日額保險金 為每日新台幣（下同）2,000 元，住院醫療終身健康保險之 住院日額保險金為每日3,000 元，溫心附約之住院日額保險 金為每日2,000 元、出院療養金每日1,000 元；而原告分別 於國防醫學院三軍總醫院住院29日（102 年7 月16日至102 年8 月13日）、於臺北市立聯合醫院陽明院區住院29日（10 2 年8 月15日至102 年9 月12日）、於臺北市立關渡醫院住 院26日（102 年9 月16日至102 年10月11日）、於康寧醫院 住院14日（102 年10月17日至102 年10月30日）、於汐止國 泰綜合醫院住院31日（102 年10月31日至102 年11月30日） 、於中國醫藥大學附設醫院臺北分院住院6 日（102 年12月 11日至102 年12月16日) 、於衛生福利部基隆醫院住院29日 （102 年12月16日至103 年1 月14日) ，合計被告應給付原 告前揭住院日額型保險金及出院療養保險金共計246 萬元（ 計算式：435,000 元＋435,000 元＋390,000 元＋210,000 元＋465,000 元＋90,000元＋435,000 元＝2,460,000 元） 。
㈢原告先於97年12月6 日腦中風而住院治療，嗣分別於98年10 月1 日及101 年11月9 日再次併發腦中風住院，原告自97年 12月6 日至102 年2 月18日期間前往各大醫院住院接受治療 ，前揭住院期間之保險金及出院療養保險金被告均同意給付 ，然此後原告於國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院 陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫 院、中國醫藥大學附設醫院臺北分院及衛生福利部基隆醫院 住院治療，被告卻一反前態拒絕給付住院保險金及出院療養 保險金，實有違民法誠信原則，為此，爰依保險契約之規定 ，請求被告給付上揭保險金。
㈣對被告抗辯所為之陳述：
⒈關於被告抗辯國防醫學院三軍總醫院住院部分，其護理記 錄記載原告可下床使用單拐拐杖活動，此部分係記載錯誤 ，實際上原告從來沒有使用單拐拐杖，只有使用四腳拐杖 。
⒉原告本來就在各醫院排床位，原告在102 年12月16日從中 國醫藥大學附設醫院臺北分院出院，而隨即入住衛生福利 部基隆醫院，是因為衛生福利部基隆醫院通知原告如果不
去住院的話，就沒有病床了，所以就轉院到衛生福利部基 隆醫院，此點與原告入住汐止國泰綜合醫院之情形相同。 ⒊本件大部分是原告配偶拿病歷摘要給醫師看，醫生評估原 告是否需要住院，若需住院醫生會開住院單，等到有病床 時就會通知住院，因原告已在住院，其行動不方便，不可 能刻意帶去給醫生看。又因原告在住院中，在不同醫院不 能再用健保，所以才會用自費，之所以會捨近求遠是因為 哪家醫院對病人比較好才會去排。
㈤並聲明：⒈被告應給付原告246 萬元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。⒉訴 訟費用由被告負擔。
三、被告則抗辯略以：
㈠原告於98年12月起迄102 年7 月11日止3 年半，接續以中風 需復健為由，輾轉各醫院住院治療。因住院浮濫，於102 年 2 月19日起之住院經被告拒絕給付而訟爭（台灣高等法院台 南分院104 年度保險上字第4 號，下稱前案），該案之鑑定 醫師主要係採信病人說法，認為病人於101 年11月9 日再度 中風（註：此點尚有爭議），故為把握黃金治療期，而需住 院復健。不論前案再度中風之認定缺乏依據，黃金治療期亦 至多半年，則若101 年11月第三度中風迄102 年7 月11日早 已逾半年，之後陸續住院之醫療必要何在（即本件訟爭範圍 ）？實有重大疑義。
㈡102 年7 月11日出院時，桃園長庚醫院於前案函覆內容略以 ：「出院時病患王君可使用四腳拐杖扶助緩慢行走，本院安 排其於7 月15日回診，惟病患未依約回診。」，可見病況穩 定，而應回桃園長庚醫院門診追蹤，惟原告旋即於7 月16日 又改往台北之國防醫學院三軍總醫院住院（即本件訟爭範圍 ），未以門診治療之原因顯與醫療原因無涉，恐係病人主觀 意願及人為操控所致。
㈢原告於前案臺北市立聯合醫院陽明院區住院期間，即同時預 先向國防醫學院三軍總醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分 院、衛生福利部基隆醫院安排住院，顯見原告自費門診之目 的均在請求該醫師讓其住院，門診時大都未面診（病人門診 時間均於其他醫院住院中），甚至出現102 年5 月22日許可 其住院，12月11日（7 個月後）才正式住院之情況，醫師之 收治病人，顯非以入院時之病情為診斷依據，則病人之住院 是否確實不能以門診代替，而必需以住院方式進行，實有重 大疑義。而且本件保險未逾30日的住院每天給付8,000 元， 超過30日以後一天以15,000元給付，所以原告有刻意捨近求 遠，遠赴外地門診以住院為目的，且所有住院都沒有再門診
追蹤，故原告並沒有住院之必要，不符合給付之要件。 ㈣被告依函調病歷赫然發現，102 年10月31日原告由汐止國泰 醫院收治住院，惟於102 年9 月2 日於台北市立聯合醫院陽 明院區住院中即由其配偶林幸如至汐止國泰綜合醫院簽立住 院診療計劃。亦即102 年9 月2 日原告正於台北市立聯合醫 院陽明院區住院中，即已由家屬預排2 個月後要改住汐止國 泰綜合醫院，顯然不是順應病情之發展，而是有計劃以住院 為目標。且汐止國泰綜合醫院之收治住院非經醫師面診病人 ，係憑家屬之一面之詞，僅為書面作業，與醫療慣例有間。 另經被告將相關病歷送請專科醫師審查，咸認為病人病況穩 定，可以門診治療（例：國防醫學院三軍總醫院之護理記錄 ：可下床使用單拐拐杖活動，行走穩）。且穩定之慢性疾病 ，若無商業保險因素，實難以想像病人單側肢體較無力，不 以門診復健治療，反遠赴他地，需以醫院為家，持續住院4 年尋求復健。
㈤經閱覽病歷，原告於102 年12月16日上午10時自中國醫藥大 學附設醫院台北分院出院（住院天數：6 天），當日下午3 時50分隨即又入住衛生福利部基隆醫院（住院天數29天）， 原告短時間往返奔波住院，由此可知轉院絕與醫療原因無關 。
㈥原告於102 年2 月19日至7 月11日住院進行復健治療，業經 前案台南高分院送請「台大醫院」鑑定。雖與本次住院時間 （102 年7 月16日起）不同，但僅隔5 天，且病情有同一性 ，可為判決之依據：
⒈101 年11月10日依中國醫藥大學附設醫院北港分院之MRI 影像，沒有急性腦中風之證據。
⒉急性腦中風若無併發症，1 至2 週即可轉至復健科病房從 事復健治療，通常1 個月即可出院，半年內接受門診復健 即可。
⒊各次住院之記錄，於同一時間或短時間之內，肢體力量變 化大，需考慮「肌力檢測配合度」有問題。
⒋101 年7 月11日出院，在可用四腳拐杖或用四腳拐杖下床 行走的情況下，無長期復健住院之必要。
⒌依上開鑑定，則原告於101 年11月10日若無再度中風，10 2 年2 月19日至7 月11日無需住院，此後即無再住院之必 要。退萬步而言，若有於101 年11月10日再度中風，至多 也僅需於101 年11月10日後住院1 個月。本件住院階段已 距101 年11月達半年以上，自無住院之必要。況102 年7 月11日出院時已經鑑定者評估無長期復健住院之必要，5 日後即102 年7 月16日病情同一，故7 月16日起之住院（
即本件訴訟標的）均為浮濫住院。
㈦又本件經送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定後，該鑑定報 告書認為此七次住院無住院之必要，故被告認為不符保險契 約的給付條件。
㈧原告之出住院模式為住院365 天要出院14天，若另行住院才 重新計算，99年原告住院模式都是快滿365 天時，都會間隔 14天才會重新住院，若原告病情真的那麼嚴重，為何還可以 間隔14天出院在家，且原告曾在住院期間請假出院吃宵夜發 生車禍。此外，被告先前已經給付2 千多萬元住院給付予原 告，一直到102 年發現住院浮濫才拒絕給付，經應訊後才知 道新光人壽及全球保險也有此情況而拒絕給付，是原告行使 權利顯違反誠信原則，造成不公平現象，保險契約乃集眾人 之力，分擔風險，為公平之見，礙難給付理賠金。 ㈨並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。⒊若受 不利益判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准免假執行 之宣告。
四、本院之判斷：
㈠原告主張：伊分別於88年3 月19日、88年11月26日及89年2 月3 日與被告簽立系爭住院醫療終身健康保險A 、B 、溫心 附約，並已依約繳交首期及續期保險費，被告亦已收受保費 、交付保險單而同意承保。伊於97年12月6 日、98年10月1 日及101 年11月9 日併發腦中風，且造成左側肢體偏癱、糖 尿病及高血壓之病症，嗣伊分別至國防醫學院三軍總醫院（ 住院29日，102 年7 月16日至102 年8 月13日）、臺北市立 聯合醫院陽明院區（住院29日，102 年8 月15日至102 年9 月12日）、臺北市立關渡醫院（住院26日，102 年9 月16日 至102 年10月11日）、康寧醫院（住院14日，102 年10月17 日至102 年10月30日）、汐止國泰綜合醫院（住院31日，10 2 年10月31日至102 年11月30日）、中國醫藥大學附設醫院 臺北分院（住院6 日，102 年12月11日至102 年12月16日) 、衛生福利部基隆醫院（住院29日，102 年12月16日至103 年1 月14日) 住院等情，有保險契約、診斷證明書、病歷資 料等件為證，且為兩造所不爭，應堪信為真實。至於原告主 張：依據溫心附約第11條、第12條及住院醫療終身健康保險 A 、B 第11條之約定，被告應給付伊前揭住院日額型保險金 及出院療養保險金共計246 萬元，並加給自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息10% 計算之利息等情，既為被告 所否認，並以本件原告並無住院治療之必要等情置辯，則本 件自應審究：原告於上開時間至國防醫學院三軍總醫院、臺 北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、
汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生 福利部基隆醫院住院，是否符合系爭保險契約所約定「必須 入住醫院診療」之要件？本件原告請求被告給付246 萬元， 及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10% 計算之 利息，有無理由？
㈡依據兩造不爭執真正之系爭溫心附約第2 條第11項、住院醫 療終身健康保險A 、B 第4 條第5 項之約定，「住院」係指 被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，「必須入住醫院診療 」時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言（ 見本院卷一第14、22頁）。是依上開約定，被保險人苟無「 必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實 在醫院接受診療，仍不符合請領本件保險給付之要件。 ㈢原告先後於國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明 院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、 中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院住院 治療，經本院函詢各該醫院關於原告係何日之門診許可住院 ？該次門診係健保或自費？原告有無親自面診？原告於出院 時有無安排門診追蹤？若有，原告有無回門診？若無安排門 診，未安排之理由為何等項，據答覆稱如下：
⒈依台北市立關渡醫院104 年7 月29日關行字第0000000000 0 號函及所附病情查詢回覆單記載：此患者乃糖尿病、高 血壓與高血脂患者，於2008年12月6 日發生第一次腦中風 併左側肢體無力，於2009年10月1 日發生第二次腦中風併 語言障礙，2012年11月9 日發生第三次腦中風併左側全癱 與語言及吞嚥障礙，於入本院之前本於台北市立陽明醫院 復健。依照本院門診記錄，患者家屬覺得自2013年9 月起 患者功能再度出現明顯退步，因此於2013年9 月16日至本 院神經科門診求診並安排住院檢查，入院後理學檢查排除 新中風，但發現患者有明顯血糖過高以及上消化道出血， 經內視鏡檢查發現有胃以及十二指腸潰瘍，其血糖以及上 消化道潰瘍經藥物調整後改善，患者的肢體活動力在內科 狀況穩定後亦顯著進步，因此於1013年10月11日出院。患 者出院後，於2013年10月17日有照出院時安排回診領取藥 物（長期處方），之後再無神經科回診紀錄等語（見本院 三第33、34頁）。
⒉依康寧醫院104 年7 月31日（104 ）康醫事字第451 號函 及所附病歷摘要表記載：住院許可證填發日期101 年3 月 14日，101 年3 月14日為純自費門診，病歷無記載病人無 親自面診。病人出院時無安排門診追蹤，因為病人居住於 嘉義縣，宜於住所附近醫療院所追蹤等語（見本院三第43
、44頁）。
⒊依臺北市立聯合醫院104 年7 月31日北市醫陽字第000000 00000 號函及所附病情說明表單記載：本患者於102 年7 月10日來本院復健門診自費就診安排住院治療，於102 年 9 月12日出院時開立7 天出院帶藥並囑咐在他院持續復健 治療，並可視需求回本院追蹤治療等語（見本院三第48、 49頁）。
⒋依衛生福利部基隆醫院104 年7 月31日基醫醫行字第0000 000000號函記載：依主治醫師表示，原告係102 年5 月27 日之門診許可住院，該次門診係以自費身分收費計價，因 時日久遠，未明確記得原告有無親自面診。另原告無回門 診診治紀錄，一般出院皆會安排門診回診，但若未就診， 則預掛門診之記錄會消除，無可考據等語（見本院三第50 頁）。
⒌依國防醫學院三軍總醫院104 年8 月5 日院三醫勤字第00 00000000號函記載：原告102 年7 月16日至102 年8 月13 日之住院，係102 年6 月3 日門診安排，該次門診係自費 ，因年代久遠，不復記憶是否病人親自到診。出院時有安 排102 年8 月20日回診，但病人當日未前來等語（見本院 三第52頁）。
⒍依汐止國泰綜合醫院104 年8 月17日（104 ）汐管歷字第 2005號函記載：原告於102 年9 月2 日於復健科門診看診 安排住院治療，因時間久遠，無法確認原告當時有無親自 面診，該次門診以自費方式收費，住院以健保方式收費， 看診目的是希望能繼續接受住院復健治療。出院時原告表 示要回南部醫院接受後續門診追蹤，故無安排本院之回診 等語（見本院三第53頁）。
⒎依中國醫藥大學附設醫院台北分院104 年8 月26日104 附 醫北院行字第0000000000號函記載：本院神經外科李文源 醫師回復，原告於102 年5 月22日為自費門診許可住院。 根據病歷住院同意書由原告之妻簽名，但一般都應有面診 ，出院應有安排門診追蹤並但病人無回診等語（見本院三 第55頁）。
⒏原告自承：原告本來就在各醫院排床位，本件大部分是原 告配偶拿病歷摘要給醫師看等語（見本院卷三第16、70頁 ），則原告大部分均未親自面診即經許可住院，且開立住 院許可證時間離正式住院相隔甚久，顯與一般確有住院必 要病患之住院情形有異，是否確有「必須入住醫院診療」 之情事，顯非無疑。
㈣經本院檢送原告之住院明細表、國防醫學院三軍總醫院、臺
北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、 汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生 福利部基隆醫院等醫院上開函文、病歷及其他卷內等資料， 函請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定（函請鑑定事項詳如 本院卷四第67至73頁所載）。據該醫院函覆鑑定意見認為： ⒈國防醫學院三軍總醫院住院部分：⑴依桃園長庚醫院病歷 記載，病人曾於101 年11月19日經中國醫藥大學附設醫院 北港分院診斷為腦中風，但於102 年6 月10日前往桃園長 庚醫院住院距101 年11月19日已超過6 個月，應無繼續住 院治療之必要，可以用門診方式治療。⑵開立住院許可證 時間離正式住院相隔43天，不符醫療常規。⑶102 年7 月 16日國防醫學院三軍總醫院住院之病歷與桃園長庚病歷比 對，肌力未有惡化。⑷無住院治療之必要，可以門診方式 治療。⑸出院時身體狀況以肌力評估無變化。
⒉台北市立聯合醫院陽明院區住院部分：⑴開立住院許可證 時間離正式住院相隔35天，不符醫療常規。⑵依兩院之病 歷，肌力未有惡化。⑶無住院治療之必要，可以門診方式 治療。⑷出院時身體狀況以肌力評估無變化。
⒊台北市立關渡醫院住院部分：經查，台北市立聯合醫院陽 明院區在102 年8 月15日至102 年9 月12日住出院期間， 與台北市立關渡醫院在102 年9 月16日至102 年10月11日 住出院期間之結果為：⑴比較布朗斯壯階段四肢功能評量 ，在台北市立聯合醫院出院日（2013年9 月12日）上肢近 端Ⅱ- Ⅲ，遠端Ⅱ，下肢Ⅲ，而台北市立關渡醫院住院後 2013年9 月18日開始復健治療前，上肢3 （應為Ⅲ之誤） ，下肢4-5 （應為Ⅳ- Ⅴ之誤），顯示沒有惡化（無力加 重），甚至有好些，此差異可能與不同評估者之關係。⑵ 此兩次住院都是陳舊性中風（2012年11月9 日）所殘留神 經學功能缺失之主觀性變化，並沒有再度急性中風，因此 沒有持續性住院接受治療之必要，可以門診或在復健機構 持續進行復健治療。
⒋康寧醫院住院部分：⑴依兩院之病歷，肌力狀況無不同。 ⑵無住院之必要，可門診治療。⑶出院時身體狀況以肌力 評估無變化。
⒌汐止國泰綜合醫院住院部分：⑴開立住院許可證時間離正 式住院相隔59天，不符醫療常規。⑵無住院治療之必要， 可以門診治療。⑶出院時身體狀況以肌力評估無變化。 ⒍-2中國醫藥大學附設醫院台北分院住院部分：102 年12月 11日入院及102 年11月30日離院之間並沒有新發生的問題 或症狀記錄在病歷上，也沒有提及原有症狀惡化或難以控
制，而原有中風的續發問題在病歷上記錄無明顯不同。 ⒎-3衛生福利部基隆醫院住院部分：根據102 年12月16日基 隆醫院記錄，沒有新發生的症狀，仍同11月9 日後情況無 明顯不同，僅持續復健，因時間距離長，應無住院觀察之 必要，可門診治療各等語，有該醫院105 年3 月22日成附 醫醫事字第0000000000號書函及所附病情鑑定報告書在卷 可稽（見本院卷四第237 頁至第243 頁）。 ㈤本院參酌上情，認原告分別至國防醫學院三軍總醫院（住院 29日，102 年7 月16日至102 年8 月13日）、臺北市立聯合 醫院陽明院區（住院29日，102 年8 月15日至102 年9 月12 日）、臺北市立關渡醫院（住院26日，102 年9 月16日至10 2 年10月11日）、康寧醫院（住院14日，102 年10月17日至 102 年10月30日）、汐止國泰綜合醫院（住院31日，102 年 10月31日至102 年11月30日）、中國醫藥大學附設醫院臺北 分院（住院6 日，102 年12月11日至102 年12月16日) 、衛 生福利部基隆醫院（住院29日，102 年12月16日至103 年1 月14日) 住院，並不符合系爭保險契約所約定「必須入住醫 院診療」之要件。從而，依據首開說明，原告既無「必須入 住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療，仍不符合請領本件保險給付之要件。 ㈥綜上所述，原告並不符合本件請領保險給付之要件，是其本 於保險契約之法律關係，依據溫心附約第11條、第12條及住 院醫療終身健康保險A 、B 第11條之約定，請求被告給付住 院日額型保險金及出院療養保險金共計246 萬元，並加給自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10% 計算之利息 ，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審核結果， 均不足以影響判決結果，爰不一一論述，併此敘明。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第385 條 第1 項前段、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 4 月 28 日
民一庭法 官 黃茂宏
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 105 年 4 月 28 日
書記官 林秀惠
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