公務員懲戒委員會議決書 105 年度鑑字第 13752 號
被付懲戒人 戴壽南
邱煥棠
林光毅
李宗晟
趙瑞龍
上列被付懲戒人等因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如
下
主 文
趙瑞龍降貳級改敘。
戴壽南、林光毅各降壹級改敘。
邱煥棠記過貳次。
李宗晟申誡。
事 實
甲、監察院彈劾意旨以：
壹、案由：法務部矯正署臺北監獄前典獄長戴壽南、前秘書邱煥 棠、前戒護科長林光毅及管理員李宗晟、趙瑞龍，對 於受刑人林偉孝被施以手梏、腳鐐等戒具，並以腳鐐 聯結環繞背部，輔以配戴安全帽、壓舌板及毛毯等器 具，固定於走道欄杆，致該受刑人因呼吸衰竭及代謝 性衰竭死亡事件，均未依法執行職務，核有重大違失 ，爰依法提案彈劾。
貳、違法失職之事實與證據：
一、臺北監獄受刑人林偉孝因罹患「情感性精神病」經臺中監 獄培德醫院收治後移返該監執行後，第 3 日（ 103 年 10 月 11 日）起即病情發作，自病發至死亡 1 個多月期 間，共有 22 次攻擊他人、自殘、企圖自殺及吞食塑膠湯 匙、水桶蓋、安全帽扣環等行為，卻僅安排該監精神科醫 師門診 7 次，未積極協助其戒送外醫、移送病監或醫院 ，而且將其監禁在違規房執行違規考核，並對其施用戒具 管束高達 49 次，除施用固定式之手梏及腳鐐均未有解除 紀錄外，又施用活動式手梏及腳鐐，且施用戒具有超過法 定期間、不合緊急施用原因、未先報請長官許可或特許等 嚴重違失。被彈劾人前戒護科長林光毅在施用戒具報告表 、施用戒具紀錄簿及收容人獎懲報告表上親自蓋章，被彈 劾人前秘書邱煥棠在其上親蓋己章或代蓋前典獄長戴壽南 乙章，被彈劾人前典獄長戴壽南在其上親蓋甲章或授權前 秘書邱煥棠代蓋乙章，其三人縱容許可管理人員為上開違 法行為，不僅危害人權至鉅，且致其病情加劇，核有重大 違失。
（一）依法務部 99 年 12 月 31 日訂定發布自 100 年 1 月 1 日施行之「法務部矯正署監獄辦事細則」第 2 條規 定：典獄長處理監獄事務，並指揮、監督所屬人員；第 3 條規定：秘書權責包括：各單位業務之協調、行政事 務之管理等；第 9 條規定：戒護科掌理事項包括：受 刑人之戒護、身體與物品之搜檢、行為狀況考察及獎懲 之執行等。另依「法務部矯正署臺北監獄分層負責明細 表」規定，戒護科有關「收容人施用戒具報告表」工作 項目，係由第三層之各科室主管「擬辦」，第二層之秘 書「審核」，第一層之典獄長、副典獄長「核定」；「 收容人施用戒具報告簿」工作項目，係由第三層之各科 室主管「擬辦」，第二層之秘書「核定」（附件 1，14 、19 頁）。
（二）監獄行刑法第 58 條規定：「受刑人現罹疾病，在監內 不能為適當之醫治者，得斟酌情形，報請監督機關許可 保外醫治或移送病監或醫院。」另依法務部 100 年 1 月 17 日函頒之「各監獄、技能訓練所、戒治所精神疾 病收容人移送法務部矯正署臺中監獄、臺北監獄桃園分 監治療注意事項」第 2 點規定：「各監獄、技能訓練 所、戒治所之精神疾病收容人，得移送精神病療養專區 執行與治療。其辦理程序，應由收容人所在機關檢具當 地精神病專科醫院或公立醫院精神病科之診斷證明書， 並依男、女性別造具名冊，逕送精神病療養專區隸屬之 監獄（男性移送臺中監獄、女性移送臺北監獄桃園分監 ），由該（分）監醫師審核後，擬具處理意見報法務部 矯正署核定。」（附件 2 ，33 頁）法務部矯正署 102 年 9 月 2 日函頒修正之「法務部矯正署臺中監獄醫療 專區收治計畫」參之三、（三）收治流程規定略以：各 收容人執行機關檢具收容人疾病診斷書、病歷摘要、影 像學檢查報告、病理檢查報告、生化檢查報告、處方用 藥紀錄及護理紀錄摘要、收容人治療同意書及名籍資料 發函至臺中監獄；經臺中監獄附設培德醫院主治醫師審 核，由機關首長陳報法務部矯正署核定收治（附件 3， 36 頁）。
（三）另對受刑人施用戒具，監獄行刑法第 22 條規定：「受 刑人有脫逃、自殺、暴行或其他擾亂秩序行為之虞時， 得施用戒具或收容於鎮靜室（第 1 項）。戒具以腳鐐 、手梏、聯鎖、捕繩四種為限（第 2 項）。」第 23 條規定：「施用戒具非有監獄長官命令不得為之。但緊 急時，得先行使用，立即報告監獄長官。」監獄行刑法
施行細則第 29 條規定：「監獄不得以施用戒具為懲罰 受刑人之方法，其有法定原因須施用戒具時，應注意左 列各款之規定：一、施用戒具應隨時檢查受刑人之表現 ，無施用必要者，應即解除。二、施用戒具屆滿一星期 ，如認為仍有繼續施用之必要者，應列舉事實報請監獄 長官核准繼續使用。繼續施用滿一星期者，亦同。三、 施用戒具，由科（課）員以上人員監督執行。醫師認為 不宜施用者，應停止執行。四、對同一受刑人非經監獄 長官之特准，不得同時施用二種以上之戒具。五、施用 戒具，應注意受刑人身體之健康，不得反梏或手腳連梏 。六、腳鐐及聯鎖之重量以二公斤為限，如有必要，得 加至三公斤，但少年各以一公斤為限，如有必要，得加 至二公斤；手梏不得超過半公斤。」又依法務部矯正署 102 年 7 月 4 日函頒「法務部矯正署所屬矯正機關施 用戒具要點」第 2 點規定：機關長官係指各矯正機關 戒護主管、秘書、副首長、首長，以及其他經核定之督 勤人員而言。第 5 點第 1 至 3 項規定：「施用戒具 應由矯正人員填寫『施用戒具報告表』，載明施用事由 及施用戒具之種類、數量，由相關人員核章並簽註具體 意見，陳送機關長官核可後實施。但緊急時，得先以口 頭報請機關長官核可後施用，並記載於『施用戒具紀錄 簿』（第 1 項）。前項所稱緊急時，指下列各款情形 ：（一）辦理新收作業時。（二）未開封期間提帶收容 人時。（三）收容人已著手實施自殺、脫逃（逃亡）、 暴行或擾亂秩序時（第 2 項）。緊急施用戒具之原因 消滅後，應立即解除，期間最長不得逾 4 小時。如有 繼續施用之必要，應另填具施用戒具報告表，陳送機關 長官核可後實施（第 3 項）。」第 6 點規定：「符合 第四點之規定施用戒具時，以施用一種戒具為原則。但 認有施用二種以上戒具之必要，應於『施用戒具報告表 』或『施用戒具紀錄簿』陳述必須施用二種以上戒具之 理由。」（附件 4，38-40 頁）可知：對受刑人施用戒 具，應先填寫「施用戒具報告表」，載明施用事由及施 用戒具之種類、數量，由相關人員核章並簽註具體意見 ，陳送機關長官核可後實施。惟緊急時，如受刑人已著 手實施自殺、脫逃（逃亡）、暴行或擾亂秩序時，管理 人員得先以口頭報請機關長官核可後，對受刑人施以戒 具，並記載於「施用戒具紀錄簿」。
（四）臺北監獄將林偉孝之精神病發作行為完全以違規行為處 理，未積極協助就醫：
1、查本案臺北監獄受刑人林偉孝，因觸犯強盜等罪，經 判處有期徒刑 20 年 2 月，於 99 年 9 月 3 日入 該監執行，嗣因罹患「情感性精神病」，於 100 年 5 月 19 日移至臺中監獄培德醫院收治，103 年 10 月 9 日又移返該監執行。林偉孝移回臺北監獄執行 後，自第 3 日（ 10 月 11 日）起即病情發作，至 同年 12 月 1 日死亡時止短短 1 個多月，共有 22 次攻擊他人、持塑膠碗打自己頭、用頭撞通風口木條 企圖自殺、吞下咬破之塑膠湯匙、吞食水桶蓋、用手 梏之鉚釘自殘鼻子及下巴成傷、吞食安全帽扣環自殘 、以手梏敲擊太陽穴或額頭成傷、以指甲刮右眼、脫 下上衣勒頸自傷、以馬桶水洗頭洗臉等行為（詳如附 表一）。
2、自林偉孝 10 月 11 日發病時，即將其以違規為由移 至該監愛三舍違規房執行違規考核，至其同年 12 月 1 日死亡時止，均未移出違規房，其違規情形並經監 獄管理人員記載於「違規獎懲報告表」，呈核予前戒 護科長擬辦及前秘書審核後，再送交前典獄長核定， 有臺北監獄違規獎懲報告表可稽（附件 5，42-63 頁 ）。依臺北監獄說明，林偉孝自返回該監後，除於 103 年 10 月 15、21、28 日，及 11 月 4、11、18 、25 日在該監接受精神科醫師門診計 7 次外，並未 積極協助其戒送外醫、移送病監或醫院。
3、臺北監獄管理員謝富丞於本院詢問時稱：「（問：你 們有跟林光毅科長反應過林的狀況嗎？）林偉孝的狀 況超乎我們的管理方式，也安排他看精神科，也建議 給科長報告，希望林偉孝可以到培德醫院。」（附件 6，79 頁）管理員池方正稱：「（問：當時有無思考 林偉孝是精神病患或申請將其送培德醫院？）我有送 他去監獄內找醫生看門診，戒護就醫需要看診醫師認 為達到標準陳核給長官核准才能送去，送培德醫院也 是。針對林偉孝部分我也有建議過送他去培德醫院， 103 年 11 月初曾經跟專員謝炳睿說過一次，要考慮 送林偉孝去醫院，嚴重可能要送林偉孝去培德醫院， 當時謝專員告訴我尚在陳核中。」（附件 6 ，82 頁 ）管理員趙瑞龍稱：「我沒印象典獄長來過，也輪不 到我直接跟典獄長報告本案件，我曾經跟江視察來北 監視察的時候說過林偉孝這事情，擔心林在監獄發生 事情。視察說：一監一個寶。我之前也有跟兩位專員 胡專員、謝專員、林光毅科長談過林偉孝的事情，長
官有來我就會報告我管區域的狀況，我有建議過林偉 孝移到臺中培德監獄、綠島監獄或移至其他監，避免 其個人影響監獄秩序。我建議送走林偉孝到其他監獄 至少 3 次。因為天天鬧，搞自殺，影響其他受刑人 安寧及情緒，會影響囚情。」（附件 6，86-87 頁） 科員陳韋安稱：「（問：你建議過林科長前往培德醫 院嗎？）我有建議過林科長送林收容人前往臺中培德 醫院，但是尚在收集相關資料中。我晚上都會帶他出 來讓他穩定情緒，然後再將林偉孝送回舍房。」（附 件 6 ，91 頁）前戒護科長林光毅稱：「如果送回去 ，是需要行文。固定有精神科醫師過來看診，但醫師 並沒有表示這些想法。」（附件 6 ，71 頁）前秘書 邱煥棠稱：「事實上，目前陸續都有精神病患過來， 現在遇到嚴重精神病症會送到桃園療養院評估，再送 去桃園醫院的戒護病房由精神科醫師診斷，穩定後再 帶回來。」（附件 6，72 頁）
4、被彈劾人臺北監獄前戒護科長林光毅、前秘書邱煥棠 及前典獄長戴壽南違失部分：
（ 1）被彈劾人前戒護科長林光毅，掌管受刑人戒護等事 項。受刑人林偉孝因患有「情感性精神病」，經臺 北監獄於 100 年 5 月 19 日報請移至臺中監獄培 德醫院收治，於 103 年 10 月 9 日解還臺北監獄 接續執行，並有 22 次傷人、自傷、企圖自殺等紀 錄，顯示其病情十分嚴重。前戒護科長林光毅於收 受監獄管理人員呈核林偉孝「違規獎懲報告表」擬 辦時應足知上情，嗣經監獄管理人員反應林偉孝精 神異常現象並多次建議前戒護科長應將林偉孝戒護 送醫或送往臺中培德醫院治療，前戒護科長本有簽 報收容人戒送外醫診療之責，惟竟僅安排林偉孝送 至該監衛生科接受精神科醫師診治，並未將其戒送 外醫診療、移送病監或醫院，造成其病情加劇，核 有重大違失。
（ 2）被彈劾人前秘書邱煥棠，負有各單位業務之協調及 行政事務之管理等責任。其於本院約詢時稱：「（ 問：本案林偉孝在北監有多次違規行為，北監都認 定違規未施以固定保護，都是安置於違規房，未送 醫救治，其出現異常行為甚多，為何不考慮送病監 處理或送回臺中監獄？）本個案對北監衝擊很大， 不過林姓收容人的精神狀態時好時壞，我巡查應該 有超過十次。」（附件 6，103 頁）且林偉孝上開
22 次違規行為業經監獄管理人員呈核其「違規獎 懲報告表」與前秘書邱煥棠審核，可見其從林偉孝 歷次「違規獎懲報告表」及巡視林偉孝所在違規獨 居舍房（愛三舍）過程，對林偉孝精神異常現象知 之甚稔，竟未適時提報林偉孝辦理戒送外醫診療、 移送病監或醫院，顯有重大違失。
（ 3）被彈劾人前典獄長戴壽南，負有處理監獄事務及指 揮、監督所屬人員之責。前典獄長戴壽南於本院詢 問時稱：「當天（ 103 年 12 月 1 日）我沒看過 林偉孝，以前有看過他，有時候凌晨不定時會去看 他。」（附件 6 ，74 頁）且林偉孝上開 22 次違 規行為業經監獄管理人員呈核其「違規獎懲報告表 」由前典獄長戴壽南核定，可見其從林偉孝歷次「 違規獎懲報告表」及巡視林偉孝所在違規獨居舍房 （愛三舍）過程，對林偉孝精神異常現象並非毫無 所悉，惟前典獄長戴壽南並未積極指揮戒護科就林 偉孝個案研議提出戒送外醫診療、移送病監或醫院 ，核有重大違失。
（五）臺北監獄讓林偉孝自病情發作至其死亡時 1 個多月， 均在違規房度過，且對其違法施用戒具：
臺北監獄林偉孝自 10 月 11 日發病時起即以違規為由 移至該監愛三舍違規房執行違規考核，至其同年 12 月 1 日死亡時止，均未移出違規房，短短 1 個多月竟施 用戒具管束共計 49 次（詳如附表二）等情，為臺北監 獄所自承，且有臺北監獄「施用戒具報告表」及「施用 戒具紀錄簿」（附件 7，113-148 頁）可稽。臺北監獄 對林偉孝施用戒具，僅 10 月 11 日 9 時 55 分、 11 月 1 日 20 時 00 分、11 月 12 日 17 時 40 分、11 月 25 日 9 時 30 分等 4 次，係事先以填寫「施用戒 具報告表」，載明施用事由及施用戒具之種類、數量， 由相關人員核章並簽註具體意見，陳送機關長官核可後 實施。其餘均係以「緊急」之原因施用，經記載「施用 戒具紀錄簿」再事後送陳核章。其施用戒具不合法律規 定如下：
1、施用固定式戒具未解除，且超過法定期間未依法報准 仍繼續施用：依監獄行刑法施行細則第 29 條第 1 項第 2 款規定，施用戒具或繼續施用戒具，屆滿一 星期，如認為仍有繼續施用之必要者，應列舉事實報 請監獄長官核准繼續使用。惟依施用戒具報告表記載 ， 10 月 11 日 9 時 55 分施用手梏及腳鐐後，11
月 1 日 20 時 00 分再施用手梏，11 月 12 日 17 時 40 分再施用腳鐐，11 月 25 日 9 時 30 分再施 用手梏，此 4 次施用戒具後，均未有解除戒具之紀 錄（附件 7 ， 113-116 頁）。管理員謝富丞於本院 104 年 7 月 13 日約詢時稱：「林偉孝在違規房時 ，腳鐐都沒有解開過，因為他每隔 2、3 天就違規一 次，所以都沒有解開過，但手梏的部分曾經擔心他手 部發炎，有幫林解開過。」（附件 6 ，78 頁）因此 ，臺北監獄施用戒具顯然嚴重違反上開規定。
2、沒有緊急情形卻緊急施用戒具：依「法務部矯正署所 屬矯正機關施用戒具要點」第 5 點第 2 項規定，所 稱緊急時，係指下列各款情形：（一）辦理新收作業 時。（二）未開封期間提帶收容人時。（三）收容人 已著手實施自殺、脫逃（逃亡）、暴行或擾亂秩序時 。且亦須先以口頭報請機關長官核可後施用。依上開 歷次施用戒具紀錄簿所載，其施用戒具之原因雖有「 新收作業」及「新收違調」，惟臺北監獄前戒護科長 林光毅於本院約詢時稱：「（問：本個案之紀錄簿有 多次記載新收作業，是否正確？）應該是當時林姓收 容人有違規，可能表格填載有誤。」矯正署林璟霖專 員於本院約詢時稱：「而北監案內所指的新收違調， 似指收容人違規後必須進行新收之相關調查，但因次 數頗多，可能與上開所指新收作業未盡相符。」（附 件 6，104-105 頁）故本件以「新收作業」及「新收 違調」為施用戒具原因，顯然有誤。再者，其他施用 戒具原因包括因辦理違規調查作業或輔導教化作業而 有暴行、自殺、擾亂秩序「之虞」，或因執行違規、 整肅儀容而有擾亂秩序「之虞」等，均非「已著手實 施」自殺、脫逃（逃亡）、暴行或擾亂秩序，顯然不 合上開要點所定之緊急情形，該監卻違法辦理緊急施 用戒具。
3、緊急施用戒具未先以口頭報請長官許可：依上開施用 戒具要點第 5 點第 1 項但書規定，緊急施用戒具， 應先以口頭報請機關長官核可後施用。惟本院約詢時 ，管理員池方正稱：「（問：103 年 11 月 13 日你 有使用施用戒具簿有無經過核准？早上 9 點多一次 ，下午 2 點多也有一次輔導教化，原因及內容為何 ？）當時是直接填寫該簿，是臨時性使用，事後才送 長官核准。我忘記那兩次輔導教化的內容。」「（問 ：103 年 11 月 18 日施以教化情形如何？）當天 8
點到 10 點輔導教化，我們是事後才將紀錄簿陳核給 長官。」「（問：103 年 11 月 27 日施以教化情形 如何？）當次時間很短，我使用紀錄簿，應該是整肅 儀容或寫自白書。」「（問：你們實際使用紀錄簿的 流程為何？陳核程序如何？）我們使用戒具時是先填 紀錄簿，經事後核可。」（附件 6 ，82 頁）管理員 趙瑞龍稱：「報告表是針對二種以上戒具才要長官核 准，紀錄簿是當天收班後給長官核准。」（附件 6， 86 頁）科員張簡玉讚稱：「活動式戒具部分是為保 護收容人，此種都是口頭報告，並填寫紀錄簿向上陳 閱。固定式戒具需先向長官報告後填寫報告表再陳核 。」（附件 6 ，94 頁）管理員李宗晟稱：「活動式 戒具我們都是事先處理，事後才將戒具紀錄簿送長官 呈核。」（附件 6 ，97 頁）科員陳柏伸稱: 「是可 以聯繫長官，但夜間有時很頻繁使用戒具，如果都要 報告長官，會很頻繁，因此只有特別嚴重或緊急才會 報告。」（附件 6 ，74 頁）顯見對於施用戒具使用 「施用戒具紀錄簿」是否係緊急及應先行口頭報經長 官核准乙節，相關管理人員均認為以「施用戒具紀錄 簿」施用戒具，係指施用臨時性、活動式戒具，且慣 例上係直接先行使用，並未先以口頭報請機關長官核 可，僅須事後填載「施用戒具紀錄簿」再送陳機關長 官核章，足證臺北監獄緊急施用戒具，均未依法先以 口頭報請長官許可。
4、緊急施用戒具未記載解除時間、超過 4 小時法定期 間或違法繼續施用：依上開施用戒具要點第 5 點第 3 項規定，緊急施用戒具之原因消滅後，應立即解除 ，期間最長不得逾 4 小時。如有繼續施用之必要， 應另填具施用戒具報告表，陳送機關長官核可後實施 。惟依施用戒具紀錄簿記載，11 月 12 日 18 時 20 分施用戒具，未記載解除時間，於法不合。11 月 30 日 14 時 10 分至 21 時 30 分、12 月 1 日 12 時 25 分至 16 時 29 分之施用時間，均超出法定時間 4 小時。（詳如附表二13、46、 48 項次；附件 7， 126、146、148 頁）另 11 月 16 日 12 時 30 分至 16 時 30 分、16 時 40 分至 19 時 50 分， 11 月 17 日 9 時 10 分至 12 時 20 分、12 時 45 分至 16 時 20 分， 11 月 23 日 14 時 50 分至 17 時 16 分、17 時 25 分至 19 時 00 分， 12 月 1 日 12 時 25 分至 16 時 29 分、16 時 58 分至 17 時
37 分（詳如附表二 20、21，22、23，33、34，48、 49 項次；附件 7，131、132、140、148），均緊急 施用戒具短暫解除後即又繼續施用，卻未依法另填具 施用戒具報告表陳送機關長官核可後實施。
5、緊急施用兩種以上戒具未依法經監獄長官之特准：依 監獄行刑法施行細則第 29 條第 1 項第 4 款規定， 對同一受刑人非經監獄長官之特准，不得同時施用二 種以上之戒具。惟查依施用戒具紀錄簿記載， 12 月 1 日 11 時 38 分至 12 時 3 分、 12 時 25 分至 16 時 29 分、 16 時 58 分至 17 時 37 分共 3 次 同時施用手銬及腳鐐 2 種戒具，卻無任何經監獄長 官之特准記載（附件 7 ，147、148 頁）。且依上開 池方正等管理人員在本院約詢時之陳詞，「施用戒具 紀錄簿」所記載者係施用臨時性、活動式戒具，與「 施用戒具報告表」所記載者係固定式戒具者不同，臺 北監獄記載於「施用戒具紀錄簿」上之使用戒具方式 ，並未先以口頭報請機關長官核可，更遑論報經監獄 長官之特准。因此，上開 3 次施用戒具，顯然未依 法報請長官特准。
6、被彈劾人臺北監獄前戒護科長林光毅、前秘書邱煥棠 及前典獄長戴壽南違失部分：
（ 1）林偉孝自病情發作至其死亡時止，短短 1 個多月 竟被施用戒具管束共計 49 次，且施用戒具有上開 超過法定期間、不合緊急施用原因、未先報請長官 許可等嚴重違失，有施用戒具報告表及施用戒具紀 錄簿可證。
（ 2）施用戒具報告表共 4 份，其上均有前戒護科長林 光毅、前秘書邱煥棠之印文，2 份有前典獄長戴壽 南之甲章，1 份有戴壽南之乙章（附件 7，113-11 6 頁）。施用戒具紀錄簿共 34 份，其上均有前戒 護科長林光毅之印文及由前典獄長戴壽南授權前秘 書邱煥棠代蓋乙章之印文（附件 7，117-148 頁） 。
（ 3）關於紀錄簿上之戴壽南乙章由何人蓋章及戴壽南是 否知悉林偉孝被送違規房及施用戒具等問題，前秘 書邱煥棠於本院約詢時稱：「戴壽南有的有親自蓋 章，有的沒有」等語。前典獄長戴壽南於本院約詢 時則稱：「我們是授權秘書處理，蓋乙章沒有統一 作法，重要的事情都大概會跟我報告。以前有看過 林偉孝，有時候凌晨不定時會去看他」（附件 6，
74 頁）等語。依此證言，前秘書邱煥棠在上開 34 份紀錄簿上代蓋典獄長章，而典獄長對於林偉 孝之被送違規房及施用戒具情況，亦已知悉。
（ 4）因此，對於上開違法施用戒具行為，前戒護科長林 光毅、前秘書邱煥棠均在施用戒具報告表及施用戒 具紀錄簿上親自核章，前典獄長戴壽南在其上親自 核章或授權核章，許可監獄管理人員對於林偉孝違 法施用戒具，均核有重大違失。
（六）綜上，臺北監獄受刑人林偉孝因罹患「情感性精神病」 ，於 100 年 5 月 19 日移至臺中監獄培德醫院收治， 103 年 10 月 9 日又移返該監執行，其自移回臺北監 獄第 3 日（ 10 月 11 日）起即病情發作，至同年 12 月 1 日死亡時止短短 1 個多月期間，共有 22 次攻擊 他人、持塑膠碗打自己頭、用頭撞通風口木條企圖自殺 、吞下咬破之塑膠湯匙、吞食水桶蓋、用手梏之鉚釘自 殘鼻子及下巴成傷、吞食安全帽扣環自殘、以手梏敲擊 太陽穴或額頭成傷、以指甲刮右眼、脫下上衣勒頸自傷 、以馬桶水洗頭洗臉等行為。臺北監獄僅讓其接受該監 精神科醫師門診計 7 次，不僅未積極協助其戒送外醫 、移送病監或醫院，而且將林偉孝之精神病發作行為以 違規行為處理，自病情發作至其死亡時 1 個多月，均 在違規房度過，且被施用戒具管束高達 49 次，除施用 固定式之手梏及腳鐐從未解除外，再加上施用活動式手 梏及腳鐐，且施用戒具有超過法定期間、不合緊急施用 原因、未先報請長官許可或特許等嚴重違失。被彈劾人 前戒護科長林光毅、前秘書邱煥棠及前典獄長戴壽南均 在施用戒具報告表、施用戒具紀錄簿及收容人獎懲報告 表上親自或授權核章，許可管理人員為上開違法行為， 不僅危害人權至鉅，且致其病情加劇，核有重大違失。 二、臺北監獄受刑人林偉孝於 103 年 12 月 1 日遭 3 次違 法施用戒具及固定保護，將其以活動式及固定式手梏腳鐐 銬坐於走廊欄杆，且以腳鐐聯結環繞背部，又配戴安全帽 、壓舌板，再以毛毯置於其前胸，長達 5 個多小時，使 其無法出聲求救，動彈不得，即使昏迷也無法倒地，致其 窒息而呼吸衰竭及代謝性衰竭而死亡。被彈劾人趙瑞龍指 示服務員違法施用戒具及固定保護，被彈劾人李宗晟、林 光毅為主管查看而認可違法施用行為，被彈劾人前典獄長 戴壽南及前秘書邱煥棠長期縱容許可管理人員違法施用戒 具，致使林偉孝遭受違法管束而死亡，均有重大違失。 （一）按行政執行法第 37 條規定：「對於人之管束，以合於
下列情形之一者為限：一、瘋狂或酗酒泥醉，非管束不 能救護其生命、身體之危險，及預防他人生命、身體之 危險者。二、意圖自殺，非管束不能救護其生命者。三 、暴行或鬥毆，非管束不能預防其傷害者。四、其他認 為必須救護或有害公共安全之虞，非管束不能救護或不 能預防危害者（第 1 項）。前項管束，不得逾二十四 小時。（第 2 項）」此為矯正機關對受刑人暫時實施 固定保護之法源依據。對受刑人固定保護之實施，法務 部 85 年 3 月 12 日法監字第 06000 號函頒「強化戒 護及醫療管理實施計畫」肆、計畫內容（八）明定固定 保護之實施方式及核定層次如下：「 1. 實施固定保護 ，非有戒護科（課、組）長之核准或命令不得為之，如 遇假日、夜晚戒護科（課、組）長不在監所時，應即報 告當日輪值督勤人員或值日官。依收容人之病歷資料， 載有不適於實施固定保護之重大疾病時，應即請醫師診 治，不得對之實施固定保護。 2. 各監院所參照行政執 行法第 37 條規定，有將收容人暫時予以固定保護之必 要時，應固定保護於病床（置有輪子可隨意移動），每 次最長不得超過 4 小時且不得逾達成執行目的之必要 限度，並嚴禁使用擔架。 3. 收容人固定保護前後，得 依法使用戒具。固定保護時酌參精神病醫院保護室使用 之棉布條固定之，至於手部宜一上一下（ 15 至 20 分 鐘左右變換一次）或兩手均往下垂放，不宜兩手均往上 固定，頭部如有必要則配戴安全帽保護之，固定後，如 發現固定點有發紺（深青露紅）現象應立即鬆綁。如被 固定收容人有不適症狀發生，應立即請醫師診治。 4. 收容人固定保護後，應立即指派教誨師、輔導人員妥加 輔導，以疏導其情緒，並應密切觀察其身體狀況或情緒 是否緩和，俟其情緒平靜後，立即解除其保護措施。」 （附件 8，151-152 頁）
（二）查 103 年 12 月 1 日上午 11 時 38 分許，臺北監獄 場舍管理員趙瑞龍因受刑人林偉孝未配合場舍作息，任 意躺臥，屢勸不聽，而將其開出舍房，除原本已施用固 定式手梏及腳鐐外，再施用活動式手梏及腳鐐使其銬坐 於舍房走道欄杆處用餐。12 時 4 分許用餐完畢解除活 動式手梏及腳鐐返回舍房如廁後， 12 時 15 分許再將 其開出舍房，並以活動式手梏銬於固定式腳鐐及走道欄 杆處靜坐。因林偉孝揚言欲自殺，且曾有以戒具自殘臉 部及吞食安全帽扣環之紀錄，故於 12 時 25 分再以活 動式腳鐐聯結環繞背部，輔以配戴安全帽、壓舌板軟管
及毛毯等器具，使其銬坐於舍房走道欄杆處（圖片詳如 附件 9，155-156 頁）， 12 時 27 分主管（管理員趙 瑞龍與代理科員李宗晟）查看。至同日 16 時 29 分許 ，解除活動式手梏及腳鐐讓林偉孝用餐，用餐結束後， 復於 16 時 58 分再次施用活動式手梏及腳鐐、安全帽 、壓舌板軟管及毛毯等，使其銬坐於舍房走道欄杆處。 同日下午 17 時 23 分主管管理員池方正及管理員郭志 堅點名查看，17 時 26分主管管理員郭志堅查看。 17 時 33 分主管趙瑞龍查看發現林偉孝異狀， 17 時 35 分脫下林偉孝安全帽、拆除壓舌板軟管、毛毯及活動式 戒具，測量生理數據， 17 時 42 分通知中央臺拉擔架 ， 17 時 45 分將林偉孝上救護擔架等情，業經本院勘 驗臺北監獄所提 103 年 12 月 1 日錄影光碟查明屬實 ，有錄影內容情形摘要（附件 10 ，157-158 頁）可稽 。 18 時 24 分外醫戒送至聖保祿醫院，於 19 時 10 分經該院醫師急救後，確認無呼吸心跳宣告死亡，有臺 灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書（附件 11，159 頁）為證。
（三）關於林偉孝之死亡原因，其相驗屍體證明書載明之死亡 原因為：「甲、呼吸衰竭及代謝性衰竭。乙、橫紋肌溶 解、呼吸道外部阻塞與姿勢性窒息。丙、受刑人監管下 之管束行為（自殘及暴力攻擊行為後）。」（附件 11 ，159 頁）臺灣桃園地方法院檢察署法醫師孫孝賢於本 院詢問時稱：「我有去看現場，林偉孝死亡前，被綁在 走廊上，因為他在現場有使用壓舌板跟安全帽，可能會 造成他有壓迫性窒息，因為外在和內在的壓迫造成他發 生橫紋肌溶解的狀況。另外，肌酐酸激脢，一般情況是 數值只有 200，但是當時檢驗林偉孝該數值高達 22,440，腎臟少許腎小管內出現肌球蛋白。法醫研究所 用抗原抗體來檢測肌球蛋白之數值。肌球蛋白有一個代 償機制，一開始不會影響他的腎臟代謝功能。另外，林 偉孝身體到院時有鉀離子升高的情形，整體性造成他身 體出現橫紋肌溶解現象。」「死亡原因是從丙之原因往 前推至乙之原因，最後才推論到甲之原因」（附件 6， 110-111 頁）等語。因此，林偉孝之死亡原因，係因其 遭受不當管束，造成橫紋肌溶解、呼吸道外部阻塞與姿 勢性窒息，致使其呼吸衰竭及代謝性衰竭而死亡，已堪 認定。
（四）臺北監獄於 103 年 12 月 1 日對於林偉孝之違法管束 情形如下：
1、沒有緊急情形卻緊急施用戒具：依施用戒具紀錄簿及 本院勘驗臺北監獄所提 103 年 12 月 1 日錄影內容 情形摘要之記載內容，林偉孝於 12 月 1 日自 11 時 38 分至 17 時 37 分止共 3 次同時施用活動式 手梏及腳鐐 2 種戒具，其緊急施用戒具原因均為「 嗆言要大鬧房舍、咬舌自盡、撞牆自殺」、「辦理新 收作業及輔導教化而有暴行、自殺、擾亂秩序之虞」 ，惟如前所述，其上開原因顯然不合上開要點所定之 緊急情形，該監卻違法辦理緊急施用戒具。
2、緊急施用兩種以上戒具未依法經監獄長官之特准：依 施用戒具紀錄簿記載，林偉孝於 12 月 1 日共 3 次 被同時施用活動式手梏及腳鐐 2 種戒具，卻無任何 經監獄長官之特准之記載，且依上開池方正等管理人 員在本院約詢時之陳詞，「施用戒具紀錄簿」所記載 者係施用臨時性、活動式戒具，並未先以口頭報請機 關長官核可，更遑論報經監獄長官之特准，已如前述 。因此，上開 3 次施用戒具，顯然未依法報請長官 特准。
3、緊急施用戒具未先以口頭報請長官許可：管理員趙瑞 龍於本院約詢時稱：「（問：你們使用戒具或腳鐐有