臺灣高等法院臺南分院民事判決 104年度保險上字第3號
上 訴 人 易逢源
訴訟代理人 陳錦珠
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
蔡淑文律師
上列當事人間請求給付保險金事件，兩造對於中華民國104年1月
20日臺灣嘉義地方法院第一審判決（102年度保險字第15號）分
別提起上訴，上訴人易逢源並為訴之追加，本院於105年3月15日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於命上訴人國泰人壽保險股份有限公司給付上訴人易逢源超過新台幣壹佰肆拾壹萬肆仟伍佰元本息，該假執行之宣告，暨該訴訟費用部分均廢棄。
上開廢棄部分，上訴人易逢源在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
上訴人國泰人壽保險股份有限公司其餘上訴、上訴人易逢源之上訴及追加之訴，均駁回。
廢棄部分第一審、第二審訴訟費用，由上訴人易逢源負擔；上訴及追加之訴駁回部分關於上訴人國泰人壽保險股份有限公司上訴部分，由上訴人國泰人壽保險股份有限公司負擔，上訴人易逢源上訴及追加之訴部分，由上訴人易逢源負擔。
事實及理由
一、按訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之。但第255第 一項第2款至第6款情形，不在此限；又訴狀送達後，原告不 得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在 此限：…㈡請求之基礎事實同一；㈢擴張或減縮應受判決事 項之聲明者。民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2 、3款定有明文。本件上訴人易逢源於原審起訴求為判命上 訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰保險公司）給付 新臺幣(下同)4,007,500元，及自起訴狀繕本送達之翌日即 民國（下同）102年12月13日起至清償日止，按年息百分之 10計算之利息，嗣上訴本院後追加請求上訴人國泰保險公司 應給付第一次住院理賠金額部分自100年10月16日起，第四 次住院理賠金額部分自101年8月1日起，第五次住院理賠金 額部分自102年5月21日起，第六次住院理賠金額部分自102 年10月18日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息 （見本院卷第469頁），此雖為訴之追加，惟依民事訴訟法 第446條第1項但書之規定，係屬民事訴訟法第255條第1項第
3款所謂擴張應受判決事項之聲明，依前揭之說明，乃屬無 礙，應予准許，先予敘明。
二、易逢源主張：伊以自己為要保人及被保險人，向國泰保險公 司投保，分別於民國（下同）91年3月11日，投保國泰安康 住院醫療終身健康保險，保單號碼：0000000000（下稱甲保 單）、92年4月23日投保國泰安和住院醫療終身健康保險， 保單號碼：0000000000（下稱乙保單）、92年4月23日投保 國泰達康101終身壽險，保單號碼：0000000000（下稱丙保 單）、92年8月6日投保國泰安和住院醫療終身健康保險，保 單號碼：0000000000（下稱丁保單）等各1份保單。有關住 院理賠，甲、乙、丁保單皆約定：住院前30日，每日以1,00 0元，30日以後每日2,000元，同一次住院最高以365日為限 。丙保單則約定：前30日每日1,000元，31日以後每日2,000 元，精神病患每年最高90天，出院療養每日500元，精神病 患每年最高90天。伊曾因雙極性情感異常、燥型，中度糖尿 病等病住院，分別於100年5月8日至100年10月15日（下稱第 一次住院），計160日保險金120萬元、100年10月31日至100 年11月7日（下稱第二次住院），計8日保險金32,000元、10 0年11月26日至100年12月26日（下稱第三次住院），計31日 保險金129,500元，至大林慈濟醫院住院治療；又於101年1 月31日至101年7月30日（下稱第四次住院），計181日保險 金1,131,500元、101年11月6日至102年5月20日（下稱第五 次住院），計196日保險金1,146,000元、102年7月16日至10 2年10月17日（下稱第六次住院），計94日保險金714,000元 ，至台大醫院雲林分院住院治療。上開住院理賠保險金總計 4,007,500元，伊請求國泰保險公司如數理賠，為國泰保險 公司所拒絕。為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求判 決國泰保險公司給付伊4,007,500元，及遲延利息等語。三、國泰保險公司則以：易逢源第二次住院及第三次住院部分， 伊已依約給付保險理賠金，不得重複請求；第一次住院理賠 金之請求權及嗣後追加之利息請求，已罹於二年時效，伊拒 絕給付。又易逢源不符合必須入院診療及確實在醫院接受診 療之要件，且住院時請假甚多，甚或外宿，就向醫院請假或 外宿部分，亦不符合契約約定。易逢源於其弟弟於84年4月 間死亡後，其精神即有問題，其投保時已有既往病症，依保 險法第127條規定，伊不負給付保險金之責。又伊已於105年 1月15至20日給付易逢源急性住院之保險金，合計1,183,500 元，應予扣除等語，資為抗辯。
四、原審判命國泰保險公司給付易逢源2,598,000元，及自起訴 狀繕本送達國泰保險公司之翌日即102年12月13日起至清償
日止，按年息百分之10計算之利息，駁回其餘請求；易逢源 對其敗訴部分僅就其中1,020,000元部分上訴，並為利息請 求之追加，未上訴部分已告確定；國泰保險公司對其敗訴部 分不服，提起上訴。
㈠易逢源部分：
⒈上訴聲明：
⑴原判決不利於易逢源部分廢棄。
⑵上廢棄部分，國泰保險公司應再給付易逢源1,020,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10％ 計算之利息。
⒉追加之訴聲明：
被上訴人應給付上訴人第一次住院理賠金額部分自100年 10月16日起，第四次住院理賠金額部分自101年8月1日起 ，第五次住院理賠金額部分自102年5月21日起，第六次住 院理賠金額部分自102年10月18日起，均至清償日止，按 年息百分之10計算之利息。
⒊答辯聲明：對造之上訴駁回。
㈡國泰保險公司部分：
⒈上訴聲明：
⑴原判決命國泰保險公司給付部分廢棄。
⑵易逢源在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 ⒉答辯聲明：對造之上訴駁回。
五、兩造不爭執之事項：
㈠易逢源以自己為要保人及被保險人，向國泰保險公司投保， 分別於91年3月11日投保甲保單，保單號碼：0000000000、9 2年4月23日投保乙保單，保單號碼：0000000000、92年4月2 3日投保丙保單，保單號碼：0000000000、92年8月6日投保 丁保單，保單號碼：0000000000等共四份保單，而上開甲、 乙、丁保單皆約定：住院前30日，每日以1,000元，31日以 後每日2,000元，同一次住院最高以365日為限。丙保單則約 定：前30日每日1,000元，31日以後每日2,000元，精神病患 每年最高90天，出院療養每日500元，精神病患每年最高90 天。
㈡易逢源因雙極性情感異常、燥型，中度糖尿病等分別於100 年5月8日至100年10月15日（稱為第一次住院）、100年10月 31日至100年11月7日（稱為第二次住院）、100年11月26日 至100年12月26日（稱為第三次住院）至大林慈濟醫院住院 治療；又於101年1月31日至101年7月30日（稱為第四次住院 ）、101年11月6日至102年5月20日（稱為第五次住院）、 102年7月16日至102年10月17日（稱為第六次住院），至台
大醫院雲林分院住院治療，第四、五、六次慢性病房之住院 各為77天、108天、51天；外宿（未實際住院）各為15天、 19天、4天。
㈢易逢源向國泰保險公司請求依約給付保險理賠金，關於易逢 源第二次住院及第三次住院部分，國泰保險公司已經給付易 逢源住院保險理賠金；但易逢源第一次住院部分及第四次至 第六次住院部分，國泰保險公司拒絕理賠。
上開各情，有保險單、付款證明、外放台大醫院雲林分院病歷 資料、大林慈濟醫院病歷、國泰保險公司理賠給付明細等在卷 可稽（見原審卷一第6-69、94、144、150-164頁、卷二第20-2 1頁），且為兩造所不爭，均堪信為真實。
六、兩造爭執之事項：
㈠易逢源之精神疾病是否為既往症，有無保險法第127條之情 形？
㈡易逢源第一次住院部份（100年5月8日至100年10月15日止） ，及追加請求第一、四、五、六次住院理賠金額之遲延利息 部分，國泰保險公司主張時效抗辯，有無理由？ ㈢易逢源第四、五、六次住院（101年1月31日至102年10月17 日止）部分，是否符合必須入院診療（即住院必要性）及確 實在醫院接受診療之要件？
㈣國泰保險公司主張應扣除慢性病房之住院各77天、108天、 51天，與扣除外宿（未實際住院）15天、19天、4天，是否 有理由？
七、本院判斷：
㈠本件無保險法第127條之情形：
易逢源主張其精神疾病係於投保後始發生，然為國泰保險公 司所否認，抗辯：被保險人之精神疾病屬既往症，依保險法 第127條規定，伊不負給付保險金額之責任云云。經查： ⒈保險法第127條固規定：「保險契約訂立時，被保險人已 在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負 給付保險金額之責任。」依兩造不爭執之事項㈠、㈡所示 ，被保險人易逢源於91年3月11日投保甲保單，92年間則 投保乙、丙、丁保單；因精神疾病等症，自100年5月間起 第一次住院，至102年7月間第六次住院，分別在大林慈濟 醫院及台大醫院雲林分院接受治療，復有上開醫院病歷資 料在卷可稽。則易逢源於91、92年間投保時是否已罹精神 疾病中，事涉國泰保險公司得否不負給付本件保險金額之 責任，審究如下。
⒉易逢源於102年12月2日在台大雲林分院就醫之病歷中記載 ，依其主訴，於大林慈濟醫院住院前，己因「自殺意念拿
刀割自己」「撞牆」「破壞物品」，而至診所求診，持續 二年，停藥始復發。且病徵起始為35歲時，弟弟往生後， 開始有悶悶不樂，想與弟弟走之意念等語（見本院卷第36 9、475頁）。而其弟易萬福係51年11月15日出生，於84年 4月23日死亡，易逢源係47年4月16日出生，有戶籍謄本、 死亡證明書及退伍證在卷足稽（見本院卷第483、485、48 7頁）。則易逢源所謂「病徵起始為35歲時」，於其弟死 亡時係84年，其年齡為37歲，只感覺「悶悶不樂」等主訴 情形是否已可確診為罹患精神病，尚非明確。想與弟弟走 之意念等語。參以100年5月間起第一次在大林慈濟住院前 ，己因有「自殺意念拿刀割自己」「撞牆」「破壞物品」 等精神疾病徵兆之主訴，尚難憑以推斷易逢源於91、92年 間本件投保時已罹患精神疾病中。
⒊本院向衛生福利部中央健康保險署函調易逢源自84年迄96 年間就醫明細，有上開署104年9月3日健保醫字第0000000 000號函覆：92年之前就醫明細已逾保存時間，惟94年迄 95年間，易逢源迭有至「林文博診所」及「郭育祥診所」 均主治精神疾患。查:林文博診所「吳浩治醫師」之病歷 記載：易逢源係於94年6月24日就診，當時就表示病徵時 間1年以上，有上開病歷在卷可稽（見本院卷第441-446頁 ）。95年11月29日再求診「郭育祥診所」，當時重鬱症復 發，95年12月4日第二次就診，亦有病歷可按（見本院卷 第459-462頁）。由上僅可知，易逢源於94年6月24日至林 文博診所就診前1年以上有精神疾病之病徵，亦難憑以遽 認易逢源於91、92年間本件投保時已罹患精神疾病中。 ⒋此外，查無其他證據足證易逢源之精神疾病係於本件投保 後始發生，核與保險法第127條規定要件不符。因之，國 泰保險公司上開抗辯，無足採取。
㈡易逢源第一次住院部分（100年5月8日至100年10月15日止） 及追加請求給付第一、四、五、六次住院理賠金額之遲延利 息部分，國泰保險公司得主張時效抗辯：
⒈按保險法第65條前段規定：「由保險契約所生之權利，自 得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」。復按，民法 第130條規定：「時效因請求而中斷者，若於請求後六個 月內不起訴，視為不中斷。」
⒉易逢源於103年2月12日原審言詞辯論期日時提出訴之追加 ，請求上訴人應再給付請求第一次住院理賠金102萬元部 分（100年5月8日至100年10月15日止）。查，其可向國泰 保險公司請求給付此部分保險金的時點，為自入院後至10 0年10月15日出院時，其請求權至遲於102年10月15日已罹
於二年時效。雖然其起訴時提出證物四及於103年8月5日 言詞辯論期日庭呈國泰人壽保險股份有限公司台南行政中 心服務科拒絕理賠通知書四份，以證明其於101年4月5日 之前已向國泰保險公司請求交付100年8月11日至10月15日 （第一次住院部分）之住院理賠保險金。惟依民法第130 條規定，本件於102年12月6日始起訴，顯非於請求後六個 月內起訴，故不生時效因請求而中斷之效果。
⒊易逢源於104年10月26日本院準備程序中，始追加請求國 泰保險公司給付第一、四、五、六次住院理賠金額，分別 自各該次出院日之翌日或後二日，即100年10月16日、101 年8月1日、102年5月21日、102年10月18日起之遲延利息 ，然此為已發生之利息，為獨立之債權，依民法第128條 之規定，其消滅時效，自出院日起即其請求權可行使時起 算，故顯均已罹於二年時效。
⒋綜上，易逢源請求國泰保險公司應再給付請求第一次住院 理賠金102萬元，及第一、四、五、六次住院理賠金額之 分別自100年10月16日、101年8月1日、102年5月21日、10 2年10月18日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之 遲延利息，因國泰保險公司抗辯已罹於二年時效，拒絕給 付，故易逢源此部分請求，尚非有據。
㈢易逢源第四、五、六次住院（101年1月31日至102年10月17 日止）部分，是否符合必須入院診療（即住院必要性）及確 實在醫院接受診療之要件？國泰保險公司主張應扣除慢性病 房之住院各77天、108天、51天，是否有理由？ ⒈依兩造不爭執之保險契約書第4條：「本契約所稱醫院係 指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院，但不包括專供休養…護理等非以診 治病人為目的之醫療機構。」「本契約所稱醫院係指被保 險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時， 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原 審卷一第10頁反面），按上開契約文義以觀，「住院」之 定義，要求被保險人須具備「經醫師診斷必須入住醫院診 療」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等 要件，系爭保險附約所欲保障者，應係被保險人遭逢疾病 或傷害，必須住院治療以挽救生命，或回復健康之風險， 並不包括醫療後之療養、靜養而住院診療者。是被保險人 易逢源必須因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療 ，且經正式辦理住院並確實在醫院接受診療者，始符合系 爭保險契約「住院」之定義，屬國泰保險公司承保事故（ 住院治療）之範圍，國泰保險公司依約始負有給付「住院
保險金」之義務。
⒉又按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約 之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避 免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意 旨參照）。準此，前揭系爭保險附約關於「經醫師診斷有 住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固 應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則 ，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故 容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉 證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住 院不具必要性者。依系爭保險契約條款觀之，兩造並未就 「判斷應否住院治療」之醫師條件施以積極或消極之限制 ，準此，依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病 或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被保險人即被上訴 人之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言，除 非主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符經驗法則或論 理法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代 療法，遽指摘其醫療處置之正當性。易逢源主張僅憑醫院 主治醫師專業判斷，認有住院必要，即符合系爭保險契約 住院治療之約定云云，非可遽採。
⒊易逢源於101年1月31日起，因雙極性情感異常、燥型（IC D-9-CM296.40）疾病，前後三次入住臺大醫院雲林分院治 療，第四次住院期間自101年1月31日起至101年7月30日止 ，共182日、第五次住院期間自101年11月6日起至102年5 月20日止，共196日、第六次住院期間自102年7月16日起 至102年10月17日止，共94日，合計住院總日數為472日等 情，為兩造所不爭。而上開住院是否必要，查： ⑴臺大醫院雲林分院就被上訴人住院治療之必要性，以10 3年3月28日台大雲分資字第0000000000號函覆原審稱： 「病患此三次住院確因情感性疾患及精神症狀不穩定而 需住院接受治療」等語（見原審103年度保險字第2號卷 一第93頁）。
⑵高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）就易逢源上開住院必 要性鑑定結果，就急性病房住院部分之結論略以：「易 逢源先生（以下簡稱易員）於101年1月31日因情緒低落 、負面想法、幻聽、忌妒妄想住進臺大醫院雲林分院精 神科急性病房；101年11月6日因焦慮、心情不佳、失眠 、自言自語又住進精神科急性病房；102年7月16日因夜 眠差、幻聽、心情憂鬱、自殺想法，再安排住精神科急 性病房；依據法院所提供之病歷影本，當時之病情研判
確實需積極治療以避免發生意外」、「基本上，233天 的急性病房住院治療是無法以門診取代的（第一次104 天、第二次87天、第三次42天）」等語，有高雄榮總 103年7月10日高總管字第0000000000號函檢送之病情書 面鑑定書1件在卷可稽（原審卷二第113頁反面，下稱系 爭高雄榮總鑑定書）。至於被上訴人前述三次在臺大醫 院雲林分院住院期間，雖曾從急性病房轉至慢性病房住 院治療，其中第四次住慢性病房77天、第五次108天及 第六次51天，而就該慢性病房住院部分，高雄榮總鑑定 結果則以：「慢性病房之住院治療是否有其他替代方式 的確有較多的討論空間」、「236天的慢性病房住院治 療是否可以門診治療代替，其實很難給予一個客觀的答 案（由於不同的醫師，持不同觀點，從不同角度看待病 情，恐會有不一樣之見解）」等語（見同上卷第114頁 ）。
⑶原審送台中榮民總醫院嘉義分院（下稱台中榮總嘉義分 院）就易逢源上開住院必要性鑑定，其鑑定結果略以： 「第一階段住院：101年元月31日迄101年7月30日： ⒈依據大林慈濟醫院100年12月26日出院病歷紀錄所載 ，病患出院時精神狀態經治療後有所改善，又根據臺大 醫院雲林分院於該階段第一週病歷紀錄所載，病患自述 『我心情覺得很悶，會坐不住的感覺……』（101年1月 31日），同時治療評估紀錄中亦呈現『知覺感覺障礙、 睡眠形態紊亂、焦慮』（101年1月1日）、『衝動控制 不佳』（101年2月1日）、『呼吸喘不過氣來，心律不 整』（101年2月2日）等，顯示住院時較之前次出院病 情應有所變化，且從焦慮、衝動控制不佳、喘不過氣等 觀之，加上當時醫師之判斷，當次住院治療當屬合理。 而睡眠紊亂、衝動控制不佳等症狀於住院中仍然無法立 即得到改善，推估當時之情形，欲以全日住院以外之方 式予以處理，恐難以有效處理當時症狀。…⒊病患住院 天數應取決於病患住院中病情之變化及其心理社會適應 能力，易員於台大醫院雲林分院住院期間，皆有治療評 估紀錄。根據檢送病歷紀錄，難謂當次住院天數不合理 。」、「第二階段住院：101年11月6日迄102年5月20 日：⒈據101年11月06日至11月08日病歷紀錄，易員該 次住院主述有『耳朵隆隆聲達一個月左右』、『走路會 晃且一直向前傾，一個月前又撞到膝蓋之現象』。同時 臺大醫院雲林分院評估紀錄顯示『有高危險跌倒而需要 跌倒危險性評估』，推斷該次住院前有病情上之變化。
而病歷紀錄中提及『評估跌倒危險性、評估幻覺而引發 之行為並注意安全』等，亦顯示該次住院時醫師應考慮 到住院之必要性。加上病患於鑑定中陳述過去在家常有 傷害孫子之念頭，推估該次住院其必要性應屬合理，以 門診或其他方式取代住院治療可能無法確保在家人無法 全日看顧之情形下，易員不因精神症狀而發生危險。… ⒊病患住院天數應當取決於病患住院中病情之變化及其 心理社會適應能力，易員於台大醫院雲林分院住院期間 ，皆有治療評估紀錄。根據檢送病歷紀錄，難謂當次住 院天數不合理。」、「第三階段住院：102年7月16日迄 102年10月17日：⒈依102年7月16日病歷紀錄，易員住 院時，主述有幻聽，且其妻表示易員在家有輕生的念頭 ，顯示易員於上揭第二階段出院後至102年7月16日病情 有變化之情形。參照該年7月11日門診病歷紀錄，易員 於原預定回診前便提早回診，同時有情緒易怒之情形， 並需施打鎮靜針劑Anxicam 1支，加上7月15日回診後， 醫師建議住院，難以推認該次住院為不必要。而易員住 院前有輕生之意念，加上其長期情緒不穩，衝動控制較 差，基於自殺之防範與評估，門診醫師建議住院時應考 量過其他替代之治療方式應不足以取代住院治療。退萬 步言，病患有輕生意念，全日住院在所有治療策略上乃 較為謹慎之做法，當臨床醫師無法排除自殺危險性時， 採取其他較不密集觀察之治療方式，無疑置病患於不可 確定之危險。綜合上述，該次住院治療尚難認為違反醫 療常規，亦無證據顯示除全日住院之外，有其他可取代 住院之治療方式的優先適用。…⒊病患住院天數應當取 決於病患住院中病情之變化，亦即其治療反應、病情穩 定狀況、心理社會適應能力等，易員於臺大醫院雲林分 院住院期間，皆有治療評估紀錄。根據檢送病歷紀錄， 難謂當次住院天數不合理。再者，病患病情之變化受生 物因素、心理因素、環境因素影響甚多，應住院天數實 難於事後僅憑病歷或病患所述加以斷言」，有該院103 年7月2日中總嘉精字第0000000000號函附之精神鑑定報 告1件附卷足參（見原審卷二第3-9頁）。
⑷綜上互參，就易逢源前述三次在臺大醫院雲林分院慢性 病房住院期間，高雄榮總雖「不排除」可能有其他治療 方式，但此乃屬每位主治醫師針對各別病患之個案醫療 處置，本難要求鑑定機關透過事後專業審查來取代主治 醫師之個案判斷，且台中榮總嘉義分院亦鑑定該慢性住 院部分亦有其必要性，足見臺大醫院雲林分院醫囑上訴
人應於慢性病房住院接受治療，並無顯違背醫理，或不 符經驗法則及論理法則之情形，堪認易逢源前後三次前 往臺大醫院雲林分院住院治療，均係出於實際病況之需 要。
㈣國泰保險公司主張應扣除外宿（未實際住院）15天、19天、 4天，為有理由：
易逢源於臺大醫院雲林分院三次住院治療期間，總共外宿38 天，並請假87天外出，國泰保險公司抗辯此部分應無住院必 要性，被上訴人不得請求保險理賠給付云云。查： ⒈高雄榮總鑑定意見略以：「⒈精神病房請假外出依治療常 規而言並無不符，當然急性病房之病情相對較嚴重，外出 風險較高不宜經常請假（但急性病房有時請假返家亦可能 是治療的一部分）；慢性病房病情相對穩定，故請假頻率 可能較高。⒉病人請假外出，有時可幫助醫療人員觀察其 在院外適應之情形與家人間的互動關係，多次請假，並不 一定就表示病人之治療方式得以門診治療替代。」等語（ 見原審卷二第113頁背面、第114頁正面）。 ⒉台中榮總嘉義分院鑑定意見略以：「第一階段住院：10 1年元月31日迄101年7月30日：⒉據病歷所載，病患住院 中接受情緒穩定劑Lidin、Depakine，抗精神病用藥Lodo- pine，數種安眠鎮定劑，抗副作用藥，降血糖藥等藥物治 療，因住院病情變化，而有所調整。依據全民健保署『全 民健康保險醫療服務給付項目及支付標準』第二部第一章 第四節通則第五點『申報治療性院外適應治療者，每三個 月不得超過二十天』之給付規定，顯示精神病患於慢性住 院時，院外適應乃有其需要。由於精神疾病常造成社會適 應力下降，其性質與一般內外科疾病不同，即使在精神科 急性住院中，短暫院外適應仍屬治療及評估上之需要，一 般以不超過四個小時為原則。查易員急性住院中依規定經 診治醫師同意請假，應與醫療常規無違。再者，易員會談 中陳述，其請假外出乃在醫師同意下，其目的是『院外調 整』，雖表達上不甚清楚，但應可推測乃出於院外適應之 目的。是故，該住院中之請假並不意味病患病情已達可出 院之狀態，是否適宜出院仍需主責醫師根據當時病情予以 判定。⒋精神科慢性病房住院，住院期間外宿乃院外適應 形態之一，院外適應屬於治療內容，此乃符合全民健保署 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準相關規定及治 療常規。若外宿屬於院外適應之治療一部份，應當得認定 為確實在院治療。易員陳述該次（101年6月23日起迄6月 29日）至花蓮乃陪同家人探視岳母。倘若易員所述屬實，
與家人互動對於疾病之治療應有正面之幫助。⒌若外宿屬 於計劃性的治療策略，應當得認定為在院治療的一部分。 至於易員該次外宿（101年7月28日迄7月30日）是否為治 療計劃中之行為，無法由檢送之病歷紀錄得知（僅見7月 30日病程紀錄上記載病患情緒穩定，出院門診追蹤等語） 。倘若該次外宿後評估病患適應狀況達到可出院之程度， 然後於7月30日辦理出院，尚無不合理之處。因此，依全 民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之精神科慢性病 房住院照護費與日間住院治療費之相關規定，認定其『確 實在院接受治療』，尚無不妥。」、「第二階段住院： 101年11月6日迄102年5月20日：⒉據病歷所載，病患住院 中主要接受情緒穩定劑Depakine，抗精神病用藥Lodopine ，抗憂鬱劑Wellbutrin，數種安眠鎮定劑modipanol、at- ivan，抗副作用藥物，降血糖藥等藥物治療，因住院病情 變化，而有所調整。依據全民健保署全民健康保險醫療服 務給付項目及支付標準第二部第一章第四節通則第五點申 報治療性院外適應治療者，每三個月不得超過二十天之給 付規定，精神病患於慢性住院院外適應乃有其依據。同前 開所述，在精神科急性住院中，短暫院外適應仍屬治療及 評估上之需要，一般以不超過四個小時為原則。而根據住 院臨時醫囑單紀錄，易員本次住院中仍有斷斷續續入保護 室或雙手約束等處置紀錄，顯示其病情時好時壞，有時仍 需要針劑約束之治療處理。故其於病情較為穩定時嘗試院 外適應，而在病情未達令醫師覺得有可出院之把握的程度 而繼續住院觀察或治寮，兩者並不相違背。故難以單憑請 假外出而斷定病情已無需住院。⒋依據全民健保署全民健 康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第一章第四節 通則第五點申報治療性院外適應治療者，每三個月不得超 過二十天之院外適應治療給付規定，精神病患慢性住院之 院外適應治療尚符合治療原則。且自101年12月至102年4 月份，101年12月28日迄12月30日、102年2月9日迄2月11 日、3月23日迄3月25日、4月4日迄4月6日、4月13日迄4月 15日之外宿未超過20日，仍屬符合規定，故認定其『確實 在院接受治療』，應無背離慢性精神病患治療原則。⒌若 該次外宿（102年5月19日迄5月20日）為計劃性院外適應 ，且經該次院外適應後顯示易員狀況已達出院程度，則認 定該次外宿為『確實接受治療』應無不符規定。且根據檢 送病歷資料102年5月20日病歷記載：『個案於外宿情形可 ，欲替個案出院，告知主治醫師…』等語，應可推論易員 經院外適應後，經評估已達出院程度。」、「第三階段
住院：102年7月16日迄102年10月17日：⒉據病歷所載， 病患住院中所接受之治療藥物有情緒穩定劑Depakine，抗 精神病用藥L-odopine，抗憂鬱劑Wellbutrin，數種安眠 鎮定劑modipanol、ativan、eurodin，抗副作用藥物，失 智用藥Aricept，降血糖藥等藥物治療，除了失智用藥外 ，大致與之前用藥差距不大，但隨著住院中病情變化，而 有所調整。依據全民健保署全民健康保險醫療服務給付項 目及支付標準之精神科慢性病房住院照護費與日間住院治 療費中關於治療性院外適應治療相關申報規定，精神病患 於慢性住院院外適應乃有其依據。同前開所述，在精神科 急性住院中，短暫院外適應仍屬治療及評估上之依據，一 般以不超過四個小時為原則。故病患住院期間外出乃依據 其治療評估需要、社會適應復健之需要而予以安排，目的 在期待精神病患能回歸社區，執行該治療計畫應與住院不 相無相違背」（見原審卷二第3-9頁）。
⒊由上鑑定書內容可知，易逢源在住院期間請假外宿或外出 ，係經醫師依專業評估其身心狀況、過去病史、支持系統 後，以及期許其回歸社區前作適應治療而認可之外出，亦 屬於治療之一部分，且無法以門診治療取代，因此，仍應 認於上述住院期間皆有住院之必要性。
⒋惟易逢源請假外宿或外出，縱然係在醫師基於治療考量， 經評估同意後而准許其請假外宿或外出，可認屬院外適應 之治療性質，然系爭保險契約既以「確實在醫院接受診療 」為給付住院保險金之要件，則是否「確實在醫院接受診 療」，即應以客觀事實判斷，與醫師是否基於院外適應治 療而同意病患請假外宿或外出之主觀考量無關。然因系爭 保險契約所稱之「住院」未限縮為「全日住院」，因此， 如僅係請假數小時的短暫外出，在當日仍有「確實在醫院 接受診療」之事實者，應仍包含在兩造保險契約所稱「住 院」定義內。但如非僅請假數小時的短暫外出，而係整天 外出或全日外宿，則不符合兩造保險契約所約定之「確實 在醫院接受診療」之住院定義範圍，自不得向上訴人請求 給付住院醫療保險金。至臺中榮總嘉義分院鑑定書認為請 假外宿或外出亦屬於在醫院接受診療之範圍，係就全民健 保署全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之觀點而 言，並非依兩造保險契約所約定「確實在醫院接受診療」 之住院定義而論。是以，本件易逢源前開三次於臺大醫院 雲林分院住院期間，所請假外宿之日數（15天、19天、4 天）部分，並不符合「確實在醫院接受診療」之要件，而 不得請求上訴人給付保險金。高雄榮民總醫院鑑定書認為
：「基本上外宿之天數是應該由住院之總天數扣除較合理 」（見原審卷二第114頁），亦同此見解。
㈤又查，易逢源於91年3月11日、92年4月23日、92年4月23日 、92年8月6日分別投保甲、乙、丙、丁等四份保單。上開四 份保單，皆於契約（或附約）第十一條約定住院理賠：「 被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險 人投保之住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數， 給付住院醫療保險金。、被保險人同一次住院治療在三十 一日以上者，則按下列二目計得金額之總和給付住院醫療保 險金：1.前三十日之部分係按前款約定方式計算。2.自第三 十一日起，則按被保險人投保之住院醫療保險金日額的二倍 乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數。被保險人 同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以 三百六十五日為限。」（甲、乙、丁保單適用）。另外，丙 保單第十一條約定：「本公司僅按被保險人投保之住院日額 醫療保險金乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額醫療 保險金。被保險人因精神疾病住院，同一保單年度住院日額 醫療保險金給付之實際住院日數，最高僅以九十日為限。」 ；附約第12條第1、3項規定：「被保險人於本附約有效期間 內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額
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