臺灣高等法院臺中分院刑事判決
101年度重醫上更(一)字第15號
上 訴 人 臺灣臺中地方法院檢察署檢察官
被 告 王晴輝
選任辯護人 黃雅琴律師
羅宗賢律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣臺中地方法院97
年度醫訴字第1 號中華民國97年11月28日第一審判決（起訴案號
：臺灣臺中地方法院檢察署96年度偵字第3450、13812號），提
起上訴，經判決後由最高法院發回更審，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告王晴輝係位在臺中縣豐原市○○路 000 號之新惠生醫院院長兼婦產科醫師，以從事婦產科門診及相 關醫療手術為業，為從事業務之人。緣被害人陳素芬於民國 95年10月11日上午 9時30分許，至新惠生醫院住院，並於同 日10時58分許，在新惠生醫院婦產科病房，由被告為被害人 進行剖腹生產手術，產下一名男嬰。被告原應注意動脈血管 為人體內之重要組織，倘因疏誤而切斷，將致血液持續滲出 ，而危及患者之生命，竟疏未注意及此，於剖腹產之過程中 誤將被害人之左側子宮動脈切斷，詎被告竟未發覺已將動脈 切斷，僅依一般剖腹產之程序，將子宮縫合，而未就切斷動 脈之處為緊急縫合及止血等措施，並於同日上午11時10分許 ，進行兩側輸卵管結紮手術，復於同日中午12時許下班離院 ，將後續交由同院值班醫師陳秋水照顧。同日中午12時30分 許，被害人轉入恢復室觀察，其間因遭切斷之動脈持續出血 ，曾表示肚子感覺很多血在流，惟該醫院之護理人員僅表示 此情形應係生產後有些血尚未排掉，嗣因滲血情形持續，被 害人復於同日下午3 時許，再度表示肚子痛，然該醫院醫護 人員僅表示要多休息，未為進一步之處理。而被告斯時原應 注意剖腹產導致腹腔持續出血之可能性，並應進一步檢視被 害人腹腔有無出血情形，積極追查出血來源及加以止血，詎 仍未注意及此，無視被害人已多次表示腹部不適，仍未為任 何緊急處理措施。迨至同日下午6時5分許，被害人因出血不 止導致休克，經其夫王秋水發覺情形有異，以緊急鈴通知醫 護人員，由護士發現被害人意識微弱，給予氧氣及心臟按摩 ，值班醫師陳秋水於同日下午6時8分許到達，發現被害人已 失去意識、嘴唇發紺、血壓降為70 /60毫米汞柱、心跳每分 鐘48次，經持續施以心肺復甦術及注射腎上腺素，並於同日
下午6時13分許，進行氣管插管，再於同日下午6時22分許， 轉送至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）急救，於同 日下午6 時47分許，到達中國附醫急診室時已無生命跡象， 經轉入加護病房救治，於同年10月13日不治死亡。因認被告 涉有刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌等語。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。認定不利於被告 之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實 之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證 據；認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接 證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之 證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真 實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一 程度，而有合理之懷疑存在時，事實審法院復已就其心證上 理由予以闡述，敘明其如何無從為有罪之確信，因而為無罪 之判決，尚不得任意指為違法，最高法院30年上字第816 號 、76年台上字第4986號判例可資參照。再刑事訴訟法第 161 條第1 項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並 指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出 證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被 告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以 形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無 罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判例意旨參照) 。
三、公訴意旨認被告涉犯上揭業務過失致死罪嫌，無非係以①告 訴人即被害人陳素芬之夫王秋水、被害人父母陳金定、陳吳 菊香之指訴，②鑑定人王約翰法醫師之鑑定意見，③中國附 醫醫師林裕超、林麗君、羅于倩之證述，④被害人因本案在 新惠生醫院及中國附醫就診之病歷、相驗屍體證明書、解剖 照片、相驗筆錄、解剖筆錄、解剖鑑定報告書等為其主要論 據。訊據被告固坦承有於上揭時、地為被害人進行剖腹生產 及兩側輸卵管結紮手術等醫療行為，惟堅詞否認有何上開業 務過失致死犯行，辯稱：若有切斷動脈而未為緊急縫合及止 血之情形，以一般動脈一分鐘出血量幾百CC計算，病人不到 10分鐘就會休克，不會等到6 小時以後才發生休克；法醫師 謂本件係剖腹產手術後止血縫合鬆脫造成腹腔大量出血，致 被害人出血性休克而死亡，係法醫師未參考死者之生前病歷 所做出之錯誤推論，因被害人送往中國醫院急救時，該醫院 以最精密之醫學儀器檢查結果，腹腔內根本沒有大量出血之
情形，法醫師解剖所看到之1200CC出血量，於死者離開新惠 生醫院時並不存在；被害人在新惠生醫院突然休克之原因， 依醫審會鑑定報告及中國附醫電腦斷層掃描顯示，應係羊水 栓塞引起肺動脈栓塞，致命機轉為病患個人體質引起，造成 休克及凝血病變，導致死亡，雖法醫解剖時沒有在肺動脈採 到羊水等相關胎兒原件，但解剖報告明確記載死者有「肺水 腫」情形，此與羊水栓塞臨床表現相符，而羊水栓塞是很緊 急且毀滅性疾病，死亡率很高，如發生是病人的不幸，也是 婦產科醫生的不幸等語。
三、經查：
㈠被告係位在臺中縣豐原市○○路000 號新惠生醫院院長兼婦 產科醫師，以從事婦產科門診及相關醫療手術為業，為從事 業務之人，被害人陳素芬於95年10月11日 9時30分至新惠生 醫院住院接受剖腹產手術前，血液檢驗顯示血紅素11.4g/dL (參考值11~15.6g/dL)、血小板147×10/μL(參考值120~330 ×10/μL)、血壓98/65mmHg，同日10時15分接受麻醉，由被 告為之施行剖腹產手術，於10時58分產下一男嬰，術中縫合 方式以1-0 vicryl雙層連續方式縫合子宮，手術失血約700 毫升，當時被害人血壓110/56mmHg，11時10分由被告施行節 育性兩側輸卵管結紮術，11時50分手術結束，下午 2時被害 人術後意識清楚、子宮收縮硬、惡露量中度、顏色紅，血壓 108/68 mmHg，情況穩定送至病房，下午4時50分被害人血壓 101/ 66mmHg，心跳82次/分，陰道出血量(惡露)及子宮收縮 正常，迨至同日下午6時5分許，被害人父親陳金定發現被害 人有異狀按緊急鈴，護理人員至病房探視，發現其意識微弱 ，給予氧氣及心外按摩，下午6時8分許值班陳秋水醫師抵達 ，被害人已失去意識、嘴唇發紺、血壓70 /60mmHg、心跳48 次/分，持續進行心肺復甦術及注射腎上腺素，於下午6時13 分置放氣管內管，血壓80/60 mmHg，血氧飽和度60~70%，心 跳50次/分，並於下午6時22分轉送中國附醫，下午 6時47分 抵達中國附醫急診室時被害人已無生命徵象，經急救後，於 下午6時57分血壓124/97mmHg，心跳70次/分，急診室抽血檢 驗報告血紅素為10.lg/dL、血小板48x10/μL(參考值130~40 0x 10/μL)，凝血檢驗結果顯示APTT為114.4秒（參考值26. 3~ 34.3 秒），之後轉入加護病房，惟被害人仍於95年10月 13日16時30分死亡等事實，均經被告自承或不爭執在卷，並 經證人即告訴人王秋水、陳金定於警詢、偵訊證述在卷，復 有被害人於新惠生醫院之病歷影本、中國附醫95年10月13日 診斷證明書、中國附醫96年2 月15日院管檔字第0000000000 號函暨檢附之被害人病歷資料、中國附醫96年 5月14日院管
檔字第0000000000號函附之病歷及X光光碟1片、95年10月14 日勘（相）驗筆錄、解剖筆錄、臺灣臺中地方法院檢察署95 年10月16日相驗屍體證明書、（95）相字第1737號相驗屍體 驗斷書、相驗相片、解剖報告書、96年1 月15日（95）相字 第1737號相驗屍體證明書、臺中縣警察局豐原分局扣押筆錄 附卷可稽(相卷第13、18-39、43、46-49、53 -78、111-114 、120、123頁；偵3450號卷第16-24頁)，此外，並有扣案之 被害人新惠生醫院病歷0卷可稽，此部分事實堪以認定。 ㈡被害人死亡後經法醫解剖，鑑定結果為：「死者因『下腹部 剖腹生產手術』造成『左側子宮動脈剖腹手術切斷，術後止 血縫合鬆脫』併發『腹腔大量出血』死亡，死者之死亡機轉 為『出血性休克』」等語，有上開解剖報告書（相卷第 114 頁）可參。公訴意旨雖依憑上開解剖報告書以及鑑定人王約 翰法醫偵查中鑑定意見，認被告於上開剖腹產過程中誤將被 害人左側子宮動脈切斷，竟未發覺已將動脈切斷，僅依一般 剖腹產之程序，將子宮縫合，而未就切斷動脈之處為緊急縫 合及止血等措施等語。惟查，鑑定人王約翰法醫師於偵查中 係稱：「剖腹生產時，醫生會把子宮切開再把小孩拿出，切 開時可能會切到血管，這是必要之醫療過程，小孩拿出要做 縫合及止血之動作，解剖時我發現該醫生在動脈切斷的地方 作縫合的動作，從解剖時發現該縫合已鬆脫，直接死因是鬆 脫造成大量出血，主因可能是解剖時有上麻藥故血壓較低， 而麻藥退之後血壓上升，此時血管開始收縮故很可能將血管 鬆脫，鬆脫是我看到的，而造成鬆脫原因是我推論的」、「 （問：縫合處看來，該動脈是有成功的縫合嗎？）醫生沒有 發現切到動脈，但他有依照正常動作去止血及縫合」、「（ 問：本件醫生在剖腹產過程中有發現動脈被切斷嗎？）我不 知他有無發現，這是一個可以被接受的破壞，醫生有在斷裂 的血管上縫一層，但鬆掉了。（問：以其縫合之方式，若縫 合對動脈切斷即能避免出血之危險嗎？）應該有，可能是後 來血壓上升力量把縫合處掙脫了」等語（相卷第125-126頁) ，另於原審審判時證稱：「（問：陳素芬解剖時發現的情況 為何？）第一，肚子下腹有一個橫向的手術傷口。第二，腹 腔內有血液，血量大約是1200CC。第三，在他的左邊的子宮 動脈週邊有血腫，割斷的血管有鬆脫的現象。看到血管被手 術割斷的情形。鬆脫是指血管上面有綁線，已經鬆脫了」、 「（問：認為本件陳素芬死亡的原因為何？）解剖鑑定書上 第六頁上所寫的，他的腹腔有大量的血液，為什麼會出血是 因為他的左側子宮動脈接受剖腹產生產被切斷，有做過止血 的動作，有鬆脫但是止血的動作是失敗。手術把子宮切開，
是有可能會切斷動脈血管，這是可以被接受的，做完手術後 ，會做清理，把傷口縫起來，把血管綁起來，把子宮外膜覆 蓋在上面。是為了止血和傷口的癒合。所以死亡的第三個就 是因為剖腹產的手術，將血管切斷」等語（原審卷第111 頁 ），是依鑑定證人王約翰法醫師鑑定證詞，被告於為被害人 施行剖腹產時，有將動脈切斷，但此於剖腹產中是必要之醫 療過程，是一個可以被接受的破壞，亦即是在被容許之醫療 範圍內，且被告於將動脈切斷後，有為縫合及止血之措施， 僅鑑定人認為縫合後有鬆脫之現象，至於鬆脫之理由，其推 論主因可能是解剖時有上麻藥故血壓較低，而麻藥退之後血 壓上升，此時血管開始收縮故很可能將血管鬆脫，但並未提 及被告有誤將動脈切斷之情，亦未提及被告未就切斷動脈之 處為縫合及止血措施。是則起訴書上開所載「誤將陳素芬之 左側子宮動脈切斷」而有過失，即有未洽，另稱「被告未就 切斷動脈之處為緊急縫合及止血等措施」，亦與事實不符。 至鑑定人於偵查中雖一度表示：「醫生沒有發現切到動脈， 但他有依照正常動作去止血及縫合」，然其於同日稍後經檢 察官再詢以：「本件醫生在剖腹產過程中有發現動脈被切斷 嗎？」之問題，復回答：「我不知他有無發現，這是一個可 以被接受的破壞，醫生有在斷裂的血管上縫一層，但鬆掉了 」等語，已如上述，顯示鑑定人王約翰法醫亦有看見斷裂之 血管已縫合起來，其初稱被告並未發現切到動脈等語，顯與 其同日稍後所表示之意見有所矛盾，自無足據此認定被告有 未發覺已將動脈切斷之疏失存在，公訴意旨此部分所指亦顯 有誤會。
㈢證人王約翰法醫於原審雖證稱：「相字卷第64頁下方照片係 血管縫合後鬆脫的，照片顯示不是很清楚，但是我解剖的時 候有看到，67頁下方照片係動脈血管被切割，當時血管應該 是綁好的，但是因為有上麻藥，所以血壓偏低，等候麻藥過 去後，血壓恢復到正常後，因為是動脈，血管脈動，如果血 管沒有綁的很牢，會鬆脫，書上有說為了防止他血壓恢復正 常，所以要綁兩次，我在解剖時，看到血管是綁一次」等語 （原審卷第112 頁筆錄），惟經被告辯護人當庭質以「你剛 剛提到血管應該要綁兩次，是在哪一本書上看到的？」之問 題，答以：「這是老師講的。（辯護人問：是那位教授教的 ？）時間很久了，我只記得很多位都是這樣教我的。是實習 的時候，很多位都這樣教我。書上有無寫我沒有去查。是我 的開刀房的外科及婦產科的指導醫師教我的」等語（原審卷 第112頁背面至第113頁），並未具體指明其上開證詞依據， 復參之證人王約翰法醫於偵查中檢察官詢以：「就你看該醫
生在手術過程有無疏失？」，答以：「我無法判斷」等語（ 相卷第126頁背面)，且經本院更審送法務部法醫研究所鑑定 ，委託就「王晴輝醫師對產婦陳素芬施行剖腹產時，所為之 縫合方式是否符合醫療常規？」之問題鑑定，覆稱：「此為 臨床專業，應由臨床專科醫師函為宜」等語，有該所102年5 月20日法醫理字第0000000000號函暨所附法醫研究所(101） 醫文字第0000000000號法醫文書審查鑑定書可參（本院更審 卷四第9-14頁），而上開法醫研究所鑑定書即由王約翰法醫 負責鑑定，有上開鑑定書可參，基上可述，可知證人王約翰 法醫師就被告對被害人實施剖腹產時所為之縫合方式是否有 疏失乙節，囿於其過往經驗在病理方面，並無法為專業之認 定。且此部分經本院更審徵詢檢察官、被告、告訴人同意後 送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，詢以： 「王晴輝醫師對產婦陳素芬施行剖腹產時，所為之剖腹及縫 合方式是否符合醫療常規？」之問題，亦認：「依病歷及手 術紀錄，95年10月11日王晴輝醫師施行下腹部剖腹生產手術 ，10：58產下一男嬰，11：10施行節育性兩側輸卵管結紮術 ，11：50手術結束，術中縫合方式以1-0 vicryl雙層連續方 式縫合子宮切口，失血約700毫升，術後產婦血壓110 /56mm Hg，王晴輝醫師於剖腹生產手術中及術後並無發現產婦有異 常出血之情形，其所為之剖腹及縫合方式，符合醫療常規」 ，有醫審會104年1月15日衛部醫字第0000000000號書函暨檢 附之醫審會第0000000號鑑定書可參(本院更審卷四第107-11 2 頁），是本案依目前卷內既有證據資料，並無法認定被告 剖腹後之縫合方式有疏失存在。
㈣上開解剖報告認被害人係因下腹部剖腹生產手術造成左側子 宮動脈剖腹手術切斷，術後止血縫合鬆脫併發腹腔大量出血 死亡，死亡機轉為「出血性休克」等語，其主要論據在於解 剖時，在被害人腹腔內發現1200毫升血水，以及觀察到被害 人子宮動脈有遭切斷縫合後鬆脫之情形。鑑定人王約翰於偵 查中並表示：生產後量血壓至下午2 點都是正常的，之後即 無紀錄了，晚上病人 6點開始有休克狀態此時表示病人當時 已開始出血，到某個量才會表現休克現象，血壓70 ~60，故 不是搬動時才鬆開的而出血的，被害人不是送醫過程中才開 始出血的等語(相字卷第126 頁)，另於原審證稱：因為動脈 的出血，所以他週邊血腫都不會很大一塊，如果是靜脈出血 ，因為是慢慢撐開，所以會很大一片；本件是直接撐破，血 就噴出來了等語（原審卷第112 頁），亦即，鑑定人王約翰 法醫認被害人在新惠生醫院所以休克，是因子宮動脈血管鬆 開大量出血所致。惟查：
⒈被害人於同日18時47分轉診至中國附醫後，曾參與急救之醫 師證稱如下：
①證人即住院醫師林麗君醫師於偵訊時具結證稱：「（問：那 時死者在醫院過程中有發現剖腹產過程中有內出血？）本件 有做電腦斷層未發現內出血，超音波部分因只在她病床邊做 ，未看到肚子內有積液體(有可能是水或血)。」、「（問： 如果作斷層掃描出血量要多少才可以看得出來？）應該有出 血，有切到血液積的地方即可以看得到，因為他是每一公分 切一次」等語（第3450號偵字卷第9-10頁）； ②證人即加護病房主治醫師林裕超醫師於偵訊時具結證稱：「 （問：那時死者在醫院過程中有發現她在剖腹產過程中有內 出血之情形？）本件有找婦產科醫生邱燦宏會診，他們說有 做超音波未掃到內出血。故才會送到加護病房給我們。故在 我們醫院診療過程未發生有內出血情況。」、「（問：如果 做斷層掃描出血量要多少才可以看得出來？）詳細我不知道 ，但出血量不多即可以看得出來。臨床上不像出血，我們未 想到是出血」、「（問：解剖結果看見腹部大量出血，可能 是剖腹時把血管切斷而導致出血死亡，此部分有無意見？） 我們那邊之超音波及斷層都未看見出血情形」（第3450號偵 字卷第11頁）；
③證人即放射科醫師羅于倩醫師於偵訊時具結證稱：「（問： 如果死者剖腹產時即已切斷動脈造成出血，做胸部電腦斷層 時，有可能照不出來嗎？）如果量很多，應該照得出來，我 印象中片子腹腔中之液體不是很多，通常是要量很多才照的 出來，印象中電腦量起來，液體的量是大約200 CC」（第 3450號偵字卷33頁）；
④證人即婦產科醫師邱燦宏於原審97年 9月30日審判時具結證 稱：「（問：第二天有無再檢查死者的腹部，有無內出血或 是子宮收縮的問題？）隔天有再去看，也有跟內科醫師作超 音波的檢查，沒有看到有內出血的情形。」、「（問：以中 國醫藥大學的電腦斷層機器的準確度，你認為死者體內有12 00CC的血，你們的電腦斷層會看不出來嗎？）當時機器應該 是沒有問題，照我當天看的話，如果體內有1200CC的話，當 時子宮還很大，如果有1200CC應該會跑到上腹部，因為下腹 部都還是子宮那麼大，如果是子宮外孕的內出血的話，會從 下腹淹到上面來。所以應該可以很容易看得到」、「以我當 初接觸這個病患（即陳素芬）的時候，檢查結果並沒有大量 出血的現象，所以我判斷出血應該是後面形成的。當一個急 救過的病人，有可能會發生凝血性病變，有可能是那個地方 出來，也有可能是其他地方」（原審卷第116背面至第120頁
）。是依上開證人所言，被害人剛被送到中國醫院後，參與 診治之醫師經進行床邊超音波、斷層檢查，均未發現被害人 腹腔有大量出血情形，如確有大量出血情形，一般不會於電 腦斷層中看不出來。且急性出血的病人一直到出血性休克， 其臨床症狀原則上血壓會下降，心悸、胸悶、臉色發白，一 般不會突然失去意識，且根據經驗，要這樣大出血至心跳停 止，都要失血 2、3000CC以上等情，亦據證人邱燦宏證述明 確，核與臺灣婦產科醫學會以97年12月1日臺婦醫字第97181 號函覆原審記載：「假設孕婦體重為60 -65公斤，產中若發 生0000-0000CC以內之出血，多數產婦都可容忍(一般剖腹產 之平均出血量為1000CC），雖然出血量在25-30%以內尚不至 影響平躺時之血壓，然而若出血量超過40%（0000-0000CC） 又沒來得及輸液或輸血治療的話，則很快會進入血液動力學 不穩定，極度心博過速，血壓下降至休克狀態及意識不清乃 至昏迷」等情相符，而告訴人等均未指訴被害人當時有此漸 進之症狀，新惠生醫院之病歷亦無此相關之記載，況本案被 害人剖腹產時總失血量為700 CC，縱使加上法醫師解剖時發 現之1200CC血水，合計不到2000CC，亦未達上述足以導致進 入休克狀態之出血量，則被害人自新惠生醫院轉送至中國附 醫之時，是否有鑑定法醫師上開指稱之腹腔大量出血並導致 出血性休克之情形，容屬有疑。
⒉再者，被害人轉送中國附醫後，曾於同日晚上8 時15分進行 電腦斷層掃描，且經本院前審將該電腦斷層檢查資料送中華 民國放射線醫學會判讀鑑定結果：「1.子宮內殘餘少量產後 餘物（或含部分術後血塊）。2.病患之左側橫隔下及脾外側 之腹腔中約有300毫升之液體囤積，從電腦斷層影像測量 CT 值（平均27 Hounsfield unit），這些液體較像是組織滲出 液，無法由影像中證實該液體是否為血液」，有上開中國附 醫病歷資料、中華民國放射線醫學會98年 6月30日(98)放醫 字第047號函、98年7月21日(98)放醫字第 056號函（前審卷 第110、128頁）可參，是被害人由新惠生醫院送到中國醫院 時，經電腦斷層檢查，並未發現腹腔內有多達1200CC之出血 情形，此情亦與證人羅于倩前揭證稱其僅看到約200 CC的液 體等語大致相符。再經本院更審送醫審會鑑定，就此詢以： 「㈡依據卷附產婦陳素芬病歷及超音波、電腦斷層等資料， 其於96年10月11日18時22分許送至中國醫藥大學附設醫院之 時點，腹腔、骨盆腔內是否有積液？如有，積液量各為何？ 是否為正常值？又該積夜屬性是組織滲出液或血液？形成原 因？併請敘明上開判斷之依據為何。㈢依卷附法醫解剖報告 ，產婦陳素芬經解剖後發現腹腔有血水1200毫升，則綜據其
病歷及超音波、電腦斷層等相關資料，該產婦腹腔血水1200 毫升係於何時發生？發生原因為何？㈣承上㈢問題，如認係 於送至中國醫藥大學附設醫院前即有出血現象，臨床上是否 有無法以超音波、電腦斷層等儀器檢查出來之可能性？又如 認係送至中國醫藥大學附談醫院急診後發生者，有無因羊水 栓塞或肺動脈之栓塞，造成休克送醫急後，並於之後構成凝 血功能病變，造成瀰漫性出血( DIC)之情形？」等問題，醫 審會之鑑定意見為：「95年10月13日16：30產婦死亡，，當 日9：12床邊超音波檢查結果並無發現腹腔內有大量積液現 象。而依臺灣臺中地法院檢察署解剖報告書，10月16日法醫 解剖時發現腹腔內1200毫升血水，其出血原因，可能為羊水 栓基或肺動脈之栓塞，造成休克送醫急救後產生瀰漫性血管 內凝血不全，係於95年10月13日上午超音波檢查後至下午死 亡間產生」、「㈠⒈經複閱卷附病歷紀錄、超音波及電腦斷 層掃描檢查(CT)等資料，95年10月11日產婦於中國附醫之電 腦斷層掃描檢查結果顯示左側橫膈下方及脾外側之腹腔約有 300mL液體，其CT之平均值為27 Hounsfield unit( HU)。骨 盆腔於子宮右外側約有25mL之液體，其CT之平均值為32Houn sfield unit( HU)。就影像畫面而言，並無法區分上述兩處 積液為組織滲出液或血液。按正常狀態下，人體腹腔內有少 量液體，一般少於200 毫升，本案產婦經剖腹產手術後，因 手術出血及羊水流出，同時休克經急救後，呈現325 毫升為 可接受之範圍，此積液量尚不足以造成產婦休克死亡。2.… …依病歷紀錄、超音波及電腦斷層掃描檢查等資料，無法推 估臺灣臺中地方法院檢察署解剖報告書所述腹腔有血水1200 毫升之發生時間及原因，且產婦自死亡至解剖已相隔 3天， 有可能係於發生瀰漫性出血(DIC )後發生，惟此亦尚難確定 。⒊依病歷紀錄，產婦轉至中國附醫急診室前，尚無大量出 血現象。產後出血，一般可由陰道出血觀察，臨床上再以超 音波、電腦斷層掃描等儀器檢查是否有腹內出血，而電腦斷 層掃描檢查經有施打對比劑之情形下，對於偵測腹腔有無積 液或出血相當敏感。95年10月11日產婦於中國附醫接受電腦 斷層掃描檢查時有施打對比劑，倘若檢查當時有出血，其於 影像上應可發現。本案產婦於剖腹手術前，經檢驗血紅素為 11.4 g/dL，血小板147×10/μL。產婦至中國附醫急診室時 ，其血紅素為10.1g/dL，血小板48×10/μL，無大量陰道出 血；同時，經由電腦斷層掃描檢查緒果，並無發現腹腔內有 大量出血。另外，於中國附醫急診室期問，產婦凝血檢驗結 果顯示APTT值114.4秒(參考值26.3~34.3秒)，次日凝血檢驗 PT值大於81秒(參考值9.1~13.1秒)，APTT值大於180秒，D-D
IMER大於5250ng/mL(參考值小於 278ng/mL)，可能因羊水栓 塞或肺動脈之栓塞，造成休克送醫急救後，因凝血功能病變 ，而造成瀰漫性出血(DIC)之情形。㈡⒈ 依解剖報告書，因 「下腹部剖腹生產手術」造成「左側子宮動脈剖腹手術切斷 ，術後止血縫合鬆脫」，併發「腹腔大量出血」死亡，死亡 機轉為「出血性休克」。惟依病歷紀錄，產婦臨床症狀表現 為突然性失去意識，嘴唇發紺、嚴重低血壓、心跳停止、… …。如係於手術時，將左側子宮動脈切斷，會發生立即性大 量出血之現象，且腹腔會有大量積液而腫脹，惟依病歷紀錄 ，手術當時產婦腹腔並無1200毫升血水之情形，且係於手術 後約6 小時始失去意識，故解剖報告書所記載之死因與產婦 之臨床症狀表現不符。……㈣一般於病人有瀰漫性出血（DI C)之情形時，其解剖時內臟會顯現出血病灶，況本案解剖報 告書記載『兩側肺葉有呈明顯鬱血』，即為瀰漫性出血現象 」等語，有衛生福利部104年1月15日衛部醫字第0000000000 號函暨檢附之醫審會第0000000號鑑定書、衛生福利部104年 12月10日衛部醫字第0000000000號函暨檢附之醫審會第0000 000號鑑定書(本院更審卷四第107-112、145 -158頁)可參， 認定被害人轉至中國附醫急診室前，並無腹腔大量出血現象 ，且以被害人當時有施打對比劑之情況，如檢查當時有出血 ，影像上應可發現，另依被害人至中國附醫急診後，其血紅 素、凝血檢驗結果，可能有因羊水栓塞或肺動脈之栓塞，造 成休克送醫急救後，因凝血功能病變，而造成瀰漫性出血(D IC )之情形，被害人解剖時兩側肺葉有呈明顯鬱血情況，即 瀰漫性出血現象，核與證人邱燦宏醫師上開所證其判斷出血 應該是後面形成，急救過的病人，有可能會發生凝血性病變 等語相符合，並參酌林麗君醫師與林裕超醫師於被害人95年 10月13日死亡當日，在加護病房床邊所做超音波檢查，被害 人並無腹內出血情形，也無腎積水情形等情（參卷附中國附 醫101年6月27日院醫事字第0000000000號函暨所附患者陳素 芬95年10月13日床邊做超音波之影像照片光碟1張，本院更 審卷一第71、71-1頁），而認法醫解剖時發現之腹腔內12 00毫升血水，其出血原因，可能係於95年10月13日上午超音 波檢查後至下午死亡間產生者，明確排除被害人於轉送至中 國附醫時，有因腹腔大量出血而引起出血性休克之情形，則 王約翰法醫師僅依解剖時所見之腹腔1200CC血水，即反向推 論係被告「術後止血縫合鬆脫」所致，已失其論理之依據， 上開解剖報告就本案死因之判斷，容有重大疑義，自無足執 為被告有罪之認定。至卷附法務部法醫研究所鑑定報告書所 稱「醫學上，剖腹產後 6小時後的產婦，在腹腔中應無積液
」一節，雖與上開醫審會鑑定結果不符，惟醫審會鑑定報告 已明確表示此見解與臨床醫學不符，本院衡之醫審會組織規 程（下稱組織規程）第3條規定：「本會置主任委員1人，委 員14人至24人，均由署長就有關機關代表、專家學者及社會 人士中聘兼之，聘期均為1年。前項委員至少應有3分之1 以 上為法律專家或社會人士。」，第4條第1項規定：「本會得 設下列小組，分別辦理第二條所列事項：一、醫療技術小組 。二、專科醫師小組。三、醫事鑑定小組。」，第3 項規定 ：「醫事鑑定小組置委員21人至27人，並以1 人為召集人， 除由署長就本會委員指定兼任外，並就其他醫療專家聘兼之 ；其聘期與本會委員相同。」，第5 項規定：「醫事鑑定小 組分組委員至少應有3分之1以上為法律專家或社會人士。」 ，第6條第3項復規定：「本會或小組會議，須有全體委員或 小組委員過半數之出席，決議事項須有出席委員過半數之同 意，可否同數時，由主席裁決之。」可見醫審會係依法令規 定而設，其組織相當嚴謹，醫事鑑定小組成員亦多為醫療專 家，具備醫療專業知識，是醫審會之見解，應具較高之專業 性而堪予採取，況325 毫升積液量為可接受範圍，不足以造 成產婦休克死亡，亦經醫審會鑑定如上，且此325 毫升積液 量，與法醫師王約翰判斷之1200CC出血量相去甚遠，此部分 見解之歧異並不影響上開判斷，併予敘明。
㈤被害人轉送至中國附醫後於同日晚上 8時15分進行之電腦斷 層檢查資料經送請中華民國放射線醫學會判讀鑑定，其部分 結果為：「病患右肺主動脈出現完全栓塞（throznbosis)， 在臨床上可引起右心心博停止(asystole)，亦可造成後續的 心因性休克（cardiogenic shock)」，並經該會進一步解釋 「定量右側肺主動脈內栓塞物之CT值，介於40HU至60HU之間 ，以此度量結果無法由影像上分辨該栓塞物為血栓性肺空塞 或非血栓性肺栓塞」、「右側肺主動脈不顯影的原因，主要 是源自於右側肺主動脈栓塞」」、「依據附圖二中影像，右 肺主動脈沒有顯影(標示 right處)，而左肺主動脈有正常的 顯影(標示Left處)可以推論出『病患右肺主動脈出現完全栓 塞』之結論。依據附圖三與四的影像，度量右側肺動脈內栓 塞物之CT值，分別為40.1HU與51.7HU。因此可以得出『40HU 至60HU之間』之，有上開中華民國放射線醫學會98年 6月30 日(98)放醫字第047號函、98年7月21日(98)放醫字第 056號 函、101 年8月17日（101）放醫字第063號函（前審卷第110 、128頁；本院更審卷一第84-88頁）可參。就此，證人林裕 超於偵查中亦證稱：本件我們只有影像上的診斷，我們看見 肺動脈有栓塞之情形；電腦斷層正確性很高，後放射科醫生
替我們打肺栓塞報告；我們有跟家屬說因是婦女要考慮羊水 栓塞之可能等語（相卷第8-12頁），證人邱燦宏醫師於原審 證稱：晚上依病歷是十點送加護病房，早上我去看病人，這 不是會診，當時有看送病房之前的電腦斷層，看檢驗科的報 告，我遇到家屬，也跟家屬講說這個情形應該是類似羊水栓 塞的情形；當時的電腦斷層及檢驗科的報告情況右側肺部動 脈有栓塞，導致右側肺部的顯影有問題，檢驗科醫師的報告 主要是在肺動脈的栓塞；確定病患發生羊水栓塞的情況，一 般以臨床症狀的表現，但羊水栓塞一發生的時候，大部分的 人是呼吸困難，少部分的人是先抽筋，少部分的人會凝血病 變在手術的部位大出血，一般如果像這樣，我們會先抽取體 內血液循環來看血液內是否有羊水的成份，但是這並非是唯 一的依據，因為有些人檢查的出來，有些人檢查不出來，最 主要還是臨床的症狀來判斷，本件在血液中檢驗是沒有羊水 反應；本案死者以臨床上來看是確定為羊水栓塞造成死亡， 以現在理論認為這是一種過敏反應，最主要是發生在肺部的 動脈，導致收縮以後沒有血液供應，所以有部分可能在血液 中檢驗不出羊水成份，可是他是羊水栓塞，羊水栓塞是一種 臨床表現等語（原審卷第116頁背面至第120 頁)。此部分經 送醫審會鑑定，亦認：「㈠4.經複閱卷附病歷紀錄、超音波 及電腦斷層掃描檢查等資料，95年10月11日產婦於中國附醫 接受之電腦斷層掃描僉查結果顯示右肺主動脈出現完全栓塞 ，然依電腦斷層掃描影像，並無法區分栓塞物質為何。5.95 年10月11日產婦於中國附醫之電腦斷層檢查結果顯示右肺主 動脈出現完全栓塞，與臺灣臺中地方法院檢察署解剖報告書 記載：「肺臟：左肺臟重五○○公克。右臟重六○○公克。 呈紅紫色，切割面均呈棕褐色，兩側肺葉呈明顯鬱血，無動 脈栓塞」之判讀有不同。按產婦接受電腦斷層檢查日期與解 剖日期(l1月16日)已相隔5 天，此期間未有相關檢查影像， 故無法推估肺血管之變化，進而無法判定判讀不同之原因為 何。㈡……依病歷紀錄，產婦臨床症狀表現為突然性失去意 識，嘴唇發紺、嚴重低血壓、心跳停止、電腦斷層掃描檢查 結果顯示右肺主動脈出現完全栓塞等，可能為羊水栓塞症狀 表現，並造成休克及凝血病變，導致死亡。㈢95年10月11日 之電腦斷層掃描檢查結果確實有右肺主動脈完全栓塞之情形 ，惟產婦接受電腦斷層掃描檢查日期與解剖日期（95年10月 16日)已相隔5天，是否原來栓塞之血塊已溶解或流失等，不 得而知」等語，有上開鑑定報告(本院更審卷四第150頁）， 綜上可知，被害人於轉送至中國附醫時，經電腦斷層檢查結 果，其右肺主動脈出現完全栓塞，而此栓塞加上其臨床症狀
，依據醫學專業之判斷，可能是羊水栓塞，其發生可引起右 心心博停止，亦可造成後續的心因性休克，是本案被害人確 有可能係羊水栓塞導致死亡。至法醫解剖時為何未見右肺動 脈有栓塞情形，除上開醫審會所述可能因時間之經過而已溶 解或流失之外，參酌證人邱燦宏醫師於原審所證：「（問： 電腦斷層是右側主動脈有顯影劑灌注缺損，除了栓塞有無可 能是其他原因造成顯影劑灌注缺損？）血管收縮或是被擋住 。大出血的血管收縮不是單一部位，應該是全身性。羊水栓 塞是一種臨床上的表現，就是肺部沒有血液的供應，栓塞有 可能是血管收縮，不一定有東西堵住」等語(原審卷第119頁 )，實亦為可能之解釋。
㈥證人王約翰法醫師於原審作證時，雖證稱：「羊水在作剖腹 產時，母體或多或少在子宮、肺部、血管內都可以找到少量 的羊水，如果是要造成羊水栓塞的症狀出來的話，羊水量要 很大，切片內的血管都會看得到。它比較屬於第一型過敏反 應，這種病人除了檢查他的肺部外，還必須看他的喉嚨，他 的喉嚨會水腫，本件我都沒有看到」等語（原審卷第 115頁 背面），另證人林麗君醫師於偵查中亦證稱：「（問：當時 栓塞之原因跟羊水栓塞有關嗎？）有可能，我不是專科醫生 ，我是內科醫師，應該在血液大動脈看見胚胎之東西，那時