臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第142號
原 告 許志名
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 蔣啟明
張淑婉（兼送達代收人）
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104
年4月7日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係台達電子工業股份有限公司（下稱台達電 公司）桃園廠被保險人，以民國98年11月6日公出途中發生 車禍，因「頸椎挫傷（第4、5、6節頸椎）、腰椎挫傷（第4 、5節椎間盤）」，於99年4月7日至同年6月14日至允安中醫 診所門診治療，因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」、「腰部扭傷 及拉傷」，於100年6月11日至同年8月23日至全衡診所門診 治療，及因「頸椎挫傷及腰部挫傷」，於101年6月7至同年9 月7日至同仁堂中醫診所門診治療，嗣於102年3月6日檢具上 開醫療費用收據，向改制前被告自行申請核退職業傷病門診 自墊醫療費用。原告曾因同一事故致傷，於99年5月間申請 核退職業傷病門診自墊醫療費用，經改制前被告以99年8月 16日保給核字第00000000000號函（下稱99年8月16日函）核 定准予給付在案。本次申請，被告據醫理見解，以103年5月 27日保職醫字第00000000000號函（下稱原處分）重新核定 ，僅「頸椎挫傷」得視為職業傷害，至「第4、5、6頸椎半 脫位」及「腰椎第4、5椎間盤突出」不得視為職業傷害，核 退上開門診之部分負擔醫療費用新臺幣（下同）4,100元（ 前已核付），並撤銷前揭99年8月16日保給核字第000000000 00號函核定；其本次因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」至全衡診 所門診治療，所請核退職業傷病門診自墊醫療費用准予給付 ，准予核退100年6月11日部分負擔醫療費用50元（前已核付 ），其餘8筆原告簽署同意書之自費門診，及1筆開立診斷書 自費300元，均非屬勞工保險職災醫療給付範圍，故不予給 付；至其因「頸椎挫傷、腰椎挫傷」，於99年4月7日至同年 6月14日至允安允中醫診所門診，於102年3月6日申請核退職 業傷病門診自墊醫療費用時，已逾2年請求權時效，乃核定 不予給付；又原告因「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫
診所門診治療，據醫理見解，挫傷應已復原，乃核定所請該 段期間（即101年6月7至同年9月7日核退職業傷害門診自墊 醫療費用不予給付；另原告所患「頸椎狹窄、半脫位及腰椎 椎間盤突出」非屬職業傷害，所請核退職業傷病門診自墊醫 療費用核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於 103年10月23日以勞動法爭字第0000000000號爭議審定書審 定：「原核定有關申請人（即原告）所患第4、5、6頸椎半 脫位非屬職業傷害部分，予以撤銷，由勞工保險局（即被告 ）另為適法之處分；其餘部分申請審議駁回。」（下稱爭議 審定）。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行 政訴訟。
二、原告主張：
㈠被告以99年8月16日函核定伊因公出差時，在高速公路上發 生由後追撞之重大車禍，造成頸椎挫傷且第4-6頸椎半脫位 ，腰椎第4及5節腰椎間盤突出之職業傷害事實，並給付4,1 00元。而伊因上述傷害未康復，持續復健及就醫治療，並於 102年3月6日申請第2次職業傷害醫療費用申請，申請金額為 37,045元，被告實際僅核付50元，並認定車禍3個月已康復 ，此結果與伊車禍後所遺留之多處傷害事實完全不符。伊無 法接受乃申請爭議，爭議審定已重認定第4-6頸椎半脫位為 職業傷害，但卻不給付任何醫療申請，且其餘申請駁回，認 定自身退化，但既認定頸椎半脫位為職業傷害，起因是外力 撞擊，卻排除腰部椎間傷害與車禍之因果關係，實有矛盾。 事實上，有許多醫學報告顯示，腰部在急性扭損傷時，旋轉 扭曲容易發生環形或放射狀撕裂，纖維環容易撕裂而致髓核 突出，故腰椎盤突出之發生率最高，尤其係腰5-薦1（L5-S1 ）之間和腰4-腰5（L4-L5）之間。一個31歲正常退化人應有 漸進式退化過程及症狀，然伊卻於腰頸部同時有6個椎體出 現問題，此於伊發生車禍前從無有任何相關症狀或不適而就 醫，係於車禍後始出現肩頸痛、腰腿痛和下肢麻痛之症狀， 並開始有腰頸部活動受限之症狀，造成嚴重疼痛不適，影響 伊生活，迄今未能康復。以車禍時間點及台達電公司意外事 故報告表觀之，頸及腰傷確與車禍有因果關係，絕非單純一 般性之退化。
㈡伊曾於99年5月間向改制前之被告申請核退職災門診自墊醫 療費用，當時伊提供之資料為3張長庚醫院診斷證明（期間 分別為：98年11月6日頸挫傷及頸第4-6節半脫位、99年1月 22日、3月15日頸挫傷及頸第4-6節半脫位及腰部4/5節椎間 盤突出）及門診與負間之醫療費用收據，獲被告以99年8月 16日保給核字第00000000000號函准予給付在案。而伊本次
再申請核退職災門診自墊醫療費用所檢具之資料與前次並無 不同，何以被告於前次審核時並未對頸部半脫位及腰椎間盤 突出非為職災有所質疑，且如實核付，本次被告卻認定伊車 禍所受傷害為退化性，非職災，伊實在無法理解亦不能接受 ，同一單純職災案件，2次申請結果不同，且第2次申請過程 被告回覆內容意見多次前後不一，甚有矛盾處，但卻傷害伊 之權益，基於維護伊之權益，伊認為應以被告第1次審核為 主。
㈢伊於車禍後，雖持續努力復健及調養，然身體仍多處常感疼 痛及酸麻，且上下樓梯或走路常感覺膝蓋及腳踝疼痛無力， 故於103年11月間至台北長庚紀念醫院檢查治療，於104年5 月29日回診時，主治醫師診斷第4/5/6頸椎半脫位、第4/5腰 椎第1薦椎椎間盤間隔狹窄及下背痛，且肌電圖檢查顯示右 側第4/5腰椎神經傷害，現持續仍有不適症狀，且造成日常 生活及供作之影響，需避免過度負重及劇烈運動，以免症狀 持續惡化，需持續門診追蹤治療。被告認定伊應於3個月已 完全康復，與事實不符，自應核付伊於101年6月7日至9月7 日在同仁堂中醫診所治療所墊付之醫療費用。又伊因肌肉越 來越沒力，經友人介紹至全衡診所，經檢查發現伊身多處骨 關節功能紊亂，醫師評估後，伊所需之治療如只用健保給付 方式治療幫助不大，伊不得不自費治療，經治療後，伊除頸 及腰椎外，其餘身體狀況改善甚多，維持有一段時間不再疼 痛。伊認為在全衡診所之治療係車禍傷害治療之環節之一， 且全衡診所為合格之健保醫療機構，如伊因採自費治療，被 告即不核付伊自墊之醫療費用，並不合理，亦無法保障勞工 ，期冀法院能評估伊於全衡診所接受治療所支出之費用。 ㈣伊因車禍迄今身體仍遺留有傷害未康復，被告以原處分否准 伊於102年3月6日申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，爭 議審定及訴願決定未予糾正，以保障勞工權益，均有違誤， 應予撤銷等語。並聲明：⒈訴願決定、審定及原處分不利伊 部分均撤銷，並認定伊腰4/5椎椎間盤突出為職業傷害之事 實。⒉上開不利部分，被告應作成給付伊368,847元之行政 處分。⒊伊保留後續追訴權。
三、被告則以：
㈠伊所為原處分及勞動部所為之爭議審定與訴願決定均係針對 原告所申請「98年11月9日至99年3月24日及99年4月7日至 101年9月7日期間之核退職災門診自墊醫療費用」進行審理 ，原告於行政訴訟起訴狀及補正狀併為請求被告支付上開自 墊醫療費用外之新醫療及整復費用，非於屬原處分範圍內， 核屬訴之追加，性質上應屬於另一申請事件，伊依行政訴訟
法第111條第1項規定，不同意原告之追加，合先敘明。 ㈡原告係台達電公司桃園廠被保險人，以於98年11月6日公出 途中發生車禍，於99年4月7日至99年6月14日因「頸椎挫傷 （第4、5、6節頸椎）、腰推挫傷（第4、5節椎間盤）」至 允安中醫診所門診、100年6月11至100年8月23日因「頸部扭 傷、挫傷及拉傷」、「腰部扭傷及拉傷」至全衡診所門診及 101年6月7日至101年9月7日因「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同 仁堂中醫診所門診，於102年3月6日自行申請核退職災門診 自墊醫療費用。經查，原告曾因同一事故致傷，於99年5月 間申請核退職災門診自墊醫療費用，經改制前伊以99年8月 16日函准予給付在案。此次申請，經伊調取原告至全衡診所 、同仁堂中醫診所、林口長庚紀念醫院就診病歷，併全案資 料送請專科醫師審查表示：「依病歷記載與影像學之陳述， 未有98年11月6日事故當天之就醫，僅提及頸椎疾患之症狀 ，事故後1個月始提及下背症狀，且腰椎疾患屬退化性病變 ，非屬職傷或加重。依頸椎核磁共振檢查之病歷記錄，未有 急性外傷之表現，有多處狹窄之退化性病變，除頸椎挫傷外 ，其餘非屬職傷。」據此，伊以原處分重新核定，原告前因 「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位」於98年11月9日至99年 1月11日期間至林口長庚紀念醫院門診7次、因「頸椎挫傷」 於98年12月14日至99年1月27日期間至御庭中醫診所門診7次 及因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位、腰椎第4、5節椎 間盤突出症」於99年1月22日至99年3月24日期間至台北長庚 紀念醫院門診11次，所請核退職災門診自墊醫療費用，僅「 頸椎挫傷」得視為職業傷害，至「第4、5、6頸椎半脫位」 及「腰椎第4、5椎間盤突出」不得視為職業傷害，核退上開 門診之部分負擔醫療費用4,100元（前已核付），並撤銷前 述99年8月16日函之核定；原告此次因「頸部扭傷、挫傷及 拉傷」至全衡診所門診治療，所請核退職災門診自墊醫療費 用准予給付，據所送該診所102年2月1日開具之醫療費用明 細，其於100年6月11日有1筆以健保身分至該診所門診之自 付費用50元，其餘皆以自費身分門診，乃核定准予核退原告 於100年6月11日以健保身分至該診所門診之部分負擔醫療費 用50元，其餘8筆原告簽署同意書之自費門診，及100年8月 23日開立診斷書自費300元，均非屬勞工保險職災醫療給付 範圍，故不予給付；至原告因「頸椎挫傷、腰椎挫傷」於99 年4月7日至99年6月14日至允安中醫診所門診，於102年3月5 日申請核退職災門診自墊醫療費用時，已逾2年請求權時效 ，乃核定不予給付；又原告於101年6月7日至101年9月7日因 「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，據醫
理見解，挫傷應已復原，乃核定所請該段期間核退職災門診 自墊醫療費用不予給付；另原告所患「頸椎狹窄、半脫位及 腰椎椎間盤突出」非屬職業傷害，所請核退職災門診自墊醫 療費用核定不予給付。
㈢原告不服，向勞動部申請審議，理由略以，「於99年5月間 第1次向勞工保險局申請核退醫療給付時，所送診斷證明書 上所列病名即為頸椎挫傷、頸椎第4/5及5/6節半脫位，腰椎 第4/5節椎間盤突出，當時勞工保險局已審查認定所患屬職 業傷害，並於同年8月核退醫療給付，其嗣後所送診斷證明 書之病名並無不同，經過數年勞工保險局卻認定其頸椎狹窄 、半脫位及腰椎椎間盤突出非屬職業傷害，並撤銷99年8月 份之核定，無法接受。」等語，經勞動部特約專科醫師審查 表示，「依林口長庚紀念醫院98年11月9日門診病歷，申請 人（即原告）自訴其於98年11月6日於高速公路發生車禍， 被後方車子撞擊造成頸痛，尤其伸展時更痛，以時序性及症 狀而言，頸椎挫傷合併頸椎半脫位發生可視為職業傷害，以 其第4、5、6頸椎半脫位不需手術，僅使用頸圈，勞保局核 退至100年已屬合理；另申請人並無神經症狀，亦無腰椎外 傷之主訴，且其腰椎無外傷，不以職災給付為合理。」等語 ，勞動部據此，乃於103年10月23日以爭議審定書審定：「 原核定有關申請人所患第4、5、6頸椎半脫位非屬職業傷害 部分，予以撤銷，由勞工保險局另為適法之處分；其餘部分 申請審議駁回。」嗣伊依上開審定書於103年11月3日以保給 醫字第00000000000號函核定「第4、5、6頸椎半脫位」改按 職業傷害辦理，並已與頸椎挫傷等症同一醫療期間核退自墊 部分負擔之門診醫療費用4,100元在案。
㈣原告不服審定結果，向勞動部提起訴願，理由略以，「訴願 請求：99年8月第1次核定字號：保給核字第00000000000核 定個人因公出差時，在高速公路上發生由後追撞之重大車禍 ，造成頸椎挫傷且第4~6頸椎半脫位，腰椎第4及5節椎間盤 突出之職業傷害事實，並給付4,100元。事實及理由：因公 出差在高速公路上發生由後追撞之重大車禍，依當時31歲的 年紀、職業、車禍前後身體狀況及家族情況來看，現症狀及 傷害與重大車禍有關聯，不能排除車禍為造成之原因，非單 純一般性之退化。又自費費用屬車禍後正相關傷害治療的環 節之一，而事實上有許多的治療或中西藥物及保養品現今健 保皆無給付，需自費購買。但全衡診所其為合格健保診所， 若因選擇自費治療就不給付實不合理，法條是死的，應以情 理面來照顧勞工，希望撤回核定，給予醫療給付補助。」等 語，案經勞動部訴願決定理由略以，「查本件處分業經本部
以103年10月23日勞動法爭字第0000000000號審定書審定： 『原核定有關申請人所患第4、5、6頸椎半脫位非屬職業傷 害部分，予以撤銷，由勞工保險局另為適法之處分；其餘部 分申請審議駁回。』是本次訴願審議僅就訴願人所患『第4 、5、6頸椎半脫位』以外之部分，予以審理，先予敘明。… 原處分核定僅『頸椎挫傷』得視為職業傷害，至『腰椎第4 、5椎間盤突出』不得視為職業傷害，核退上開門診之部分 負擔醫療費用，並撤銷前揭99年8月16日保給核字第0000000 0000號函核定；所患『頸部扭傷、挫傷及拉傷』部分，准予 核退部分負擔醫療費用50元，其餘自費門診，及開立診斷書 費用不予給付；所患『頸椎挫傷、腰椎挫傷』申請核退職災 門診自墊醫療費用部分，已逾2年請求權時效，核定不予給 付；所患『頸椎挫傷及腰部挫傷』申請核退同仁堂中醫診所 職業傷害門診自墊醫療費用部分，不予給付；所患『頸椎狹 窄及腰椎椎間盤突出』非屬職業傷害，中請核退職災門診自 墊醫療費用，不予給付，原審定遞予維持，依法均無不合。 訴願人所訴核無理由，委無足採，從而原處分依首揭規定， 並無違法或不當，應予維持」等語，而以訴願決定書予以決 定駁回在案。
㈤按原告所患是否為職業傷害或職業病，涉及醫理專業領域， 非伊之一般承辦人員所能逕予認定。故伊於審核保險給付案 件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有 必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條 明文規定，被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭 議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診 所，檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明 為依據，在無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚 需審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之 專業意見等，以為審核之依據，然審查核定權仍在伊，如其 審查無任何瑕疵或違法之處，自應予尊重，合先敘明。次查 ，原告所患是否皆係98年11月6日公出途中發生車禍所致， 涉及醫學專業領域，無法僅憑原告個人主張得逕予認定，應 以客觀具體資料為審核之依據，伊乃依照勞工保險條例第28 條規定，洽調原告就診之病歷資料，併全卷申請書件送請特 約專科醫師審查。又伊聘請特約醫師審查意見之法律授權， 就如同行政法上之行政助手，係藉助其判讀相關文件，進而 提供專業意見，自有其醫學領域之專業性。原告因98年11月 6日公出途中發生車禍所致「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫 位」於98年11月9日至99年1月11日期間至林口長庚紀念醫院 門診7次、因「頸椎挫傷」於98年12月14日至99年1月27日期
間至御庭中醫診所門診7次及因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎 半脫位、腰椎第4、5節椎間盤突出症」於99年1月22日至99 年3月24日期間至台北長庚紀念醫院門診11次，所請核退職 災門診自墊醫療費用，僅「頸椎挫傷」及「第4、5、6頸椎 半脫位」得視為職業傷害，核退上開門診之部分負擔醫療費 用4,100元（前已核付）；原告102年3月5日申請因「頸椎拉 傷、腰部挫傷」於99年4月7日至99年6月14日至允安中醫診 所門診核退職災自墊醫療費用，所請已逾2年請求權時效， 核定不予給付。原告因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」至全衡診 所門診治療，據所送該診所102年2月1日開具之醫療費用明 細，原告於100年6月11日有l筆以健保身分至該診所門診之 自付費用50元，同日另有2筆自費就診費用，至100年7月23 日共有8筆自費就診費用，及100年8月23日開立診斷書自費 300元。據原告100年6月11日填具之「全衡診所自費同意書 」記載：「本人願自費支付健保不給付之醫療費用，特立此 書為憑。」則伊核定准予核退原告於100年6月11日以健保身 分至該診所門診之部分負擔醫療費用50元，並無不合。至原 告餘8筆簽署同意書之自費門診，及100年8月23日開立診斷 書自費300元，未符合全民健保支付標準，勞工保險職災醫 療給付亦不予給付；又原告於101年6月7日至101年9月7日因 「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，據醫 理見解，頸椎挫傷應已復原，乃核定所請該段期間核退職災 門診自墊醫療費用不予給付，並無不當。
㈥伊為審慎審查原告所請核退職災門診自墊醫療費用案件，就 原告於104年8月3日本件開庭時所提出之台北長庚紀念醫院 104年5月29日診斷證明書，其醫囑所載於104年5月肌電圖檢 查顯示右側第4/5腰椎神經傷害部分，伊再調取原告於104年 5月25日於台北長庚紀念醫院所做肌電圖之相關病歷資料後 ，伊將該肌電圖病歷資料連同全卷資料再送請另一位專科醫 師審查表示：「1、104年5月25日台北長庚神經電學檢查結 果顯示疑似右腰椎第4、5節輕微神經根病變（無法判斷為慢 性傷害或退化性疾病），NCV/EMG（神經傳導檢查/肌電圖） 並不能診斷慢性傷害，是否退化性病變以MRI（核磁共振檢 查）影像學診斷為主。2、根據長庚醫院病歷，99年1月22日 復健科之核磁共振檢查（MRI）報告有輕度腰椎退化性病變 及脊椎管狹窄（也屬退化性病變），同時有輕度間盤膨出及 第5腰椎第1薦椎小的椎間盤突出，皆可屬腰椎退化的病變表 現。98年11月9日門診時主訴頸痛，到98年12月1日門診才有 下背痛之描述，一般外傷98年11月6日車禍事故當時就會有 症狀，不會在3個星期後症狀才出現，故不屬職傷，也不會
加重退化。」等語。據此，原告所患「腰椎第4、5節椎間盤 突出症」是否為其所主張之車禍事故加重傷害所致乙節，經 伊專科醫師再次審查，原告所患依據其於林口長庚紀念醫院 99年1月11日所做之核磁共振檢查（MRI）報告顯示，屬退化 性疾病，非屬職業傷害，亦不會因98年11月6日事故加重退 化症狀之產生，是以，伊未按職業傷害認定之原處分應無不 當。原告所患「頸椎狹窄及腰椎椎間盤突出」，據伊及勞動 部多位醫師審查意見，原告事故後1個月始提及下背症狀， 屬退化性疾病，頸椎核磁共振檢查，有多處狹窄之退化性病 變，非屬職業傷害，所請核退職災門診自墊醫療費用核定不 予給付，依法均無不合等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴 駁回。
四、本件如事實概要欄所載各情，業經兩造分別陳明在卷，且有 原告102年3月6日全民健康保險自墊醫療費用核退申請書、 原處分、爭議審定及訴願決定等件影本附於原處分卷可稽， 自堪信為真實。又原告不服原處分，以其所患「腰椎第4、5 節椎間盤突出症」係因98年11月6日公出途中發生車禍所致 ，係屬職業傷害云云，據為主張，故本件所應審究者乃為： 原告所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」，是否係原告於98 年11月6日公出途中發生車禍所致？是否為職業傷害？茲析 述如下。
五、本院之判斷：
甲、程序部分：
㈠按當事人提起撤銷訴訟或課予義務訴訟，應先經合法訴願程 序為前提，此觀行政訴訟法第4條、第5條之規定甚明。若未 經合法訴願程序，遽行提起行政訴訟，屬不備起訴要件，其 訴不合法。
㈡本件原告主張其於98年11月6日因公出途中發生車禍，受有 「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」等傷害，陸續至台 北長庚紀念醫院等多家醫院門診治療，因而支出附件一所示 之醫療費用、看護費、護具費用、營養品費用等，共計368, 847元。由於上開傷害係屬職業傷害，故於本件訴訟中請求 被告應作成給付伊368,847元之行政處分云云。 ㈢經查，本件被告係就原告於98年11月6日因公出途中發生車 禍，受有「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」等傷害， 於98年11月9日至99年1月11日在林口長庚紀念醫院門診治療 、99年1月22日至3月24日在台北長庚紀念醫院門診治療、98 年12月14日至99年1月27日在御庭中醫診所門診治療、99年4 月7日在允安中醫診所門診治療、100年6月11日至8月23日在 全衡診所門診治療及101年6月7日至9月7日在同仁堂中醫診
所門診治療等所自墊之職業傷害醫療費用申請核退而為之核 定，而附件所示之費用，除99年1月22日及99年3月24日之台 北長庚紀念醫院門診醫療費用外，其餘原告均未依法向被告 提出核退自墊職災門診自墊醫療費用之申請，亦未經被告否 准。然附件所示費用，並非已發生、數額可得確定，是否符 合核付要件？其數額為何？仍須由行政機關即被告裁量，行 政法院並非被告之上級行政機關，不能取代被告而自行裁量 ，且原告未經訴願程序，遽行提起本件行政訴訟，原告就附 件所示費用，除99年1月22日及99年3月24日之台北長庚紀念 醫院門診醫療費用外，其餘部分之起訴屬不備其他合法要件 ，且其情形不能補正，其訴自不合法，應予駁回。 ㈣又按起訴，應以訴狀表明當事人、起訴之聲明、訴訟標的及 其原因事實。行政訴訟法第105條第1項定有明文。訴狀未表 明上開法定事項，為不合程式，經命補正而不補正者，自應 駁回。查原告起訴聲明中有關「保留後續追訴權」部分，該 聲明所對照其訴訟標的之原因事實（理由）並不明確，經本 院命原告補正，原告拒絕補正（見本院卷一第94頁），依上 述規定，其起訴於法不合，應予駁回。
乙、實體部分：
㈠按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不 行使而消滅。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院 診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者， 自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補 助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工 作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之 第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項 因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」 、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均 月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但 傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月 。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平 均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均 月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例 第30條、第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文。 次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第 2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審 查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因 公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居 、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而
致之傷害，視為職業傷害。」行為時勞工保險被保險人因執 行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第9條各設有規定 。
㈡另按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束 ，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選 定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為 ，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗 法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行 政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。復 按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭 議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各 該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報 告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、 檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關 文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領 有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為行為時勞 工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被 保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行 政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告所罹患 之「腰椎第4、5節椎間盤突出症」，雖適逢於其在98年11月 6日公出途中發生車禍後發生，然究屬視為職業傷害、或屬 一般性疾病，均有可能，且事涉醫學專業領域之判斷，非被 告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保 險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以 審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員 訪查瞭解，此觀行為時勞工保險局組織條例（於104年06月 24日廢止）第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任 醫師12人至20人自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開 說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以 作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告 之法定職權，被告依原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫 師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。 ㈢經查：
⒈原告以其於98年11月6日公出途中發生車禍，於99年4月7日 至同年6月14日至允安中醫診所門診治療「頸椎挫傷（第4、 5、6節頸椎）、腰椎挫傷（第4、5節椎間盤）」，於100年6 月11日至同年8月23日至全衡診所門診治療「頸部扭傷、挫 傷及拉傷」、「腰部扭傷及拉傷」，及於101年6月7至同年9 月7日至同仁堂中醫診所門診治療「頸椎挫傷及腰部挫傷」 ，乃於102年3月6日檢具上開診所之醫療費用收據，向改制
前之被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用。由於原告曾 因同一車禍事故致傷，於99年5月20日申請核退職業傷病門 診自墊醫療費用，經改制前被告以99年8月16日函核定准予 給付在案。被告因本次原告再度申請核退職業傷病門診自墊 醫療費用，乃調閱原告至全衡診所、同仁堂中醫診所、林口 長庚紀念醫院就診病歷，併全案資料送請被告特約專科醫師 審查，其審查意見：「98年11月9日主訴11月6日車禍，頸痛 ，伸展時特別。98年11月16日輕微改善，X光：C5,6，C4,5 滑脫，診斷書：頸椎挫傷，C4,5,6半脫位。98年12月1日下 背痛，99年1月11日下背痛、雙下肢麻，已一個月，頸椎MRI ：C3,4,5,6輕度狹窄，腰椎MRI：HIVD，L4,5，L5S1，L4,5 ，L5S1退化性椎間盤疾患。依病歷記載與影像學之陳述，未 有98年11月6日事故當天之就醫，僅提及頸椎疾患之症狀， 事故後1個月始提及下背症狀，且腰椎疾患屬退化性病變， 非屬職傷或加重。依頸椎MRI（即核磁共振檢查）之病歷記 錄，未有急性外傷之表現，有多處狹窄之退化性病變，除頸 椎挫傷外，其餘非屬職傷。」等語，此有被告特約專科醫師 審查意見表附原處分卷可稽（見原處分卷第97頁）。據此， 被告以原處分重新核定：①原告以98年11月6日事故分別因 「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位」於98年11月9日至99年 1月11日期間至林口長庚紀念醫院門診7次、「頸椎挫傷」於 98年12月14日至99年1月27日期間至御庭中醫診所門診7次及 因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位、腰椎第4、5節椎間 盤突出症」於99年1月22日至99年3月24日期間至台北長庚紀 念醫院門診11次，所請核退職災門診自墊醫療費用，僅「頸 椎挫傷」得視為職業傷害，至「第4、5、6頸椎半脫位」及 「腰椎第4、5椎間盤突出」不得視為職業傷害，核退上開門 診之部分負擔醫療費用4,100元（即前99年8月16日函已核付 ）；②原告因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」至全衡診所門診治 療，亦得視為職業傷害門診，所請核退職災門診自墊醫療費 用，前已核退100年6月11日1筆以健保身分至該診所門診之 自付費用50元，其餘8筆原告簽署同意書之自費門診，及100 年8月23日開立診斷書自費300元，均非屬勞工保險職災醫療 給付範圍，不予給付；③原告於99年4月7日至99年6月14日 因「頸椎挫傷、腰椎挫傷」至允安中醫診所門診治療，原告 遲於102年3月5日始提出申請，已逾2年請求權時效，核定不 予給付；④原告於101年6月7日至101年9月7日因「頸椎挫傷 及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，據醫理見解，挫 傷應已復原，所請核退職災門診自墊醫療費用，核定不予給 付；⑤原告所患「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」非
屬職業傷害，所請核退職災門診自墊醫療費用核定不予給付 。⑥99年8月16日函爰予撤銷（見本院卷一第84-85頁）。 ⒉原告不服被告原處分之核定，向勞動部申請審議，被告為求 慎重，再將全卷資料送請另一位特約專科醫師審查，該醫師 於102年7月22日之審查意見：「98年11月6日車禍：①98年 的診斷書只有頸部傷害，沒有腰部問題。②腰傷記載乃出現 在99年之後。③長庚醫院98年11月16日門診：頸痛，沒有腰 部問題。此案只有頸椎挫傷屬職傷，腰部疾患不是職傷，況 且頸部挫傷在3個月後應已復原。」等語、於102年7月26日 之審查意見：「98年11月9日門診：頸痛，98年12月1日門診 ：下背痛，98年12月9日門診：進行性下肢麻。因此他的下 肢及腰症狀是在受傷後一個月左右發生，而且愈來愈明顯， 這不合創傷性HIVD的學理，後者應在短時間出現症狀，且症 狀逐日改善，而非逐日惡化，其腰椎非職傷。」等語、於 102年8月7日之審查意見：「影像的發現並不一定與臨床症 狀吻合，一個30幾歲的人是可能已出現頸腰椎椎間盤突出， 但是沒有症狀，這在健檢的人身上常常可以發現，因此本案 主要應以臨床症狀為主，維持原意見（椎間盤在20幾歲便開 始退化）。」等語，亦有被告特約專科醫師審查意見表在卷 足憑（見原處分卷第98-99頁）。又勞動部之醫師委員審查 意見認為：「依長庚醫院病歷記載，於98年11月9日神經外 科門診，主訴98年11月6日於高速公路車禍，被後方車子撞 及，因頸痛而來門診。個人認為該交通事故可以造成頸椎挫 傷（可以合併頸椎半脫位的發生）的傷害，因此若說該勞工 確實是因公出途中發生車禍，則頸椎半脫位可以視為職業傷 害。腰椎問題不屬於職傷。」等語，有該醫師委員審查意見 附審議卷可佐（見審議卷第10頁）。另勞動部檢附全卷送請 其特約專科醫師審查，審查意見：「本申請人（即原告）自 述98年11月6日工傷車禍造成頸椎挫傷、第4,5,6頸椎半脫位 ，第4/5腰椎椎間盤突出，擬申請職災醫療給付。依所附資 料，並無98年11月6日工傷之就醫紀錄，依長庚醫院98年11 月9日門診記錄主訴車禍，頸痛，尤其伸展時，並無神經症 狀，也無腰椎外傷之主訴，以其第4,5,6頸椎半脫位，並不 需手術，僅使用頸圈，此部分傷或可計入職災，合理給付應 為3個月，腰椎並無外傷，且4/5椎間盤突出為常見退化病變 ，此部傷勞保局不予核付為合理。」等語，復有勞動部專科 醫師審查意見表附審議卷可按（見審議卷第11頁）。 ⒊又原告於本件訴訟中提出台北長庚紀念醫院104年5月29日診 斷證明書，其中醫囑記載：「病患自訴於98年11月6日發生 車禍，104年（誤載為105年）5月肌電圖檢查顯示右側第4/5
腰椎神經傷害…」等語（見本院卷一第21頁），被告再調取 原告於104年5月25日於台北長庚紀念醫院所做肌電圖之相關 病歷資料後，將該肌電圖病歷資料連同全卷資料再送請另一 位專科醫師，其審查意見：「①根據長庚99年1月11日，頸 椎MRI有輕度腰椎退化性病變及脊椎管狹窄（也屬退化性病 變），同時有輕度間盤膨出及L5/S1小的椎間盤突出，皆可 屬腰椎退化的病變表現。②98年11月9日門診時主訴頸痛， 到98年12月1日門診才有下背痛之描述；一般外傷98年11月6 日事故當時就會有症狀，不會在3個星期後症狀才出現；故 不屬職傷，也不會加重退化。③見林口長庚病歷00年1月22 日復健科之MRI報告。104年5月25日台北長庚神經電學檢查 結果顯示疑似右腰椎第4、5節輕微神經根病變（無法判斷為 慢性傷害或退化性疾病），NCV/EMG（即神經傳導檢查/肌電 圖）並不能診斷慢性傷害，是否退化性病變，以MRI（核磁 共振檢查）影像學診斷為主。」等語，有被告特約專科醫師 審查意見表在卷足參（見本院卷一第161頁）。 ⒋經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，係依據原告之 病歷資料、核磁共振檢查、肌電圖之結果而為。原告所患「 腰椎第4、5節椎間盤突出症」，係因其腰椎第4、5節有輕度 腰椎退化性病變及脊椎管狹窄，同時有輕度間盤膨出及L5/