宣 示 判 決 筆 錄 104年度板保險簡字第4號
原 告 林郁峰
訴訟代理人 邢越律師
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 凌𣱣寶
訴訟代理人 蔡耀瑩
上列當事人間104年度板保險簡字第4號請求給付保險金事件於中
華民國105年2月25日辯論終結，於中華民國105年3月29日下午4
時30分整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下：
法 官 李崇豪
法院書記官 莊雅萍
通 譯 喻森蕾
朗讀案由到場當事人：均未到
法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
一、本件原告之法定代理人於起訴後變更為凌𣱣寶，此有原告公 司變更登記表可稽，爰准承受訴訟，合先敘明。二、原告主張：
（一）原告係先祖父林福元先生【已於民國（下同）103年7月7 日死亡】之孫，本件緣起林福元之子林志清於90年7月17 日以林志清為要保人，林福元為被保險人與被告公司簽立 「台壽真愛一世情終身壽險」並附加「長康住院醫區療健 康保險附約」(保單號碼：0000000 000)，保險20年金額 新臺幣（下同）34萬元，之後要保人林志清於102年5月13 日起變更要保人為其子即原告林郁峰，且自102年5月13日 起變更身故受益人原告為第一順位，故原告有權對被告起 訴請求被告給付其祖父林福元理賠與其有關之醫療保險金 ，合先敘明。
（二）次查，原告之祖父即原被保險人林福元雖於82年8月16日 至24日間因其脖子有硬塊，住院手術切除後迄至94年7月 25日止，12年之時間身體狀況良好，原告之父即原要保人 林志清於90年7月17日以其本人為要保人，由原告之祖父 林福元為被保險人，與被告公司簽立保險契約及附加「長 康住院醫療保險」附約，在簽約前被告公司業務員周白蘭 依保險法第126條規定，對保險人林福元本人填報「被保 險人狀況報告書」，於綜合意見欄填註：「被保險人身體
健康，投保動機純正」，原告之父林福元於90年7月17日 投保後身體甚為健康，無任何病況，之後林福元先生雖於 94年9月26日至7月30日（住院5日及手術）、100年3月17 日至21日（住院5日）、100年7月27日至8月9日（住院14 日)、100年7月27日至8月9日（住加護病房4日）、101年 11月4日至9日（住院6日及手術）、102年4月18日至23日( 住院6日及手術）、102年5月17日至21日（住院5日）、 102年12月27日至31日(住院5日)、103年5月18日至30日( 住院13日)、103年6月6日至6月11日（住院6日）、103年6 月17日至7月7日因「甲狀腺腫瘤」或住院或治療或手術（ 住院21日），但均符合其所投保上開保險契約附加之「長 康住院醫療保險」附約第二條第一項第二款規定：「疾病 ，係指被保險人自本附約生效日或復效日起三十日以後所 發生之疾病」之情形。
（三）又查，原告之祖父林福元先生（即要保人）於103年7月7 日14時35分因甲狀腺癌死亡，但嘉義縣布袋鎮76號之3崇 德家庭醫學科診所於林福元死亡當日所開之死亡證明書， 在「發病至死亡概略時間」欄記載：「10年」，亦即原告 祖父林福元先生之死亡往前推算10年之時間為94年，亦在 其向被告投保之時間90年7月17日之後94年7月6日發病， 與其所投保上開保險契約第二條第一項第二款規定相符， 並無如被告公司分別於101年11月7日以台壽理字第 0000000000號函復林福元以：「台端本次因甲狀腺腫瘤9 併發左腹腔轉移，申請…保險金，此病於94年台端提出… 申請時，經本公司查證屬投保前疾病，並已發函說明拒賠 原因…」，及於103年8月22日、9月16日以台壽理字第 0000000000號函原告之母謝幸妤女士說明二、(二)所載： 「經查林先生（指林福元）投保前於82年8月16日至24日 即因甲狀腺乳突癌住院，…依據82年8月28日及94年8月1 日之病理組織檢查報告顯示，二次均屬左側甲狀腺癌…綜 上，誠屬投保前同一病復發及轉移所致，…依其所投保長 康住院醫療健康保險附約約定…故本公司很遺憾未能給付 是項醫療保險金，…系爭保險事故自得為請求之日（指94 年7月30日及100年8月9日）起已逾兩年，…歉難給付是項 醫療保險金。」之情形；至於上開應請求之日（即94年7 月30日及100年8月9日）是否已逾二年之請求時間，敬請 鈞院酌定之。至於上開於94年7月30日及100年8月9日以外 之其他時間之醫療保險金請求，原告係於103年10月17日 將相關證據送請被告審核，尚未核覆，併予說明，是認被 告公司理當給付上開原告之父林福元先生於94年9月26日
至103年7月7日所有住院、手術等醫療保險費用。（四）再查，上開原告之祖父林福元先生於90年7月17日與被告 所簽保險單號碼0000000000之保險契約附加之醫療保險契 約後，於94年9月26日至103年7月7日因罹甲狀腺腫瘤門診 、住院、手術等，應行理賠之計算方式分別說明如下： 1、94年7月26日至94年7月30日住院5日及手術等，應給付理 賠金如下：
住院醫療日額給付保險金-5000元（依契約日額1000元） 特定手術保險金-------- 30000元（依附加醫療保險金給 付日額30倍）
特定手術看護金-------- 20000元（依附加醫療保險金日 額給付20倍）
特定手術出院療養保險金-20000元（依附加醫療保險金日 額給付20倍）
以上合計---------------75000元 2、100年3月17日至100年3月21日住院5日，醫療理賠如下：( 住院醫療5日額給付------5000元（依契約日額1000元） 3、100年7月27日至100年8月9日住院14天，100年7月29日至 100年8月1日住加護病房4天，行左側頭部腫瘤切除及腹肉 腫瘤切除手術等醫療理賠如下：
住院醫療14日額給付保險金14000元（依契約日額1000元 ）
加護病房(4日)保險金-----8000元 特定手術保險金----------30000元（依附加醫療保險金 給付日額30倍）
特定手術看護金----------20000元（依附加醫療保險金 日額給付20倍）
特定手術出院療養保險金--20000元（依附加醫療保險金 日額給付20倍）
以上合計----------------92000元 4、101年11月4日至101年11月9日計6日(101年11月5日左側甲 狀腺切除)理賠如下：
住院醫療6日額給付金-----6000元（依契約日額1000元） 特定手術保險金----------30000元（依附加醫療保險金 給付日額30倍）
特定手術看護金----------20000元（依附加醫療保險金 日額給付20倍）
特定手術出院療養保險金--20000元（依附加醫療保險金 日額給付20倍）
以上合計----------------76000元
5、102年4月18日至102年4月23日住院6日（102年4月19日左 側腮腺部分切除及左淋巴結切片術）理賠如下： 住院醫療日額給付金(6日)-6000元（依契約日額1000元） 特定手術保險金----------30000元（依附加醫療保險金 給付日額30倍）
特定手術看護金----------20000元（依附加醫療保險金 日額給付20倍）
特定手術出院療養保險金--20000元（依附加醫療保險金 日額給付20倍）
以上合計----------------76000元 6、102年5月17日至102年5月21日住院5日、102年12月27日至 102年12月31日住院5日、103年5月18日至103年5月30日住 院13日、103年6月6日至103年6月11日住院6日、103年6月 17日至103年7月7日住院21日，理賠計算方式如下： 住院醫療日額給付金------50000元（日額1000元） （以上共計50日）
以上1至6項之醫療理賠共計374000元。（五）再查，原告之父林福元先生於90年7月17日以被保險人之 身分由要保人其子林志清與被告公司簽立保險契約及附加 醫療保險，每年繳交保險費3640元，雖於94年9月26日至9 月30日及100年7月27日至100年8月9日因上開病情住院及 特定手術，之後即持醫院所開診斷證明書向被告申請醫療 保險，但經被告以其保前於82年8月16日至8月24日所罹患 癌症復發及轉移拒絕理賠，但查，被告何以繼續收受3640 元之「長康住院醫療」保險金費用，迄至其死亡？足證被 告應依附加契約給付本件原告上開醫療保險金374000元， 其理由正當。為此爰依保險契約之法律關係提起本訴，求 為判決：被告應給付原告374000元及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。（六）對於被告抗辯之陳述：
（甲）被告於104年8月24日所陳「民事答辯狀(一)暨聲請調查證 據狀」所載二、(三)至(六)記載，原告祖父林福元於100 年3月17日至100年3月21日，101年11月4日至101年11月9 日，102年4月18日至102年4月23日，102年5月17日至102 年5月21日，因「甲狀腺惡性腫瘤」請求給付住院醫療保 險金均以請求權業已罹於時效，不負給付之責；至於原告 之祖父於102年5月17日至21日住院6日，102年12月27日至 31日住院5日，103年5月18日至30日住院13日，103年6月6 日至11日住院6日，103年6月17日至7月7日住院21日等情 ，並未詳予說明是否已罹時效？何以未就此部分林福元住
院之事說明已罹時效？是否應依林福元於90年7月17日所 定之保險契約理賠給付？敬請鈞院明查。
（乙）次查，原告已於103年10月17日已就被告上開時間所載原 告祖父因病住院等情相關文件檢具向被告公司申請理賠給 付，惟被告公司雖於103年10月23日以原告所檢具文件尚 須補齊相關資料可查(原證十三)，但原告補送後迄未回覆 ，是認被告於104年8月24日所陳上開書狀所載林福元住院 時間已罹時效乙節，難謂理由正當等語。
三、被告則辯以：
（一）不爭執事項：
1、被保險人林福元於90年7月17日參加被告公司「台壽真愛 一世情終身壽險」(主契約)保險金額30萬元，並附加「長 康住院醫療健康保險附約」（以下簡稱系爭附約）保額 1000元，保單號碼0000000000。 2、原告為主契約第一順位身故保險金受益人。 3、被保險人林福元於103年7月7日因「甲狀腺癌」病逝。（二）被保險人林福元係因投保前已罹疾患—甲狀腺乳突癌及其 併發症住院並接受治療，原告請求系爭附約之住院醫療日 額保險金、特定手術保險金、特定手術看護保險金、特定 手術出院醫療保險金無理由：
1、按保險法第127條明訂「保險契約訂立時，被保險人已在 疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給 付保險金額之責任」，另系爭附約約款第二條第二款並有 約明「疾病」係指被保險人自本附約生效日或復效日起三 十日以後所開始發生之疾病，合先敘明。
2、被保險人林福元於90年7月17日投保系爭附約前，於82年8 月16日至8月24日間因「甲狀腺乳突癌」於高雄醫學大學 附設中和紀念醫院住院接受手術，至94年9月26日止共門 診15次，其間因「復發性甲狀腺乳突癌」於94年7月26日 至7月30日再度住院並接受次全甲狀腺切除及頸部根除術 。
3、查高雄醫學大學附設中和紀念醫院82年8月28日病理組織 檢查報告單記載，可知被保險人於82年8月28日已確診罹 患甲狀腺乳突癌：
臨床診斷：Thyroid ca. (譯：甲狀腺癌) 病理診斷：
Thyroid, left, total lobectomy, papillary carcinoma.
Thyroid, isthmus, isthmusectomy, papillary carcinoma.
甲狀腺，左側，全葉切除，乳突癌
甲狀腺，峽部，峽部切除，乳突癌
The specimen submitted consists of 2 bags of thyroid tissue. One is labelled as left lobe, measuring 5.2 x 4 x 1.5 cm. and weighing 28.7 g. The other is labelled as isthmus measuring 5.5 x 1.5 x 1 cm. and weighing 4.4 g. Grossly, they are brownish and elastic.
檢體為2部分的甲狀腺組織。其一標示為左葉，大小5.2 x 4 x 1.5公分，28.7克重，另一標示為峽部，大小5.5 x 1.5 x 1公分，4.4克重。呈褐色、有彈性 7 representative sections are taken and labelled as follows:
A1-6: L’t lobe
B1-2: isthmus
取出7個代表性切片標示A1-6為左葉、B1-2為峽部 Microscopically, it shows papillary carcinoma. Cancer cells are seen in all sections. 顯微鏡下顯示為乳突癌。癌細胞出現在所有切片。 4、另查高雄醫學大學附設中和紀念醫院94年8月1日病理組織 檢查報告單，被保險人因左側、甲狀腺乳突癌、復發接受 手術，益證被保險人林福元94年間係因投保前已存在之疾 病再次住院並接受手術治療【詳被證1】：
臨床診斷：Recurrent thyroid ca. 甲狀腺癌復發 病理診斷：
Soft tissue, left neck, excision, compatible with recurrent thyroid papillary carcinoma (see description below).
軟組織，左頸切除物，與甲狀腺乳突癌復發相符 The specimen submitted consisted of one soft tissue measuring 2.8 cm. in greatest dimension, 21gms in weight. Grossly it is brownish, hard, and firmed. 檢體為1軟組織，最大處為2.8公分，21克重。呈褐色、堅 硬狀
Representative sections are taken : A1-A3 Microscopically, the sections show papillary tumor with florid ferns lined by crowdedly packed epithelial cells with ground-glass nuclet. There is no normal thyroid tissue in all sections. The picture is compatible with recurrent thyroid
papillary carcinoma.
取出代表性切片A1-A3。顯微影像顯示，甲狀腺乳突腫瘤 排列呈紅色羊齒葉狀被成束的上皮細胞與毛玻璃狀之核體 所包覆。無正常甲狀腺組織。顯微影像與復發性甲狀腺乳 突癌相符。
5、次查原告所提原證五至原證十診斷證明書，均已清楚載明 被保險人林福元係因「復發性甲狀腺乳突癌」、「甲狀腺 惡性腫瘤」、「甲狀腺惡性腫瘤併發左腹腔轉移」、「甲 狀腺惡性腫瘤復發」、「甲狀腺惡性腫瘤併轉移」住院接 受手術或治療，原告依系爭附約請求給付投保前疾病之住 院醫療保險金自無理由。
6、雖原告以崇德家庭醫學科診所開立之死亡證明書指稱被保 險人因甲狀腺癌發病至死亡時間約10年，推算被保險人林 福元甲狀腺癌發病時為94年，認被保險人林福元之甲狀腺 癌復發非屬投保前疾病，惟查崇德家庭醫學科診所非被保 險人林福元甲狀腺癌之求診院所，並無被保險人之完整病 歷，該內容僅係依家屬口述作成，自不得作為確認被保險 人之甲狀腺癌復發係投保後疾病之有利證據。
（三）退步言之，縱認被保險人林福元非因投保前疾病住院治療 ，惟按保險法定65條及系爭附約約款第19條約定，由保險 契約所生之權利，自得為請求之日起經過2年不行使而消 滅，觀原告請求之住院醫療保險金，部分已罹於時效，且 有請求不符約款約定之情形，該部分請求無理由： 1、94年7月26日至94年7月30日因復發性甲狀腺乳突癌請求給 付住院醫療保險金75,000元，該請求權業已罹於時效，被 告不負給付之責：
被保險人林福元前於94年9月20日提出本件理賠申請經被 告公司發函拒賠後，於95年8月14日以書面向財團法人保 險事業發展中心申請調處，惟申訴案件因被保險人林福元 未依該中心保險申訴調處委員會之請求提出詳細病歷報告 及相關檢查報告供該中心審議而簽結，其後被保險人林福 元亦未於94年7月30日起2年內另行請求或起訴，本次住院 醫療保險金請求權業因時效而消滅，毋待贅言。 2、100年7月27日至100年8月9日甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺惡 性腫瘤併發左腹腔轉移請求給付住院醫療保險金92,000元 ，該請求金額不符系爭附約約款約定且請求權業已罹於時 效，被告不負給付之責：
①被保險人林福元前於101年10月25日提出本件理賠申請經 被告公司拒賠後，未於100年8月9日後2年內另行請求或起 訴，本次住院醫療保險金請求權業因時效而消滅。
②又被保險人林福元於此次住院期間接受「左側頸部腫瘤切 除及腹內腫瘤切除術」非系爭附約附表所列特定項目，原 告請求按特定手術計算之住院醫療保險金自無理由。 3、100年3月17日至100年3月21日因甲狀腺惡性腫瘤請求給付 住院醫療保險金5,000元，該請求權業已罹於時效，被告 不負給付之責：
被保險人林福元於100年3月21日出院時即得請求本次住院 醫療保險金，查被保險人林福元未於得請求之日起2年內 行使權利，本次住院醫療保險金之請求權已因時效消滅。 4、101年11月4日至101年11月9日因甲狀腺惡性腫瘤復發請求 給付住院醫療保險金76,000元，該請求金額不符系爭附約 約款約定且請求權業已罹於時效，被告不負給付之責： ①被保險人林福元於101年11月9日出院時即得請求本次住院 醫療保險金，查原告於103年7月7日繼受被保險人之住院 醫療保險金請求權，於103年10月17日提出理賠申請，經 被告公司予以口頭婉釋本件屬投保前疾病不予理賠，本次 住院醫療保險金之請求權業因時間經過而消滅。 ②又被保險人林福元於此次住院期間接受「左側甲狀腺切除 手術」非系爭附約附表所列特定項目，原告請求按特定手 術計算之住院醫療保險金自無理由。
5、102年4月18日至102年4月23日因甲狀腺惡性腫瘤復發請求 給付住院醫療保險金76,000元，該請求金額不符系爭附約 約款約定且請求權業已罹於時效，被告不負給付之責： ①被保險人林福元於102年4月23日出院時即得請求本次住院 醫療保險金，查原告於103年7月7日繼受被保險人之住院 醫療保險金請求權，於103年10月17日提出理賠申請，經 被告公司予以口頭婉釋本件屬投保前疾病不予理賠，本次 住院醫療保險金之請求權業因時間經過而消滅。 ②被保險人林福元於此次住院期間接受「左側腮腺部分切除 及左側淋巴結切片手術」非系爭附約附表所列特定項目， 原告請求按特定手術計算之住院醫療保險金自無理由。 6、102年5月17日至102年5月21日因甲狀腺惡性腫瘤請求給付 住院醫療保險金5,000元，該請求權業已罹於時效，被告 不負給付之責：
被保險人林福元於102年5月21日出院時即得請求本次住院 醫療保險金，查原告於103年7月7日繼受被保險人之住院 醫療保險金請求權，於103年10月17日提出理賠申請，經 被告公司予以口頭婉釋本件屬投保前疾病不予理賠，本次 住院醫療保險金之請求權業因時間經過而消滅各等語。四、本院之判斷：
（一）依兩造所不爭執之台壽長康住院醫療保險附約保險單條款 係約定：．．．「疾病」，係指被保險人自本附約生效日 或復效日起三十日以後所開始發生之疾病，等語，此有該 附約條款在卷可稽（原證一）。而依被保險人林福元於財 團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院之病歷所示， 原告於94年7月26日即因復發性甲狀腺乳突癌入院施行次 全甲狀腺切除及頸部根除術，於7月30日出院。又被保險 人林福元早於82年8月16日即因甲狀腺乳突癌入院，此有 該院病歷附卷可稽，是被告所辯原告之疾病並非附約第二 條第二款所稱被保險人自附約生效日起三十天後所發生之 疾病，自堪採信。
（二）從而，原告依保險契約之法律關係訴請被告給付374000元 及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經 本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此 敘明。
中 華 民 國 105 年 3 月 29 日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
書 記 官 莊雅萍
法 官 李崇豪
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 105 年 3 月 29 日
書 記 官 莊雅萍
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