臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事判決
103年度板保險簡字第6號
原 告 李月櫻
訴訟代理人 李明輝
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 杜英宗
訴訟代理人 陳信翰律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國105年3月9日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國101年7月15日至17日參加公司員工旅遊.突然 於7月15日晚上就寢前不適呼吸不順故由悠活飯店載往恆 春旅遊署立醫院急診醫治。
（二）自7月15日起至7月25日經恆春旅遊署醫東港安泰到高雄醫 學院中和紀念醫院急診，門診各科醫生治療都無眼科內科 疾病記載或疾病併發症之可能來告知當事人，就連在高醫 當下發生時所有醫療及護理紀錄也未註明眼睛101年7月18 日突然出血原因，只開立止血劑給予服用，103年3月10日 當事人為求真實原因，特地申請高醫101年7月17日起至7 月25日所有完整醫療紀錄共86頁，103年3月18日取得時， 內容竟一樣未敘述記載眼睛發生出血情形，固於103年3月 20日再致電高醫病歷室詢問，告知當初101年7月18日傍晚 明明有請眼科專科醫師前往看診，為何高醫病歷摘要及護 理紀錄完全沒記載眼睛突然發生出血症狀紀錄說明，此時 病歷室人員才告知有2頁眼科會診單放置另一處.再要求下 於103年3月25日再將另2頁眼睛會診情況紀錄單寄到當事 人北部住處，4月1日將高醫取得新事證，當下發生眼科會 診紀錄資料交由南山李姓業務經理轉給理賠人員希望能確 實處理理賠，4月8日得到答案還是如評議中心，103年4月 10日回亞東醫學中心超音波檢查，並將高醫眼科會診單內 容再次請教視網膜專科醫師黃子倫，看後黃醫師也明確告 知以專業角度提供，當初為外力因素加乘擠壓，頻繁抽蓄 壓力造成左邊眼睛大量出血致視神經侵蝕受損而造成日後 失明，為求慎重103年5月20日再帶高醫眼科會診單，詢問 101年7月意外發生後視網膜專科主治醫師陳韻如，看後陳 醫師表示當初醫療診斷後之情況也確實是因插管頻繁抽痰
外力導致成左眼出血，另從99年11月5日中壢長榮醫院視 網膜專科郭雅慧醫師追蹤檢查，門診紀錄也證實自94年以 來當事人眼睛都正常良好。
（三）101年1月21日補資料申請理賠.再提供中壢長榮醫院追蹤 檢查，意外發生前後證明給南山與蘇黎世壽險公司，此時 南山人壽於102年2月7日拿著交給南山李姓業務經理，101 年12月7日授權查閱亞東醫院的同意書（內容病名文字與 亞東診斷證明書一字不差），事隔2個月偷偷前往調閱長 榮醫院當事人英文門診病歷紀錄，並要求詢問主治醫生， 當事人眼睛之專業相關問題.並請郭醫師以中文病歷摘要 ，書面說明提供，約17個問題證明，這過程未經授權也未 告知又刻意隱瞞當事人，並於102年2月26日回函當事人須 再進一步提供意外證明，南山人壽在此之前暗地私自花錢 請教專業專科醫師，應已明白當事人左眼確實出自於外力 意外受傷因素，非疾病內科因素，但態度又不予承認，有 別於負責任的蘇黎世保險公司。
（四）102年4月15日原告經朋友告知向評議中心提申訴，過程因 上述101年7月18日之高醫眼科會診資料及102年2月7日長 榮醫院眼科專科醫師中文病歷摘要事證，皆尚未取得佐證 ，加上南山人壽提供給評議中心資料，故意不給當下101 年7月27日至11月15日(達12次)治療過程板橋亞東醫院的 門診紀錄與病歷摘要及長榮醫院多年前後，正常追蹤檢查 對比與主治視網膜專科，郭醫師開立診斷證明書內容，刻 意提供約8年前(94年)蔡瑞芳診所，與長庚醫院醫療資料 藉以引導評議認定當事人情況為內科疾病相關聯，閃避理 賠責任，導致102年6月21日評議駁回。但102年4月15日至 6月21日申請評議過程，雙方經文書調查皆同意安排調處 ，但評議中心卻沒執行調處，也都無通知，讓保戶覺得整 件事奇怪。
（五）經過評議後，102年7月19日原告再申請樹林區公所調解， 被告公司理賠主管許智淵副理於7月30日電話交談告知向 公司爭取5成左眼殘障理賠和解，並請原告不用馬上回應 ，可以考慮幾天後再回復，考慮3天後，於8月2日告知因 其誠意與態度願意以所提5成方式處理和解.但經2星期許 先生卻告知，總公司無法同意他所提方式，原因為評議中 心當初裁示因素，知道訊息後.告知許先生若公司不同意 ，為何提出此方式又請客戶考慮回復，事後反映被告公司 客戶關係部竟以許先生沒有公司授權不能代表公司處理回 應，102年9月再向新北市消保官求助，10月24開調解庭， 消保官詢問為何評議時故意不提供客戶當下專業醫療資料
證明給評議中心參考，被告公司出席人員理賠許倍鈺當下 回應消保官有些資料可選擇不提供，消保官告知原告，被 告態度強硬以評議做理由，希望原告直接請求法院協助， 並提示向法院求助前，應整理收集發生前、後更詳細資料 讓法官了解，以維護自身權益。
（六）103年1月8日前往被告總公司會議室與被告人員交談，請 被告提出當初審核眼科專業醫師之資料說明，此時被告許 倍鈺告知原告，從未請過眼科專業醫師針對保戶之案件審 視，原告告知既然沒請過眼科專業人士，為何當初已經提 供二家醫院專業醫師治療過程病歷摘要及診斷證明書，為 何還一直要求保戶提出更專業醫療意外傷害證明，才願理 賠，原告要求被告也應於7日內請二位專業眼科醫師針對 保戶提出的資料審視證明其看法，被告當場答應，但被告 卻拖延到1月22日電話告知已請外部醫師審核，但卻不告 知醫師專科專長，內容報告也不告知，約在1月28日只電 話通知結論如評議中心，心想原告與被告溝通許久，或許 也沒請外部專業醫師只是想拖延保戶，農曆年後便如消保 官提示，一直整理收集1年多來申請，申訴之資料，103年 4月中旬意外間發現102年5月17日被告提供評議中心的資 料提及曾詢問長榮主治醫師表示當事人病情看法，此時心 裡想，雖曾提供長榮醫院檢查紀錄，供對比申請理賠資料 參考，並無授權或受被告通知原告要請教長榮主治醫師看 法，故向中壢長榮醫院查證，告知從未授權保險公司向長 榮醫院調閱資料過，為何保險公提及詢問醫院主治醫師對 病人醫療資料透露，並損及病人申請醫療理賠言論，醫院 人士回應長榮醫院醫師素質，不會違法透露病人醫療個資 ，便要求留下當事人連絡電話，請醫院主管回覆情況103 年5月5日14:50院長特助呂小姐來電核對身分後，告知被 告於102年2月7日行文調閱李月櫻門診英文病歷，且要求 專業視網膜科主治醫生郭醫師針對病人之前後發生之病情 和過去病情以專業醫師之診斷及原因分析說明作理賠之依 據，總共17項問題詢問，並以中文病歷摘要方式回覆，郭 醫師於102年2月14日完成內容，被告於2月18日向長榮醫 院取件，了解該情況103年5月6日，原告致電被告0800客 服反映依照個資法請保險公司完整複製一份給保戶，5月 9日自稱姓朱理賠主管來電了解客戶需求文件，電話中告 知被告朱姓人員請將被告102年2月7日行文調閱全部資料 ，含何種調閱授權書，影印一份寄給保戶，結果拖到5月 15日只寄出一份英文門診病歷00頁，5月16日來電告知只 調閱此16頁，5月20日才又寄當初授權調閱亞東醫院同意
書，保戶追討下才於5月23日寄出刻意隱瞞的中文病歷摘 要。103年5月9日、12日、16日、19日早上，5月19日下午 、5月22日，被告朱基福理賠經理6次對話紀錄內容言論奇 怪，尤以5月19日下午來電告知5月21日星期三要問長榮主 治醫師開出的病歷摘要給病人可否，醫師同意才給，並詢 問原告同意此做法嗎？給予時間處理，讓人質疑故意不給 ，當時並未答應，原告想既然被告故意不給5月20日晚間 原告親自到長榮醫院要求調閱被告102年2月7日私下調閱 原告的完整資料，想了解事實，醫院人員告知準備資料需 7天，而此次竟又意外發現，103年5月22日10:55早上長榮 醫院呂特助來電說為何授權被告5月20日早上約10:30調閱 資料，5月20日晚上原告又親自前往調閱資料，讓醫院一 直重複做同樣事件，造成醫院困擾，聽完後除了向院長特 助解釋，從來就沒有授權過被告向長榮醫院調閱資料，而 且有1年多時間不曾申請過保險理賠案，更不知被告何來 授權書，同時也擔心害怕被告此行為是否會對保戶做出不 利行為。5月22日下午電話連絡被告朱基福，被告為何有 此行為，卻說請醫院人士及原告資料對質，103年5月23日 信函反映被告經營層此行徑，5月25日告知客服請被告派 員直接到醫院三方對質釐清，到此時被告就不曾再回應， 諮詢友人後，經建議應採取法律行動保障，目前已進入司 法程序，而後經0800被告客服告知6月13日前一定會給原 告正式回函，6月13日時間到並沒回函，再反應後，拖延 到6月21日回函，也是不承認，不敢面對涉違犯個資法及 疑偽造文書，回想101年12月7日提交文件給被告業務經理 申請理賠來，被告在這件理賠案採取對客人非常不負責任 與不友善種種作為，尤其102年4月15日申請評議之前，期 間已非常了解原告確實為外力侵入意外所造成左眼受傷出 血而致事後殘障，不但刻意隱瞞事證，以保險專業要求保 戶須再提進一步事證，藉此刁難保戶，逃避保險理賠金。 而被告須依雙方保險契約理賠計算明細如下：
⑴南山人壽新人身意外傷害保險附約保額513699元*40%=2 05480元
⑵南山人壽傷害保險附約保額:521739元*40%=208696元 ⑶【101.7/27-102.3/25】意外發生後看診醫療費用收據 計15次扣除部份已申請.尚餘金額計:6385元 ⑷【101.7/18-9/28】第二條第三項第一款失能期間補償 金每星期給付保額:521739元*千分之7.5*9週=35217元 ⑸【101.7/18-9/28】第十條住院醫療保險金保額:521739 元*千分之2.5*9週=11739元
⑹【101.9/29-12/4】第二條第三項第二款失能期間補償 金每星期給付保額:521739元*千分之1.5*10.57週=8272 元
總計保險理賠金總計:475789元
為此爰依兩造保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：求 為判決被告應給付原告437,998元及自102年1月19日起按 週年百分之十計算延遲利息。願供擔保，請准宣告假執行 。
（七）對於被告抗辯之陳述；
1.原告於89年12月26日投保南山人壽保單號碼Z000000000 另附加上述意外契約險，101年7月15日晚上約11點多因急 性呼吸衰竭於屏東恆春署立旅遊醫院急救，呼吸穩定後， 因無病房，聽從醫師建議7月16日清晨約2點先轉較近屏東 縣東港安泰醫院加護病房救治，7月16日早上意識清醒後 ，丈夫徵詢同意，7月17日再安排從安泰轉至醫學中心高 雄醫學院加護病房醫療，期間因救治插管，且常不斷抽痰 擠壓外力介入，7月18日中午前突然左眼看不見，下午丈 夫探望時以書寫告知此狀況，當時馬上請高醫加護病房， 請眼科醫師到加護病房會診，後約PM:5點40左右，眼科女 醫師至家屬休息室告知左邊眼睛大量出血，並無視網膜剝 離與其他眼疾，當下丈夫詢問高醫眼科醫師為何會如此， 是因為肺積水？或其他疾病併發症？但醫師詢問原告有無 糖尿病嗎，回答沒有後，醫師告知.因目前看到是眼睛內 有大量出血，可能再生(增生)血管出血，並告知要先開止 血藥給服用，不必太擔心，觀察一些時日後，血管出血或 許能自行吸收回去，日後再詳細檢查確定發生原因，直到 現今明白，眼睛若是自身疾病性血管出血.應不會開立服 用的止血藥品.除外力侵入因素下…此由視網膜專科醫師 提示，但前提還是先以其他疾病治療為主，7/19各項情況 順利，7/20~7/25轉至一般病房觀察治療，在高醫持續經 過腎臟科、心臟科及婦產科相關檢查，另待一般病房時， 也曾關心，詢問主治醫師、住院醫師，眼睛會因，如上述 疾病所併發症嗎?但所得答覆皆不可能，7/25因體力好轉. 又因南部離家路程遠，固辦理出院並於7/26亞東醫學中心 掛號接續一連串，驗血、驗尿、超音波治療檢查，直到多 日，體力好轉，在此期間也持續眼科門診，觀察眼睛有無 變化，並依視網膜專科陳韻如醫師建言觀察，是否血管能 自行吸收轉好(亞東與高醫.眼科醫師說法相同)，直到9/1 8門診約2個月時間，發現出血部分並未所說情況理想吸收 回去，醫師建議決定手術處理出血處並告知，二項手術：
1.除注入氣體手術推血外。2.尚須自費施打疾病再生血管 溶血之藥品手術約7千元共兩項，101.9/21原告為求謹慎 ，專程前往中壢醫院，平常追蹤例行檢查，服務之眼科專 科醫師複診確認，並由郭雅慧醫師告知提供，剛好於當時 101./6/22建議自費做視網膜黃斑部血管，電腦超音波攝 影記錄圖存檔，並說圖檔一切正常，此一眼睛受此創，不 是不好的增生血管疾病產生，應為其他因素才產生出血， 例如不斷的抽痰用力，或受外力之胸，腹閉氣壓擠之壓力 ，或提重物或用力咳嗽，其說法與當時所看到情況很多相 似。當下問醫師為何兩眼只一眼受傷，醫師說每個人基本 ，手、腳，器官之強弱度及左右之承受力就有差別，並將 圖檔列印給予，交代帶回，提供亞東醫院眼科醫師手術治 療前.作參考即了解.9/25入住病房時，將長榮醫院郭醫師 提供之圖檔給當時門診陳醫師觀看了解，看後陳醫師隨及 告知，因原來考量有不好的再生血管疾病因素排除，故自 費手術的溶血藥品不予施行，9月26日只進行氣體手術即 可，原期待順利將出血清除後能重見光明，無奈一星期兩 星期過後，卻無法回復往日情況，內心充滿著不捨與失望 ，此期間由二位醫生談話中曾告知我們應體諒、理解醫護 人員之付出，有些意外情況無法完全預期掌握。原告過程 親身聽到，看到，專業專科醫師之所言，了解到原判斷分 析疾病再生血管破裂出血，後來確認不是，但又因外力受 創後出血過久(達2個月)未即時治療清除出血，導致視神 經浸蝕過久受損萎縮【視力降至0.02】，原告能體會醫護 人員辛苦與努力，當然也心存感激救治過程，但是被告公 司方面實應拿出應有責任與態度面對，而不是刻意以保戶 8.9年前因素，作為保險不予理賠藉口，原告也不願意眼 睛受到如此創傷，其實在這段治療期間，兩位眼科視網膜 專科醫師，一位說不是不好的血管，一位說不是增生血管 ，且從高雄醫學中心以來到亞東醫學中心，我們關心至少 詢問過7-8位，除了眼科視網膜專科，如泌尿、婦產、心 臟、腎臟、各科醫生專業者，答覆之看法，說法，皆大致 相同。不會因這次疾病引起之合併症，若有合併症.專業 醫師也會告知.或是於病歷中明確載明以釐清責任，真正 原因而是在醫治中因外力抽痰頻繁壓擠方法而意外產生突 發情況。正好在101.7/18意外發生前20幾天，在中壢長榮 醫院例行追蹤門診，自費900元視網膜血管檢查的紀錄證 明，長年來也是正常、無異狀，視網膜專科醫師說：從6/ 22記錄圖檔中可證實，若是不好再生血管疾病，絕不可能 短時間形成，此時原告大致已了解，左眼睛如此，為醫治
中，頻繁擠壓下意外突發造成。\⑶兩家不同醫院的兩位 視網膜專科專業眼科醫師治療過程中了解，與後開立診斷 證明書之(英文)專業名詞，皆屬其它外傷性因素造成的， 更可證實為外力侵入意外因素使然。原告於101./12/04再 回亞東門診並請教陳醫師有無其他方式可挽救，因外力擠 壓意外受創之左眼，但得答案是左眼就是如此『目前醫學 』，且告誡日後右眼須好好保養，避免撞擊，與頻繁壓擠 ，說半年後再回診追蹤即可，以上就全程陪伴治療過程所 看到聽到之現象，據實陳述，實為醫治過程中之外力擠壓 方法，突發所造成，而非自身疾病所引起，以致稍脆弱左 眼受傷，大量出血，與保單投保所記載三個要素相符合： 1.不是自身疾病與併發症產生。2.符合外來的因素與3.突 發狀況的情形。
2.101.12/7申請被告理賠權利，直到102..1/3回覆，原告期 間所提供的資料，約102.1/6收到以【尚難確認】為意外， 致電理賠部林姿伶小姐電話交談中，只說無法認定申請理 賠，只因被告公司認為是疾病，原告8年來眼睛都正常好 好的，此前也沒有再發生其他眼疾，也沒申請眼科理賠， 如果沒其他因素致成怎麼會無緣無故如此，而且你們不採 納，醫學中心親自治療過程的眼科專科醫師所診斷的證明 發生原因，或是請你們專科醫師顧問，哪位可提出證明是 疾病，不是意外，此時林小姐默默不語。
3.101.12/18申請的另一家蘇黎世約於101.12/28.來函詳細 告知需再備妥之資料，並電話聯絡若有申請殘障手冊也附 影印1份，以便協助釐清，前後因素，是否屬外力意外或 自身身疾病，經蘇黎世提醒.故102.1/18再前往平時例行 檢查的長榮醫院.取此意外事件前半年內之醫院紀錄及診 斷相關證明，102.1/21資料齊全時，原告親自送到被告中 山分公司轉交客服人員做申訴..並希望以公正客觀角度審 核，而蘇黎世壽險以掛號寄出申請。
4.102.2/5蘇黎世.理賠部承辦人溫小姐主動電話連絡告知， 申請案件內部的醫師顧問102.2/9農曆年前應該會有初步答 案，另外治療的醫院方面也會訪、詢問、視網膜專科專業 醫師見解，但因適逢年節假日長，告知可於2/28前回覆， 而被告從102.1/21日起原本15天給結論，2/5日沒連絡， 直到2/7日我們主動去電留話才回覆，電話中交談後說到 102.2/21止日，申訴30天期會給正式結果，2/21時間一到 ，被告還是沒連絡告知結果。而2/22一早9點36分蘇黎世 理賠部承辦人溫小姐來電告知，公司的眼科專科醫師顧問 團認同因醫療中會有如此，因抽痰侵入性治療外力擠壓情
況意外產生眼睛出血，但因原告提出理賠時間從101.9/26 .手術尚未半年時間，眼睛意外殘障條約有註明此項，希 望102.3/26日後再到醫院開立視力診斷證明，提出申請即 可，接到此消息後，下午約3點多去電聯絡被告告知顏小 姐回覆此訊息，認同意外理賠，電話中將此訊息告知被告 總公司顏小姐，並詢問為何你們說102.2/21回覆都沒有， 今天已2/22.這時只在電話中對不起，很忙，處理其他事 情，此時又想問哪一家保險公司願意理賠，到此..這段申 請與申訴期間感受，被告之規模主體處理過程格局不佳 ，從分公司理賠人員到申訴總公司人員4-5次提到，一直 想問有無保其他保險公司。因顧慮考量理賠進度及因素後 ，告知沒有..申訴30天後被告公司於102.2/27告知結果， 還是無法給原告申訴理賠的公道，102.3/4收到回覆信件 一樣如同102.1/3文件尚難確認簡單回應，連原告希望知 道的原因或理由一字不提，讓人感受不負責任，同樣壽險 意外險，蘇黎世公司過程表現出的誠懇及提醒原告須盡量 提供資料照會的態度，而且期間也沒問過一次有無保其他 壽險之意外險約。相對被告真的相差好大，每次幾乎都是 原告自己打電話詢問進度才回答，很明顯從一開始就不以 外力意外因素負責，推卸理賠責任…而102.4/15蘇黎世保 險公司.就與原告協調達成意外理賠金額賠款同意書呈庭 上參考。
5.起訴狀入高雄醫學大學附設中和紀念醫院(高醫)照護摘要 紀錄，原告李月櫻一直是清楚的，當時意識狀況勾選紀錄 是清醒，另急診處理紀錄單記載入院時間為101.7/17日07 :40且醫院檢查內容記錄皆無眼睛出血症狀，直到101.7/1 8.早上11點家屬探望原告時，原告手寫告知，護理人員早 上在治療時外力侵入性抽痰時突然左眼看不見，家屬隨即 通知醫師並請眼科醫師前來檢查，直到7/18下午約17:00 再度探房時.詢問原告有無眼科醫師檢查，原告回應沒有 ，此時再度請病房醫師通知眼科務必前來，直到約18:00 眼科前來檢查，檢查後並告知家屬，原告之左眼大量出血 ，告知會先開止血劑服用，家屬詢問患者有無視網膜剝離 ，眼科醫師回答沒有，並問家屬患者有無糖尿病，回覆沒 有後，醫生表示持續追蹤觀察，起訴狀病歷摘要長期醫囑 單紀錄101.7/19早上開始至7/25投藥止血劑予原告服用。 且從101.7/25出院，第1次提供原告病歷摘要治療期間之 醫療與護理紀錄，無左眼出血紀錄情況，原告意識皆清楚 也無併發症記載
6.101.7/17入住時病歷紀錄未服用止血劑藥品，7/18傍晚檢
查眼睛後，7/19起-7/25皆開立止血劑給予原告服用，另 原告第2次103.3/10向高醫申請完整的病歷治療及護理資 料，103.3/18取得資料達80幾頁，護理紀錄也完全未記錄 101.7/18眼睛看(會)診發生之情況，經103.3/21再度向病 友服務室反映，103.7/22-23起訴狀患者(李月櫻)會診婦 產科、腎臟科、護理過程都有紀錄病歷摘要內，為什麼 101. 7/18傍晚當時有女性眼科醫師，到加護病房看(會) 診為何都沒記錄，此時病友服務室才告知，會將存放他處 2頁眼科會診資料內容，蓋上103.3/21高醫關防章寄到住 家，第3次於103.3/25寄原告收到，當初高醫未提供原告 出院時帶回，第一時間、也沒將左眼看(會)診如何出血情 況記錄在出院病歷摘要，導致原告後續治療眼睛過程拖延 ，錯失時機造成傷害與遺憾，除先治療上外力侵入頻繁意 外造成左眼大量出血，再由前、中、後資料顯示對照，醫 療法施行細則第48條病歷摘要及出院病歷摘要應明確載明 、治療病史、檢查結果。及醫療法第48條病歷內容應清晰 、詳實、完整。醫院卻沒紀錄病歷摘要提供給病人應注意 而不注意視為過失，不應因原告了解事件原委後，原告對 醫、護、人員包容未予苛責，被告就一直撇清非醫療疏失 與非意外造成，藉此規避理賠責任
7.醫院之醫師、護理師皆為專業人士，倘若如被告所言、原 告左眼出血是疾病引起併發症之正常醫療，且確認是疾病 因素產生，醫、護、人員必定紀錄於病歷摘要或護理紀錄 ，藉以釐清責任，但高雄中和紀念醫院【高醫】呈現出的 入院醫療、護理紀錄、及出院病例摘要紀錄、完全無眼睛 出血說明，即使連住、出院病歷摘要內容合併症也是記載 nil，原告向被告申請保險理賠期間時，被告卻未經原告 授權同意，一而再、再而三於102.2/7拿影印本同意書違 犯個人資料保護法，103.5/20又拿正本同意書，2次偷偷 調閱原告，長年定期追蹤醫院之病歷資料及要求眼科視網 膜專科醫師寫出中文病歷摘要，失去保險企業責任良心， 被告整個團隊是何居心?有長榮醫院提供原告中文病歷關 防章證明，如附件12及103.5/22-5/23醫院來電對話錄音 事證，偷調原告病歷資料內文，發現不利被告時，被告 102.4/15除不敢將偷調閱的全文資料提供評議中心評委參 考，內容又只以敘述方式說詞、並斷章取義，藉以誤導評 委，一開始很明顯規避理賠責任。
8.以上陳述不是推論、不是懷疑、除治療過程紀錄欠妥之事 證，加上後續眼科視網膜專科醫生接續治療之專業判斷及 被告違犯個資法調閱，證實被保險人眼睛中文病歷摘要說
明，非屬內科疾病，且被告除以推論外以及規避理賠自行 認定外，再檢視原告治療期間所有病歷紀錄、護理資料、 也無提出證實被保險人治療期間，各科醫生針對原告左眼 出血原因為疾病併發症說，即足以證實原告先在治療過程 中致其身體非自願性受到傷害導致傷殘，符合保險法第一 百三十一條，意外傷害指非由疾病引起之外來突發事故， 符合係以【突然】、【外來】、【非自願性】等要件，且 此傷害、也並非被保險人原告所故意造成，故被保險人即 得依保險契約請求給付保險金。
9.就本案被告陳述送請鑑定機關相關事項，原告提出意見如 下：
⑴103.10/2被告既提出陳述肯定鈞院醫審會之專業，應不 可提出時程視為不遲延，因此一案件，整個階段過程， 原告舉出之相關事證已充分明確，如發生時間點與亞東 長榮多位醫學中心專科主治醫師治療前、後專業證明， 建議是否請鈞院103.10/2文函請亞東紀念醫院提供中文 病歷摘要意外含意後，如有需要再鑑定釐清，也應計入 遲延。
⑵原告認為被告提出台灣大學醫學院附設醫院及林口長庚 醫院與榮民總醫院.以上三家醫院醫生(台大.林口長庚. 榮總)從來不曾參與原告此次發生眼睛傷害情形治療， 故請鈞院如需醫療鑑定，建請由醫審會鑑定之以求公正 ，因102.2/7被告在原告不知情況下確實向中壢長榮醫 院專科主治醫生郭雅慧醫師.請以專業見解.行文諮詢原 告是否為內科疾病，被告所得答案也已非常明確.不可 能如長榮醫院中文病歷摘要答覆達17項問題所言，另 103.1/14被告多位主管，客戶關係部鄭錫聰協理，理賠 部許智淵副理，許倍鈺主任，業務部李昭寬經理，邀請 原告一方，5位前往被告總公司信義區莊敬路會議室溝 通，席間也一昧隱瞞，強調、告訴原告一方，被告對此 理賠案件，從一開始都沒有請示過專業專科的眼科醫師 意見，當下在原告要求下，答應1-2星期會請教專科眼 科醫師提出事證，提供給予原告，但至始至終並無提供 原告資料，以上說明據實陳述有多位人證及錄音記錄物 證，不是原告疑慮上述3家醫院醫療專業時效，而是被 告在此案件所有過程中說與做完全不符合，態度、做法 、誠信已經無法讓人信任。
10.原告說明:被告提鑑定1.左眼是否符合失明定義，原告於 101 .11/15由板橋亞東紀念醫院，視網膜專科主治醫師陳 韻如.開立左眼殘障審核表.經亞東醫院院內設立明倫中心
社會局人員評量後.轉送新北市政府相關專責單位審核， 流程歷經約1-2個月時間確認已取殘障手冊，且101.11/30 經由勞工保險局認定左眼永久失能.給付勞保失能給付 .102.5月份蘇黎世保險公司.也與原告達成合意傷害醫療 及左眼意外殘廢理賠金，此失明定義應已無疑義，請鈞院 明察。
11.原告說明:被告提鑑定2.原告於101.7/18上午在醫療人員 頻繁抽痰侵入治療動作下突然發現左眼看不見，隨即告知 丈夫請醫院眼科醫師會診2次催促醫師，直到下午約18:30 眼科醫師才前往會診，且到101.7/25出院原告所帶回之高 醫中和紀念醫院出院所有病歷紀錄，並無疾病因素併發眼 睛紀錄，甚至連高醫出院病歷摘要也無記載眼睛出血護理 紀錄，一直到103.3/25日原告才取得眼科會診相關資料， 相信以國內其他醫學中心醫療院所專業醫生之醫療水準及 素質，分得出因意外因素或疾病所造成結果。
12.103.10/7被告說明101.12/7立同意書人委託被告，就本同 意查詢暨授權聲明書為影印使用。個人資料保護法第8條 載明非公務機關依第15條或第19條規定向當事人蒐集個人 資料時.應明確卻告知當事人資料利用之期間、地區、對 象及方式。被告102.2/7未告知當事人私下行文長榮醫院 調閱資料.又故意隱藏著.被告之行為如果光明磊落.為何 刻意隱瞞怕原告知道且授權書調閱資料時，又為何違法不 押日期，難道被告有不良企圖…想要無限期使用，且103. 9/11桃園地方法院檢察官都說不押日期行為是不法的。事 件本身即是屬外力造成意外或純疾病之釐清，被告疑慮亞 東紀念醫院醫師對於診斷書開立英文病名含意，這是醫師 醫療上的專業解釋，不應有所質疑，如同上述比較被告私 下請教中壢長榮醫院郭醫師時中文病歷摘要內刻意提及是 否內科疾病因素造成，但經過專科主治郭醫師否定後，又 不負責任將資料銷毀、藏起來，行為可取嗎。
二、被告則以：
（一）原告於89年12月間，以自己為要保人及被保險人向被告投 保「南山人壽康祥終身壽險」(保單號碼：Z000000000號) 附加「南山人壽傷害保險附約」、「南山人壽新人身意外 傷害保險附約」、「南山人壽傷害醫療保險金附加條款」 等，此部分詳參被證1人身保險要保書。
（二）隨狀檢呈南山人壽傷害保險附約、南山人壽新人身意外傷 害保險附約、南山人壽傷害醫療保險金附加條款等保單條 款如被證2、被證3及被證4。
（三）原告於101年12月7日填具保險金申請書及同意查詢暨授權
聲明書並主張：「左眼疑似valsalvaretinopathy併黃斑 出血，目前左眼視力為眼前50公分可辨指數」等項，向被 告申請保單號碼Z000000000之殘廢保險金，原告並提供被 證6亞東紀念醫院診斷證明書予被告。
（四）惟被告審查後認為依其提供資料實難確認屬於南山人壽傷 害保險附約、南山人壽新人身意外傷害保險附約之保險範 圍，故以被證7函文通知原告。
（五）不爭執事項
⑴原告於89年12月間，以自己為要保人及被保險人向被告投 保「南山人壽康祥終身壽險」(保單號碼：Z000000000號) 附加「南山人壽傷害保險附約」、「南山人壽新人身意外 傷害保險附約」、「南山人壽傷害醫療保險金附加條款」 。
⑵依被證2南山人壽傷害保險附約之保單條款附表「殘廢程 度與保險金給付表」所載：一目失明者，給付比例40%， 又該附表所稱「失明」係指視力永久在萬國式視?表0.02 以下而言，並包括眼球喪失、摘出或?能辨明暗或僅能辨 眼前手動者。
⑶依被證3南山人壽新人身意外傷害保險附約之保單條款附 表一「殘廢程?與保險?給付表」所載：一目失明者，給付 比例40%，又該附表一所稱「失明」係指視?永久在萬國式 視?表0.02以下而言，並包括眼球喪失、摘出或?能辨明暗 或僅能辨眼前手動者。
⑷依南山人壽傷害醫療保險金附加條款規定，意外傷害醫害 保險金的給付(實支實付型)係以「因遭受非由疾病引起之 外來突發意外傷害事故，致其身體蒙受傷害」為前提。 ⑸保單號碼Z000000000號之系爭附約、附加條款保額如下： ①南山人壽傷害保險附約保額：521,739元。 ②南山人壽新人身意外傷害保險附約保額：513,699元。 ③南山人壽傷害醫療保險金附加條款保額：20,392元。 ⑹假設原告左眼是意外傷害事故所致之殘廢(假設語，被告 否認)，被告就保單號碼Z000000000號之系爭附約應給付 下列金額：
①南山人壽傷害保險附約之意外殘廢保險金：保額521, 739元×40%=208695.6元。
②南山人壽新人身意外傷害保險附約之意外殘廢保險金： 保額513,699元×40%=205479.6元。（六）原告應先舉證證明其左眼係意外傷害事故所致殘廢： ⑴依民事訴訟法第277條前段規定：「當事人主張有利於己 之事實者，就其事實有舉證之責任」。
⑵次依最高法院17年上字第917號判例：「民事訴訟如係由 原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能 舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事 實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告 之請求」。
⑶復參最高法院43年台上字第377號判例：「請求履行債務 之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應 先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其 為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為 舉證責任分擔之原則」。
⑷參照上揭法文，原告應先舉證證明其左眼係意外傷害事故 所致之殘廢，方符民事訴訟有關舉證責任分配之法則。（七）就本案相關資料及事證以觀，應認原告相關主張顯非意外 傷害事故，被告應無須給付系爭附約之殘廢保險金、意外 傷害醫療保險金、意外傷害醫療保險金：
⑴依保險法及系爭附約、附加條款之保單條款之規定，倘非 意外傷害事故所致者，被告即無須給付保險金： ①按保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受 意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責 。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致
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