給付保險金
臺灣高雄地方法院(民事),保險簡上字,104年度,6號
KSDV,104,保險簡上,6,20160224,1

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　104年度保險簡上字第6號
上　訴　人　胡素珠　
被上訴人　　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　王銘陽　
訴訟代理人　蘇維國　
　　　　　　楊家易　
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年
10月30日本院高雄簡易庭104 年度雄保險簡字第6 號第一審判決
提起上訴，經本院於105 年2 月3 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人於民國94年1 月20日向被上訴人（98年 6 月19日概括承受保誠人壽保險股份有限公司之營業）投保 「保誠悠遊人生變額壽險（ARULP2）並附加「1 年期住院醫 療帳戶型保額新台幣（下同）3,000 元之保險附約（AUHI） 」（下稱ARULP2為系爭保險主約），後於94年3 月7 日將上 開附約部分刪除，嗣於95年7 月17日將系爭保險主約內容增 加「1 年期住院醫療帳戶型保額2,000 元保險附約（BUHI） 」（下稱系爭保險附約），依系爭保險附約條款之約定，上 訴人於系爭保險附約有效期間因疾病或傷害而住院診療時， 得依系爭保險附約相關約定請求被上訴人給付「住院日額醫 療保險金」、「住院醫療雜費保險金」及「居家療養看護保 險金」。嗣上訴人罹患「情感性精神病」，各於103 年5 月 21日起至同年6 月6 日止計17日、103 年11月12日起至同年 12月5 日止計24日，至國軍高雄總醫院（下稱高雄總醫院） 住院診療，依系爭保險附約所定給付標準，可請求被上訴人 給付「住院日額醫療保險金」82,000元【計算式：（17日＋ 24日）×1000元×2 單位＝82000 元】、「住院醫療雜費保 險金」16,400元【計算式：（17日＋24日）×200 元×2 單 位＝16400 元】及「居家療養看護保險金」41,000元【計算 式：（17日＋24日）×500 元×2 單位＝41000 元】，被上 訴人應給付上訴人保險金合計139,400 元。詎被上訴人竟拒 絕給付之，為此，爰依系爭保險附約之法律關係，提起本件 訴訟。並於原審聲明：㈠被上訴人應給付上訴人139,400 元 ，及自104 年4 月4 日起至清償日止，按週年利率10％計算 之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：上訴人確曾於95年7 月17日加保系爭保險附 約，且依系爭保險附約第5 條約定，上訴人於系爭保險附約



有效期間內因疾病或傷害而住院診療時，被上訴人應依約給 付保險金，然上開約款所謂之「疾病」，依系爭保險附約第 2 條第7 項之定義，應指「被保險人自本附約生效日起第31 日（含）以後所發生之疾病」，亦即被保險人投保系爭保險 附約後30日以內為「等待期間」，於此「等待期間」內所發 生之疾病，非屬系爭保險附約之保險範圍。上訴人於加保系 爭保險附約後30日內等待期間之95年7 月24日即至高雄市立 凱旋醫院（下稱凱旋醫院）治療「憂鬱症」，又於同年月31 日住院治療「重鬱症」，此均與本件上訴人罹患之「情感性 精神病」屬同一疾病，亦經本院101 年度鳳保險字第5 號判 決所審認，自非屬系爭保險附約之保險範圍。此外，上訴人 早於95年間即已罹患精神疾病，並於加保前2 年即陸續出現 恐慌發作、胸悶、幻視、幻聽及試圖自殺等「情感性精神病 」之跡象，上訴人不得諉為不知，依保險法第127 條規定， 被上訴人自得拒絕給付保險金等語，資為抗辯，並於原審聲 明：㈠上訴人之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。
三、本件原審對於上訴人之請求判決全部敗訴，上訴人聲明不服 ，提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應 給付上訴人139,400 元，及自104 年4 月4 日起至清償日止 按週年利率10％計算之利息。被上訴人則於本院聲明：上訴 駁回。
四、兩造不爭執之事項：
㈠上訴人於94年1 月20日向被上訴人投保「保誠悠遊人生變額 壽險（ARULP2，即系爭保險主約）並附加1 年期住院醫療帳 戶型保額新台幣3,000 元之保險附約（AUHI）」，後於94年 3 月7 日將上開附約部分刪除，嗣於95年7 月17日再於系爭 保險主約加保「1 年期住院醫療帳戶型保額2,000 元保險附 約（BU HI ）」即系爭保險附約，此有保單首頁、94年3 月 7 日契約內容變更批註單、95年7 月17日契約內容變更批註 單、系爭保險附約條款等件附卷可稽（見原審卷第7 至14頁 ）。
㈡上訴人於95年7 月31日因患「重鬱」（Major depression） 之病症至凱旋醫院住院治療。嗣上訴人另因患「情感性精神 病」，各於103 年5 月21日起至同年6 月6 日止計17日、10 3 年11月12日起至同年12月5 日止計24日，至高雄總醫院住 院接受診療，此有高雄總醫院103 年6 月6 日診斷證明書暨 出院病歷摘要及103 年12月5 日診斷證明書暨出院病歷摘要 等件在卷可佐（見原審卷第15至24頁）。
五、本件之爭點：




㈠上訴人於94年1 月20日購買系爭保險主約並附加3,000 元附 約，於94年3 月7 日申請刪除，復於95年7 月17日新增系爭 保險附約，此兩附約是否為同一保險附約？
㈡上訴人於103 年間至高雄總醫院住院診療之「情感性精神病 」，是否為系爭保險附約生效日起第31日以後所發生之疾病 ？該病症與95年7 月31日凱旋醫院診斷之「重鬱」，是否為 同一疾病？
㈢上訴人依系爭保險附約之法律關係，請求被上訴人給付保險 金139,400 元，有無理由？
六、上訴人於94年1 月20日購買系爭保險主約並附加3,000 元附 約，於94年3 月7 日申請刪除，復於95年7 月17日新增系爭 保險附約，此兩附約是否為同一保險附約？
㈠查，上訴人於94年1 月20日向被上訴人投保系爭保險主約並 附加3,000 元之保險附約，後於94年3 月7 日將上開附約部 分刪除，嗣上訴人於95年7 月17日再於系爭保險主約加保系 爭保險附約等情，為兩造所不爭執，又觀之上訴人於94年2 月18日向被上訴人申請取消該3,000 元保險附約所提出之保 險契約保額異動申請書（見本院卷第119 頁），其上「減少 附約」欄係載：「取消AUDDR-20萬，AUHI-3000 元，AUPL-2 0 萬，AUPAR-100 萬」等語，上訴人並在要保人及被保險人 欄內各為簽名，核與被上訴人公司於94年3 月7 日所出具契 約內容變更說明書（見本院卷8 頁），其中刪除原3,000 元 保險附約之變更內容相符，是上訴人原有之3,000 元保險附 約，既經上訴人於94年2 月18日向被上訴人申請取消，嗣由 被上訴人於同年3 月7 日出具已刪除該3,000 元保險附約之 契約內容變更說明書，足認原3,000 元之保險附約，業經兩 造於94年3 月7 日合意終止，原3,000 元保險附約之效力， 自該終止日後即往後失效，則上訴人嗣於95年7 月17日再行 加保之系爭保險附約，應屬兩造另行簽訂之新保險附約，並 非原3,000 元保險附約之延續。
㈡上訴人雖主張：伊係在同一保單契約內申請變更，該三份保 單號碼均相同，且伊係填寫變更書，伊有於2 年內申請變更 之權限，故伊僅係變更而非終止保單云云，惟據被上訴人陳 稱：保單號碼係針對主契約而言，保險附約並無保單號碼， 只有保險契約代號，上訴人保險契約代號前後並非相同，保 額亦不同等語，查，參以系爭保險主約、3,000 元保險附約 及系爭保險附約之保單號碼均為00000000（見原審卷第7 至 11頁），該三份保險主約及附約之保險代號則各為ARULP2、 AUHI、BUHI，已有不同，故被上訴人上開所陳，應屬實在， 且保單號碼係保險公司為區分各要保人所投保之保險契約而



編列，各保險主約及其附約是否相同，仍應檢視其各別內容 以定，而與保單號碼是否同一無涉。至原3,000 元保險附約 及系爭保險附約第26條規定：「本附約內容的變更，或記載 事項的增刪，除第23條另有規定外，非經要保人與本公司雙 方書面同意且批註於保險單者，不生效力。」等語，該條係 保險附約內容經一定程序為變更後，該附約仍為有效之規定 ，而本件係上訴人向被上訴人申請「取消」原3,000 元保險 附約，嗣經被上訴人同意而合意終止該保險附約，已如前述 ，兩者情形顯非相同。故上訴人上開主張，洵屬無據。 ㈢上訴人又主張：依系爭保險附約第8 條規定，伊已於95年7 月17日申請復效，回復原3,000 保險附約之效力，且依系爭 保險附約第20條規定，伊有權將3,000 元之保險附約降為2, 000 元之保險附約云云，惟查，系爭保險附約第7 條規定： 「本契約保單帳戶價值不足以支付本附約保險成本者，本公 司應寄發催告通知予要保人，自催告到達翌日起三十日內為 寬限期間，逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終止 翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，本公司 仍負保險責任。」；第8 條規定：「本附約停止效力後，要 保人得併同主契約向本公司申請復效。前項復效申請，經本 公司同意，自翌日上午零時起恢復效力。」；第20條規定： 「要保人在本附約有限期間內，得申請減少保險金額，但是 減額後的保險金額，不得低於本保險最低承保金額。」等語 （見原審卷第12至14頁），本件係上訴人向被上訴人申請「 取消」原3,000 元保險附約，嗣經被上訴人同意而於94年3 月7 日合意終止該保險附約，已如前述，此與系爭保險附約 第7 、8 條所規定停止效力及復效之情形，及系爭保險附約 第20條所規定以附約仍為有效之前提下而減少保額之情形， 均有不同。故上訴人上開主張，亦屬無據。
㈣綜上，上訴人原與系爭保險主約於94年1 月20日同時向被上 訴人投保之3,000 元保險附約，已於同年2 月18日向被上訴 人申請取消，經被上訴人於同年3 月7 日同意，是該3,000 元保險附約自該日起即經兩造合意終止。上訴人嗣於95年7 月17日向被上訴人加保之系爭保險附約，係另成立之新保險 附約，非原3,000 元保險附約之延續，亦即原3,000 元保險 附約與系爭保險附約非屬同一保險附約，則上訴人得否請求 被上訴人給付本件保險金，端視其病症是否符合系爭保險附 約之條款而定。
七、上訴人於103 年間至高雄總醫院住院診療之「情感性精神病 」，是否為系爭保險附約生效日起第31日以後所發生之疾病 ？該病症與95年7 月31日凱旋醫院診斷之「重鬱」，是否為



同一疾病？
按「被保險人於本附約有限期間內因第2 條約定之疾病或傷 害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、「本 附約所稱『疾病』係指本附約生效日起第31日（含）以後所 發生之疾病。續保者不受前述30天觀察期之限制，系爭保險 附約第5 條及第2 條第7 項分別定有明文（見原審卷第12頁 ）。查：
㈠觀之上開高雄總醫院出院病歷摘要所示（見原審卷第16、21 頁），上訴人於103 年6 月6 日出院診斷之疾病為「雙相情 感障礙症鬱型（中度）」（Bipolar affecttive disorder depressed , moderate）、103 年12月5 日出院診斷疾病為 「雙相情感障礙症鬱型（未分類）」（Bipolar affecttive disorder depressed ,unspecified ），是以上揭高雄總醫 院診斷證明書就上訴人病名雖泛以「情感性精神病」記載（ 見原審卷第15、20頁），實係指「雙相情感障礙症鬱型」， 先予敘明。而此「雙相情感障礙症鬱型」與前述「重鬱」間 之關連，經高雄總醫院函覆原審以：「雙相情感障礙症鬱型 」與「重鬱症」（Major depression disorder ,depressed ） 病徵表現相同，最大差異在於「雙相情感障礙症鬱型」 於憂鬱期發作之前，曾有至少1 次完全相異之病徵表現，如 躁症或輕躁症發作，且影響個案日常生活、職業及社會功能 表現等語，有高雄總醫院104 年7 月27日回函附卷可稽（見 原審卷第141 頁），核與國立臺灣大學醫學院附設醫院（下 稱臺大醫院）98年10月29日校附醫精字第0000000000號函檢 附李明濱醫師主編實用精神醫學第14章載以：情感性疾病原 則上可粗分為「憂鬱症」（depressive disorder ）以及「 雙相情感障礙症」（bipolar affective disorder）兩大類 ，其中「憂鬱症」係指只有鬱症而沒有過躁症發作、輕躁症 發作或混合性發作者，而「雙相情感障礙症」則指有過躁症 發作、輕躁症發作或混合性發作之患者，終其一生可能伴有 鬱症發作（約占8/9 ）或完全沒有鬱症發作者（約占1/9 ） 等語大致相符，有上開文獻附於本院99年度雄保險簡字第10 號卷可稽（見該案卷二第95至106 頁）。由上可知，「雙相 情感障礙症」與「重鬱」在醫學診斷上固屬不同疾病名稱， 然二者在病徵表現上大致相同，其區別僅在於「雙相情感障 礙症」之病患必曾有躁症、輕躁症或混合性發作之病徵，且 由仍有少數患者並無鬱症發作現象之反面以論，足見「雙相 情感障礙症」患者之鬱期症狀，實為「重鬱」憂鬱病徵之延 續。是以本件上訴人因「雙相情感障礙症鬱型」至高雄總醫 院住院接受治療，當屬95年7 月31日「重鬱」之延續醫治行



為，堪以認定。
㈡況「雙相情感障礙症」在確診前若無躁症、輕躁症或混合性 發作之病徵，極多數患者將被診斷為「重鬱症」，俟上開躁 型病徵顯現，始確診更正為「雙相情感障礙症」等情，此由 上揭高雄總醫院函復以：胡員（即上訴人）於本院診斷為「 感情性精神病」與凱旋醫院診斷之「Major depression」非 同一疾病，然根據流行病學統計，多數女性於被確診為感情 性精神病之前，其症狀符合「Major depression」之診斷標 準，需長期追蹤與觀察等語，即足佐證，核與凱旋醫院99年 5 月4 日高市凱醫成字第0000000000號於他案函覆以：重鬱 症係重鬱期（major depression episode）發作，躁鬱症則 係重鬱期發作另外加上躁期（manic episode ）或輕躁期（ hyp oma nic episode ）發作。兩者在重鬱期發作之症狀並 無差異，倘若病患重鬱期先發作，則可能先被診斷為重鬱症 ，若之後躁期發作後，診斷才會被更改為躁鬱症等語相符（ 見99年度雄保險簡字第10號卷二第205 頁）。而上訴人於97 年7 月間即因躁型症狀顯現，經凱旋醫院確診為「雙相情感 障礙症」等情，有凱旋醫院97年7 月29日至98年2 月10日病 歷在卷可佐（見原審卷第122 頁至第124 頁背面），則其於 95年7 月31日診斷之「重鬱」是否為「雙相情感障礙症」之 暫時診斷乙節，經本院於101 年度鳳保險簡字第5 號案件審 理時委請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫 院）施以鑑定，經該院鑑定以：就醫學而言，重鬱症為重鬱 期發作，而躁鬱症是重鬱期發作加上躁期或輕躁期發作，兩 者於重鬱期發作症狀並無差異，且據醫療文獻記載，有高達 四分之三的女性躁鬱症患者第一次發作為鬱期，故病患95年 7 月住院之表現應為躁鬱症之鬱期，但因當時尚未有躁症發 生，僅能先診斷為重鬱症等語，有長庚醫院102 年6 月20日 函附於該案卷宗可稽（見101 年度鳳保險簡字第5 號卷第40 9 頁），本院並參以上訴人於97年7 月間躁型症狀，距經診 斷「重鬱」之95年7 月31日僅約2 年，且上揭「雙相情感障 礙症」需長期觀察始能確診之醫學實務，足認上訴人於95年 7 月31日受診斷之「重鬱症」厥為「雙相情感障礙症」之暫 時性診斷。是被上訴人辯以上訴人本次住院治療之「情感性 精神病」（即「雙相情感障礙症鬱型」）之疾病與95年7 月 31日之「重鬱」症為同一疾病，非系爭保險附約生效日起第 31日以後始發生之疾病等語，應堪可採，被上訴人自得拒絕 給付保險金。
㈢上訴人雖主張其自97年8 月11日起至同年10月6 日止，及自 97年10月13日起至同年11月7 日止，在凱旋醫院住院診療「



雙極性情感疾病第一型，躁症」，經本院以99年度保險簡上 字第10號民事事件（即前揭99年度雄保險簡字第10號給付保 險金事件）判決其勝訴，被上訴人應給付保險金云云，惟本 院本於法律適用及個案證據調查結果形成上揭心證，自不受 上開判決之拘束。加以上開判決所審究者為「雙極性情感疾 病第一型，躁症」疾病，其躁型病徵洵與本件就診之「雙相 情感障礙症鬱型」之鬱型病徵有所歧異，即難逕以比附援引 。上訴人又主張其因罹患「情感性精神病」住院治療，亦曾 受被上訴人賠付保險金云云，惟查，上訴人前因上開99年度 保險簡上字第10號民事判決被上訴人敗訴確定後，曾自100 年6 月13日至100 年12月20日間檢具資料申請被上訴人給付 系爭保險附約之保險金約20筆，均經被上訴人理賠等情，固 有被上訴人所提上開期間理賠資料在卷可稽（見原審卷第16 5 至205 頁），然被上訴人是否同意理賠之考量因素多端， 其於上開判決敗訴確定後基於訴訟成本之考量而為賠付，亦 非與常理有違，自難憑此遽論被上訴人肯認上訴人所患之「 情感性精神病」屬於系爭保險附約承保之疾病乙節。至上訴 人另提出其於104 年12月22日住院，經被上訴人給付保險金 之理陪審核給付通知書為佐（見本院卷第157 頁），然上訴 人係因急性腦中風、左側合併右側肢體輕癱、高血壓、十二 指腸潰瘍、疑似冠心症等病症而住院，此有上訴人提出之診 斷證明書可稽（見本院卷第158 頁），核與本件上訴人請求 被上訴人給付保險金之病症不同，自難為有利於上訴人之認 定，故上訴人上揭主張，均難憑採。
㈣上訴人另主張依系爭保險附約第2 條第7 項但書規定續保者 不受本文30天觀察期之限制，而系爭保險附約為1 年期，上 訴人逐年均有繳交保險費續保，是被上訴人因患「情感性精 神病」住院治療，縱與95年7 月31日之「重鬱」屬同一疾病 ，仍不受賠付限於系爭保險附約生效日起第31日以後始發生 疾病之限制云云，並提出中文投保證明書、98年度至103 年 度保費繳納證明書及送金單等件為證（見原審卷第84至93頁 ）。然系爭保險附約第11條第1 項規定：「按本附約保險期 間為1 年，本公司經要保人同意，於保險期間屆滿時，本公 司依第6 條約定收取續保保險成本，以逐年使本附約繼續有 效，除本附約之被保險人為主契約之被保險人子女，其續保 年齡遭過23足歲者外，本公司不得拒絕續保。」等語，由此 可知系爭保險附約固以1 年為保險期間，若被上訴人於該保 險期間屆滿時仍收取續保保險成本，除有上開除外情形外， 被上訴人無任意拒絕續保之權利，上訴人得於繳納續保保費 後延長保險期間，核此「續保」性質顯係兩造合意延長系爭



保險附約之效力期間，並非另訂新保險契約。準此以論，續 保後所發生之疾病必屬系爭附約生效日起第31日以後所發生 之疾病，僅為免文義上滋生爭議，乃將續保者不受「續保後 」30天觀察期限制以但書方式予以明文，非謂該續保者於其 先前首次投保時不受該但書規定之拘束，蓋若僅依系爭保險 附約第2 條第7 項規定之表面文義，逕認首次投保者時須受 30天觀察期之限制，及續保者不受30天觀察期之限制，則被 上訴人對首次投保者得評估風險而決定是否承保，首次投保 者受有投保後30日內所生疾病非承保範圍之不利益，而被上 訴人因系爭保險附約有保證續保之約定，其對續保者無法另 行評估風險而負有繼續承保之義務，續保者反享有30日內所 生疾病仍納入承保範圍之利益，其輕重顯有失衡，洵非事理 之平，故在判斷上訴人所生疾病是否在30日觀察期內，仍應 自其首次投保時點予以論斷，而與其繼續繳納保費使系爭保 險附約之契約效力延長無涉，故上訴人主張其於103 年間續 保並因「情感性精神病」住院治療，依系爭保險附約第2 條 第7 項但書約定可不受生效日起30日內發生疾病排除承保範 圍之限制云云，應屬無據。
八、上訴人依系爭保險附約之法律關係，請求被上訴人給付保險 金139,400 元，有無理由？
上訴人本件請求保險金之病症「情感性精神病」（即「雙相 情感障礙症鬱型」），與其於95年7 月31日經凱旋醫院診斷 之「重鬱」症為同一疾病，非系爭保險附約生效日起第31日 以後始發生之疾病，從而，被上訴人拒絕給付本件保險金， 洵屬有據。
九、綜上所述，上訴人依系爭保險附約之法律關係，請求被上訴 人給付139,400 元，及自104 年4 月4 日起至清償日止，按 週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原審據此 為上訴人敗訴判決，並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當， 求予廢棄，並無理由，應予駁回。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，經核與本判 決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
十一、據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之 1 第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 105 年 2 月 24 日
民事第二庭審判長法 官 劉定安

法 官 陳宛榆

法 官 何悅芳




上開正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 105 年 2 月 24 日
書記官 邱家銘