臺灣嘉義地方法院民事判決 104年度嘉保險小字第5號
原 告 黃月美
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 彭玉君
馮俊堯
蘇維國
鄧桂如
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年1月29日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆萬伍仟貳佰元，及自民國一百零四年五月五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之七，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分，得假執行。但被告如以新臺幣肆萬伍仟貳佰元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為要保人兼被保險人，於民國99年7 月22日向被告公司投保喜樂人生變額壽險保險契約並附加「 一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」（下分稱系爭契約 、附約）。原告於承保期間內，前後因「胃潰瘍、胸痛、痔 瘡」於103年8月7日赴天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定 醫院）急診治療，並住院治療至同年8月14日，共8日(下稱 事故一)；及「逆行性食道炎、大腸息肉」於103年12月16日 赴天主教聖馬爾定醫院急診治療並接受大腸鏡息肉切除手術 ，且住院至同年月23日，共8日(下稱事故二)，依系爭契約 第13、16、19條約定，原告如住院治療1日，被告應給付2, 000元住院醫療保險金、1,000元居家療養保險金、400元住 院醫療雜費保險金，每日合計3,400元。又原告於103年12月 18日住院接受大腸鏡息肉切除，被告應依系爭附約第17條約 定給付住院手術保險金4,400元。是被告共應給付原告保險 金合計58,800元，爰依系爭契約、附約約定訴請求被告如數 給付，並聲明：被告應給付原告58,800元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、被告則以:
(一)依系爭附約約定之「住院」應以「經醫師診斷必須入住醫 院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」 為要件，應以具有相同專業醫師於相同情形下，通常會診 斷具有住院之必要性者，始足當之，以符合保險最大善意
及最大誠信契約之契約本旨。
(二)原告事故二住院期間，接受之一般抽血檢查、上消化道泛 內視鏡檢查、大腸鏡息肉切除術、腹部超音波檢查，其性 質皆可門診檢查，另口服藥治療，亦可在門診開立，無須 住院。
(三)依系爭附約第17條約定，請領住院手術保險金之要件為「 住院接受手術治療」，亦即在合理且必要之住院期間接受 之手術治療方得請求。若係可在門診進行或排定檢查時所 為之手術，即非給付範圍。一般大腸息肉切除並無住院必 要，係屬門診手術，原告自不得請求住院手術保險金。 (四)並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣 告免予假執行。
四、兩造不爭執之事項（本院卷第175頁）： (一)原告以自己為要保人兼被保險人，於99年7月22日向被告公 司投保系爭契約及系爭附約。
(二)依系爭附約第13、16及19條約定，原告如住院治療1日，被 告應給付2,000元住院醫療保險金、1,000元居家療養保險 金及400元住院醫療雜費保險金，總計3,400元。 (三)依系爭附約第17條約定，如原告施行大腸鏡切除息肉而有 住院接受治療，原告得依系爭契約附表三「一、腹部和消 化系統」編號11「胃鏡、合計組織切片」，請求被告給付 手術費用20,000元之22%，即4,400元之保險金。五、得心證之理由
(一)事故一部分：原告主張因事故一住院8日，依系爭附約約定 ，被告應每日給付3,400元保險金一節，為被告所同意（本 院卷第221頁），則原告就事故一部分，主張被告應給付 27,200元（計算式：3,400*8），為有理由，應予准許。 (二)事故二部分：
1.按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之 當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免 肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照 ）。經查，系爭契約有關住院之定義，於系爭住院健康保 險附約第2條12項約定：「本附約所稱『住院』：係指被保 險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者」，有上開附約在卷可 佐（見本院卷第52頁）。基於前開說明，上開附約關於「 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之判斷，實際治 療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理 ，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意 及最大誠信契約之契約本旨。
2.原告主張其自103年12月16日起至103年12月23日止，經醫 師診斷住院等情，固有原告所提聖馬爾定醫院診斷證明書 在卷為證（見本院卷第13頁）。然查，上開診斷證明書僅 簡略記載「入急診：103年8月7日19：54：出急診：103年8 月8日11：25，共計15小時30分，急診治療1次。」、「病 人於103年8月8日住院，103年8月14日住院，共計7天」等 語，並未說明其經醫師診斷認為「必須住院」之依據及原 因，自難逕以原告於上開期間有住院之事實，即推論其符 合系爭住院健康保險附約所約定「經醫師診斷，必須入院 住院醫療診療」之要件。再者，本院依被告之聲請，將原 告事故二住院期間之病歷資料送請國立臺灣大學醫學院附 設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，該院函覆略以：本次再度 因突發性之腹部疼痛入院至聖馬爾定醫院急診，身體診察 無明顯之異常，血液檢查發現鉀離子偏低，腹部電腦斷層 顯示胃部微脹，其腹部X光檢查疑似右側輸尿管有結石，但 尿液檢查無血尿之情形，超音波檢查亦未發現有明顯之尿 路阻塞，而103年12月18日之胃鏡檢查顯示有逆流性食道炎 ，大腸鏡檢查顯示有大腸息肉，經口服藥物治療後，症狀 逐漸改善，合理住院期間為103年12月16日至103年12月19 日，之後病況穩定，僅接受口服藥物治療，無住院必要性 等語，有該院104年9月3日醫校秘字第0000000000號函、 104年12月3日醫校秘字第0000000000號函所附鑑定案件意 見表附卷可稽（見本院卷第127、224頁），可知臺大醫院 依據原告病歷綜合醫理及經驗法則之判斷結果，認原告事 故二住院期間逾4日後，尚無住院治療之必要，亦即不符合 系爭附約所約定之要件。
3.依系爭契約、附約約定，原告每住院1日，被告應給付原告 保險金3,400元，為兩造所不爭執。又原告於事故二必須住 院期間為4日，業經本院認定如前，被告後已同意就事故二 部分給付以4日計算之住院保險金（本院卷第221頁），則 原告就事故二部分，所得請求之保險金為13,600元（計算 式：3,400*4），逾此範圍，即屬無據。 (三)住院手術保險金：
1.原告主張依系爭附約第17條約定，原告因住院接受大腸鏡 切除息肉手術，得請求被告給付4,400元，惟為被告所否認 ，並辯稱：大腸息肉切除，僅需大腸鏡檢查即可完成，無 需住院。且依系爭鑑定報告結果，臺大醫院認原告可在切 除大腸息肉當天出院，故無住院必要云云。
2.查原告施行大腸鏡息肉切除手術之時間為103年12月18日， 報告單所載時間為上午11時47分，有聖馬爾定內視鏡報告
單可查，依系爭鑑定報告之認定，被告合理之住院期間至 同年月19日，是原告施行大腸鏡息肉切除手術後，仍有住 院1日以上之必要，被告辯稱臺大醫院認原告可在大腸鏡息 肉切除當天出院一節，尚有誤會。至被告雖辯稱依現今醫 學資料，大腸鏡息肉切除非屬必須住院之手術等語，惟每 人之體質各不相同，況原告施行手術之後，確實有住院一 日以上之必要，足認原告住院接受大腸息肉切除手術，符 合系爭附約第17條約定，是被告自應給付保險金4,400元。五、綜上，原告所得請求被告給付之保險金，在事故一以住院8 日、事故二以住院4日計算之保險金共40,800元（計算式： 27,200+13,600）及大腸息肉住院手術保險金4,400元，共 45,200元之範圍內，為有理由，應予准許；逾此範圍，則屬 無據，予以駁回。
六、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程 序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定， 應職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，請准免為假執行， 核無不合，併酌定相當擔保金額准許之。
七、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核 與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 105 年 2 月 17 日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法 官 蕭奕弘
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。中 華 民 國 105 年 2 月 19 日
書記官 孫靜芳
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