臺灣高等法院臺中分院刑事判決 101年度醫上訴字第1720號
上 訴 人 臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官
被 告 洪信佳
羅創彥
共 同
選任辯護人 黃清濱律師
紀育泓律師
謝文明律師
上列上訴人因被告等業務過失致死案件，不服臺灣苗栗地方法院
99年度訴字第797號中華民國101年8月23日第一審判決(起訴案號
：臺灣苗栗地方法院檢察署99年度偵字第1898號），提起上訴，
本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告洪信佳係址設苗栗縣苗栗市○○路 000 號之「洪牙科診所」負責人，被告羅創彥係該診所之牙醫， 兩人均為從事醫療業務之人。緣被害人謝進球因牙痛而於民 國97年 3月22日至上開診所求診，由被告羅創彥診斷為舌頭 上潰瘍並塗抹albothy1藥於患處後離開，嗣被害人於翌日（ 23日）再度回診，由被告洪信佳為其診視，診斷為慢性牙根 尖膿腫，被告洪信佳欲為被害人切除其左下第三大臼齒處息 肉，被告洪信佳、羅創彥兩人按渠等醫療專業，於切除該息 肉前，本應注意仔細評估被害人當時身體狀況，且依當時之 診治環境，並無不能注意之情事，詎渠2 人竟僅憑被害人表 示血壓及身體均正常，未再仔細評估，即由被告洪信佳為被 害人施打麻藥並電燒切除謝進球左下第三大臼齒處息肉。後 於同年月24日17時40分，被害人因該切除息肉處出血不止， 再回至「洪牙科診所」求診，被告羅創彥對於被害人之異常 出血仍未予仔細評估，即將被害人左下第三大臼齒拔除，並 縫合1 針後，即讓之離去。迨於同日19時20分許，被害人因 流血不止而再回診，經被告羅創彥檢查後，認係正常現象再 讓被害人離去，後於同日21時40分許，被害人又因流血不止 返回該診所時，經另一位醫師診視後，發現被害人疑有血液 問題而建議轉院，由被告羅創彥陪同被害人於當日22時53分 許，乘坐救護車到達行政院衛生署苗栗醫院急診（已改制為 衛生福利部苗栗醫院，下稱苗栗醫院），迨至翌（25）日凌 晨零時28分許，由被告羅創彥陪同被害人離開該院。嗣於同 年月25日8 時25分許，被害人由救護車送至台北市立萬芳醫 院（下稱萬芳醫院）醫治，經住院治療後，仍於同年4月3日
16時40分，因急性白血病、肺炎、呼吸衰竭不治死亡。因認 被告洪信佳、羅創彥涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死 罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。認定不利於被告 之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實 之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證 據；認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接 證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之 證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真 實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一 程度，而有合理之懷疑存在時，事實審法院復已就其心證上 理由予以闡述，敘明其如何無從為有罪之確信，因而為無罪 之判決，尚不得任意指為違法，最高法院30年上字第816 號 、76年台上字第4986號判例可資參照。再刑事訴訟法第 161 條第1 項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並 指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出 證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被 告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以 形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無 罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判例意旨參照) 。再按過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之 發生，有無相當因果關係為斷。所謂相當因果關係，即以所 生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察， 認為足以發生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過 失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂 相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一 切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境 、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件 即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係 。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之 審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當 ，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關 係（最高法院58年臺上字第404號、76年臺上字第192號判例 意旨參照）。
三、公訴意旨認被告洪信佳、羅創彥涉犯上揭業務過失致死罪嫌 ，無非係以被告2 人於偵查中之供述、證人即告訴人陳謝鳳 蘭於偵查中指訴、苗栗醫院98年9月17日苗醫歷字第0000000 000 號函暨檢附之被害人病歷影本、萬芳醫院委託財團人私
立臺北醫學大學辦理98年 9月17日萬院醫病字第0000000000 號函暨檢附之被害人病歷、萬芳醫院開立之被害人死亡證明 書、行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）99年 6月 30日編號0000000號鑑定書（下稱第1次鑑定書）等為主要之 論據。訊據被告洪信佳、羅創彥固坦承有於上揭時、地為被 害人診治及實施上開醫療行為等情，惟堅詞否認有何業務過 失致死犯行，辯稱：⒈依據萬芳醫院病歷記載，被害人係因 急性白血病而引發肺炎，進而造成呼吸衰竭死亡，是死於急 性白血症的肺炎併發症，並非如第二次鑑定㈥所述：「此病 人依台北市立萬芳醫院病歷記載，為流血不已，產生吸入性 肺炎，造成呼吸衰竭而死亡」。⒉被告羅創彥於97年3月24 日為病人拔牙之行為，並未違反醫療常規，後續處置亦無疏 失：被害人拔牙前，並無起訴書所稱有所謂「異常、連續出 血」情形，病人當時出血之情況，均是牙科疾病所造成，經 簡易處置後即止血，而非急性白血症之出血情形，且病人於 拔牙後觀察半小時，經檢查無流血症狀才回去，晚上9 點20 分左右回診發現有出血異常現象，值班醫師已立即將病人轉 診到苗栗醫院接受進一步檢查治療，被告羅創彥醫師亦立即 前往苗栗醫院探視與協助，已經善盡客觀注意以及照護義務 ，並無醫療過失。⒊依苗票醫院102年1月10日回函，被害人 於97年3 月21日主訴牙齦流血一週，經醫師評估後，治療方 式為安排洗牙，當時其主治醫師為牙科主任，洗牙後亦無安 排進一步之檢查或處置，足徵主治醫師當時應認為其情況無 礙，只需安排洗牙治療，倘牙科主任認病人有異常情形，豈 有在洗牙前，不安排進一步檢查之理，而被害人於3 月22日 到被告診所就醫，主訴舌頭潰瘍，當時被告羅創彥之處置為 擦藥，被害人亦未提及曾在苗栗醫院洗牙之事，以苗栗醫院 為設備較齊全之醫院，其對於病患在洗牙前之主訴以及對於 洗牙過程所呈現症狀之處理，以及於3月25日凌晨止血後， 讓病人回家之處理方式，如何對於僅在診所上班之被告二人 有超乎期待可能性之嚴苛要求，是被告等對於提前發現被害 人有急性白血病，並無預見及期待可能性。⒋被害人係因罹 患急性白血症而併發肺炎，最後呼吸衰竭死亡，其死亡結果 與被告等3月24日前之醫療行為，兩者間並無相當因果關係 等語。經查：
㈠被告洪信佳係苗栗縣苗栗市○○路000 號「洪牙科診所」負 責人，被告羅創彥係該診所牙醫，兩人均為從事醫療業務之 人，被害人謝進球於97年3 月22日前往上開診所就診，主訴 牙齒流血，由被告羅創彥診視後發現被害人右下第一大臼齒 殘根並有牙髓息肉增生、流血，殘根尖銳造成舌頭潰瘍，當
時處置為咬紗布 3分鐘即止血，且將牙齒尖銳處磨平，於舌 頭潰瘍處擦藥（Albothy1 ），嗣被害人於97年3月23日因流 血回診，由被告洪信佳診斷為「慢性牙根尖膿腫」，被害人 告知醫師其血壓及身體正常，經施打麻藥後，由被告洪信佳 將殘根磨平，用電燒切除病人右下第一大臼齒處息肉，並咬 紗布3分鐘止血，後被害人於97年3月24日上午因流血回診， 被告洪信佳予被害人咬棉花3 分鐘止血，並認係底部牙髓內 息肉未切除完全所致，遂安排被害人拔牙，再被害人於97年 3 月24日17時30分許因切除息肉處出血再次回診，由被告羅 創彥拔除右下第一大臼齒，並縫合1 針，冰敷後咬緊棉花30 分鐘後，確認止血後離開診所，惟同日19時許被害人復因拔 牙後出血再次回診，經初步檢查無異狀離開診所，同日21時 40分再行回診，由賴景昌醫師診視，懷疑有血液方面問題， 故將被害人以119 救護車方式轉診至苗栗醫院。被害人於同 日22時53分，由119 救護人員及被告羅創彥陪同步入急診室 ，到院時意識清醒，血壓 158/85 nunHg、心跳80次/分、呼 吸18次/分、體溫36.4 C，同日23時7分急診醫師於拔牙傷口 處，給予加上止血劑之紗布（Bosmin 1 amp in紗布）咬住 ，並注射止血劑治療，安排抽血檢查，而後檢查結果發現白 血球197000/μL(參考值4000~11000/μL)、血紅素9.7g/dL( 參考值12.3~18.3g/dL)、凝血醣原時間10.8sec (參考值8~1 2sec)、血小板54000/μL（參考值120000 ~400000 /μL)； 同日23時52分急診醫師發現病人有高血壓現象(血壓183/84m m Hg)，給予降血壓藥物(Adalat)治療後，於3月25日零時20 分再次抽血檢驗結果發現白血球仍高，懷疑為急性白血病， 遂建議病人轉診至教學中心血液科治療，惟因被害人為獨居 老人，無其他家屬陪伴，故急診醫師向陪同被害人之被告羅 創彥解釋病情，同日零時25分更換紗布時，發現被害人傷口 已止血，並建議應於早上至有血液科之醫學中心就診，零時 28分由被告羅創彥陪同被害人離院。嗣被害人因仍無法止血 ，於97年3月25日8時25分由119 救護車送至萬芳醫院急診室 ，到院時意識清楚，血壓150/63 MmHg、心跳78次/分、呼吸 18次/分、體溫 36.3 C，因被害人欲至國立臺灣大學醫學院 附設醫院就診，遂自行至捷運站，惟因流血過量，被帶回萬 芳醫院，9時55分經由Bosmin 紗布加壓順利止血，後經抽血 檢查，診斷為急性骨髓性白血病，當日即轉入該院血液腫瘤 科病房繼續治療，並於14時37分會診牙科，16時55分牙科醫 師確認口內右下牙齦第一大臼齒區域有血塊，當時口內流血 已止住，無急性出血，並無肺炎症狀，另依當日護理紀錄， 被害人19時17分因牙齦出血，予以紗布咬住止血，3 月26日
醫師為被害人進行骨髓穿刺檢查，結果確認為急性成熟骨髓 芽球性白血病(M2：myeloblastic leukemia with maturati on)，故給予白血病藥物及抗生素治療，3月28日被害人有發 燒及輕微呼吸喘等情況，胸部 X光檢查結果有肺炎情況發生 ，4月1日被害人病情惡化，依護理紀錄，4月3日14時記載「 協助抽痰，呈鮮血」，當日16時40分被害人心肺衰竭死亡， 經萬芳醫院開立死亡證明書，記載死亡原因為呼吸衰竭、肺 炎及急性白血病等事實，均經被告洪信佳、羅創彥自承或不 爭執在卷(他字卷第19-20頁之刑事陳述狀；偵字卷第19-2 0 頁之陳述意見狀；原審卷第328頁背面、第329頁），且有被 害人之洪牙科病歷表暨中文譯本、苗栗縣政府消防局101 年 11月23日苗消指字第0000000000號函暨所附案件紀錄明細維 護、97年3 月24日受理洪牙科診所報案錄音譯文及錄音檔光 碟各1份、苗栗醫院98年9月17日苗醫歷字第0000000000號函 暨檢附之謝進球病歷資料、萬芳醫院委託財團法人私立臺北 醫學大學辦理98年9月17日萬院醫病字第0000000000 號函暨 檢附之謝進球病歷資料、死亡證明書(他字卷第10、17-18頁 ；偵卷第28-75、76-105頁；原審卷第223-224頁；本院卷一 第80 -83頁）附卷可稽，上開事實堪以認定，則公訴意旨認 被告洪信佳於97年 3月23日係電燒切除被害人「左下第三大 臼齒處息肉」、被告羅創彥於同年月24日係將被害人之「左 下第三大臼齒」拔除，均有誤會。是本案以下應審究者，厥 為被告洪信佳、羅創彥上揭期間對被害人所為之醫療行為， 有無導致其死亡結果之過失。
㈡關於被告洪信佳於97年 3月24日上午安排被害人拔牙以及被 告羅創彥於97年3 月24日17時40分許為被害人拔牙之行為有 無過失之認定
⒈檢察官就被告等對被害人所為醫療行為是否涉醫療疏失，送 醫審會進行鑑定，詢以：「被告 2人對病患謝進球進行拔牙 前之評估，手術過程及拔牙後之處置有何疏失？」，第 1次 鑑定書就此部分之意見為：「牙髓息肉乃因慢性發炎所致， 臨床上表現為容易流血。臨床牙醫診治，若病人就診首頁簽 章後，無記錄血液、心臟或糖尿病史，在血壓正常狀況下可 進行拔牙。病人拔牙前，於97年 3月23日經被告洪信佳問診 ，被害人表示血壓及身體均正常，似無不適合拔牙之情況， 惟醫師應再仔細評估。病人於 3月24日回診時，仍有流血之 情形，羅創彥醫師先經由電燒加壓止血後，拔除病人之病牙 ，其對被害人之異常出血，是否可即行拔牙未加熟慮，故其 拔牙前之評估是有疏失之處」等語，有第1 次鑑定書存卷可 參（偵卷第13頁），嗣經原審第二次送醫審會鑑定，並詢以
：「本案病患於97年 3月22日、3月23日、3月24日，短時間 內三度就診，如均反應流血不止，是否即應複核確認，始行 拔牙手術？」等問題，其鑑定意見為：「㈡一般正常人身體 有凝血之機能，臨床上若發生連續2至3日流血不止，於止血 後仍出血，即屬異常，應懷疑病人有血液方面疾病，一般發 炎牙髓息肉也會流血，雖經由電燒止血，但連續2至3日流血 不止，即屬異常，必須特別注意。但此病人狀況，該醫師認 為發炎之牙髓息肉也有可能反覆出血，導致未進一步評估。 病人經電燒止血後，仍反覆出血，即非正常出血，臨床必須 有所警覺，安排進一步之評估。」、「㈢臨床拔牙，若病人 就診時簽署同意書後，無血液、心臟或糖尿病史，經問診無 誤後，在血壓正常狀況下，可進行拔牙，此即符合醫療常規 。此病人有連續2 日流血不止之情況（異常出血），經電燒 止血後，仍反覆出血，不適合立即拔牙，應先抽血作全套血 球計量、凝血檢查及肝功能之檢驗。㈣……在病人無病史卻 發生異常症狀時，醫療常規上必須警覺安排複核確認，此病 人連續2 日異常流血，必須複核確認，始行拔牙手術」等語 ，有醫審會100年5月26日編號0000000號鑑定書（下稱第2次 鑑定書，原審卷第67頁背面至第68頁）在卷可參。 ⒉被告二人於本院雖以前詞抗辯渠等當時之處置係符合醫療常 規，被害人拔牙前並無「異常、連續出血」情形等語，惟經 本院第四度送醫審會鑑定，詢以：謝進球於97年3月22日、2 3日、24日就診時，雖有出血，但咬紗布3分鐘即止血，此種 情形，是否屬於上開第2次鑑定書第5 頁十.㈢鑑定意見所稱 「連續2 日」流血「不止」、「經電燒止血後，仍『反覆』 出血」之異常情形？如否，第1、2次鑑定書之上開鑑定意見 是否需變更等問題？以及就第四次之鑑定函請醫審會為補充 說明，該會分別以103年8月7日編號0000000號鑑定書（下稱 第4次鑑定書）、104年6月3日0000000號鑑定書（下稱第5次 鑑定書）回覆，其意見略為：「㈠一般正常人身體有凝血之 機能，臨床上若發生連續2至3日流血不止，於止血後仍出血 ，即屬異常，即使經由電燒止血，但連續2至3日流血不止， 即屬異常，必須特別注意。本案依病例紀錄，97年 3月22日 病人就診時，咬紗布3分鐘止血，3 分鐘止血，3月23日經電 燒息肉後，咬紗布3分鐘止血，3月24目病人再度回診表示出 血，應認為經電燒止血後，仍反覆出血之情形，屬非正常， 臨床必須有所警覺，安排進一步之評估。故本案病人連續 2 日流血(異常出血)，經電燒止血後，仍反覆出血，尚不適合 立即拔牙，宜先抽血作全套血球計量、凝血檢查及肝功能之 檢驗，故尚難認本案醫師於拔牙前之評估係屬周全」(第4次
鑑定書第5、6頁，本院卷二第100頁)、「㈠⒈因病人經治療 後，咬紗布3 分鐘止血，故其出血應有止住，惟不知何時又 發生出血，故以此認『連續2 日』流血『不止』」之用字似 不合宜，本會修正為「經電燒止血後，仍『反覆』出血，始 符合其出血現象（有時出血有止住，卻又不定時出血）」。 ⒉本會仍維持前次鑑定【第0000000 號鑑定書，詳99年度偵 字第1898號卷第23至24頁所示之鑑定書第3 頁十、(一)】關 於『對於病人之異常出血，是否可即行拔牙未加熟慮，故其 拔牙前之評估是有疏失之處』之鑑定意見。」（第5 次鑑定 書第5、6頁，本院卷二第140 頁），顯然認為本案被害人經 電燒止血後，仍有反覆出血之情形，即屬異常之出血，被告 2人上開所辯，核無可採。
⒊綜合歷次鑑定之意見，認為被害人於97年 3月22日至洪牙科 診所就診，主訴牙齒流血，翌日即23日又因流血回診，24日 復再因流血回診，雖依一般醫療常規，拔牙前並無抽血檢查 之必要，被害人亦表示血壓及身體均正常，然被害人自97年 3月22日起至該診所治療牙齒出血，經電燒止血後，連續2日 有反覆出血之異常情形，在病人無病史卻發生異常症狀時， 醫療常規上必須警覺安排複核確認，始行拔牙手術，被告 2 人均為牙科專科醫師，未注意被害人異常流血之情形並不適 合立即拔牙，未再進一步評估之前，即進行拔牙之安排及手 術，渠等就此部分拔牙行為之評估應有疏失，此部分事實應 堪認定。
㈢起訴意旨雖以被告洪信佳按其醫療專業，於97年3 月23日切 除被害人息肉前，本應注意仔細評估被害人當時身體狀況， 且依當時之診治環境，並無不能注意之情事，竟僅憑被害人 表示血壓及身體均正常，未再仔細評估，即為被害人施打麻 藥並電燒切除息肉，而認其有此部分之過失。惟此部分因被 害人急性骨髓白血病之症狀為非特異性（非典型症狀），病 歷記載拔牙前口腔潰瘍及異常流血，但無其他全身之症狀， 且其尖銳牙齒造成舌頭潰瘍，牙髓息肉發炎，亦有可能導致 流血，是以本案被害人當時之初始症狀，醫師並無預見急性 骨髓白血病之可能性；97年3 月23日被告洪信佳係判斷病人 有牙根尖膿腫，且依病歷紀錄，病人稱其血壓及身體狀況正 常，有注意病人之出血問題，並加以處置，其於2日內未能 考量病人有免疫系統性血液疾病而言，尚未發現有疏失之處 等情，業經上開第2、4次鑑定書認定甚明（原審卷第68頁； 本院卷二第100頁背面），並經上開第5次鑑定書進一步敘明 ：「至於『97年3月23日洪醫師係判斷病人有牙根尖膿腫， 且依病歷紀錄，病人稱其血壓及身體狀況正常，3 月24日羅
醫師係判斷病人因切除息肉處出血，故均有注意病人之出血 問題，並加以處置』等語，係指97年3 月24日17：30因切除 息肉處出血再次回診前之處置，因病人就醫前並無免疫或血 液疾病之相關病史，亦無血壓或身體狀況異常之情形，以本 案病人當時之初始症狀，醫師無法預見此疾病之可能性」等 語(本院卷二第140頁背面），被告洪信佳當時既無預見被害 人罹患急性骨髓白血病之可能性，自無從認被告洪信佳此部 分為被害人施打麻藥並電燒切除息肉之醫療處置有何過失可 言，公訴意旨此部分之主張尚乏其據。
㈣再檢察官上訴意旨雖以：被告等明知被害人拔牙後仍無法止 血竟未立即為適當之處置（例如安排救護車前往適當之醫院 ），任由被害人返家並自行前往台北大型醫院求診，終因體 力不支路倒，嗣由119 載送到萬芳醫院，亦有過失；次按「 病人異常流血為急性骨髓性白血病之症狀，經拔牙後本就會 流血不止，導致後續產生肺炎而不治(醫審會第2次鑑定意見 參照）」，被告就此犯罪結果並非不可預見，則其仍由被害 人返家並自行前往台北求診，終因體力不支路倒，亦應認被 告未盡其防止犯罪結果發生之法定義務等語。姑不論關於被 害人拔牙後，被告洪信佳、羅創彥之處置，本不在本案起訴 之過失行為範圍內，且被害人97年 3月24日拔牙後因出血問 題再次於同日21時40分回診後，經賴景昌醫師診視後，懷疑 有血液方面問題，有將被害人以 119救護車方式轉診至苗栗 醫院，當時被告羅創彥並全程在苗栗醫院陪同被害人就診直 至被害人離開苗栗醫院等情，業如前述，至證人當日至診所 處理之員警彭成果雖於本院證稱：97年3月24日有通知119到 場，並請救護車將被害人球送到署立苗栗醫院，我到診所時 看到被害人，他有流很多血，我就問護士是什麼原因，她說 是醫療問題，我就通知救護車到場送到苗栗醫院；護士因要 休息所以正在打掃，我問說「醫師呢？」，她說醫師下班回 去了，護士說被害人下午就來很久了，我問流這麼多血怎麼 辦，她說有通知醫師，我問傷者，傷者說沒有錢去看醫生， 我就請護士通知醫生幫他出錢送到醫院去，我們是用無線電 直接通報指揮中心派救護車到達現場，所以會送到醫院去是 透過我們指揮中心派救護車過來，不是醫院，也不是護士小 姐處理的等語（本院卷二第47頁），惟觀諸卷附上開苗栗縣 消防局回函之內容以及檢附之錄音譯文內容，案發時確係洪 牙科診所人員撥打119 叫救護車欲將被害人送醫，惟救護車 到場後，因被害人自述為獨居老人到醫院後沒費用可付而拒 絕送醫，現場救護人員乃回報指揮中心要求警方協助處理， 上情並經本院分於102年1月21日準備程序、102年1月31日審
判程序勘驗上開錄音光碟無訛，證人彭成果前開所證顯然與 苗栗縣消防局回函之內容不符，並不足為不利被告等之認定 ，上訴意旨指稱被告等明知被害人拔牙後仍無法止血竟未立 即安排救護車前往醫院等語，容與事實有間。且此部分經原 審送醫審會鑑定結果，認被害人因出血問題至苗栗醫院就診 ，由陪同被害人之牙科醫師解釋病情，被害人經苗栗醫院評 估適於出院，由牙科醫師陪同離院，此部分處置，尚屬得當 ，有第1 次鑑定書可參，另經本院第四次送鑑定時，再詢以 ：上開第1次鑑定認「處置尚屬得當」，則被害人嗣於97年3 月25日8時25分方由119送至台北市立萬芳醫院，此部分被告 洪信佳、羅創彥是否仍具有送醫時間上之遲延疏失；被害人 如於拔牙後，立即送往適合醫院治療，是否可能免於97年 4 月3 日因急性白血病、肺炎、呼吸衰竭死亡之結果等問題， 仍覆稱：「本案牙醫師懷疑病人有血液方面疾病，並協助於 97年3 月24日22：53轉入苗栗醫院，苗栗醫院之醫師安排相 關檢查後，懷疑為急性白血病，建議病人至醫學中心血液科 治療，同時於3 月25日00：28評估病人適合出院，則病人延 至97年3月25日08：25方由119救護車送至萬芳醫院，即可認 定洪信佳醫師及羅創彥醫師並無送醫時間上之遲延疏失」、 「本案病人所罹患之疾病，係屬嚴重疾病，故難以認定若經 拔牙後即送往適合醫院治療，就能免於因急性白血病、肺炎 、呼吸衰竭死亡之結果」等語，亦有上開第 4次鑑定書可考 ，上訴意旨此部分所指亦無可採。
㈤關於被告等拔牙行為評估之過失與被害人死亡間有無相當因 果關係之認定
⒈檢察官就此一問題送醫審會鑑定，詢以：「謝進球之死亡， 是否係該拔牙手術所造成？」之問題，第1 次鑑定書就此部 分之意見為：「㈡此病人罹患疾病為急性骨髓性白血病，為 拔牙之前就存在之疾病，雖該疾病之死亡率極高，然醫師於 拔牙前之評估未確實，於病人之存活時間上確有影響，難謂 與拔牙無關」等語（偵卷第13頁），嗣經原審第二次送醫審 會鑑定，並詢以：「原鑑定意見認本案病患之存活時間受到 本案拔牙之影響，可否進一步詳細說明由不當拔牙至死亡結 果提前發生之機轉為何？本件病患死亡證明書記載其死亡先 行原因為急性白血病，則本案如何排除病患之死因純係恰巧 急性白血病發身亡之合理可能？倘病患同時患有高血壓，是 否亦可認為死亡原因？」等問題，第 2次鑑定書雖認為：「 ㈥此病人依台北市立萬芳醫院病歷記載，為流血不止產生吸 入性肺炎致造成呼吸衰竭而死亡，病人異常流血為急性骨髓 性白血病之症狀，經拔牙後本就會流血不止，導致後續產生
肺炎而不治。依國內、國外之文獻報告，顯示此疾病有四成 為拔牙後流血不止，經檢驗才得知。本案拔牙前就有異常流 血，可能不拔牙也有同樣之結果，僅能判斷拔牙可能是影響 病人存活時間之影響因素之一。」惟亦認「更多病人死於治 療中之合併症，如敗血病及致命性之顱內出血或腸胃道出血 。急性白血病，若不治療則僅能活存數月之久。本案病人直 接死因為流血不止，導致吸入性肺炎，進而造成呼吸衰竭而 死亡，但無證據排除恰巧為急性白血病發身亡之合理可能， 而高血壓並非是死亡之直接原因。」等語（原審卷第68頁背 面)。然第2次鑑定書所載被害人直接死因為流血不止，係「 流血不止產生吸入性肺炎致造成呼吸衰竭死亡」之意見，核 與上開萬芳醫院開具之死亡證明書內容以及證人即被害人於 萬芳醫院診治時之主治醫師劉興璟於原審證稱：在我們的病 歷上我們並沒有寫吸入性肺炎，因為肺炎跟吸入性肺炎是不 太一樣的，他是不同的原因的；在我們的病歷記錄上，好像 從來沒有寫到吸入性肺炎這兩個字，因為吸入性肺炎英文叫 做Aspiration Pneumonia，那是一個不同的的診斷，在我們 的診斷還有診斷書裡面，並沒有寫到吸入性肺炎等語（原審 卷第174頁背面至第175頁）不符，原審乃第三次委託醫審會 鑑定，經回覆：「㈠依台北市立萬芳醫院病歷紀錄，病人於 97年3月25日會診牙科時，口內流血已止住，並無肺炎症狀 。3月28日起開始有發燒及輕微呼吸困難之症狀，胸部X光檢 查結果顯示兩側中下肺野浸潤現象，為急性肺炎診斷，病歷 並未記載為『吸入性肺炎』。㈡承上，已更正。本案病歷紀 錄並未記載病人為「吸入性肺炎」，故病人97年3月28日胸 部X光檢查結果呈現者為「肺炎」，非「吸入性肺炎」，並 將鑑定之結果變更為：「依台北市立萬芳醫院抽血檢查報告 ，本案病人為急性白血病末期病人，97年3月25日住院時口 內出血已止住，並無肺炎症狀，合理推論病人係因免疫力低 下，導致後續於3月28日發生肺部感染症狀，進而造成肺炎 及呼吸衰竭而死亡，無法排除恰巧急性白血病發身亡之合理 可能」等語，有該會101年5月9日編號0000000號鑑定意見書 可參（下稱第3次鑑定書，原審卷第239頁背面），而上開第 1、2次醫審會鑑定書關於被害人究係因「吸入性肺炎」或「 肺炎」引起之呼吸衰竭而死亡有所誤認，則其此部分所為關 於被害人之死亡，與拔牙手術間之關聯性所為判斷，即不足 為不利被告之認定，其理應明。
⒉檢察官上訴就第3 次鑑定書之內容雖主張：被害人經被告等 拔牙後，自97年3月23日起一直血流不止，至97年3月28日口 內流血始稍獲改善之情形，有萬芳醫院護理紀錄可參，並經
證人劉興璟證實被害人口內流血情形至97年 3月28日始獲改 善，但第3次鑑定書結論卻謂被害人「97年3月25日住院時口 內出血已止住」，並無肺炎症狀，「合理推論病人係因免疫 力低下，導致後續於3 月28日發生肺部感染症狀」等語，顯 然第3 次鑑定書結論與上開萬芳醫院護理紀錄及證人劉興璟 證詞內容不符，有明顯錯誤等語，另經本院函詢萬芳醫院， 該院亦覆稱：97年4月3日14時協助被害人抽痰，呈鮮血，鮮 血是從病人的口腔抽出，係拔牙傷口而來的血；病歷 0次記 載血袋號碼之護理記錄是病人之輸血記錄，因貧血與白血病 而進行輸血，輸血與病人拔牙引起之傷口出血有關連等語， 亦有萬芳醫院-委託財團法人私立臺北醫學大學辦理之101年 12月19日萬院醫病字第0000000000號函暨所附謝進球就醫治 療情形說明可參（本院卷一第87-88頁)，顯示被害人於97年 3 月25日牙科會診止血後，於住院期間確仍有口內出血之現 象。惟經本院第四度委託醫審會鑑定，並詢以：「依台北市 立萬芳醫院之護理記錄及回函內容，是否會影響如附件三（ 第0000000號鑑定書)鑑定書第4頁十、(三)關於『97年3月25 日住院時口內出血已止住』之基礎事實的認定？如會，則如 附件三所示之鑑定書關於合理推論病人係因免疫力低下，導 致後續於3 月28日發生肺部感染症狀，進而造成肺炎及呼吸 衰竭而死亡，無法排除恰巧急性白血病發身亡之合理可能之 鑑定意見，是否會變？」、「白血病之治療，是否會因有無 『拔牙流血不止』情形，而異其治療子方式？」、「白血病 患發生『拔牙流血不止』情形時，應如何治療？」等問題， 據覆：「依萬芳醫院病歷紀錄，97年 3月25日血液腫瘤科醫 師會診牙科，16：55牙科醫師確認口內右下牙齦第一大臼齒 區域有血塊，當時無急性出血，代表出血已止住。依當日護 理紀錄，19：ll雖記載牙齦出血，惟後經予以紗布咬住止血 。雖97年3月25日19：17至4月 3日16：40宣布病人死亡期間 ，其口內仍有不定時出血，惟並不影響關於『97年 3月25日 住院時口內出血已止住』之基礎事實認定，因為3月25日至4 月3日已相隔9天，不僅時間點不同，且白血病之病情亦會有 所變化」、「白血病之治療，不會因有無『拔牙流血不止』 情形，而異其治療方式，白血病之病人一般如有流血不止情 況時，會進行輸血方式處置，以利止血（增加體內凝血因子 及血小板等），必要時會診口腔外科或耳鼻喉科醫師協助止 血。」、「已確定病人罹患白血病之前提下，白血病人發生 『拔牙流血不止』情形時，要立即進行局部止血，同時進行 血液檢查，並給予輸血治療，但基本上，仍須針對白血病予 以治療，如發生緊急狀況大量出血不止，則須考慮嗆到之可
能性，進而予以適當處置，針對病人之感染，尚需考慮住院 ，並給予抗生素治療。」等語（本院卷二第 100頁背面至第 101頁、第140頁背面），復參酌證人劉興璟於原審證稱：被 害人在萬芳醫院住院期間，因白血病併敗血性休克死亡，一 般而言，急性白血病的病人如果沒有治療的話，通常會在 3 個月內死亡，死亡率非常高；牙科醫師詹啟宏於97年 3月25 日會診，該會診報告裡記載有看到2x1.5x2 公分大的血塊， 在右側下方第一臼齒即拔牙傷口上沒有出血點，意即傷口沒 有一直冒血，而被害人之輸血紀錄單記載，被害人住院97年 3月25日當天至隔天，共輸了7次血；護理紀錄之記載內容雖 與前揭牙科醫師會診報告有一點出入，惟牙科會診報告看起 來的寫法是，好像出血量一直減少，原先看到的比較厲害， 但後來好很多，但還是有一點點滲血之情形，而97年3 月28 日之病歷（偵卷第85頁）記載口腔牙齦出血改善，也就是還 有一點點、很輕微之滲血，經過治療有所改善，同年月30日 之病歷也有記載口腔牙齦出血改善；被害人剛到萬芳醫院， 肺是乾淨的，到了住院後期，肺部開始有浸潤，故被害人之 死亡證明書載明先有急性白血病，再來有肺炎，因肺炎造成 呼吸衰竭而死亡；病歷上並沒有寫到吸入性肺炎，吸入性肺 炎是病人嘔吐或出血，血量多到來不及吐，便吸到肺裡，造 成感染肺炎；一般肺炎則可能是免疫力不好、感染等原因造 成的，急性白血球病人，特別是白血球數目很高的病人，在 住院期間之死亡率是很高的，感染致死也因病人年紀或個人 身體健康狀況有關，年紀越大，感染致死的機率也越大，被 害人先前沒有接受降低白血球之化療，即使在本院作治療， 但治療目的是降低病人之白血球，然白血球如果高到20幾萬 會有很多問題，包括喘，被害人屬於肺炎感染，X 光顯示， 在住院的1星期內不斷進展等語（原審卷第165頁背面至第17 6頁)，可知被害人拔牙後口內流血之問題，先後在苗栗醫院 、萬芳醫院，迭經醫療處置後已有所改善，雖仍有些許滲血 問題，惟經97年3月28日胸部X光檢查證實，乃肺炎之感染症 狀，並非吸入性肺炎之驗斷，此參酌被害人在萬芳醫院急診 時，已為急性白血病末期病人，白血球數值高達19萬、20萬 ，遠逾正常值，而急性白血病本身之致死率相當高，且被害 人當時為年逾七旬之老人，確非無「被害人身患之急性白血 病，使其免疫力低下，導致肺部感染症狀，進而造成肺炎及 呼吸衰竭而死亡」之合理可能。況被害人於97年3月22日至 被告等診所看診之前，曾於97年 3月21日至苗栗醫院看診， 主訴牙齦流血一週，經醫師評估後，為之安排洗牙乙節，有 苗栗醫院102年1月10日苗醫歷字第0000000000號函暨所附謝
進球之牙科病歷、門診處方明細（本院卷一第166-176頁） 可參，可知被害人於拔牙前恐已因急性白血病之病因而有牙 齦出血一週之現象，則被害人拔牙後所生之反覆流血情況， 能否認全然係肇因於被告等之拔牙行為，亦非無疑。 ⒊基上所述，被害人死亡之原因確為急性白血病、肺炎，被害 人雖因拔牙造成牙齦反覆出血之現象，然依前述第4 次鑑定 意見書所指，白血病之治療並不會因有無「拔牙流血不止」 情形而異其治療方式，白血病病人如發生拔牙流血不止情形 時，要立即進行局部止血，同時進行血液檢查，並給予輸血 治療，然基本上仍須針對白血病予以冶療，如發生緊急狀況 大量出血不止，則須考慮嗆到之可能性。從而，被害人於萬 芳醫院主要係治療其所罹患之急性白血病，被害人雖有因拔 牙造成反覆流血之情形，僅需給予止血及輸血治療，而依卷 內證據資料，並無證據足以證明被害人之牙齦出血現象有造 成被害人發生吸入性肺炎，被害人之肺炎既係因免疫力低下 、感染所致，且其感染與拔牙手術之傷口是否相關亦乏證據 證明，揆諸首揭說明，自難認被害人之死亡與被告之拔牙行 為間有相當因果關係。至上訴意旨雖另主張：原審判決既認 「被告洪信佳、羅創彥未詳加評估被害人口內異常流血之情 形，即安排並遂行拔牙，均具有過失，然並未就「縱無被告