臺灣高等法院民事判決 103年度醫上易字第11號
上訴人即附 國防醫學院三軍總醫院
帶被上訴人
法定代理人 俞志誠
上訴人即附 葉國明
帶被上訴人 徐嘉宏
共 同
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
上 一 人
複 代 理人 李珮瑄律師
共 同
訴訟代理人 馬傲秋律師
上 一 人
複 代 理人 陳伊盈律師
被上訴人即 余呈誌（即余定添之承受訴訟人）
附帶上訴人
余音屏（即余定添之承受訴訟人）
余音琪（即余定添之承受訴訟人）
共 同
訴訟代理人 蘇家宏律師
蘇怡文律師
上列當事人間因侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國10
3年8月26日臺灣士林地方法院98年度醫字第16號第一審判決提起
上訴，被上訴人則提起附帶上訴，本院於104年12月15日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原判決關於命上訴人連帶給付被上訴人新臺幣壹佰萬元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用（除確定部分外）之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人之附帶上訴及假執行之聲請均駁回。
第一（除確定部分外）、二審訴訟費用，由被上訴人連帶負擔。 事實及理由
壹、程序方面：
按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他 依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；當事人有 訴訟代理人者，訴訟程序不因當事人死亡而當然停止；民事 訴訟法第168條、第173條本文分別定有明文。查，本件原審 原告余定添於原審訴訟程序之民國（下同）103年6月24日死 亡，惟其生前委任蘇家宏律師為訴訟代理人（見原審調字卷
第17頁），依上開規定，原審之訴訟程序不當然停止。嗣余 定添之法定繼承人即余呈誌、余音屏、余音琪具狀聲明承受 訴訟，有民事聲明承受訴訟狀、戶籍謄本、委任狀可稽（見 原審醫字卷二第293至300頁），經核俱無不合，應予准許。 至余定添之另名繼承人陳侑岑，固經原審於103年9月1日裁 定命為余定添之承受訴訟人，並與被上訴人一同續行訴訟（ 見原審醫字卷二第319頁正、反面）；惟陳侑岑於103年9月 10日向臺灣基隆地方法院（下稱基隆地院）就余定添之遺產 聲明拋棄繼承，經基隆地院於103年10月7日准予備查，此據 陳侑岑陳報在卷（見本院卷第26頁），並經本院依職權調取 基隆地院103年度司繼字第417號民事卷查閱無訛，則陳侑岑 與被上訴人就本件訴訟標的，並無合一確定關係，即無與被 上訴人一同提起附帶上訴之必要，亦不將陳侑岑併列為被上 訴人，併此敘明。
貳、實體方面：
一、被上訴人主張：余定添之子余呈祥於97年4月26日至上訴人 即附帶被上訴人（下稱上訴人）國防醫學院三軍總醫院（下 稱三軍總醫院）內湖院區就診，因醫師診斷疑似肝膿瘍乃於 翌日（27日）凌晨住院。余呈祥於97年4月27日晚間6時30分 許即已主訴解黑便，雖未發燒但心跳大於每分鐘100下，縱 余呈祥已將該次黑便沖走而無從檢驗，自應於當日晚間9時 許再次解便時，進行糞便檢查，惟主治醫師即上訴人葉國明 （下稱葉國明）未立即安排糞便檢查以確定出血來源，且未 注意余呈祥有出血狀況，顯有過失。嗣97年4月29日上午7時 42分臨床病理分析報告單顯示余呈祥糞便有潛血反應，葉國 明並診斷余呈祥有消化性潰瘍併出血，卻未進一步安排胃鏡 檢查或放置鼻胃管，以查明出血原因、進行止血治療，顯有 過失。直至97年4月30日凌晨3時許，余呈祥呈現休克狀態第 3級，住院醫師即上訴人徐嘉宏（下稱徐嘉宏）未立即快速 補充余呈祥失血情形，且於急救時，未即時呼叫葉國明或其 他專科醫師，放任余呈祥大量出血，顯有過失。嗣葉國明、 徐嘉宏於余呈祥因呈現休克狀態而進行急救行為時，不僅未 放置靜脈留置針，且將中央靜脈導管（即CVP）放置於余呈 祥之腹股溝，且葉國明並未將氣管內管插入余呈祥肺臟，並 於未補足余呈祥血液容積之情形下，即於97年4月30日上午7 時許給予余呈祥16mg之血管升壓劑Levophed，更因此造成余 呈祥心臟功能衰竭，致余呈祥於同日上午8時6分許因嚴重腹 內出血合併多重器官衰竭死亡。核葉國明、徐嘉宏因上開未 盡醫療上必要之注意義務，而有上開醫療過失行為，致余呈 祥死亡，並違反醫療法第60條第1項、第82條第1項規定，葉
國明、徐嘉宏應依民法第184條第1項、第2項、第185條第1 項規定，連帶負損害賠償責任。三軍總醫院為葉國明、徐嘉 宏之僱主，依民法第188條第1項前段規定，亦應連帶負損害 賠償之責。又三軍總醫院對於葉國明、徐嘉宏之醫療過失行 為，按其與余呈祥間之醫療契約，依民法第224條、第227條 、第227條之1規定，負不完全給付之債務不履行責任，並依 消費者保護法第7條、第51條規定，負損害賠償之責。余定 添為余呈祥之父親，因上訴人上開醫療過失行為，致余呈祥 死亡，自得依民法第194條、第192條第2項規定，請求上訴 人負連帶損害賠償責任，並依繼承法律關係對三軍總醫院主 張權利。茲依上開規定，請求上訴人連帶賠償扶養費新臺幣 （下同）157萬0,442元、慰撫金142萬9,558元，合計300萬 元本息【被上訴人起訴請求上訴人連帶給付扶養費206萬1,2 71元、慰撫金293萬8,729元，共500萬元本息，原審判決上 訴人應連帶給付被上訴人慰撫金100萬元本息，並駁回被上 訴人其餘請求。被上訴人就原審判決駁回逾上開300萬元本 息請求部分，未據其聲明不服，本院不另論述。上訴人就其 敗訴部分、被上訴人就原審判決駁回扶養費157萬0,442元本 息、慰撫金42萬9,558元本息部分，聲明不服，分別提起上 訴、附帶上訴】。並附帶上訴聲明：㈠原判決關於駁回被上 訴人後開之訴部分及命負擔該部分之訴訟費用之裁判均廢棄 。㈡上開廢棄部分，被上訴人應再連帶給付上訴人200萬元 ，及自起訴狀繕本送達之翌日即98年7月9日起至清償日止， 按年息百分之5計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行 。另答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：余呈祥於97年4月27日雖曾主訴排黑便，然於 當日晚間9時及翌日均無排黑便之情形，嗣於同年4月29日午 間雖有發生解瀝青便情形，然其並無頭暈、結膜蒼白或蒼白 皮膚等大量出血之徵候，且血壓並無下降、亦無休克，血紅 素亦大於8g/dL，顯然並無所謂腸胃道大出血現象，復以當 時余呈祥之血小板過低，凝血功能低下，進行侵入性之胃鏡 檢查風險過大，並非合適，故葉國明暫以給予PPI藥物方式 處理即符合醫療常規，並無疏失。另徐嘉宏為97年4月29日 晚間5時至翌日上午8時間之值班住院醫師，於同年月30日凌 晨3時發現余呈祥低血壓及心跳過速後，即竭力進行一連串 醫療處置，該等處置業經鑑定報告表示徐嘉宏已盡全力使病 人之生命徵象穩定，其執行符合其醫療水準之任務，並無疏 失可言，且徐嘉宏亦確於病歷中記載，希望在病人狀況較為 穩定後，會診腸胃內科及一般外科醫師，並預備轉往加護病 房，惟因余呈祥之生命徵象無法穩定，即使會診專科醫師亦
無法進一步止血，自難謂徐嘉宏於97年4月30日凌晨進行急 救時未能會診專科醫師施作胃鏡止血係有疏失。又縱認葉國 明、徐嘉宏之醫療處置有所疏失，然余呈祥於97年4月30日 發生休克情形時，除由其血紅素低下而判斷可能係大量失血 之低血容性休克外，其亦有白血球過高及血小板過低之情形 ，故十分可能同時合併感染造成之敗血性休克；換言之，余 呈祥之死亡結果有可能係大量失血之低血容性休克造成，亦 可能係感染引發之敗血性休克造成，或可能上開兩種因素均 同時為造成余呈祥死亡之原因，從而縱使葉國明、徐嘉宏為 余呈祥安排胃鏡之檢查或治潦，可以排除低血容性休克之情 形，然余呈祥仍可能因感染引發之敗血性休克導致死亡，故 葉國明、徐嘉宏有無為余呈祥安排胃鏡檢查或治潦，與余呈 祥之死亡結果間，難謂具有相當因果關係，自不成立侵權行 為損害賠償責任。另因醫療行為無消費者保護法過失責任之 適用，且三軍總醫院之履行輔助人即葉國明、徐嘉宏，對於 余呈祥之診察與治療行為均符合醫療常規，並無故意或過失 侵害余呈祥之權利，亦無違反醫療法第60條第1項、第82條 第1項保護他人之法律，顯已依債之本旨提供符合當時醫療 水準之診療給付，三軍總醫院並無違反契約義務之情事，自 不成立債務不履行之損害賠償責任。故被上訴人依上開規定 請求上訴人負連帶賠償責任，即屬無據。再者，縱認上訴人 應負賠償責任，然余定添生前就其名下不動產所為處分或使 用、出租等收益行為，其所得之收益均應屬其現在或未來合 理可得之財產，自不得以其未積極將名下不動產處分或以其 他方式為使用收益之結果，逕認其有不能維持生活之情事， 而認其享有法定受扶養之權利，且附帶上訴人請求余定添生 前本得受余呈祥撫養之期間與其請求金額於計算上顯有錯誤 ，亦未扣除余定添其餘直系血親卑親屬應分擔之扶養費部分 ，至於慰撫金於原審判命給付100萬元外，附帶上訴人請求 增加42萬9,558元部分，並未敘明理由，亦無任何依據，故 其請求顯不可採等語，資為置辯。並上訴聲明：㈠原判決不 利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審 之訴及假執行之聲請均駁回。另答辯聲明：附帶上訴駁回。三、經查，余呈祥為余定添之長子，於97年4月26日至三軍總醫 院內湖院區就診，並於翌日凌晨住院，主治醫師為葉國明， 徐嘉宏則為余呈祥住院期間之97年4月29日下午5時至4月30 日上午8時之值班住院醫師；余呈祥於97年4月29日上午7時 42分之臨床病理分析報告單顯示糞便有潛血反應，於同年月 30日凌晨3時許呈現休克，雖經急救仍於同日上午8時6分， 因嚴重腹內出血合併多重器官衰竭死亡等情，為兩造所不爭
執，並有診斷證明書、死亡證明書、除戶謄本及戶籍謄本等 可稽（見原審調字卷第18、19頁、醫字卷一第14、15頁）， 堪信為真實。
四、被上訴人主張：余呈祥因三軍總醫院之受僱人葉國明、徐嘉 宏之醫療疏失，致其於97年4月30日上午8時6分許因嚴重腹 內出血合併多重器官衰竭死亡，使余定添受有扶養費157萬 0,442元、慰撫金142萬9,558元之損失，上訴人應依侵權行 為法律關係、債務不履行法律關係、消費者保護法第7條、 第51條規定，應連帶負損害賠償責任等語，為上訴人否認， 並以前揭情詞置辯。是本件應審酌者在於：㈠葉國明、徐嘉 宏有無被上訴人所指之醫療過失行為？㈡如上訴人應負損害 賠償責任，其金額若干？爰析述如下。
五、就葉國明、徐嘉宏有無被上訴人所指之醫療過失行為部分： ㈠查：余呈祥於97年4月26日至三軍總醫院就診，主訴發燒及 頭暈、腹脹及尿量減少，當時血壓136/88mmHg，體溫38.3℃ ，脈搏126次/分，呼吸20次/分，意識清楚，鞏膜有黃疸情 形，腹部檢查無壓痛情形，但於上腹部發現敲擊有濁音情形 （dullness over upper abdomen），脾臟有腫大情形；經 血液常規及生化檢查，發現其有白血球低下、血小板低下、 肝功能異常、黃疸等狀；腹部超音波檢查結果在肝內第四節 （segment 4）懷疑約2.4公分低回音濃度；胸部X光檢查發 現肺部浸潤增加，右側肋膈角變鈍，初步懷疑腹腔內感染（ 如急性膽管炎或肝膿瘍）造成血液相關之變化（如白血球低 下及血小板低下）；余呈祥遂於4月27日凌晨2時42分住院， 於入院紀錄之目前病況記載無瀝青樣黑色大便。依97年4月 27日護理紀錄，當日小夜班第一次出現余呈祥主訴解黑便情 形，惟因余呈祥已沖走，故未通報，依同日晚間9時之護理 紀錄顯示為咖啡色便。依97年4月28日紀錄，余呈祥於下午2 時主訴有咳血情形，當時生命徵象為為血壓119/83 mmHg， 呼吸20次/分，無發燒，同日下午2時52分實驗室檢查白血球 3.03×1000/μL，血紅素13.7 g/dL，血小板44×1000/μL （低下）。依97年4月29日上午11時55分病歷紀錄呈現余呈 祥主訴有解黑便情形，同日12時紀錄顯示，余呈祥輕微發燒 （體溫37.9℃），解少量瀝青便及咳血，當日經糞便檢查發 現有潛血反應，懷疑腸胃道出血。上開事實，業據行政院衛 生署（嗣改制為衛生福利部）100年3月3日衛署醫字第00000 00000號函檢送該署醫事審議委員會第0000000號鑑定書（下 稱為系爭首次鑑定報告，見原審醫字卷一第167至177頁）、 101年2月2日衛署醫字第0000000000號書函檢送該署醫事審 議委員會第0000000號鑑定書（下稱系爭二次鑑定報告，見
原審醫字卷二第8至22頁）、102年8月2日衛部醫字第000000 0000號函檢查該部醫事審議委員會第0000000號鑑定書（下 稱系爭三次鑑定報告，見原審醫字卷二第145至163頁）記載 在案（見原審醫字卷一第169頁反面至第170頁、卷二第10至 11頁反面、第147頁反面至第149頁），合先敘明。 ㈡被上訴人主張：余呈祥於97年4月27日即已主訴解黑便之情 形，佐以余呈祥入院時即已陳明有十二指腸潰瘍開刀病史， 徵以余呈祥當日下午5時之生命徵象與當天稍早紀錄相較結 果，血壓較低、心跳較快，但無發燒現象，葉國明即應注意 余呈祥有出血狀況而未注意，亦未立即安排糞便檢查以確定 出血來源，顯有過失；又依97年4月29日上午7時42分臨床病 理分析報告單顯示，余呈祥糞便有潛血反應，葉國明並診斷 余呈祥有消化性潰瘍併出血，卻未進一步安排胃鏡檢查或放 置鼻胃管，以查明出血原因、進行止血治療，亦有過失云云 。查：
⒈就葉國明未立即進行糞便檢查並無醫療過失部分： ⑴依余呈祥97年4月27日入院紀錄（admission note）中記載 ，余呈祥主訴微發燒四日併頭暈、腹脹以及尿量減少，並記 錄目前病況（present illness）無瀝青樣黑色大便【melen a (-)】，又依13：57病程紀錄（progress note）中記載， 余呈祥主訴輕微發燒持續、全身虛弱及食慾不佳，仍未有解 黑便之主訴，而護理紀錄於小夜班（3-11）記載余呈祥主訴 有黑便情形，另護理紀錄記載糞便呈咖啡色，未有解黑便之 情形，余呈祥亦自訴顏色較淺，護理人員亦有衛教如有顏色 較深之糞便，須再留取給護理人員看。而依據醫療常規，病 歷上書寫SOAP表示醫師聽到病人主訴而寫出S（即subjectiv e finding）之內容，接下依subjective finding而作之obj ective result（即針對S所作之相關檢查），而本件於醫師 記載之部分均未提及余呈祥主訴解黑便，未知是否余呈祥無 提及黑便之情形，且護理紀錄中記載糞便顏色亦較淺而非典 型之黑便（tarry stool），故葉國明根據主訴內容在當日 未給予安排相關檢查，僅予觀察，符合醫療常規。另葉國明 依余呈祥入院主訴內容，給予相關之檢查，懷疑感染，給予 抗生素之治療；又懷疑肝膿瘍，而會診肝膽腸胃科及外科， 均符合當時醫療水準之醫療服務等節，業據系爭三次鑑定報 告鑑定在案（見原審醫字卷二第145、150頁反面至第151頁 ）。揆諸上開說明，葉國明依據余呈祥97年4月27日當日向 其主訴內容進行相關醫療行為，並未立即為糞便檢查，係符 醫療常規而無過失。
⑵被上訴人主張：余呈祥自訴曾有十二指腸潰瘍開刀病史、解
黑便，及其生命徵象，認葉國明應注意余呈祥有出血狀況而 未注意，且未進行糞便檢查等進一步處置而有過失，而系爭 二次鑑定報告所載：「病歷紀錄中於4月29日11：55始呈現 病人主訴黑便情形，故該日安排糞便檢查，符合醫療常規。 」，復於同頁記載：「護理紀錄中於當日（即97年4月27日 ）小夜班雖第一次出現病人主訴解黑便情形」等語，前後矛 盾，並據此認葉國明於97年4月29日安排糞便檢查符醫療常 規乙節並不可採云云。惟查：
①揆諸上開鑑定報告記載，余呈祥雖於97年4月27日晚間6時30 分向護理人員表示有解黑便之情形，然被沖走（參護理紀錄 ，見原審醫字卷一第44頁），而護理人員係於同日晚間9時 確認糞便為咖啡色狀，並經余呈祥表示當次顏色較解黑便之 顏色為淺（見原審醫字卷一第44頁），再依護理紀錄記載， 余呈祥於97年4月28日晚間8時15分前之觀察，並無解黑便之 情形（見原審醫字卷第89頁），縱護理紀錄記載余呈祥於97 年4月27日晚間6時30分主訴有解黑便情形，然當次糞便情形 未經護理人員確認，且於同日晚間9時、翌（28）日直至晚 間8時15分前，均無解黑便之情形，則葉國明並未立即進行 糞便檢查，係符醫療常規，並無過失，且系爭二次鑑定報告 上開記載內容，並無前後矛盾之情。此外，依據余呈祥之97 年4月29日凌晨1時50分之護理紀錄，余呈祥解暗紅色血便（ 見原審醫字卷一第89頁），遂於97年4月29日上午進行糞便 檢查（於同日上午7時42分收受臨床病理科分析報告單，見 原審醫字卷一第46頁），並記載於葉國明97年4月29日上午 11時55分病歷紀錄中（見原審醫字卷一第47頁），而該糞便 檢查之安排符合醫療常規，亦據系爭二次鑑定報告敘明在案 （見原審醫字卷二第13頁）。從而，就葉國明所為安排糞便 檢查之醫療行為處置，並無過失，自屬明確。
②上訴人固舉系爭首次鑑定報告記載：「……依照病歷紀錄， 顯示可懷疑病人同時有腸胃道及呼吸道之問題導致出血，此 症狀是否為感染所引起或其他原因，須進一步檢測及追蹤病 人臨床變化，亦須視病人狀況先安排非侵入性檢查，如痰液 檢查、胸部X光檢查及糞便檢查以確定出血來源……」等語 為憑（見原審醫字卷一第172頁）。然細繹系爭首次鑑定報 告之記載，依照余呈祥病歷紀錄，顯示可懷疑余呈祥同時有 腸胃道及呼吸道問題導致出血，上開症狀固可視病人狀況安 排非侵入性檢查（如糞便檢查），倘症狀輕微、血壓及心跳 穩定，可考慮先觀察病人臨床變化（見原審醫字卷一第172 頁），非謂余呈祥有上開徵狀，葉國明應即為糞便檢查，是 而被上訴人援引上開鑑定報告，逕認葉國明應即為糞便檢查
而不為，顯有過失云云，即屬無據。況依卷附余呈祥畢業證 書、離職證明書，並參以被上訴人自陳，足見余呈祥為具有 護理背景之人（見本院卷第104頁、原審醫字卷一第63至66 頁），則余呈祥於97年4月27日晚間6時30分主訴有解黑便之 情形時，當應知悉應將該黑便留置供護理人員採樣檢驗，而 非逕行沖走而未留存，自不得以余呈祥未積極之反應行為， 反認葉國明有應知悉余呈祥有出血狀況而未注意，且未進行 糞便檢查之過失。此外，被上訴人就葉國明有上開應為糞便 檢查而不檢查之醫療過失行為乙節，未再舉證證明，故被上 訴人此部分之主張，自不足取。
⒉就葉國明未進行胃鏡檢查並無醫療過失部分： ⑴依證人即任職三軍總醫院內科住院醫師曾美瑜證稱：余呈祥 急診時因為發燒，肚子不舒服，伊等一直在找感染源；余呈 祥主訴最近這幾天一直高燒不退，發燒又發冷、食慾不振， 但肚子沒有很痛，伊等怕他肝膿瘍，或是腹部感染，遂安排 腹部電腦斷層，有看到輕微的腹水，但沒有發現其他感染； 因為余呈祥體重沒有減輕、沒有潰瘍、出血的狀況，所以沒 有考慮要做胃鏡檢查；3天後，余呈祥抱怨說大便顏色黑黑 的，但伊等沒有看到，遂向余呈祥表示要把大便留下來送檢 ，此時有考慮要安排胃鏡檢查，但沒有安排，因為沒有看到 糞便，只有請病人打止潰瘍針，在余呈祥過世之前，都沒有 安排胃鏡檢查等語（見原審醫字卷一第132頁反面）。再依 余呈祥病歷記載，確無任何胃鏡安排之記載（見原審醫字卷 一第173頁）。則葉國明並未為余呈祥安排胃鏡檢查乙節， 應堪認定。
⑵次依系爭首次鑑定報告記載：「根據97年4月29日12:00葉國 明醫師病歷記載，當日病人（即余呈祥）主訴前一夜失眠， 且有輕微瀝青便及咳血，隨後緩解，葉醫師評估為十二指腸 潰瘍出血，當日計畫為監測出血量（咳血及腸胃道出血）， 檢測B/R（血液常規檢查），並會診腸胃科醫師，當日下午 病人發生心跳加速（110次/分），於13:00之記錄顯示，因 病人無明顯症狀（如頭暈、結膜蒼白或蒼白皮膚等大量出血 之徵候），故給予Taita No 3溶液，16：00開立醫囑指示自 費losec 1ample，v x 3 ds，希望能預防再發性潰瘍或內出 血（因無法排除恙蟲病造成之血管炎導致出血），並對病人 解釋高風險及如發生腹痛或解瀝青便須告知醫師。」、「根 據病歷記載，病人過去病史及症狀可以懷疑腸胃道出血，於 97年4月29日檢查糞便潛血反應陽性，證實確有腸胃道出血 。」等語（見原審醫字卷一第172頁反面至第173頁、第175 頁），則至遲於97年4月29日下午12時許，葉國明即可確認
余呈祥有腸胃道出血之症狀，並經載明於病歷。 ⑶又依照醫療常規及參考資料顯示，病人有瀝青便，可考慮先 行給予PPI藥物治療，隨後再安排胃鏡檢查，至於放置鼻胃 管並非腸胃道出血之醫療常規，此據系爭首次鑑定報告敘明 在案（見原審醫字卷一第174頁反面），則被上訴人空言主 張葉國明應放置鼻胃管而未改置，而有過失云云，即屬無據 。
⑷復依據醫療常規，胃鏡（GASTROINTESTINALEN DOSCOPY2010 ）及胃鏡局部止血（Digestive Endoscopy〈2010〉22〈Sup pl. 1〉, S26-S30），包括注射血管硬化劑及血管結紮，均 使用於大量潰瘍出血；病人胃腸道出血，須先穩定生命徵象 及輸血，選擇風險較小之檢查，並依據出血量以決定是否為 侵入性治療；臨床上，如病人凝血功能失調或血小板低下， 安排侵入性檢查（如胃鏡）之風險過高，且會造成更進一步 出血，一般會選擇風險較小之治療（如自費PPI治療）或觀 察出血量再決定侵入性檢查（見原審醫字卷一第175頁、卷 二第13頁反面）。而根據病歷記載，當日（4月29日）發現 余呈祥解瀝青便時，血壓並無下降（血壓130/ 81mmH g）， 亦無休克情形，並且血紅素大於8 g/dL，故無大量消化性潰 瘍出血之情形，故葉國明當日給予潰瘍藥物PPI，符合醫療 常規；依97年4月29日13:00之病歷紀錄，當日檢測糞便潛血 反應呈陽性、血液檢查血小板73×1000/uL、凝血功能有輕 微異常（見原審醫字卷二第151頁），葉國明向余呈祥解釋 為凝血功能失調及敗血症造成之血小板低下，當時余呈祥之 血紅素為12.9g/dl，復無其他症狀，如頭暈、結膜蒼白及皮 膚蒼白，且於4月28日14:52抽血數值確實顯示余呈祥之血小 板數值較正常值為低（即44×1000/uL，見原審醫字卷二第 148頁反面），故以余呈祥血小板低，感染未改善之情形下 ，進行胃鏡檢查風險太大，並不適合作胃鏡檢查，故無安排 胃鏡檢查之必要；上開各節，業據系爭首次鑑定報告、系爭 二次鑑定報告、系爭三次鑑定報告記載在卷（見原審醫字卷 一第175頁、卷二第13頁正、反面、第151頁正、反面）。揆 諸上開說明，使用胃鏡進行檢查及進行局部止血之時機，在 於確診有大量潰瘍出血之情形，而余呈祥經糞便檢查結果， 固經葉國明評估為十二指腸潰瘍出血，然依據余呈祥之血壓 、血紅素之相關檢測數值，並無達大量消化性潰瘍出血，即 無立即使用胃鏡檢查之必要，況且胃鏡檢查係屬侵入性治療 ，矧以余呈祥於97年4月26日急診時之血小板檢查結果為66 ×1000/uL、同年月28日之血小板檢查結果為44×100 0/uL 、29日之血小板檢查結果為73×1000/uL（見原審醫字卷二
第147頁反面、第148頁反面、第151頁），均呈低下狀況（ 參考值：150～400×1000/uL，見原審醫字卷二第147頁反面 ），則葉國明斟酌余呈祥當時血小板低、感染未改善之生命 徵象等情狀，未施予侵入性之胃鏡檢查及進行局部止血之醫 療措施，並無過失。再者，葉國明於知悉余呈祥有十二指腸 潰瘍出血，給予潰瘍藥物PPI，業如前述，並有余呈祥簽具 之自願付費同意書可稽（見原審醫字卷一第90頁），足見葉 國明並非未為相關處置，且其給予藥物亦符醫療常規。故被 上訴人指葉國明知悉余呈祥有腸胃道出血即應立即施予胃鏡 檢查以找出出血點，並進行局部止血，惟未為相關處置而有 過失云云，均不可採。
⑸上訴人主張：依據97年4月29日上午7時42分臨床病理分析報 告單記載余呈祥糞便檢驗報告有潛血反應3+，糞便顏色為黑 色（見原審醫字卷一第46頁），葉國明本應進行胃鏡檢查， 且依證人曾美瑜前述證詞（見上開五、㈢、⒈），可知葉國 明並未安排胃鏡檢查，而非基於余呈祥之凝血功能失調或血 小板低下，安排侵入性之胃鏡檢查風險過高，且會造成更進 一步出血，而選擇風險較小之治療（如自費PPI治療）或觀 察出血量再決定侵入性檢查云云。依病歷紀錄記載，葉國明 固無提及基於何種理由而未安排胃鏡檢查（見原審醫字卷一 第47至49頁、卷二第151頁反面），然觀諸葉國明97年4月29 日13:00病歷紀錄，葉國明已向余呈祥解釋其為凝血功能失 調及敗血症造成血小板低下（Bleeding tendency & sepsis related thrombocytopenia，見原審醫字卷一第48頁、卷二 第13頁），足見葉國明已知悉余呈祥當時有血小板低下之徵 狀，而依余呈祥當時生命徵象而無進行胃鏡檢查之必要，業 如前述（見上開五、㈡、⒉、⑷），縱上開臨床病理析報告 單記載余呈祥糞便檢驗報告有潛血反應3+，糞便顏色為黑色 ，葉國明未為余呈祥施予胃鏡檢查以找到出血點及進行止血 治療，亦無違醫療常規。被上訴人上開主張，亦不可採。 ㈢被上訴人又主張：徐嘉宏於97年4月30日凌晨3時許，余呈祥 呈現休克狀態第3級時，未立即快速補充余呈祥失血情形， 且於急救時，未即時呼叫葉國明或其他專科醫師，放任余呈 祥大量出血，顯有過失云云。查：
⒈依徐嘉宏醫師之病歷紀錄及醫囑紀錄，自02:57被護理師告 知余呈祥解血便，並有血壓改變(血壓100/60 mmHg)，徐嘉 宏之醫囑含03:00開始輸血、建立輸液管路（含中心靜脈導 管）及告知危急（critical）情形，並抽血檢驗、告知置放 氣管內管之可能性及call 99 team，皆符合醫療常規，並無 過失；根據病歷紀錄，實際輸注血量不足以應付病人之持續
出血量；余呈祥於短短四個小時內流失身體至少一半之血液 ，已符合文獻中對於大量腸胃道出血之診斷，依病歷紀錄， 徐嘉宏已開立10單位PRBC紅血球濃縮液，且病人出血量集中 於06：00至08：00，技術上難以在短時間內將全部血液輸入 ，認為尚難謂有過失；故無法僅自「實際輸注血量既不足以 應付余呈祥之持續出血量」即判定醫師處置有過失等節，業 據系爭首次、二次、三次鑑定報告鑑定在案（見原審醫字卷 一第176頁、卷二第13頁反面至第14頁、第152頁）。揆諸上 開說明，徐嘉宏已於97年4月30日上午3時即開始輪血，惟以 余呈祥於短時間內大量出血之情形下，技術上已難以在短時 間內將全部血液輸入，使實際輸注血量足以應付余呈祥之持 續出血量，故不得以實際輸注血量不足以應付余呈祥之持續 出血量而認徐嘉宏處置有過失。故被上訴人主張徐嘉宏未立 即補充余呈祥失血情形而有過失云云，即不可採。 ⒉次依醫療常規，住院病人夜間病情如有變化，值班住院醫師 會先行處理，先將病人病況穩定，再依病況決定是否即時電 話告知主治醫師或隔日再行告知，病歷紀錄未必會呈現是否 告知主治醫師或其他專科醫師，值班醫師之職責在於盡全力 使病人生命徵象穩定，以進行進一步止血步驟，惟病人生命 徵象如無法穩定，呼叫專科醫師亦無法進行進一步之止血動 作，值班醫師可依現場病人狀況，評估判斷是否急需專科醫 師執行專科檢查及治療；夜間值班醫師多為住院醫師，可執 行一般醫療處置及急救措施，並且執行侵入性治療時，需要 病人可以承受轉送特殊單位（如血管攝影室及手術室）或血 壓及心跳足夠穩定至可接受內視鏡之檢查；依醫療常規及評 鑑要求，醫師除有醫師執照外，只要有高級心臟救命術之執 照即可進行心肺復甦術，並無要求必須要有專科醫師執照才 可進行急救。依徐嘉宏之紀錄，於03：00發現病人低血壓及 心跳過速（BP：100/60mmHg、HR：122～130次/分）後，徐 嘉宏施行一連串之醫療處置，自03：00測血液常規檢查、凝 血功能檢查、輸兩單位全血、濃縮紅血球兩單位、新鮮冷凍 血漿4單位、給予維他命C、K及給予氧氣及裝置心電圖監視 器，04：50觀察病人意識變化、持續低血壓及血氧變差，06 ：00放置右股靜脈中心靜脈導管，06：50開始施行心肺復甦 術，故依病歷記載顯示，徐嘉宏已執行符合其醫療水準之任 務等節，業據系爭二次、三次鑑定報告鑑定在案（見原審醫 字卷二第14頁正、反面、第152頁）。參照上開說明，徐嘉 宏於97年4月30日上午3時許，余呈祥呈現休克狀態第3級時 ，已即為上開醫療行為處置，該等醫療行為處置符合醫療常 規而無過失，即無被上訴人所指之放任余呈祥持續大量出血
而未予進一步處置之事。再依病歷紀錄，徐嘉宏於97年4月3 0日03：00紀錄，「如持續出血，會診一般外科」，而05：3 0紀錄記載，「值班感染科醫師指示，不需置放氣管內管」 等語（見原審醫字卷二第152頁反面），足見徐嘉宏已通知 主治醫師，且主治醫師亦給予指示。況且值班醫師之職責在 於盡全力使病人生命徵象穩定，以進行進一步止血步驟，業 如前述，參以徐嘉宏前開急救行為處置，均在維持余呈祥之 生命徵象，並不包括治療余呈祥之出血原因，被上訴人以徐 嘉宏未針對余呈祥出血之原因治療，且未即時呼叫葉國明或 其他專科醫師，逕指徐嘉宏有醫療過失云云，均無可取。 ㈣被上訴人復主張：葉國明、徐嘉宏於余呈祥因呈現休克狀態 而進行急救行為時，不僅未放置靜脈留置針，且將中央靜脈 導管放置於余呈祥之腹股溝，且葉國明並未將氣管內管插入 余呈祥肺臟，並於未補足余呈祥血液容積之情形下，即於97 年4月30日上午7時許給予余呈祥16mg之血管升壓劑Levophed ，更因此造成余呈祥心臟功能衰竭，致余呈祥於同日上午8 時6分許因嚴重腹內出血合併多重器官衰竭死亡，故渠等2人 上開醫療行為顯有過失云云。查：
⒈依余呈祥病歷紀錄及醫囑紀錄記載，自97年4月30日02:57護 理師被告知余呈祥解血便，並有血壓改變時，為其後可能大 量輸液治療及體內水分監測，必要時給予強心劑之所需，可 認徐嘉宏此時置放中心靜脈導管即CVP，且考量於余呈祥危 急選擇置放技術較為簡單之股靜脈CVP，並為余呈祥包括紅 血球濃厚液2單位（240-400ml）全血2單位（500ml），新鮮 冷凍血漿（FFP）4單位（1單位90-120ml），應符合醫療常 規；另葉國明於97年4月30日07:00余呈祥出現血壓及心跳急 速下降之低血容性休克狀況時，開始心肺復甦術，同時給予 大量輸液及血液製劑，置放氣管內管，亦符合關於低血容性 休克應採取建立呼吸道、大量輸液途徑及立即輸液治療之處 置方式；至於葉國明因余呈祥於輸液治療後仍無法達成低血 壓回升，因而使用levophed等血管收縮劑，復於給予levoph ed前，已輸注2單位全血、2單位紅血球濃厚液，及Voluven 1000ml，堪認其使用levophed之時機與適應症均符合醫療常 規等情，有病歷紀錄及治療紀錄影本可稽（見原審醫字卷一 第50、53、57、111、112頁），且經系爭首次鑑定報告及三 次鑑定報告敘明（見原審醫字卷一第175頁反面至第176頁， 卷二第154頁反面、第155頁、第161頁、第162頁）。則被上 訴人指摘葉國明、徐嘉宏置放CVP位置錯誤，且葉國明錯誤 使用levophed血管收縮劑云云，尚屬無稽，不足憑採。 ⒉另查，於97年4月30日為余呈祥急救插管者並非葉國明或徐
嘉宏，而係訴外人即三軍總醫院麻醉科醫師黃順聰乙節，有 病歷紀錄影本可稽（見原審醫字卷一第114頁），則被上訴 人主張葉國明未將氣管內管插入正確位置之醫療過失乙節， 已有可議。復根據醫療常規，執行氣管內管插管之後，為確 定氣管內管位置之方法有對胸部及腹部聽診、觀察胸壁起伏 等方法；尚無法僅憑低血氧分壓即確定氣管內管未插入正確 位置；極度休克及血紅素極度缺乏，亦會造成病人組織出現 極度缺氧狀態，故無法自病歷判定氣管內管是否有插入正確 位置等情，則有系爭首次鑑定報告提供鑑定意見足據（見原 審醫字卷一第174頁）。則被上訴人徒以余呈祥低血氧分壓 之現象未改善，任意猜測葉國明有未將氣管內管插入正確位 置之醫療過失云云，亦乏所據，均不足取。
㈤綜上，葉國明、徐嘉宏並無被上訴人所指之醫療過失行為， 應堪認定。
六、就如上訴人應負賠償責任，其金額若干部分： 查，葉國明、徐嘉宏就余呈祥入院後至死亡時之診治及相關 醫療處置並無過失，三軍總醫院自余呈祥入院後至死亡時為 其所提供之醫療服務，符合當時醫療專業水準可合理期待之 安全性，均據系爭首次、二次、三次鑑定報告鑑定在案（見 原審醫字卷一第177頁、卷二第13至15頁、第150頁反面至第