臺灣高等法院民事判決 103年度醫上易字第1號
上 訴 人 魏寶戀
訴訟代理人 俞亦軒律師
詹順貴律師
上 一 人
複 代理人 黃淑芳律師
被 上訴人 臺北榮民總醫院（原名行政院國軍退除役官兵輔導
委員會臺北榮民總醫院）
法定代理人 張德明
被 上訴人 魏郁如
賴玉玲
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上 一 人
複 代理人 劉雅雲律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年11
月21日臺灣士林地方法院100年度醫字第12號第一審判決提起上
訴，並為訴之追加，本院於105年1月5日言詞辯論終結，判決如
下：
主 文
上訴、追加之訴及其假執行之聲請均駁回。
第二審及追加之訴訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人臺北榮民總醫院（原名：行政院國軍退除役官兵輔 導委員會臺北榮民總醫院，下稱臺北榮總）法定代理人原為 林芳郁，嗣於民國104年1月16日變更為張德明，有醫療機構 開業執照可參（見本院卷二第28頁），其具狀聲明承受訴訟 （見本院卷二第26頁），經核並無不合，應予准許。二、按訴狀送達後，上訴人不得將原訴變更或追加他訴，但擴張 或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25 5條第1項第3款定有明文。又第二審訴之變更或追加，非經 他造同意，不得為之。但第255條第1項第2款至第6款情形， 不在此限，亦為同法第446條第1項所明定。查上訴人於原審 依債務不履行及侵權行為法律關係，請求被上訴人應連帶給 付上訴人新臺幣（下同）99萬元（即醫療費用3萬3,817元、 計程車資3萬1,300元及精神慰撫金92萬4,883元），及自起 訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；嗣 於本院仍主張依債務不履行及侵權行為法律關係，而擴張請 求被上訴人應連帶給付上訴人151萬元（其中醫療費用、計
程車資仍分別為3萬3,817元、計程車資3萬1,300元，精神慰 撫金則擴張至144萬4,883元），及其中99萬元部分自起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，其餘52 萬元部分自民國104年3月6日起至清償日止按年息5%計算之 利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，依上開規定，應予准 許，合先敘明。
三、上訴人主張：伊於98年4月20日在臺北榮總，由牙周病科主 任即被上訴人賴玉玲指導牙周病科住院醫師即被上訴人魏郁 如為伊進行下顎植牙手術（下稱系爭植牙手術）。手術前， 伊按魏郁如之指示，先為牙周手術治療及植牙評估，期間長 達一年餘，並自費進行Ｘ光斷層檢查，模擬植體位置及高度 ，魏郁如於前開評估期間亦多次向伊提及其齒槽高度不足， 僅能植入10mm之植體，且需補骨粉或作軟組織手術。惟未告 知手術風險包含術後神經可能永久受損之情形，亦未告知變 更植體長度等改變醫療計畫之情形，於98年4月20日手術前 ，未先予補骨，即利用原骨質及骨量進行植牙，已有過失； 復未依清楚準確之斷層掃描影像來選擇適當植體，率為伊進 行植牙手術；於手術實際進行時，魏郁如復在賴玉玲指導下 ，擅將原預計植入10mm植體，改植入11.5mm之Branemark植 體（下稱系爭植體），並未符合應保留1至2毫米安全距離之 醫療常規；且當魏郁如鑽骨時，伊曾舉手反應表示疼痛，於 斯時魏郁如本應停止手術，檢查鑽孔之深度是否已很接近伊 下齒槽神經，以避免鑽孔過深而傷及神經，然魏郁如僅單純 增加麻藥劑量後繼續鑽骨，並於伊之舌側及頰側分別鑽至11 .5mm及13mm之深度，違反術中之醫療常規，致伊之手術區、 嘴唇有麻痺現象；至手術次日上午，伊因麻痺情形仍在，遂 上網查詢相關資訊，始知悉術後麻痺情形極有可能係因植體 壓迫或傷及下齒槽神經所引起，乃致電魏郁如質問並約定於 98年4月23日回診治療，魏郁如則承諾將植體逆旋轉轉鬆， 以減少神經壓迫。然伊於98年4月23日回診，並進行斷層攝 影檢查並表示寧將植體取出，亦不願承擔下齒槽神經受損或 下顎麻痺之風險後，於斯時始轉由賴玉玲出面診治，詎賴玉 玲仍稱麻痺僅為術後組織壓迫之正常現象，並未為任何處置 ，亦未依伊要求逆轉或取出植體，顯有過失。嗣伊返家後因 極度不適，遂於98年4月25日前往瑞光牙科診所（下稱瑞光 診所）就診，經醫師診斷建議伊應盡快將系爭植體取出，故 伊即通知魏郁如，要求即刻取出系爭植體，然因被上訴人知 臺北榮總當時並無手術器具，須待植體公司送來器具、試操 作後，再配合賴玉玲手術時間，始於98年4月28日取出系爭 植體。是魏郁如及賴玉玲未考量病患情況，使用植體過長，
致伊術後產生發炎反應壓迫神經而有麻木症狀，嗣又延宕取 出時機，造成伊下齒槽神經受損或壓迫、發炎之傷害，至今 仍有左下唇區與左下顎區牙肉感覺異常（如疼痛、麻痺）、 三叉神經痛等症狀，影響伊日常生活，使伊生理或精神上痛 苦萬分，迄今仍受有經常、不定時於手術處如同電擊一般之 痛楚，於進食時亦會因利用植牙處咀嚼而突然劇痛，而無法 完全咀嚼及長期服用止痛藥之結果，並致伊消化系統失調。 上訴人因系爭植牙手術失敗而受有醫療費用3萬3,817元、計 程車資3萬1,300元及精神慰撫金92萬4,883元等之損害，共 計損害金額為99萬元。爰依民法第224條、第227條、第544 條、第184條第1項及第188條規定，請求被上訴人負連帶損 害賠償責任，求為命：㈠被上訴人應連帶給付上訴人99萬元 ，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算 之利息；如任一被上訴人已為全部或一部之給付者，於其給 付之範圍內，另一被上訴人免為給付之義務。㈡願供擔保請 准予宣告假執行等語。原審為被上訴人全部勝訴之判決，上 訴人不服，提起上訴，並為上開訴之追加，而聲明為：㈠原 判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人新臺幣151萬元， 及其中99萬元部分自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按 年息5%計算之利息，其餘52萬元部分自民國104年3月6日起 至清償日止按年息5%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執 行。
四、被上訴人則以：上訴人主張其受有系爭植牙手術造成下齒槽 神經受損或壓迫、發炎之傷害，惟就症狀及發生部位之主張 反覆不一，且醫師臆斷亦有「牙床內側神經受損」、「左側 顳顎關節與咀嚼肌疼痛」、「三叉神經痛、顳顎關節炎」等 不同情形，足證並不存在上訴人主張因系爭植牙手術造成之 上開傷害，上訴人主張之症狀應係其它原因或病症所致。且 依臺北醫學大學附設醫院、財團法人私立高雄醫學大學附設 中和紀念醫院、衛生福利部（原行政院衛生署，下同）醫事 審議委員會（下稱醫審會）出具之鑑定報告意見等可知，上 訴人所稱麻木之情形，並不能證明係因下齒槽神經受損或壓 迫所致。縱上訴人確有三叉神經痛、顳顎關節炎之症狀，其 既未能證明下齒槽神經受損，上開症狀自與系爭植牙手術無 因果關係。又依電腦斷層影像呈現及病歷記載比例尺棒之長 度，上訴人之齒槽高度為13.14mm，並為臺北醫院鑑定意見 肯認，而依本件相關鑑定意見及醫學文獻，植體與下顎神經 管保留1至2mm距離為安全，故魏郁如為上訴人植入11.5mm之 植體，符合醫療常規。再一般植牙會準備二種不同長度之植 體因應，魏郁如於術前亦準備10mm之植體備用，並於術前將
上情植牙手術之相關事項通知上訴人，98年2月19日讓上訴 人將手術同意書及「人工植牙患者須知」攜帶回家簽署後於 97年2月23日回診時交付，且於98年3月11日科內會議中提出 報告，手術當日依鑽骨情形，確認可以植入11.5mm之植體， 於告知並經上訴人同意後始植入，故魏郁如已善盡告知說明 義務。另上訴人接受植牙鑽骨之初，曾反應疼痛，被上訴人 方面立即檢查鑽孔深度，發現當時鑽骨不深，距離神經管尚 遠，故給予麻藥，誠屬妥適之處置，況上訴人之下顎管上緣 仍完整，並未受到壓迫或損壞。再者，斷層掃描影像非本件 局部植牙之常規檢查，依本件斷層攝影圖及量測結果，足能 作為量測齒槽高度之所據；本件並無神經受損或壓迫神經之 情形，即無倒轉或移除植體之必要。此外，魏郁如鑽孔之深 度並無穿入上訴人神經管，植入11.5mm之植體並無違反醫療 常規，98年4月23日上訴人回診時，亦安排電腦斷層追蹤檢 查，並開立維生素B12、B 6、B1，自無倒轉或取出系爭植體 之必要，故被上訴人於術後之處置亦未違反醫療常規。末上 訴人於本院追加請求之金額已逾2年時效。綜上，上訴人主 張之傷害，並非系爭植牙手術所造成，其請求被上訴人連帶 負損害賠償責任，顯無理由等語，資為抗辯，並答辯聲明： ㈠上訴及追加之訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准 宣告免為假執行。
五、查上訴人於98年4月20日至被上訴人臺北榮總醫院接受魏郁 如、賴玉玲之植牙手術乙節，為兩造所不爭（見本院卷第12 2頁背面），堪信為真正。又上訴人主張魏郁如及賴玉玲使 用植體過長，植體與下槽齒神經間之距離不符醫療常規所定 之2mm以上，導致其術後產生發炎反應壓迫神經而有麻木症 狀，嗣又延宕取出時機，造成其下齒槽神經受損或壓迫之傷 害，依侵權行為及債務不履行法律關係請求被上訴人連帶賠 償損害等語，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件 所應審究者核為：賴玉玲、魏郁如有無違反醫療常規致上訴 人受有其所指之傷害？是否未盡告知之義務？臺北榮總有無 不完全給付？倘被上訴人應負賠償之責，其金額若干？經查 ：
㈠按損害賠償之債之成立，其損害之發生與有責原因事實間， 所謂之相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存 在之一切事實，為客觀之事後審查，在所謂醫療過失行為， 係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他 人權利之行為義務。惟醫師之醫療行為，只要依循一般公認 之臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度之注 意，以從事醫療行為，即屬於已為應有之所有注意而無過失
。若醫師無違反醫療常規之處，則醫院自無從依民法第188 條規定負僱用人責任。
㈡關於賴玉玲、魏郁如選擇植體長度有無違反醫療常規部分： ⒈按醫療行為的多樣性應受保護，醫師不應因為行使最佳判 斷而選取某一種治療方法，而該種醫療方法與另一流派之 醫療人士採取之方式不同，即認為醫師違反醫療常規而具 有過失。而面對醫療方式的多樣性，對於醫師選擇之特定 方法，在專業領域內，獲得相當數量之受尊敬的同業人員 的認同，則醫師選擇該項醫療方法，即無過失可言，而該 種方式亦應為醫療常規之一種。
⒉本件上訴人固提出文獻資料，主張植牙之人工植體與下齒 槽神經管間之距離應為2至3mm，惟為被上訴人否認，辯稱 1至2mm之距離亦屬安全等語。經查，本件訴訟經送醫審會 鑑定結果，亦認植牙植體與下齒槽神經管間之距離1至2mm 是常規上之安全距離（見原審卷一第201頁），應認人工 植體與下齒槽神經管間之1至2mm之距離在常規上係屬安全 範圍，是賴玉玲、魏郁如選擇此方式之醫療即應認為符合 醫療常規，難認具有過失。又本件安全距離為植體距離下 齒槽神經管1至2mm，是在判斷賴玉玲、魏郁如使用11.5mm 之植體是否符合醫療常規上之安全距離標準，即應以上訴 人之下齒槽高度減去植體高度，所剩餘之距離是否落在1 至2mm間。
⒊查上訴人原起訴時主張被上訴人應植入僅10mm之植體，以 符合預留與神經管間2至3mm安全距離，而上訴人植入11.5 mm之植體，而認為被上訴人等之植牙手術違反醫療常規， 此有上訴人之起訴狀在卷可參（見原法院100年度士調字 第58號卷，下稱調解卷第6頁反面），堪認上訴人起訴時 即已知其下齒槽骨之高度為13mm，始主張應植入僅10mm之 植體，而參酌上訴人並無能力自行量測下齒槽骨之高度， 其知悉其下齒槽骨之高度應來自於榮總醫院及醫師之說明 ，故被上訴人提出之術前說明書記載下齒槽高度為13mm， 應非臨訟捏造，而是在手術前即已知悉之資訊，並且告知 上訴人。又魏郁如於98年3月11日製作系爭植牙手術前之 牙周病科牙科種植體病例報告（下稱病例報告）已記載下 齒槽高度為13mm（未引小數點以下），有系爭病例報告附 卷可稽（見原審卷一第21頁），並以其於手術前所拍攝之 X光片影像為據，其係使用10mm之比例尺棒放在骨脊上緣 一起拍攝，再從影像上分別量測齒槽骨的高度及比例尺的 長度的比例，比例尺棒在影像中測量結果是27mm，再將此 比例換算到齒槽骨的高度（經測量影像高度為35.5mm），
即35.5除以27再乘以10而換算出齒槽骨高度為13.14mm， 此有植牙手術前X光片、影像照片及比例尺棒在卷可參（ 見原審卷二第16、42、43、100、192至195頁），核與上 開病例報告所載下齒槽高度為13mm相當，應認被上訴人於 本件提出之憑以計算高度之影像及方式（見原審卷二第43 頁）為可取，上訴人主張被上訴人臨訟刻意製作原始影像 所無之長度示意線，而致使下齒槽骨高度之計算結果較實 際為長云云，尚難憑信。又本件經送臺北醫學大學附設醫 院（下稱北醫）鑑定，依北醫101年2月23日校附醫歷字第 00000000000號函所附鑑定報告書（下稱北醫鑑定報告） 亦認根據術前紀錄，齒槽骨之高度13mm，植入11.5mm之植 體應為可接受之長度（見原審卷一第179頁）；另財團法 人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）104 年1月13日高醫附行字第0000000000號函所附鑑定報告書 鑑定結果亦認：本件術前臺北榮總確實有環口攝影，以此 推算齒槽高度為13.14mm（見本院卷一第206頁）。而上訴 人告訴賴玉玲、魏郁如業務醫療過失刑案（下稱刑案）之 鑑定人即任職牙科專業醫師28年之臺北醫學大學口腔顎面 外科主任彭伯宇於刑案第一審審理中亦具結鑑定稱本件依 照片影像上，齒槽高度與比例尺棒之長度比，乘上比例尺 棒之長度10mm，會得到齒槽高度應該是13.8mm，如果比例 尺是10mm，高度是13.8mm，通常在量測時比例尺都是10mm ，我們都是用這樣方式來量齒槽高度，全世界也都是這樣 ，教科書也是這樣量等語，有刑案審判筆錄可佐（見本院 卷二第106至108頁），而其所稱之照片即植牙前所拍攝之 X光片影像所翻拍之照片。是被上訴人上開抗辯即非全不 足採。上訴人主張魏郁如於手術前告知只能使用10mm之植 體，既為被上訴人否認，其復未提出證明，自難採信。是 本件堪認被上訴人抗辯上訴人之下齒槽骨頂端至下齒槽神 經管間之距離應為13.14mm（鑑定人另稱為13.8mm）應有 可信之處。則上訴人之下齒槽頂端至下顎管間之距離在進 行植牙時，既經賴玉玲、魏郁如測量為13.14mm，植入 11.5mm之植體，尚餘1.64mm之安全距離，該植體應不致壓 迫下齒槽神經，此亦為上述北醫及高醫之鑑定意見所採。 自賴玉玲、魏郁如實施植牙手術尚難認有何違反醫療常規 所須具備之安全措施，或有何違反應注意之事項。 ⒋上訴人雖主張依病例報告第2頁中間右邊圖示，可知上訴 人於植牙手術鑽孔前，其舌側齒槽骨高度自始即低於頰側 ，此為賴玉玲、魏郁如於植牙手術前即明知，且術前拍攝 4張Ｘ光片，僅以其中一張術前模糊影像估算上訴人齒槽
高度，貿然選用過長之系爭植體，已違反醫療常規，實有 過失等語。然查上訴人頰側及舌側的骨頭高度雖不一，惟 被上訴人亦抗辯頰側及舌側齒槽高度雖不同，而舌側高度 為11.5mm之情形，並不影響本件植體底部與下顎神經管距 離之判斷，蓋因植體係從齒槽上方植入，而頰側齒槽高度 既高於舌側齒槽高度，故植體會先接觸頰側齒槽，並下植 入相當頰側及舌側齒槽高度差之深度時，始會接觸舌側齒 槽，是若以舌側齒槽高度來計算與下顎神經管距離時，係 以植體長度扣除與頰側及舌側齒槽高度差，得到植體長度 後，再以舌側齒槽高度減去扣除後之植體長度，雖與頰側 齒槽高度計算方式不同，惟最後結果係相同之距離，是量 測時係以較高一側為準等語，亦難以此認賴玉玲、魏郁如 以單張影像量測即有何違反醫療常規之處。至賴玉玲、魏 郁如依據之影像雖有模糊之情形，惟依高醫鑑定報告，經 常使用並熟悉其影像判讀之人員，或許能判讀其齒槽骨高 度(見本院卷二第25頁)，且縱認賴玉玲、魏郁如就此有未 盡相當之注意義務，惟其所擇之系爭植體既未違反植體距 離下齒槽神經管1至2mm安全距離之醫療常規，亦難認與上 訴人主張所受之傷害間有因果關係，即不足為上訴人有利 之認定。
⒌上訴人復主張北醫鑑定報告與高醫鑑定報告未為測量齒槽 高度之鑑定行為，直接引用臺北榮總製作之病例報告內容 ，鑑定人彭伯宇係依臺北榮總術前X光片上標示黑點測量 、且忽視上訴人頰側及舌側的骨頭高度可能不一之情況、 高醫係延用臺北榮總報告，而北醫鑑定人彭伯宇曾任臺北 榮總醫師，高醫鑑定人吳逸民與賴玉玲曾同為臺灣牙周病 醫學會理事及曾分別擔任該會理、監事，亦有應迴避情形 ，是其等鑑定報告不足採信云云。然病例報告所載下齒槽 高度為13mm應堪信為真，賴玉玲、魏郁如以單張影像量測 尚無違反醫療常規，已如前述，且彭伯宇就如何依卷內資 料鑑定亦詳為證述，其證述應認可採，上訴人復未能證明 曾任同所醫師及曾任同醫學會理、監事即有何迴避關係， 其此部分主張尚難遽取。
⒍上訴人又舉醫審會第一次鑑定報告、衛生福利部102年9月 17日衛部醫字第0000000000號函所附102年6月27日編號00 00000號醫事審議委員會（下亦稱醫審會）鑑定書（下稱 醫審會第二次鑑定報告)、衛生福利部103年12月30日衛部 醫字第0000000000號函所附103年11月6日編號0000000號 醫審會鑑定書（下稱醫審會第三次鑑定報告），主張被上 訴人選擇系爭植體，難謂符合醫療常規。而醫審會第一次
、第二次鑑定報告固略謂上訴人之電腦斷層掃瞄檢查之影 像模糊，不易判斷下顎齒槽神經位置。若影像中比例尺棒 長度為10mm，則換算本案病人下顎齒槽神經至骨脊之高度 為11至12mm，則植體選擇範圍應介於9至10 mm為宜，故認 本案醫師選擇11.5mm之植體長度，難謂符合醫療常規等語 （見原審卷一第198至202頁、原審卷三第33至36頁）；第 三次鑑定報告則略謂以上訴人術後於臺北榮總98年4月23 日所拍攝之電腦斷層掃描檢查影像所示，系爭植體底部雖 因影像品質不佳，致無法確認根尖部位是否直接接觸下顎 管骨壁，然仍明顯可辨植體過於接近下顎管（明顯小於安 全距離1至2mm）。依醫療常規，植體末端與下顎應保持1 至2 mm之安全距離。本案無法僅依術前檢查影像判斷系爭 植體長度是否符合醫療常規，若醫師可看出其深度係約13 mm，則醫師選用11.5mm之植體，並無違反醫療常規等語（ 見本院卷二第77至83頁）。惟醫審會函文並未舉出具體圖 示說明量測之過程以及具體量測計算之數值，經本院影印 被上訴人抗辯之量測方式及具體數值圖（即被證18，見原 審卷二第16頁），函醫審會補充說明，依該影像所示，判 斷病人下顎齒槽神經至骨脊之高度之測量方法是否符合醫 療常規及與該會之前鑑定意見中有關病人下顎齒槽神經至 骨脊之高度之測量方法有無不同等情，經以衛生福利部10 4年10月27日衛部醫字第0000000000號函所附104年9月10 日編號00000000號醫審會鑑定書（下稱醫審會第四次鑑定 報告）函覆略謂其對於被上訴人所提被證18之彩色圖所顯 示之測量方式認與醫療常規並無不符，其依術前電腦斷層 影像無法確認下齒槽神經位置，其前次鑑定意見係依術後 電腦斷層影像測量計算齒槽高度等語（見本院卷二第42至 48頁）。然如以比例尺計算下齒槽骨，依據比例尺換算， 將距離標出，即如被上訴人所提示之照片上電腦標示之長 度可精準至mm以下小數點二位之長度（參原審卷一第20頁 、原審卷二第192頁），惟醫審會所提供之測量結果僅至 mm單位，自應以證人彭伯宇所證方式較為可採。另醫審會 第四次鑑定報告雖亦稱其之前鑑定意見係依據術後電腦斷 層影像測量計算齒槽高度，然於歷經植牙手術後齒槽骨會 有吸收現象而降低其高度，此有台灣大學101年10月30日 校附醫秘字第0000000000號函記載「於缺牙後越晚之時間 點所進行之斷層攝影及高度、寬度等距離量測，會顯示較 明顯之頰側及舌側齒槽骨吸收，故齒槽骨寬度與高度，確 實會因測量時間不同而有不同之寬度及高度」附另案刑案 101年度偵續字第376號卷可參，並經本院依職權調取另案
刑案卷屬實，亦難以此認醫審會依術後影像測量認上齒槽 高度為11至12 mm，為上訴人有利之認定。至高醫鑑定報 告認依照被證18所認定之鑽孔深度，係基於「植入11.5mm 長之植體，應屬合理」之前提，而判斷鑽孔深度為11.5mm 符合常規，要難遽認無從依被證18認定鑽孔深度。 ⒎上訴人雖在99年4月26日由臺大醫院植入長度僅7mm之植體 ，惟上訴人並未提供臺大醫院所測得之齒骨頂端至下顎管 或下齒槽神經管間之距離，以及判斷植入7mm植體之醫學 上理由為何。況臺大醫院為上訴人植入植體之時間，距離 被上訴人為上訴人植入植體之時間已長達一年，故亦無法 以臺大醫院植入植體之長度，反推上訴人於接受系爭植牙 手術時之下齒槽骨之高度，亦無法推認為上訴人植入11.5 mm植體長度較臺大醫院為上訴人植入之植體多4.5mm，而 認為系爭植體過長而違反醫療常規。上訴人另主張鑽針使 用長度須較植體為長，本件鑽計長度亦須至12.5mm，亦已 違反醫療常規，雖舉系爭植體使用手冊節本影本為佐（見 本院卷一第29至30頁），惟依該使用手冊說明，其中亦記 載「鑽孔是否要深入1mm要視鑽具而定」（Depending on the twist drill diameter,the apical part of the dri ll deepens the site～1mm.見本院卷一第30頁），亦難 認鑽針必然要較植體深入1mm，北醫鑑定報告並謂「大多 數之系統（植牙系統）之規範植入11.5 mm之植體鑽孔就 必須達到11.5 mm最為適當」（見原審卷一第179頁），上 訴人此部分主張要難憑採。
⒏綜上，本件上訴人之下齒槽頂端至下顎管間之距離在上訴 人進行植牙時，經檢測既為13.14mm，被上訴人為上訴人 植入11.5mm之植體，符合安全距離，保護下齒槽神經不受 到壓迫及擠壓，故本件被上訴人為上訴人實施植牙手術並 無違反醫療常規所須具備之安全措施，自難認有何過失。 ⒐本件上訴人另案告訴賴玉玲、魏郁如業務過失傷害案件， 業經台灣士林地方法院刑事庭104年度醫易字第2號及本院 104年度醫上易字第8號判決賴玉玲、魏郁如無罪在案（見 本院卷二第110至119、190至216頁），併此敘明。 ㈢關於賴玉玲、魏郁如未於術前先予補骨有無違反醫療常規部 分：
上訴人主張賴玉玲、魏郁如未於術前先予補骨粉有違醫療常 規等語，固舉醫審會第三次鑑定報告及賴玉玲於另案刑案證 述為佐。醫審會第三次鑑定報告固稱：「⒈.臨床上，選擇 植體長度，應同時考量病人現有之咬合、骨質、骨量及相關 解剖學上之限制，若咬力重、骨質鬆、骨量少，則應先補骨
增加骨質及骨量後，再種植較寬或較長之植體。⒉本案依病 歷紀錄，植牙手術中發現病人有齒槽骨吸收（齒槽骨萎縮） 現象，惟醫師未於術前先予補骨，係利用原骨質及骨量進行 植牙」等語（見本院卷二第81頁）。惟賴玉玲於另案刑案係 證稱補骨的部分骨粉只能補在外面，對於骨質沒有影響，因 為無法把骨粉塞進骨頭，反而補骨後，骨頭長的密度亦不如 原來骨頭好，先補後補沒有差別，高度如果夠，以現場常規 ，同時補骨病人不必再做一次手術等語（見本院卷二第230 頁正、反面）。是果否應於術前先補骨粉，即有不同見解， 而本件上訴人主張所受傷害與系爭植牙手術尚難認有因果關 係（詳後述㈦），縱上訴人主張賴玉玲、魏郁如未先予補骨 粉乙節屬實，亦難認即致上訴人受有其主張之傷害或與其主 張之傷害有因果關係可言，其此部分主張亦難憑採。 ㈣關於賴玉玲、魏郁如有無術中違反醫療常規部分： 上訴人主張其於97年4月10日牙周病科問卷（見原審卷一第2 9頁），在牙科用麻醉藥欄稱3月27日拔牙後有發抖現象，賴 玉玲、魏郁如未慮及於此，於手術時忽視上訴人表示疼痛之 情形及醫學上之意義，未考量應先照X光影像確認疼痛原因 ，僅單純增加麻藥，而繼續鑽骨之行為，已違反術中醫療常 規，且因魏郁如、賴玉玲輕忽，致98年4月28日移除植牙手 術施打麻藥後亦有發抖現象，造成上訴人下顎麻痺症狀等語 ，亦為被上訴人所否認。查醫審會第一次鑑定報告固記載： 「一般而言，下顎植牙，除植體直接壓迫神經管外，術中之 麻藥施打或鑽骨過程，無論間接或直接傷及神經管，或術後 發炎及感染，甚至移除手術時用尖銳探針去探測下顎管周圍 顎骨等，皆可能造成植牙術後暫時性或永久性麻木現象」， 而醫審會第三次鑑定報告亦記載：「4.以臨床經驗而言，若 於實際鑽骨過程中病人有主訴疼痛，可能係麻藥劑量不足或 神經損傷，故醫師應依當時狀況評估增加麻藥劑量或進行放 射診斷影像確認鑽骨是否碰觸神經」，高醫鑑定報告則記載 「下顎麻痺有可能是局部麻醉傷害、翻瓣拉扯、術後發炎或 組織腫脹、或壓迫頦孔神經造成。患者下顎麻痺之症狀有可 能是在下顎區植牙時，因局部麻醉傷害、翻瓣拉扯、術後發 炎或組織腫脹、或壓迫神經管造成。」（見本院卷二第25頁 正、反面）。惟系爭植牙手術之結果尚難認確有植體過於接 近下顎管神經，且違反醫療常規等情，已如前述，高醫鑑定 報告亦認：「本件植牙手術之麻醉方式、用藥、劑量與上訴 人主訴之術後下齒槽神經受損、左下唇區與左下顎牙肉感覺 異常、三叉神經痛、下顎麻痺等症狀應無相關」「術中追加 麻醉劑乃醫療常規，麻醉施打中有可能傷到神經，機率不大
，且受創輕微，很快會恢復」（見本院卷二第25頁反面）， 以及系爭植牙手術難認與上訴人主張所受傷害有因果關係（ 詳後述㈦），即難認賴玉玲、賴玉玲術中單純增加麻藥劑量 、繼續鑽骨之行為，未符合醫療常規而有過失。 ㈤關於賴玉玲、魏郁如是否已盡告知及說明義務部分： 上訴人主張賴玉玲、魏郁如告知僅能植入10mm植體，未告知 手術風險包含術後神經可能永久受損、施打麻醉及相關風險 ，亦未告知變更植體長度等改變醫療計畫之情形，其係於98 年2月23日簽署「牙科部植牙檢查與手術同意書」（下稱手 術同意書），惟手術日期為98年4月20日，已逾一個月期限 ，手術同意書之有效性已有疑問，且被上訴人提出之牙周病 科牙科植體病例報告之日期為98年3月11日，可知其簽署手 術同意書時，並無該病例報告存在，魏郁如有無詳細說明， 顯屬可疑，其等未盡其告知義務，亦具有過失等語，然為被 上訴人所否認，辯稱魏郁如於門診時即已告知術前量測上訴 人之齒槽高度為13mm，研判適合之植體長度在11至12mm間， 因植體之規格係以1.5mm為間，故於本件適宜之植體長度即 為11.5mm，並依一般植牙常規，因應植牙前鑽骨後發現之實 際狀況等，準備10mm植體備用，且於手術前門診時將上情以 及植牙手術之相關事項等告知上訴人，於98年2月19日將手 術同意書及「人工植牙患者須知」讓上訴人攜回，於97年2 月23日回診時交付簽署完成之手術同意書，並提出手術同意 書、98年4月7日植體進貨單、「人工植牙患者須知」為憑（ 見原審卷一第23至24頁、卷二第174至176頁）。觀諸上開手 術同意書，魏郁如於98年2月19日於其上用印，上訴人則於 98年2月23簽署手術同意書（見原審卷一第23至24頁），且 其上即詳列各項有關手術之說明，復參酌魏郁如就系爭植牙 手術，曾於98年3月11日臺北榮總科內會議中提出報告，說 明植體長度10-11.5mm（見原審卷二第178頁會議記錄）；另 依98年3月11日病例報告，亦記載「bone height 13 mm」「 implant length 10/11.5」等語（原審卷一第21至22頁）， 證人林怡君亦證稱當時報告10mm、11.5mm兩個可能會用到的 長度等語（見原審卷第160頁），互核一致，應非臨訟捏造 ，且程序上由賴玉玲、魏郁如向上訴人為告知說明，並經上 訴人同意手術後，始將上訴人之情形提出於院內會議作為討 論，亦符常情，堪認賴玉玲、魏郁如於術前已善盡告知及說 明義務，至簽署手術同意書之時間與施作手術之時間間隔， 尚無礙賴玉玲、魏郁如已經善盡告知說明義務之認定。再者 ，進行植牙既須植入植體，手術時會給予注射麻醉藥，當係 為病患所能預見，尚難遽認有何即不能判斷是否植牙之情形
，於賴玉玲、魏郁如業已盡前揭告知義務，參酌上開「人工 植牙患者須知」亦載明：「人工植牙之可能併發症有哪些？ 包括嘴唇、舌、顏面麻痺、過敏反應…」（見原審卷二第17 7頁），亦難認為上訴人所不知，而本件上訴人主張所受之 傷害尚難認係系爭植牙手術所致（詳後述㈦），上訴人此部 分主張亦無足取。
㈥關於賴玉玲、魏郁如未依上訴人要求逆轉或移除植體行為有 無違反醫療常規部分：
上訴人主張其於98年4月23日回診並要求取出植體，賴玉玲 未為醫療處置，造成損害之擴大，而有過失云云。惟依北醫 鑑定報告，其認電腦斷層顯示未壓迫神經管，該植體即不需 移除，而本件並無神經受損或壓迫神經之情形（詳後述㈦） ，，即難認有倒轉或移除植體之必要。高醫鑑定報告亦認「 感覺神經麻木，可給予抗發炎藥物如…高單位維生素B群」 「若經上述藥物治療症狀未改善或確定為植體過深造成，才 會考慮倒轉或取出植體」（見本院卷二第25頁正、反面）， 況被上訴人醫師於上訴人98年4月23日回診亦已開立維生素 B12、B6、B1，並安排電腦斷層追蹤檢查，而未立即倒轉或 取出植體，尚難認有不符常規之情。
㈦關於上訴人主張受有之傷害與賴玉玲、魏郁如之行為有無因 果關係部分：
⒈上訴人主張於98年4月20日植入系爭植體後即有植牙部位 麻痺及刺痛之感覺，於98年4月25日至瑞光診所，經診斷 為下齒槽神經受損云云，固提出98年4月25日瑞光牙醫診 所病歷表為憑。然查上訴人至瑞光診所求診，醫師係以上 訴人主訴其植牙手術之情形，以及拍攝Ｘ光片為斷，並未 進行其他神經受損之檢查，以確定上訴人之下齒槽神經是 否受到植體之壓迫或損害，僅懷疑人工植體壓迫左下齒槽 神經，並於病歷上記載「DX：suspected implant damage the p't inferior alveoar nerve」（診斷疑似植牙導致 下齒槽神經管受損），惟未確診，亦未為任何診療，並建 議繼續追蹤（Fllow up）及轉診到臺北榮總（refer to VGH）之處置，此有瑞光診所病歷表乙紙附卷可稽（見原 法院100年度士調字第58號卷，下稱調解卷第41頁）。而 瑞光診所所攝術後之Ｘ光片，經醫審會第一次鑑定結果雖 認影像顯示有「有植體明顯過於接近下齒槽神經管」，然 亦認「惟無法排除是二度空間影像重疊所致」（見原審卷 一第202頁）。是依瑞光診所就診資料，尚難認系爭植體 已壓迫上訴人下齒槽神經管或損害下齒槽神經。另本件經 送醫審會第一次鑑定結果，雖依臺北榮總在98年4月23日
之電腦斷層檢查影像，認「植體過於接近下顎管」，但亦 載明「此影像品質不佳，無法確認是否已經直接接觸神經 管」等語，有醫審會第0000000號鑑定書可參（見原審卷 一第202頁，下稱醫審會第一次鑑定報告），則是否接觸 神經管未明之情況下，亦難認定系爭植體有壓迫神經管進 而傷害下齒槽神經並發炎之事實。
⒉上訴人復主張其於98年5月11日、同年月22日、同年6月19 日至臺北榮總神經修復科求診，亦診斷為下齒槽神經受損 、發炎云云。惟查依各該日期病歷記載（見調解卷第42頁 、本院卷一第34至36頁），固均有「O：…Numbness at left mandibular area including lip and gingiva」（ 診療發現：左下顎包含嘴唇及牙齦麻木）「A：NEURALGIA 、NEURITIS AND RADICULITIS」（診斷評估：神經痛、神 經炎及神經根炎），惟核亦記載上訴人主訴其98年4月20 日植牙後有麻痺情形，未見有何進一步進行神經受損之檢 查之情形，依上訴人於植牙手術後第8天即98年4月28日至 臺北榮總複診時該病歷中所附口腔醫學部門診紀錄即有記 載「numbness improved」（麻感覺改善，見本院卷一第 66頁）；98年5月22日臺北榮總神經修復科病歷亦記載「 Partial recovery」（部分感覺恢復，見調解卷第42頁）