臺灣臺南地方法院刑事判決 102年度訴字第359號
公 訴 人 臺灣臺南地方法院檢察署檢察官
被 告 林鴻琦
選任辯護人 黃郁婷律師
陳柏諭律師
被 告 陳漢宗
選任辯護人 陳清白律師
上列被告因違反藥事法等案件，經檢察官提起公訴（101年度偵
字第9150號、101年度偵字第12684號、102年度偵字第3694號）
，及移送併辦（103年度偵字第791號），本院判決如下：
主 文
林鴻琦犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑壹年陸月；又犯詐欺取財罪，處有期徒刑柒月。應執行有期徒刑壹年拾月，緩刑叁年，並應向公庫支付新臺幣伍拾萬元。
林鴻琦被訴違反藥事法部分無罪。
陳漢宗無罪。
事 實
一、林鴻琦係中醫師，並為址設臺南市○區○○路0段000號之「 惠安中醫診所」之負責人，為從事醫療業務之人。其於民國 100年10月11日起，遇病患曾生富因皮膚疾病至上開診所就 診時，原應注意中醫師診治病患時，應進行完整之中醫「望 、聞、問、切」四診檢查，如病患於治療期間主訴身體不適 或出現其他症狀，亦應充分注意並為及時處置，同時應注意 中藥材雄黃含有重金屬砷之成分，使用含有雄黃等中藥材製 成之藥膏時，不宜大面積塗擦及長期持續使用，以免其內所 含砷成分為人體皮膚吸收，因長期大量使用而引起急、慢性 中毒。而依林鴻琦之中醫師專業背景，客觀上亦無不能注意 之情事，竟疏未注意，開立其自行以雄黃等中藥材調製而成 之外用藥膏「祛癬活膚膏」及「消炎止痛膏」（下合稱本案 藥膏）供曾生富混合大量塗抹於全身；其於100年10月17日 、25日、27日等日期曾生富陸續至上開診所回診，並表示有 嘔吐、腹瀉等症狀時，亦未加注意診療，仍告知曾生富繼續 塗抹本案藥膏即可；且其於100年10月28日下午6時許曾生富 再至上開診所就診時，雖於診療過程中見曾生富有昏倒之情 形，仍疏未注意為曾生富安排轉診急救、檢查等事宜，任令 曾生富甦醒後自行返家。然曾生富返家後，即因頭暈、血壓 降低、血糖升高等症狀而覺極度不適，乃於同日晚間11時10 分許由家屬通知救護車送往臺南市立醫院急救，延至100年 10月30日上午10時35分許，仍因砷中毒、嚴重藥物反應引發 之多重器官衰竭、嚴重感染及敗血症等導致休克而不治死亡
。嗣由檢察官會同法醫前往相驗解剖，並將相關檢體送請行 政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北 榮總醫院）檢驗，發現曾生富血液中砷濃度高達1,225.4μg /L（即1.2254mg/L），遠超過一般人體血液中砷濃度之正常 範圍；再經檢察官將曾生富使用之本案藥膏送往內政部警政 署刑事警察局（下稱刑事警察局）化驗，檢驗結果「祛癬活 膚膏」含砷成分高達8,171ppm，「消炎止痛膏」含砷成分亦 高達7,640ppm，乃為檢、警循線查悉上情。二、林鴻琦擔任負責醫師之「惠安中醫診所」業與行政院衛生署 中央健康保險局（已改制為衛生福利部中央健康保險署，下 仍稱中央健保局）簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合 約」，受託辦理全民健康保險醫療業務，為全民健康保險特 約診所；是林鴻琦身為「惠安中醫診所」負責醫師，於從事 醫療業務外，並須負責核實製作病歷、診療紀錄及相關請領 全民健康保險醫療費用所需文書等業務。林鴻琦明知辦理全 民健康保險之醫療業務時，應對保險對象實際為醫療行為， 按病患之就診次數、病情、醫療服務內容等實際情況，據實 填製醫療費用申報表單，以向中央健保局申領藥費、診療費 、診察費等醫療費用；且亦明知如附表編號1至12所示不知 情之病患，分別係因附表編號1至12「實際就診情形」欄所 示原因前往「惠安中醫診所」就診或取回押金，詎林鴻琦為 謀向中央健保局申領較多之醫療費用，竟意圖為「惠安中醫 診所」不法之所有，基於詐欺取財及登載不實事項於業務上 作成文書後持以行使之單一犯意，接續於附表編號1至12所 示之日期，在「惠安中醫診所」內，利用上開病患全部或部 分自費就診或領藥之機會，將附表編號1至11（除附表編號3 ⑤、5①、5⑥、5⑩、10③、11①、11②、11③外）「不實 登載之病歷處方紀錄」欄所示之不實診療內容，登載於其業 務上所作成各該病患之病歷處方紀錄上，進而接續將附表編 號1至12「不實申報之內容」欄所示之不實事項均登載於其 業務上作成之醫療費用申報表單上（如附表編號5①部分， 病歷處方紀錄記載不明，但該病患確實未因林鴻琦申報之疾 病名稱就診；如附表編號3⑤、5⑥、5⑩、10③、11①、11 ②、11③及12部分，病歷處方紀錄之主訴病情記載雖尚無不 實，但林鴻琦溢報不實之診察費或藥費），再持該等醫療費 用申報表單向中央健保局申報如附表編號1至12所示之醫療 費用點數而接續行使之，均足以生損害於各該不知情之病患 、中央健保局對於保險對象就醫情形、全民健康保險醫療服 務給付及醫療費用支付之審核管理之正確性，及就醫大眾之 權益；並因而以此詐術使中央健保局陷於錯誤，依上開不實
申報之點數給付醫療費用，藉此為「惠安中醫診所」向中央 健保局詐得新臺幣（除特別標示為銀元者外，下同）21,320 元。其後經中央健保局人員訪查上開病患，始發現上情。三、案經臺南市政府警察局第一分局（下稱第一分局）報請臺灣 臺南地方法院檢察署檢察官相驗後自動檢舉簽分並指揮該分 局偵辦，暨曾生富之父曾耀輝訴由同署檢察官偵查起訴；及 經中央健保局訴由同署檢察官偵查起訴，並由臺灣板橋地方 法院檢察署（已改制為臺灣新北地方法院檢察署）呈請臺灣 高等法院檢察署檢察長令轉臺灣臺南地方法院檢察署檢察官 偵查後移送併辦。
理 由
甲、有罪部分：
一、關於證據能力之認定：
㈠按被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可 信之情況者，得為證據，刑事訴訟法第159條之1第2項定有 明文；而被告林鴻琦及其選任辯護人雖否認證人曾耀輝、曾 胡翠英、曾琴雅於偵查中之陳述之證據能力，然證人曾耀輝 、曾胡翠英、曾琴雅於偵查中係經具結後向檢察官為證述， 被告林鴻琦及其選任辯護人復未指出證人曾耀輝、曾胡翠英 、曾琴雅於偵查中之陳述有何顯有不可信之情況，依前揭規 定，證人曾耀輝、曾胡翠英、曾琴雅於偵查中具結後向檢察 官所為之陳述，對被告林鴻琦均有證據能力。
㈡其餘以下所引用具傳聞證據性質之供述證據，因檢察官、被 告林鴻琦及其選任辯護人於本案言詞辯論終結前，均未爭執 其證據能力，本院審酌前開證據之作成或取得之狀況，並無 非法或不當取證之情事，且亦無顯不可信之情況，依刑事訴 訟法第159條之5規定，均具有證據能力。
㈢又按法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團 體為鑑定，並應命鑑定人以言詞或書面報告鑑定之經過及其 結果，刑事訴訟法第208條第1項前段、第206條第1項定有明 文，則鑑定人或鑑定機關（團體）實施鑑定或審查之人所為 之言詞或書面報告，即為法律所規定之傳聞證據之例外，具 有證據能力。卷附臺北榮總醫院101年2月1日北總內字00000 00000號函、法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）101年2 月23日（100）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書、刑事警 察局101年5月4日刑鑑字第0000000000號鑑定書各1份（相驗 卷即臺灣臺南地方法院檢察署100年度相字第1386號卷第130 頁、第137至142頁、第179頁正反面），分別係臺灣臺南地 方法院檢察署檢察官囑託臺北榮總醫院、法醫研究所、刑事 警察局就被害人曾生富之血液檢體、死亡原因或本案藥膏進
行鑑定後，由該等機關實施鑑定之人進行檢驗或鑑定後所出 具；卷附衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會 ）第0000000號鑑定書（本院卷㈢第91至96頁），則係由本 院囑託該委員會就被害人曾生富之死亡原因等事項進行鑑定 後，由該委員會以書面說明鑑定內容及結果，依前揭規定， 自均具有證據能力。
㈣再以下所引用卷內之文書證據等非供述證據，則均無違反法 定程序取得之情形，依刑事訴訟法第158條之4規定之反面解 釋及同法第159條之4規定，亦均具有證據能力，合先敘明。 ㈤另被告林鴻琦及其選任辯護人固曾否認卷內臺北榮總醫院臨 床毒物科微量元素檢驗報告、維基百科網頁資料、雄黃中毒 病例報告等文書資料之證據能力，惟本判決並未引用該等資 料作為認定犯罪事實之證據，爰不另論此部分之證據能力， 附此敘明。
二、訊據被告林鴻琦於偵查、本院準備程序及審理中均已坦承上 開事實欄「二」所述之犯罪事實不諱；亦坦承被害人曾生富 於100年10月11日、17日、25日、27日及28日等日期曾因皮 膚疾患至「惠安中醫診所」就診，其曾開立其所調製之本案 藥膏供被害人曾生富塗抹於全身，及被害人曾生富於100年 10月28日晚間經送至臺南市立醫院急診，於100年10月30日 不治死亡等事實。並於本院審理時，再坦承其就未能維護被 害人曾生富生命部分確有過失，惟仍否認被害人曾生富係因 塗抹其開立之本案藥膏或砷中毒而死亡。經查： ㈠關於事實欄「一」部分：
⒈被害人曾生富於100年10月28日晚間11時10分許經送至臺南 市立醫院急診，嗣於100年10月30日上午10時35分許不治死 亡，經臺南市立醫院初步研判可能死亡原因係休克併多重器 官衰竭。其後由臺灣臺南地方法院檢察署檢察官會同法醫相 驗並解剖，再經檢察官分別將被害人曾生富血液檢體及相關 資料送請臺北榮總醫院及法醫研究所鑑定後，經臺北榮總醫 院先以感應偶合電漿質譜儀就被害人曾生富之血液檢體進行 砷檢測，結果為1,225.4μg/L，對照未使用檢體容器之砷檢 驗值為「未測得」。另經法醫研究所參考上開血液檢體檢驗 結果，認定：針灸造成之死亡大多為心因性猝死，其發作時 間快速且短暫，瀕死期較短，由被害人曾生富出現症狀到死 亡約有2日的時間，與上開死亡過程較不相似，但被害人曾 生富罹有皮膚炎，且有潰瘍出現，須考慮因感染而造成之死 亡，各器官之表現較像藥物之影響，如肺水腫、肝腎之變化 及腎上腺結構之變化；又被害人曾生富血液中出現砷之濃度 1,225.4μg/L（即1.2254mg/L），已超過致死劑量0.4（0.1
至0.6）mg/L，被害人曾生富之死亡須考慮和砷中毒相關， 由伊之病史比對亦和砷中毒表現之臨床症狀不相違背，故研 判被害人曾生富之死因為砷中毒導致中毒性休克，可能承自 於醫療行為，死亡方式為意外，亦即認被害人曾生富係因異 位性皮膚炎之治療導致砷中毒引起中毒性休克死亡，檢察官 亦據此開立相驗屍體證明書等情，分別有臺南市立醫院法醫 參考病歷摘要表、臺灣臺南地方法院檢察署勘驗筆錄、被害 人曾生富於臺南市立醫院之全部病歷及護理紀錄、相驗及解 剖照片、臺北榮總醫院101年2月1日北總內字0000000000號 函、法醫研究所101年2月23日（100）醫鑑字第0000000000 號鑑定報告書、101年3月5日臺灣臺南地方法院檢察署相驗 屍體證明書等在卷可稽（相驗卷第6頁、第8頁、第13頁、第 21至110頁、第115至123頁、第130頁、第137至143頁）。是 綜觀上開資料，被害人曾生富業於100年10月30日休克死亡 ，且伊死亡後檢驗所得血液中砷濃度之數值已遠逾正常範圍 等事實，首堪認定。
⒉第查被害人曾生富曾於100年10月11日、17日、25日、27日 及28日等日期因皮膚疾患至被告林鴻琦擔任負責醫師之「惠 安中醫診所」就診，經被告林鴻琦開立其所調製之本案藥膏 供被害人曾生富混合塗抹於全身等節，業據被告林鴻琦自承 在卷，核與證人即時任「惠安中醫診所」護士之陳筠芝（原 名陳玲玲）於本院審理時證稱：伊自100年7月間至「惠安中 醫診所」擔任一般護士，在該診所工作不到1年，被害人曾 生富於100年10月間係因皮膚乾癬至上開診所治療，被告林 鴻琦曾為被害人曾生富針灸，並拿本案藥膏教被害人曾生富 塗抹，要將本案藥膏兩種混合使用，塗抹於全身，本案藥膏 是在上開診所樓上調製好的，不是跟外面廠商購買的，被害 人曾生富除了在上開診所內塗抹本案藥膏外，好像也曾提及 回家後很努力地擦藥膏好幾遍，被告林鴻琦曾交代藥膏要塗 抹厚一點效果比較好，有時被害人曾生富拿本案藥膏回去之 前，伊會幫忙把本案藥膏兩種混在一起等語大致相符（本院 卷㈡第245頁正面、第246頁反面、第247頁反面、第254頁正 面至第255頁正面），並有醫療機構開業執照、被害人曾生 富於「惠安中醫診所」之病歷處方紀錄可資參佐（相驗卷第 17至18頁，警卷第26-1頁）。佐以證人即被害人曾生富之父 親曾耀輝、母親曾胡翠英於偵查中均結證稱：被害人曾生富 於100年10月11日起至100年10月28日到「惠安中醫診所」門 診，此一期間內都是被告林鴻琦照料，被害人曾生富未再到 其他診所就診，亦未使用被告林鴻琦所開立之藥物以外之其 他藥物等語（相驗卷第159頁，偵㈠卷即臺灣臺南地方法院
檢察署101年度他字第2132號卷第6至7頁），並參酌被害人 曾生富至「惠安中醫診所」就診後未幾即死亡之時程，及前 揭血液檢驗結果、法醫研究所鑑定報告書之意見，自須進而 探究被害人曾生富之血液中砷濃度、死亡結果與被告林鴻琦 醫療過程或本案藥膏間之關聯。
⒊又被告林鴻琦調製之本案藥膏均曾使用雄黃作為藥材之一乙 事，業經被告林鴻琦陳述明確。然而現代中醫師使用之雄黃 是經過精煉和炮製過的藥物，已去除大部分之三氧化二砷（ 即砒霜），其毒性確實較低，但人體長期服用雄黃後可導致 砷在肝、腎、心、肺和腦等器官蓄積，積蓄到一定程度仍可 引起中毒，故因雄黃經炮製後仍屬於有毒之中藥，使用上必 須遵守「內服宜慎、不可久服、孕婦禁用」、「外用時不宜 大面積長期使用」之原則；處理過可作為醫療用途之雄黃， 用以外敷之情形下多以皮膚患疾為主，可以治療局部症狀， 由於皮膚含有角質層、真皮層等覆蓋組織用以保護人體，故 能夠進入體內之劑量較低，再加上雄黃主要成分二硫化二砷 之毒性並不高，較少出現急性中毒現象，惟雄黃外敷使用， 仍有少量砷可被吸收，大劑量或長期蓄積情況下即有可能產 生砷中毒。亦即由於皮膚吸收不佳，外敷使用後，其劑量達 到全身性砷中毒的機會通常較低，然因體內砷的吸收量，與 使用時間、使用劑量、皮膚完整性以及塗佈的體表面積均有 關係，無法僅以外敷時間長短推斷是否可能導致砷中毒；一 般而言，若皮膚完整性受損、塗佈的體表面積大，也有少數 短期外敷使用造成中毒的案例等情，有臺北榮總醫院103年1 月17日北總內字第0000000000號函暨附件說明資料可供查佐 （本院卷㈡第262至264頁）。且雄黃基本上之構成是二硫化 二砷，本質上毒性不會那麼高，但此類礦物質如純度不高， 常含有其他劇毒物質如砒霜，因砒霜係水溶性，很容易進入 身體內等節，亦據鑑定人即國立成功大學化學系教授吳天賞 於本院審理中說明綦詳（本院卷㈡第51頁反面至第52頁正面 ）；雄黃之主要成分為二硫化二砷，儘管二硫化二砷之毒性 較小，但雄黃大量長期應用可引起急、慢性中毒，可能與其 所含可溶性之三氧化二砷有關，雄黃所致嚴重不良反應有出 血、肝腎衰竭、呼吸中樞麻痺，甚至死亡等項，復有鑑定人 吳天賞提出之書面資料可資參照（本院卷㈡第70頁），即不 能排除被告林鴻琦使用雄黃等藥材所調製之本案藥膏含有砷 成分，並於大量塗抹後，為長年罹有皮膚疾患之被害人曾生 富吸收之高度可能。
⒋再參之被害人曾生富使用之本案藥膏經送驗結果，「祛癬活 膚膏」檢出砷成分高達8,171ppm，「消炎止痛膏」檢出砷成
分則高達7,640ppm乙情，另有刑事警察局101年5月4日刑鑑 字第0000000000號鑑定書在卷可查（相驗卷第179頁正反面 ），足徵被告林鴻琦以雄黃等藥材調製之本案藥膏，確含有 砷成分。雖辯護意旨為被告林鴻琦指稱：送驗之藥膏係被害 人曾生富之家屬自行提出，無法判斷是否即為被告林鴻琦調 製開立之藥膏等語，然證人即被害人曾生富胞姊曾琴雅於偵 查中已結證稱：藥物清單（即相驗卷第164頁）上所列藥物 （含本案藥膏）是伊請律師提供給臺灣臺南地方法院檢察署 作為證據使用，該等藥物是被告林鴻琦開立給被害人曾生富 使用的等語甚明（相驗卷第159頁）；證人曾胡翠英於偵查 中亦結證稱：上開藥物清單上之藥品來源均係「惠安中醫診 所」，是被告林鴻琦開立給被害人曾生富自費領藥使用，被 告林鴻琦說要將本案藥膏兩種混合在一起攪拌，替被害人曾 生富塗抹全身，到第2、3週時連被害人曾生富之臉部亦均塗 抹藥膏等語（偵㈠卷第5至6頁），並經臺灣臺南地方法院檢 察署書記官確認上開送驗之藥物係被害人曾生富之家屬分兩 次提出無誤，有本院辦理刑事案件電話記錄查詢表可佐（本 院卷㈢第104頁）。衡之證人曾琴雅、曾胡翠英均於短時間 內驟失至親，情緒上應至為悲痛難抑，但伊等與被告林鴻琦 原無仇怨、嫌隙，依一般社會常情，伊等當時所求者應僅為 釐清真相、確認被害人曾生富之真正死因，而非蓄意假造證 物誣陷被告林鴻琦，堪信證人曾琴雅、曾胡翠英實無刻意持 其他藥物佯充被告林鴻琦所開立之藥膏以供送驗之可能，上 開經檢驗出高濃度砷成分之藥膏，應確係被告林鴻琦調製並 開立予被害人曾生富使用之本案藥膏無誤，益見被害人曾生 富血液中遠逾正常範圍之砷濃度，應係塗抹被告林鴻琦開立 之本案藥膏所致。且因本案藥膏檢驗出高濃度之總砷（即檢 驗時不特別區分是否無機砷），被害人曾生富血液中亦有較 高之總砷濃度，有砷中毒之表徵，自病歷觀之，應是使用中 藥後發生嚴重之過敏反應等項，復據鑑定人即臺北榮總醫院 臨床毒物科主治醫師吳明玲敘明甚詳（本院卷㈢第36頁正反 面），更足證被害人曾生富係因使用被告林鴻琦開立之本案 藥膏而致有砷中毒之情形及嚴重藥物反應無疑。 ⒌復查「神農本草」將中藥材分為上、中、下品，下品係有毒 中藥，雄黃即被列為下品（部分書籍列為中品），意思就是 有毒的，既然有毒，使用上即須注意，中醫師要瞭解其毒性 、外用上是否會導致砷中毒，且因書籍上均已記載雄黃的化 學成分，可以取得中醫師資格之人均可知悉，而一般塗用藥 膏時，因皮膚有角質層，一般劑量上吸收性不高，但如皮膚 有破損，可能就會吸收，在身體內蓄積下來等情，業經鑑定
人吳天賞敘明在卷（本院卷㈡第51頁反面至第52頁正面）； 是被告林鴻琦身為中醫師，於93年8月3日即領有中醫師證書 （參相驗卷第19頁），有相當之專業知識及充足之執業經驗 ，對於上開情形自應知之甚詳，其於使用雄黃等藥材調製本 案藥膏，並開立予因皮膚疾患就診之被害人曾生富使用時， 自應妥為注意，避免使被害人曾生富因大量塗抹本案藥膏而 吸收、蓄積藥膏內含之砷成分，導致砷中毒之情形。另所有 藥物均有適應症，可能潛在有副作用或毒性反應，一般醫學 教育上均會有此訓練，藥物之不良反應因無法預期，在使用 藥物過程中須密切觀察，如已知病患身體有狀況，亦須評估 使用藥物是否會產生毒性反應，若病患有昏倒狀況，表示病 患相對虛弱，已處在較嚴重之情況，建議提早至醫院檢查等 節，亦有鑑定人吳明玲於本院審理中之陳述可資參佐（本院 卷㈢第34頁反面、第35頁反面至第36頁正面），益徵被告林 鴻琦開立本案藥膏與被害人曾生富使用後，仍應持續觀察、 瞭解被害人曾生富之身體狀況及用藥反應，並為及時之必要 處置。然證人曾胡翠英於偵查中即結證稱：被害人曾生富於 100年10月11日起至「惠安中醫診所」就診，問診及診療之 醫師均係被告林鴻琦，被害人曾生富就診後第2週開始，即 向被告林鴻琦表示約於肝臟之位置會癢、會痛，被告林鴻琦 表示是治療過程正常反應，第2至3週之間，被害人曾生富曾 有1、2次嘔吐、腹瀉，治療過程中眼睛會模糊、皮膚脫皮及 出疹，被告林鴻琦說沒關係，還為被害人曾生富在臉部針灸 ，之後眼睛症狀有改善，脫皮及出疹均未改善，被告林鴻琦 說要脫完皮才會換新皮，100年10月28日早上被害人曾生富 就曾到上開診所就診，回來後說很不舒服，因為擦了混合的 本案藥膏後，身上一直排汗，味道像餿水的臭味，肝臟部位 一直硬硬的，還會痛，同日晚間被害人曾生富至上開診所就 診時，在診療過程昏倒了兩次，血壓很低，一直量不到，伊 等要求被告林鴻琦叫救護車，被告林鴻琦說不用，因為被害 人曾生富後來有清醒，被告林鴻琦說又沒有怎樣，伊和被害 人曾生富就回家，返家後被害人曾生富持續表示不舒服，伊 配偶就叫救護車送被害人曾生富至臺南市立醫院，後來不治 死亡等語（偵㈠卷第5至8頁）；證人陳筠芝於本院審理中亦 證稱：100年10月28日前被害人曾生富至「惠安中醫診所」 治療期間，曾有昏倒情形，當時未叫救護車，醫師（應指被 告林鴻琦，下同）一樣作針灸治療，後來被害人曾生富就醒 了，100年10月28日被害人曾生富又於就診過程昏倒，醫師 一樣是針灸，後來有醒來，被害人曾生富就是醒來之後回家 不舒服被送急診，伊不記得醫師有無進一步瞭解被害人曾生
富為何昏倒，當時被害人曾生富的父母說要叫救護車，但診 所內沒有人叫救護車，被告林鴻琦也沒要伊叫救護車等語（ 本院卷㈡第249頁正反面、第252頁正面）。參以證人曾胡翠 英與被害人曾生富係母子至親，證人曾胡翠英慟失愛子，衡 情必有悲痛、不甘之情緒，但證人曾胡翠英證述被害人曾生 富曾於就診時昏倒，當時未叫救護車，被害人曾生富清醒後 即自行返家乙節，與證人陳筠芝所述相符；又證人曾胡翠英 證述被害人曾生富開始診療後2至3週出疹、脫皮情形，亦與 被告林鴻琦於100年10月27日、28日被害人曾生富之病歷處 方紀錄上記載「小痘疹，皮膚癢，長在前胸、背部、四肢尤 甚，已多日」等語，及臺南市立醫院護理紀錄記載被害人曾 生富於100年10月29日猶有「全身皮膚多處紅疹，臉部、頸 部及胸部殘留橘色藥膏無法清除，有多處裂傷滲液情形」、 「臉部、頸部及胸前多數皮膚裂傷、破皮及滲液」等情大致 相合（參相驗卷第17頁、第106至107頁），堪認證人曾胡翠 英確係本於客觀經歷之事實為證述，尚無故意虛捏嚴重情節 誣攀被告林鴻琦之情，伊所為上開證述自可採信，足徵被告 林鴻琦在被害人曾生富使用本案藥膏後陸續至「惠安中醫診 所」回診時，仍疏於為充分適切之診察，亦疏未注意被害人 曾生富身體出現之諸多症狀並檢討本案藥膏使用情形，更於 被害人曾生富昏倒之際，疏未注意為被害人曾生富安排轉診 急救、檢查等及時之醫療行為，任令被害人曾生富自行返家 ，其於醫療業務之執行上，顯有未盡注意義務，且依當時客 觀情況係能注意而不注意之過失情形至明。而被告林鴻琦既 因疏忽致被害人曾生富有前述砷中毒、嚴重藥物反應之情況 ，更疏未及時診察及為必要之醫療處置，致被害人曾生富嗣 經送醫後，即在臺南市立醫院不治死亡，堪認被告林鴻琦上 開過失行為與被害人曾生富之死亡結果間，確有相當之因果 關係。
⒍另經本院將該本案卷證及相關資料送請醫事審議委員會鑑定 結果，經該委員會綜合上開資料，先說明：⑴急性砷中毒之 臨床症狀，第1期（幾小時內）會先出現腸胃道症狀，包括 噁心、嘔吐、腹瀉及腹痛。依嚴重程度，部分病人會有以下 症狀，包括休克、心跳過快、心律不整、代謝性酸中毒、橫 紋肌溶解；少數個案會有稍微發燒、抽搐等；嚴重個案會有 急性腎衰竭。第2期（1週內）會有心衰竭、心律不整（心電 圖易有QT間距延長）、肺水腫、意識不清、反應遲鈍、蛋白 尿、肝功能異常、脫皮、皮膚斑丘疹及眼睛周圍水腫等現象 。第3期（1週後至4週間）則會出現貧血、白血球及血小板 降低、瀰漫性血管內凝集及周邊神經病變等現象。⑵人體血
液砷濃度之正常範圍應為小於5μg/L，依文獻研究，曾有血 液砷濃度超過100μg/L發生急性中毒的個案；另依文獻報告 ，因砷中毒死亡之個案，其死後體內砷濃度遠低於1,000μg /L。本案病人曾生富血液中砷濃度檢驗值為1.2254mg/L（等 於1,225.4μg/L），遠超過上開文獻個案之濃度，對病人曾 生富應有中毒致死之風險等情形。並進而認定：⑴依病歷紀 錄觀之，被告林鴻琦對病人曾生富之處置，未進行完整應有 之中醫「望、聞、問、切」四診檢查，皮膚給藥部分亦未記 載於病歷，違反醫療常規。而病人曾生富於治療期間主訴身 體不適，如嘔吐及拉肚子等嚴重症狀時，被告林鴻琦亦未及 時處置，故對病人曾生富治療後之照顧，顯未盡診療上應注 意之義務。⑵依委託鑑定事由，病人曾生富曾使用被告林鴻 琦自行調製之本案藥膏，而被告林鴻琦為中國醫藥大學結業 、中國廣州中醫藥大學中醫博士，且係經國家中醫師特種考 試及格之專業人士，應知一般中醫書籍文獻資料皆註明雄黃 有毒，如長期大量使用雄黃會引起急、慢性中毒，外用塗抹 亦有造成中毒的危險，故被告林鴻琦對病人曾生富之醫療處 置，違反衛生福利部中醫醫療院所安全作業指引，且不符合 中醫師應具有之基本醫療常規。另依文獻報告，雄黃大量長 期應用會引起急、慢性中毒，亦能從皮膚吸收，外用時不宜 大面積塗擦及長期持續使用，病人曾生富血液中砷濃度與其 外敷含雄黃之中藥有高度關聯性；依中醫傳統，雄黃外敷， 用於治療癰腫疔瘡、濕疹疥癬、蛇蟲咬傷，因雄黃具毒性， 就一般中醫常規，中醫師不會使用雄黃治療乾癬。⑶本案病 人曾生富死亡後，其血液中砷濃度檢驗結果為1.2254mg/L， 依「惠安中醫診所」100年10月27日、28日病歷紀錄，病人 曾生富就診前有噁心、嘔吐及腹痛等症狀，另依臺南市立醫 院病歷紀錄，100年10月29日清晨心電圖檢查結果呈現有心 跳過快合併QT間隔延長之現象，故病人曾生富確有砷中毒之 情況；惟依臺南市立醫院出院病歷摘要記載，病人曾生富主 訴100年10月28日入院前已發燒2日，經血液細菌培養結果有 綠膿桿菌存在，故100年10月28日病人曾生富到院時，呼吸 急促、心跳加快、白血球上升，亦符合敗血症的症狀。再依 「惠安中醫診所」病歷紀錄，100年10月27日、28日病人曾 生富有小痘疹之情形；依法醫研究所鑑定報告書，病人曾生 富背部皮膚分布細小丘疹並有發炎現象及細小潰瘍，高度懷 疑病人曾生富有砷中毒及使用中藥後產生藥物反應。綜上， 本案病人曾生富死亡原因為使用中藥後產生藥物反應及砷中 毒，多重器官衰竭加上嚴重感染及敗血症導致休克等病情所 致。亦即，病人曾生富之死亡，與被告林鴻琦所施以治療之
療程造成病人曾生富嚴重藥物反應後感染，難謂無因果關係 。⑷依卷附資料，被告林鴻琦於100年10月11日至28日間所 為之醫療措施，未依衛生福利部中醫醫療院所安全作業之指 引，未注意外敷藥安全性，即逕自給予病人曾生富敷以本案 藥膏；又依委託鑑定事由所稱，100年10月28日病人曾生富 於「惠安中醫診所」有暈眩及昏倒等身體不適情形，被告林 鴻琦亦未立即注意，並安排病人曾生富轉院檢查治療，延誤 進一步診治之時機，顯有疏失。依醫療常規，當病人曾生富 出現昏倒、血壓過低等嚴重不適情況，依中醫師所具備之基 本技能，應可由病人曾生富脈搏脈象判斷其危險程度，並立 即安排病人曾生富轉院急救；且應考量將之前使用之相關藥 物告知急救醫院，以進行適宜之急救處置。是以，被告林鴻 琦延誤進一步診治時機，顯有疏失，其醫療行為與病人曾生 富死亡間具有關聯性等節，有該委員會編號第0000000號鑑 定書存卷可憑（本院卷㈢第91至96頁）。而上開鑑定結果為 醫事審議委員會本於醫學專業知識及臨床經驗所得之結論， 應可憑信，被告林鴻琦係於診治被害人曾生富之過程中有過 失，致被害人曾生富不治死亡之事實，更堪認定。 ⒎至公訴意旨固曾敘及「醫師對於診治之病人交付藥劑時，應 於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、 用法、作用或適應症、警語或副作用、執業醫療機構名稱與 地點、調劑者姓名及調劑年、月、日」，上開醫事審議委員 會鑑定結果亦認被告林鴻琦開立本案藥膏與被害人曾生富使 用，未記載於病歷，有違醫療常規等語；惟本件肇致被害人 曾生富死亡者，應為被告林鴻琦逕行開立以雄黃等藥材製成 之本案藥膏予被害人曾生富使用後，又疏於注意被害人曾生 富用藥後之反應並為及時處置等過失情節，與上開記載與否 尚無必然之關聯，附此敘明。
⒏辯護意旨雖以：被害人曾生富之死亡應與伊長期使用類固醇 ，造成腎上腺萎縮、腎上腺組織及免疫功能遭破壞等情形有 關，如病患易芳郁即曾到庭證述伊使用本案藥膏後之復原情 況，另名病患王文傑自行檢驗亦無砷中毒之情形等項，為被 告林鴻琦辯稱：被害人曾生富之死亡應與被告林鴻琦之用藥 無關，且無證據證明被害人曾生富係因砷中毒死亡等語。惟 查：
⑴被害人曾生富確有砷中毒之情形，並因砷中毒、嚴重藥物反 應引發之多重器官衰竭、嚴重感染及敗血症導致休克死亡， 已有前述各項證據可資認定。
⑵藥物之不良反應無法預期，醫師在使用藥物過程中須密切觀 察病患情形乙節，有前引鑑定人吳明玲之意見為據，可知各
該病患因病況、體質有別，對相同藥物非無可能有不同之反 應，醫師於用藥過程中，自仍應謹慎觀察病患之藥物反應並 為適當處置，是證人即「惠安中醫診所」病患易芳郁縱曾於 本院審理中到庭證述伊至該診所就診、使用本案藥膏後之經 驗（參本院卷㈢第2頁反面至第5頁正面、第9頁反面至第10 頁正面），且目前亦尚無上開診所其他病患因使用本案藥膏 致砷中毒之證據，亦不能以此推認被害人曾生富之死亡與使 用本案藥膏無關，更無從據此免除被告林鴻琦注意被害人曾 生富之藥物反應並為及時之醫療處置之義務。
⑶又腎上腺萎縮或腎上腺組織結構破壞的原因眾多，包括長期 使用類固醇藥物、嚴重感染、腫瘤或免疫疾病所產生之反應 。雄黃所含之砷導致急、慢性中毒，多以身體主要器官包括 肝、腎、中樞神經、皮膚之傷害表現，可能會造成意識障礙 、異常肝指數上升、急性腎小管壞死、腎衰竭等症狀。至於 將雄黃所製成之藥膏外敷18天後，是否可能導致腎上腺萎縮 或腎上腺組織結構破壞，目前並未發現相關的案例報告；一 般而言，當超過90％以上之腎上腺皮質遭到破壞時，臨床上 才會表現出腎上腺機能不全。就被害人曾生富之案例而言， 從「惠安中醫診所」或臺南市立醫院之病歷記載，被害人曾 生富在使用中藥前並無表現腎上腺機能不全症狀的紀錄，故 解剖時腎上腺之異常發現，可能不是造成被害人曾生富死亡 的主因。被害人曾生富雖經解剖發現有腎上腺萎縮等問題， 但或許為伊使用類固醇（於皮膚科門診使用治療異位性皮膚 炎）或處於嚴重感染後造成之結果，並非造成被害人曾生富 低血壓之主因，腎上腺萎縮與被害人曾生富直接死因以及砷 中毒之關聯應該不大等情，有臺北榮總醫院103年1月17日北 總內字第0000000000號函暨附件說明意見可供查佐（本院卷 ㈡第262頁、第264至265頁）。另本案病人曾生富於96年4月 至100年9月期間，斷續服用類固醇（prednisolone 5mg，每 日2至3顆，每次使用不超過3日）及使用局部塗抹之類固醇 藥膏（clobe cream及beta oint），上述藥物種類及劑量並 不會對病人曾生富之腎臟功能造成影響。而依法醫研究所鑑 定報告書，解剖時所發現病人曾生富有腎上腺萎縮情形，推 斷應為病人曾生富長期服用類固醇所致；本案病人曾生富長 期使用類固醇，病理上可見病人曾生富有腎上腺萎縮之情形 ，惟腎上腺萎縮不代表功能不全，依病歷紀錄，100年10月 29日上午8時許病人曾生富腎上腺皮質醇（cortisol）之濃 度為35.8（未附參考值，一般為6～23μg/L），可推知其應 無功能不全。至腎上腺萎縮是否影響病人曾生富身體免疫功 能，就卷附病歷紀錄以觀，則尚未發現；腎上腺萎縮，與發
生細菌感染之敗血症休克或代謝性酸中毒，並無因果關係等 事項，復有醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書足為參 考（本院卷㈢第94頁反面至第95頁正面），辯護意旨上開所 辯顯屬無據。
⒐辯護意旨固又就被害人曾生富至臺南市立醫院急診前是否已 有細菌感染及發炎現象、被害人曾生富之死亡原因是否應係 敗血性休克導致代謝性酸中毒並進而導致死亡、是否可合理 懷疑被害人曾生富另有腎臟方面之慢性疾病、被害人曾生富 腎上腺萎縮之原因、被害人曾生富是否因腎上腺萎縮而於免 疫功能下降之際遭細菌或病毒入侵而敗血性休克等事項，聲 請再行函詢醫事審議委員會，然本院委請醫事審議委員會鑑 定時，已將上開辯護意見及相關函詢事項一併送請該委員會 鑑定（參本院卷㈢第63至67頁），並經醫事審議委員會就被 害人曾生富之死亡原因詳為鑑定如前，核無再行函詢調查之 必要，併此指明。
㈡關於事實欄「二」部分：
就事實欄「二」所述之犯罪事實，業據被告林鴻琦坦承不諱 ，且經證人即附表編號1至12所示之病患於中央健保局人員 業務訪查時證稱伊等係因附表編號1至12「實際就診情形」 欄所示之原因前往「惠安中醫診所」就診或辦理其他事項等