臺灣高等法院高雄分院民事判決 104年度保險上易字第8號
上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 黃如流律師
黃培鈞律師
被上訴人 賴富英
訴訟代理人 蔡錫欽律師
王芊智律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104 年5 月
11日臺灣高雄地方法院103 年度保險字第17號第一審判決提起上
訴，本院於104 年12月2 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國85年8 月24日向上訴人投保保單號 碼00000000號之「住院醫療定額型定期保險附約」（下稱系 爭A 附約）及「住院醫療保險附約（乙型）」（下稱系爭B 附約；合稱系爭保約），約定A 附約住院日額保險金為新台 幣（下同）2000元；B 附約住院保險金，實支實付，每日給 付上限為1260元。伊長期罹患重鬱症而住院治療，嗣因重鬱 症復發，經專業醫師診斷認有住院之必要，而於101 年2 月 7 日進住臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院 （下稱門諾醫院）接受住院治療出院後。又因重鬱症復發， 分別於原審判決附表一（下稱附表一）所示101 年11月20日 、102 年4 月23日及同年9 月24日至門諾醫院住院治療計四 次，共可請求保險金136萬 9440元。詎向上訴人請求給付保 險金遭拒。爰依系爭附約起訴。聲明：上訴人應給付被上訴 人136 萬9440元，及其中56萬2090元自101 年11月24日起、 其中17萬4220元自102 年2 月23日起、其中29萬1320元自10 2 年9 月18日起、其中34萬1810元自103 年3 月16日起均至 清償日止，按年息10% 計算之利息。原審判決上訴人應給付 被上訴人129 萬8780元，及其中53萬9210元自102 年11月24 日起、其中16萬5480元自102 年2 月23日起、其中26萬4860 元自102 年9 月18日起；其中12萬9230元自103 年3 月21日 起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，駁回其餘之 訴。上訴人不服，提起上訴。被上訴人於本院答辯聲明：上 訴駁回（被上訴人對原審駁回其餘之訴部分，未據上訴而告 確定）。
二、上訴人則以：依系爭契約約定之住院定義，須具備經醫師判
斷須入住醫院、正式辦理住院手續及確實在醫院接受診療等 要件，而有無住院必要應依客觀原則為斷。依被上訴人申請 理賠紀錄，可知其住院期間及頻率有遞增現象，惟其病情尚 可經由門診或非急性醫療機構提供照護，無接受長期住院急 性醫療照護必要。又依被上訴人於該期間住院之病歷及護理 紀錄記載，其第一次住院當日情緒平穩，夜眠長達7 至8 小 時，其後之護理紀錄大多為類似記載，且自101 年4 月19日 起請假外出22次，是依護理紀錄所示被上訴人體況，合理住 院天數應以60日為妥。其第二次住院時，明顯情緒低落，惟 自101 年11月26日起情緒較為改善可見笑容，自101 年11月 27日起開始請假，以護理紀錄被上訴人體況，合理住院天數 應以7 日為妥。第三次住院，其入院情緒平穩，言談表示照 顧先生壓力大及有負面想法等，爾後護理紀錄被上訴人情緒 大略為平穩，入院後一個月開始外出請假，自102 年5 月6 日至同年月16日請假期間，被上訴人均可以藥物治療並控制 情緒趨於穩定，且於同年5 月16日入院至出院期間，亦陸續 請假，合理住院天數應以60日為妥；第四次住院，高達23日 均有請假紀錄，且自102 年10月7 日後大多評估為「個案面 容平淡、情緒合宜、行為合宜、未因壓力出現不合宜行為」 。被上訴人住院除大量請假外，病歷及護理記錄亦顯示其無 住院必要，故其請假及院外觀察部分均應予以扣除等語置辯 。於本院上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡前 項廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。
三、不爭執事項：
㈠被上訴人於85年8 月24日向上訴人投保系爭保約，約定A 附 約住院日額保險金為2000元；B 附約住院保險金，採實支實 付，每日給付上限為1260元。
㈡被上訴人長期罹患重鬱症而住院治療，前因重鬱症復發而於 101 年2 月7 日住進門諾醫院接受住院治療。嗣因重鬱症復 發，分別於101 年11月20日至102 年 2月6 日、102 年4 月 23日至同年9 月2 日、102 年9 月24日至103 年2 月28日至 門諾醫院住院治療四次。
㈢被上訴人於第一次住院期間請假時數34小時35分；第二次住 院期間院外適應4 日、請假時數8 小時50分；第三次住院期 間請假時數41小時30分；第四次住院期間院外適應4 日、請 假時數55小時。
㈣倘被上訴人得請求上訴人給付保險金，遲延利息起算日如原 審判決附表三（下稱附表三）「遲延利息起算日」欄所示。 ㈤被證1 至被證10之形式上為真正。
四、本件爭點為：被上訴人前揭四次治療，是否合於A、B附約給
付要件，本院分述如下：
㈠依系爭A 附約第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內 因疾病或意外傷害，『經醫師診斷必須住院治療時』，本公 司依本附約第11條及第13條之約定給付保險金。」、系爭B 附約第6 條前段：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或 意外傷害事故『經醫師診斷必須住院治療時』，本公司就其 合理且必需之費用依本附約之約定給付保險金，但對社會保 險已給付之部分，本公司將予扣除。」（原審卷㈠第148 、 152 頁）。準此，只要經醫師診斷，必須入住醫院診療，並 辦理住院手續及確實在醫院接受診療，已符合系爭保險附約 「住院治療」之形式上定義。
㈡況實質上被上訴人有無因上開病情而需採「住院治療」必要 ，經門諾醫院以103 年3 月26日以基門醫壽字第000-0000號 函：「說明二、㈠101 年2 月7 日、101 年11月20日、102 年4 月30日三次住院，均有先『門診』，由醫師診斷評估後 才入院治療。㈡賴員自2006年首次憂鬱症發作後，除了憂鬱 情緒嚴重，尚有退縮少活動與自殺意念症狀。住院治療的首 要目的是預防自殺，此外藥物治療配合環境治療，亦可緩和 賴員在家中難以克服的憂鬱症狀。賴員在個人與團體心理治 療中也慢慢學習去面對人際衝突。『門診治療』可針對無自 殺危險性的重鬱症患者，門診的心理治療也可針對患者的心 理機制與面對人際衝突之調適能力有幫忙，但對於有自殺危 險性的患者較不適合....」等語覆知原審法院（原審卷㈠第 223 頁）。佐以證人即為上訴人看診之醫師周兆平亦於原審 結證「如附表一所示期間被上訴人都是有症狀才住院治療； （根據病患賴富英其病歷摘要及護理紀錄，就剛所提四次住 院期間，是否均是你認為有住院必要，有無你認為病患應可 出院，而病患要求繼續住院的情況？）是以病人病情為考量 標準，不會有『討價還價讓他住院』的情形，是以『病情』 標準來評判。如果病患覺得自己的狀況尚未能於應付院外壓 力的話，會做討論是否適合出院；（在這幾次住院前，有無 先經過門診治療，或是判斷後認為就必須住院？）沒有看到 病歷，但是必須『有住院必要』才讓他住院」等語（原審卷 ㈡第199 、202 、204 頁）。足徵被上訴人前開住院治療， 是先由主治醫師周兆平診斷後，認所患重鬱症，有住院治療 之必要，已符合系爭附約之住院治療要件，應可信實。 ㈢上訴人雖引上開病歷及護理紀錄記載，認以被上訴人病情可 採門診或由非急性醫療機構提供照護方式為之，無住院治療 必要，且有無住院必要，應採客觀明確原則認定，及聲請由 其他醫療機構聲請鑑定被上訴人上開住院治療之必要性等語
。惟查：
⑴依A 附約第10條約定「經醫師診斷必須住院治療時」、B 附 約第6 條：「經醫師診斷必須住院治療時」，本公司就其合 理且必需之費用依本附約之約定給付保險金等文以觀。足認 被保險人之疾病或意外傷害，經具醫師資格者診斷後認有住 院治療必要者，即合於請求保險金要件。證人周兆平既為門 諾醫院聘僱之合格醫師，有門諾醫院上開函可憑，且為上訴 人不爭，則其對被上訴人病情診斷後，認宜住院治療，即該 當上開條文所稱「經醫師診斷必須住院治療時」要件。 ⑵況契約條文所以以「經醫師診斷必須住院治療時」為請求給 付保險金要件，衡其情節，除考量被保險人於契約有效期間 內之疾病或意外傷害是否有住院治療必要，涉及醫療專業領 域，非常人所得代庖，故委由醫師以其專業認定以資明確， 同時亦寓有避免當事人各自主張、爭端，便於醫師診斷後從 速理賠之旨趣。佐以上開約定並未就「經醫師診斷須住院治 療」之疾病或意外傷害種類予以區分，則被上訴人所患重鬱 症之請領保險金要件，亦無排除上開約定之適用。尤以上訴 人既將該請求保險金要件以書面為之，基於契約明確性原則 ，亦無別為解釋餘地。再者，周兆平醫師僅居於主治醫師身 份就被上訴人身體狀況診斷，且於原審業經具結，衡情要無 刻為不實證言之情，況上訴人迄未就被上訴人與周兆平醫師 前開診斷有何不當之舉為舉證，則上訴人辯以應由其他醫療 機構鑑定被上訴人住院必要性為無必要。
⑶按病歷乃依患者主訴、病史，醫師問診結果及臨床觀察所得 為記載，而周兆平醫師既綜合上情而診斷被上訴人有住院治 療必要，上訴人徒以病歷所載情節質疑已非可採。另精神疾 病相對於一般疾患，有其特殊性，其症狀或自殺之傾向不見 得會顯現於身體外觀，且該等患者經由與醫師之對話及用藥 可能發生某種程度之療效，況已住院治療，則護理紀錄記載 被上訴人病況緩解，核為治療使然，不能倒果為因，以其治 療後狀況反指無住院治療必要。
㈣據上，被上訴人於門諾醫院住院期間，於扣除附表三所示請 假或院外觀察之日數，被上訴就A 附約得請求之金額為118 萬9340元；B 附約採實支實付，被上訴人得請求之費用計10 萬9440元，已據其提出醫療費用收據為憑（原審卷第㈠第25 8 至264 、269 至271 頁），核無不合。又上訴人對被上訴 人請求之遲延利息起算日不爭（原審卷㈢第28頁）。綜上， 本件被上訴人得請求之保險金合計為129 萬8780元，及其中 53萬9210元自101 年11月24日起、其中16萬5480元自102 年 2 月23日起、其中26萬4860元自102 年9 月18日起、其中32
萬9230元自103 年3 月21日起，並均至清償日止，按年息10 % 計算之利息（計算式均詳附表三所示），為有理由。五、綜上所述，上訴人主張應就被上訴人四次住院治療送請其他 醫療機構鑑定云云，為不足採；被上訴人主張其合於系爭契 約保險金給付要件，得請求給付等語，為可信。從而，被上 訴人依系爭保險契約，請求上訴人給付129 萬8780元本息為 有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數給付，於法並 無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理 由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 12 月 16 日
民事第二庭
審判長法官 陳真真
法 官 郭宜芳
法 官 黃國川
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 104 年 12 月 16 日
書 記 官 史安琪
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